系统性毛细血管渗漏综合征
儿童毛细血管渗漏综合症
儿童毛细血管渗漏综合症毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome，CLS）可发生于全年龄段患者，常存在明确诱因。
儿童病例多继发于严重感染或创伤、心脏手术体外循环后等重症病例。
随着更多的病例被报道，一些非严重病例也可发生CLS，当引起全儿科医师的重视。
1.病因1.1 手术及创伤婴幼儿，特别是新生儿复杂心脏畸形手术体外循环（CPB）后CLS发生率极高。
Seghaye等的研究中，行大动脉调转手术的新生儿CLS发病率达54%。
Stiller等对年龄从8天至11月的婴幼儿研究发现体外循环术后CLS发病率达37%。
何小军等对38例先天性心脏病婴幼儿CPB术后发生CLS的相关临床资料Logistic回归分析显示发生CLS的独立危险因素按OR值排序分别是：体外循环时间≥120min（OR=10．353）、紫绀型心脏病（OR=6．912）、年龄≤1岁（OR=6．254）、体外循环温度≤25℃（OR=4．151）。
张汀洲和刘宇均指出CPB中自体血容量/预充量(A/P)也是发生CLS的危险因素，同时也是一个预测性因素。
A/P值增高，则CLS发生率降低。
此外，其他手术如坏死性小肠结肠炎切除术后、阑尾炎术后、先天性胃壁肌层薄弱发育缺陷并发胃穿孔或术后，大型创伤或烧伤、电击伤后亦可并发CLS。
1.2 感染在PICU，脓毒症是继发CLS的最常见原因。
国内报道脓毒症患儿CLS发生率约7.3-8.2%。
其原发病灶主要为肺部感染、胃肠道感染、腹腔感染、泌尿系感染、颅内感染，病原以革兰氏阴性杆菌为主。
隆彩霞等人的研究显示脓毒症继发CLS几率与病情程度成正相关，即病情越重，发现CLS几率越大。
严重脓毒症，脓毒症休克，ＰＲＩＳＭⅢ评分高，是发生ＣＬＳ的独立风险因素。
除以上严重感染外，一些病毒感染也可并发CLS，最多见的为病毒性出血热，其他如流感病毒、EB病毒、轮状病毒。
其他病原如肺炎支原体、肺炎衣原体、恙虫立克次体亦有并发CLS的病例报道。
CLS
四、诊断标准 诊断CLS的金标准为输入白蛋白后,测定细胞外水—菊粉 分布容量和进行生物电阻抗分析,观察胶体渗透压的改变。 但此方法需要大量价格昂贵的仪器设备,不易推广。目前, 主要依据病史、临床表现和实验室检查诊断CLS。其早 期诊断依据为:①明确的诱因（区别于无明确诱因所致的 系统性毛细血管渗漏综合征SCLS）；②无法用其他原 因解释的血压进行性下降或非出血性渗出液增加；③全 身皮肤粘膜水肿,伴胸、腹腔积液或心包积液;④低氧血 症；⑤胸片提示肺间质呈渗出性改变；⑥实验室检查提 示严重低血浆蛋白和高尿蛋白
六、治疗 CLS的治疗目标是防治CLS、恢复正常血 容量、改善循环功能、维持足够的氧供。 为达到这一目标，需采取以下治疗对策
㈠ 处理原发病、减轻应激程度，减少炎 性介质的作用：祛除引起CLS的病因才能 减少炎性介质的产生，防止毛细血管渗漏。
Hale Waihona Puke ㈡ 在保证循环的条件下限制入水量：过多 的补液可引起组织间隙水肿，细胞水肿、 肺水肿加重，心包、胸腹腔渗出增多，加 重器官功能损害。
㈢ 提高血浆胶体渗透压：人血清白蛋白的分子 量为66270道尔顿，占血浆胶体渗透压的80%。 CLS时白蛋白也渗漏到组织间隙，组织间隙胶体 渗透压增高，使更多的水分积聚在组织间隙内， 因此要少用天然胶体溶液白蛋白。要以人工胶体 补充血容量，人工胶体羟乙基淀粉分子量为 （100~200）kD（目前临床常应用的羟乙基淀 粉有贺斯和万纹，其中前者分子量为200kD；后 者为130kD），CLS时也不能渗漏到组织间隙并 可改善CLS
毛细血管渗漏综合征
沈涛
随着对危重症患者抢救成功率的提高，临 床上越来越重视在许多危重患者中常出现 的毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak Syndrome，CLS），出现CLS时给临床 治疗带来困难，同时也是影响抢救成功的 因素之一
毛细血管渗漏综合征
毛细血管渗漏综合征在人类疾病各种中，毛细血管对蛋白质的通透性增加导致富含蛋白质的液体从血管内流失到组织间隙。
虽然脓毒症是与这种现象最常见的疾病，但许多其他疾病也可导致“脓毒症样”综合征，表现为弥漫性凹陷性水肿、渗出性浆液腔积液、非心源性肺水肿、低血压，在某些情况下还会出现低血容量休克伴多器官衰竭。
术语“毛细血管渗漏综合征”已被用来描述与毛细血管对蛋白质的通透性增加相关的一系列疾病表现。
除脓毒症外，可导致毛细血管渗漏综合征的疾病包括特发性全身性毛细血管渗漏综合征或Clarkson’s病、移植综合征、分化综合征、卵巢过度刺激综合征（OHSS）、噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）、病毒性出血热（VHF）、自身免疫性疾病、蛇咬伤和蓖麻毒素中毒。
药物，包括某些白细胞介素（IL）、某些单克隆抗体和吉西他滨，也可能导致毛细血管渗漏综合征。
急性肾损伤（AKI）在所有这些疾病中都很常见。
除了低血压之外，细胞因子可能在毛细血管渗漏综合征AKI的病理生理学中发挥重要作用。
液体管理是毛细血管渗漏综合征治疗的关键部分；血容量不足和低血压可导致器官损伤，而给予液体的毛细血管渗漏可加剧器官水肿，导致进行性器官损伤。
本文的目的是讨论脓毒症以外引起毛细血管渗漏的疾病，并回顾其共同的病理生理学和治疗。
流行病学毛细血管渗漏综合征的真实发病率尚不清楚。
许多毛细血管渗漏病例可能未被识别并被标记为培养阴性脓毒症，或归因于其他病理生理学，例如低蛋白血症。
许多导致毛细血管渗漏综合征的疾病并不常见，只有一小部分具有诱发因素的疾病会出现临床上显著的毛细血管渗漏。
在梅奥诊所26年的时间里，仅记录了25例SCLS（或Clarkson’s病）病例。
药物引起的毛细血管渗漏综合征的发生率因所研究的具体药物而异。
在一项对癌症患者施用白细胞介素（IL）-2的研究中，25名患者中有16名出现严重液体潴留。
相反，只有少数吉西他滨引起毛细血管渗漏的病例报告。
在利妥昔单抗治疗慢性淋巴细胞白血病的情况下，当淋巴细胞计数＞50.0×109/l时，严重毛细血管渗漏的风险是普遍存在的。
毛细血管渗漏综合征
毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征(capillary 1eak syndrome CLS)是指由于毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，而引起大量血浆蛋白渗透到组织间隙，从而出现低蛋白血症、低血容量休克、急性肾缺血等临床表现的一组综合征。
随着科技的进步，医疗监测手段的更新，CLS从最开始的知之甚少，到随后的逐步认识，再到现在的病情可以逆转，CLS在发病机制、临床诊断以及治疗上有了长足进步，现就CLS的病因、发病机制及治疗进行综述。
1 病因临床上导致该综合征的常见病因有严重烧伤、感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、过敏、严重创伤、急性胰腺炎、多发性骨髓瘤等肿瘤、体外循环、中毒、某些药物如IL-2、多克隆抗体等100多种。
病理生理学基础是毛细血管渗漏，血浆蛋白及胶体液漏到血管外间隙，组织水肿。
引起 CLS的具体病因尚不明确，临床上最常见的为脓毒症[。
严重创伤、烧伤虽然为局部病变，但可诱发全身炎性介质的大量释放而产生全身炎性反应综合征(SIRS)，进而出现CLS。
2 发病机制生理条件下根据血管内外渗透浓度的改变，水和电解质可通过毛细血管屏障进入组织间隙，而白蛋白等分子质量稍大的物质则不能。
但在上述病理情况下，通过多条途径引起毛细血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞收缩，细胞连接分离、出现裂隙，血管通透性增高，进而引发毛细血管漏，机制可能有：2.1细胞因子介导学说Oberholzer 等认为肿瘤坏死因子(TNF-α)、I L—l、IL一8等促炎性反应因子加速了毛细血管渗漏综合征的发生。
肿瘤坏死因子（TNF）可以通过诱导次级炎性介质的释放，引起“炎症级联效应”，介导机体高代谢状态，激活内皮细胞、各脏器实质细胞凋亡通路等一系列复杂的病理生理学作用，使各系统脏器由细胞损伤破坏进而发展为脏器功能衰竭。
2.2 补体介导学说Lofdahl[9]等研究发现补体激活可能参与了毛细血管通透性增高的作用机制。
通过对补体系统的研究发现C1亚单位比例异常，C4水平降低，C1r、C1S 增加提示补体经典途径激活，补体激活可能参与了大分子物质通透性增高。
毛细血管渗漏综合征研究进展
毛细血管渗漏综合征研究进展毛细血管渗漏综合征 (capillary leak syndrome，CLS) 是指由于毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加而引起的大量血浆小分子蛋白渗漏到组织间隙，从而出现低蛋白血症、低血容量性休克、急性肾缺血等临床表现的一组综合征[1]。
CLS的危害在于肺泡水肿、气体交换受限，组织缺氧，从而加重毛细血管损伤，从局部的炎症改变到不能有效控制的全身炎症病变，最终可能导致器官功能障碍，甚至多脏器功能障碍综合征(MODS)，显著增加了临床救治的难度。
CLS多见于创伤、休克、感染、脓毒症、重症胰腺炎、分娩、过敏和心肺复苏后，常是疾病最凶险、最严重、最复杂的表现，国内外尚无有效治疗方法。
现就近期CLS发病机制、临床诊断及治疗进展综述如下。
1 病因1.1脓毒症：引起CLS的病因有很多，临床上最常见的是脓毒症，在ICU中，发生CLS大多系脓毒症所致。
感染性休克时，血管内皮细胞皱缩受损，细胞之间距离增加，出现跨胞浆孔道，血浆中白蛋白等大分子物质漏出毛细血管，渗漏到组织间隙，发生CLS。
1.2失血性休克：由于大量失血引起肠道低灌注，肠道黏膜通透性增高，导致肠道屏障功能障碍和肠道细菌移位，继而引起全身炎症反应综合征。
1.3严重的创伤、烧伤：虽然为局部病变，但同样可以诱发体内炎症介质的大量产生而出现全身炎症反应综合征(SIRS)，进而导致CLS。
1.4体外循环术后：尤其是婴幼儿体外循环术后发生CLS有较多报道。
刘成军等通过分析310例先天性心脏病体外循环术后患儿的临床资料。
对可能引起CLS发生的因素进行单因素分析和多元Logistic逐步回归分析，确定出与CLS发病相关的独立影响因素。
表明患儿的体外循环时间、心脏畸形的种类、术中最低温度、年龄是CLS发生的独立影响因素。
1.5机械通气相关：Mandava等研究了与机械通气诱发的急性肺损伤关联的致命性全身CLS。
在吸气峰压为4.9kPa，呼吸频率为8次/分，吸气时间为2.5 s时，实验羊模型很快出现全身水肿、血液浓缩、心功能障碍、多器官功能衰竭以及严重的肺损伤；而用吸气峰压为4.9 kPa (1kPa = 7.5 mmHg)，呼吸频率为4次/分，吸气时间为1.25 s的动物模型，没有诱发CLS和多器官衰竭。
毛细血管渗漏综合症
毛细血管渗漏综合症毛细血管渗漏综合症（capｉllary ｌeaｋsyndrome，ＣLS）是指各种原因引起毛细血管内皮损伤、血管通透性增加，引起毛细血管水肿,大量血浆白蛋白渗漏到组织间隙，引起组织间胶体渗透压增高从而引起浆膜腔渗液、全身水肿、低血容量休克、低蛋白血症为主要表现的临床综合症。
以低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征伴随全身水肿为特征，具体表现为血压下降、体液潴留、体重增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血症,严重时可引起心、肺、肾等MODS。
病因:引起CLS 的病因广泛，如严重感染、创伤、大面积烧伤、急性呼吸窘迫症、重症胰腺炎、毒蛇咬伤、造血干细胞移植、药物作用等均可使单核-巨噬细胞系统激活而释放TNF-ａ,IＬ-1,ＩL-6等促炎症细胞因子，在炎症介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，毛细血管血管通透性增高。
另外,内毒素、氧自由基等可直接损伤毛细血管内皮细胞。
毛细血管通透性增高，血管内白蛋白渗漏到组织间隙,引起组织间隙胶渗透压升高,血管内水分进入组织间隙而引起全身水肿、胸腹腔渗液、有效循环血量下降。
有效循环血量下降使全身组织器官缺血、缺氧,导致MOＤＳ。
临床表现:临床上C ＬS可以分为两期,即毛细血管渗漏期和恢复期。
(１）毛细血管渗漏期:血管内的液体和大分子渗出血管外，毛细血管不能阻留<200ｋu的分子，甚至有些９00ｋu的大分子亦不能阻留,临床上可引起严重低血压、全身水肿、腹水、胸腔积液、心包积液、心、脑、肾等重要脏器血液灌注严重不足。
实验室检查示:血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。
(2）毛细血管恢复期:毛细血管通透性逐渐改善,大分子、血浆回渗到血管内，血容量恢复。
此时若继续大量补液,常会引起急性肺间质水肿,故应在血流动力学监测的条件下补液。
ＣＬS的临床诊断:金标准:输入白蛋白后测定细胞外液分布容量和进行生物电阻抗分析,观察胶体渗透浓度的改变。
此方法虽安全无创，但价格昂贵不能在临床推广应用。
毛细血管渗漏综合征 诊断及治疗
毛细血管渗漏概括征(CLS)是一种突收的、可顺性毛细血管下渗透性徐病，血浆赶快从血管渗漏到构造间隙，引起举止性齐身性火肿之阳早格格创做、矮蛋黑血症、矮血压、体沉减少、血液浓缩，宽沉时可爆收多器官功能衰竭.常常病情危沉，临床表示搀纯，病期之间的界限朦胧，并收症多，液体治疗冲突多.临床诊疗的“金尺度”是输注黑蛋黑后测定细胞中液菊粉分散容量战举止死物电阻抗分解，瞅察胶体渗透浓度的改变.果此法代价下贵，故没有符合正在临床推广应用.暂时诊疗C L S主要根据诱收果素、临床表示及真验室查看.正在SIRS、脓毒症或者中伤等致病果素存留下，出现齐身性火肿、血压及核心静脉压均落矮、少尿、体沉减少,、矮蛋黑血症等即可做出CLS的临床诊疗.CLS的治疗目标是防治CLS、回复平常血容量、革新循环功能、保护脚够的氧供.为达到那一目标，需采与以下治疗对于策：㈠处理本收病、减少应激程度，缩小炎性介量的效率：祛除引起CLS的病果才搞缩小炎性介量的爆收，预防毛细血管渗漏.㈡正在包管循环的条件下节造进火量：过多的补液可引起构造间隙火肿，细胞火肿、肺火肿加沉，心包、胸背腔渗出删加，加沉器官功能益伤.㈢普及血浆胶体渗透压：人血浑黑蛋黑的分子量为66270讲我顿，占血浆胶体渗透压的80%.CLS时黑蛋黑也渗漏到构造间隙，构造间隙胶体渗透压删下，使更多的火分积散正在构造间隙内，果此要少用天然胶体溶液黑蛋黑.要以人为胶体补充血容量，人为胶体羟乙基淀粉分子量为(100~200)kD(暂时临床常应用的羟乙基淀粉有贺斯战万纹，其中前者分子量为200kD;后者为130kD)，CLS时也没有克没有及渗漏到构造间隙并可革新CLS.羟乙基淀粉防堵毛细血管漏的体造是：①死物物理效率：羟乙基淀粉具备形状及大小符合的分子筛堵漏;②死物化教效率：压造炎症介量的表黑，缩小促炎介量释搁，缩小黑细胞与内皮细胞相互效率(预防中性粒细胞黏附)，进而革新微循环、减少炎症反应、缩小内皮益伤.㈣革新毛细血管通透性：激素可压造炎症反应，革新毛细血管通透性，使用相称于死理剂量的小剂量激素治疗对于炎性介量介导的血管内皮益伤灵验，并可预防激素诱收的下血糖战相闭的免疫压造.㈤包管构造供氧：CLS正在肺部表示为与ARDS相似的病理历程，均为毛细血管通透性删下引起的肺间量火肿、肺的适合性下落，应采与较下的吸进氧浓度;板滞通气时减少呼气终正压，延少吸气时间.㈥正在收火期包管要害净器灌流，正在稀切监护下补液，但是正在回复期警告洪量液体回渗引起的肺火肿，符合利尿以减少肺火肿程度.。
毛细血管渗漏综合征
１ 病 因 和 发 病 机 制
Ｃ Ｓ于成 年 人 、 童 和 新 生 儿 均 可 发 病 ， 有 明 Ｌ 儿 具 确 病 因 或 诱 因［ ，原 发 病 包 括 体 外 循 环 ２ （ａｄｏ ｕｍｏ ａｙｂ ｐ ｓ ， Ｐ ） 脓 毒 血 症 ［ 、 重 ｃｒ ｉｐ ｌ ｎ ｒ ｙ ａｓ Ｃ Ｂ 及 ７ 严 ］
进入 组织 间 隙 ， 白蛋 白等分 子 质 量 稍 大 的 物质 则 不 而 能 。但在 各种 病 因 导致 的炎 性 反应 的病 理 情 况 下 ， 单 核 巨噬细 胞 系统 被 激 活 而 释放 肿 瘤 坏 死 因子 （ｕ ｒ ｔ ｍｏ ｎ ｃｏ ｉ ｆｃｏ ， Ｆ）ａ Ｉ 一 ｅｒ ｓ ａｔｒ ＴＮ － ，Ｌ １及 Ｉ － ， 小 板 活化 因 ｓ Ｌ６ 血 子 ， 酯酶 Ａ２等促 炎 性 细 胞 因子 ， 中主 要 为 ＴＮＦ 磷 其 —
细 胞损 伤 、 管 内皮细 胞收 缩 、 胞连 接分 离 出现 裂 隙 血 细 及 血管 通透 性增 高 。另外 ， 内毒 素 、 自由基 和血 小板 氧 在 血管 壁聚集 ， 直接 损伤 毛细 血管 内皮 细胞 ， 毛细 可 使
血 管 通 透 性 增 高 ， 能 阻 留 相 对 分 子 质 量 小 于 不
术后 ＣＬ Ｓ发 病 率 最 高 ＿ 。浙 江 大 学 医 学 院 附 属 儿 童 ３ ］ 医 院对 收治 的 ３ ８例先 天性 心 脏病 婴幼 儿 Ｃ Ｂ术 后发 Ｐ
生 Ｃ Ｓ的相 关 临床 资料 ｌｇｓｉ Ｌ ｏ ｉ ｃ回归 分 析 显 示 ， 致 ｔ 导 Ｃ Ｓ的独 立危 险 因素 按 照 ０ 值 排 序 分 别 是 ： Ｐ Ｌ Ｃ Ｂ时 间≥ １ ０ ｒｉ Ｏ ２ ａｎ（ Ｒ一 １ ． ５ ） 发 绀 型 心 脏 病 （ Ｒ一 ０ ３３ 、 Ｏ ６ ９ ２ 、 龄 ≤ １岁 （ Ｒ一６ ２ ４ 、 Ｐ ． １） 年 Ｏ ． ５ ） Ｃ Ｂ温 度 ≤ ２ ℃ ５ （ 一４ １ １ 。这 些 均 为 婴 幼 儿 Ｃ Ｂ术 后 发 生 Ｃ Ｓ ０ ．５） Ｐ Ｌ 的独立 危 险 因素 ， 中 Ｃ Ｂ时 间是 最重 要 的独 立危 险 其 Ｐ 因 素 ，即 Ｃ Ｂ 时 间 越 长 ， 生 Ｃ Ｓ 的 危 险 性 就 Ｐ 发 Ｌ
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系统性毛细血管渗漏综合征2例治疗体会左志刚1、裴柳2、刘秀娟1、邱方1*、宋维鹏1（秦皇岛市第一医院1、重症医学科2、检验科河北秦皇岛066000）系统性毛细血管渗漏综合征（systemic capillaryleak syndrome，SCLS）为临床罕见病例，主要表现为反复发作的全身性水肿、严重的低血容量性低血压、休克、低蛋白血症等症状，且伴随着毛细血管的严重高渗状态。
最早由clarkson 等[1]于1960 年报道，关于其发病机制不详，认为主要与补体、白细胞介素-2、白三烯等细胞因子有关。
我们在近年工作中遇到2例，且均获治疗成功，报告如下：1、案例资料1.1 病例1：患者男性，62岁，工人，因“突发全身水肿10小时”入院。
患者于入院前10小时无明显诱因下突然大汗，并发现全身水肿，呈进行性加重，伴有恶心、呕吐，无寒战、发热，就诊时患者表现为严重休克状态，T：37℃，P：67次/分，R：22次/分，BP：40/24mmHg，全身高度水肿，四肢散在花斑。
近期患者无呼吸道感染症状，无腹泻等消化道症状，无尿急、尿频、尿痛泌尿系症状，无关节痛、发热等，未服用药物。
既往患者体健，个人史无特殊。
入院查血常规：白细胞计数12.34 ×10-9/L，血红蛋白241g/L，红细胞比积69.03%，血小板计数156×10-12/L，白蛋白29.6g/L，肝肾功能、血脂未见异常，尿蛋白阴性。
降钙素原（procalcitonin、PCT）小于0.1:ng/ml，且全身未发现感染病灶，入院诊断“系统性毛细血管渗漏综合征”，且患者首次发病。
入科后给予深静脉置管，以羟乙基淀粉胶体液为主的复苏治疗，同时给予免疫球蛋白20g Qd静脉滴注，甲泼尼龙40mg Bid静脉滴注，液体复苏效果尚可，患者血压逐渐回升，但液体依赖性明显，同时需大剂量血管活性药物维持。
入院当天夜间患者血压再次突发下降伴呼吸困难，快速给予补液并无创呼吸机辅助通气，血压稍有回升，但是患者全身水肿继续加重，此时给予连续性血液净化（continuous blood purification，CBP），采用前稀释无脱水持续血液滤过，血流速200ml/min，置换液流速3000ml/h，随着CBP的治疗，患者血压逐渐回升，血管活性药物用量逐渐减小，CBP维持12小时时已停用血管活性药物，血压稳定，呼吸困难缓解。
但此刻全身水肿仍进一步加重，监测肝肾功能未见明显改变，而尿量开始增多，血压维持正常值上限水平，考虑患者已进入恢复期，为防止急性肺水肿发生，给予脱水治疗，血滤脱水后患者生命体征未见明显波动，36小时后全身水肿明显消退，后停止血滤脱水，继续给予无脱水血滤治疗，随后监测患者尿量大于1500ml/24 h，持续CBP治疗维持96h后撤机。
随后治疗主要以控制液体入量，呋塞米利尿脱水为主，并逐渐减少甲泼尼龙剂量直至停用。
考虑此时患者血管渗漏期已过，开始静脉补充白蛋白，恢复饮食，患者病情继续好转，全身水肿继续消退，于住院第20天好转出院。
随访患者1年内无再次发作。
1.2 病例2：患者女性，48岁，职员，因“全身水肿并晕厥1年，劳累后再次发作2小时”入院。
1年前患者无明显诱因出现全身水肿并严重的低血压状态就诊我院急诊科，当时因患者严重的低血压状态并呼吸循环衰竭我科参与在急诊科就地抢救，未收治重症医学科，当时患者主要表现为血液浓缩、低血压、水肿及低蛋白血症，随后化验指标未见肝肾功能异常，尿蛋白阴性，PCT小于0.1ng/ml，因全身未发现明显感染病灶，临床特点为全身性水肿、血液浓缩、严重的低血容量性低血压、休克、低蛋白血症，初步诊断“系统性毛细血管渗漏综合征”。
因有案例1的治疗经验，入院后给予深静脉置管，以羟乙基淀粉胶体液为主的复苏治疗，同时给予免疫球蛋白20g Qd静脉滴注，甲泼尼龙40mg Bid静脉滴注，同时开始床旁CBP治疗，采用前稀释无脱水持续血液滤过，血流速200ml/min，置换液流速3000ml/h，*通讯作者：邱方，Email：tsqiufang@抢救持续48小时病情缓解后收治风湿免疫科治疗。
随后血、尿培养及全身CT检查等均未发现感染证据。
故入院时临床诊断SCLS可确诊。
本次发病因劳累后再次发作，既往患“系统性毛细血管渗漏综合征”1年。
入院查体：T：36.5℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：60/34mmHg，实验室检查：白细胞计数10.04 ×10-9/L，血红蛋白191g/L，红细胞比积59.53%，血小板计数212×10-12/L，白蛋白25.6g/L，肝肾功能、血脂未见异常，尿蛋白阴性，PCT 小于0.1ng/ml。
细菌学及CT影像全身未见明显感染病灶，无过敏性休克及心源性休克证据，结合患者既往病史及本次发病特点入院诊断“系统性毛细血管渗漏综合征”。
入院后给予深静脉置管，以羟乙基淀粉胶体液为主的复苏治疗，血管活性药物维持血压，同时给予免疫球蛋白20g Qd静脉滴注，甲泼尼龙40mg Bid静脉滴注，及时联合CBP治疗，血流速200ml/min，置换液流速3500ml/h，未脱水治疗，经积极治疗患者生命体征很快趋于稳定，液体复苏同时行床旁CBP治疗12小时患者全身水肿未再继续进展，且血压趋于稳定，可维持在110/80mmHg左右，治疗过程中患者头晕、恶心等症状消失，可饮水饮食，为避免病情反复给予持续血液净化36小时，期间患者生命体征稳定，全身水肿逐渐消退，下机观察24小时后病情未再次反复。
于入院第4天转风湿免疫科继续治疗，继续治疗5天好转出院。
治疗过程中无特殊情况发生，出院时全身水肿消退。
此患者符合SCLS反复发作的特点，出院时告知患者有情况及时就诊。
2、讨论1960年Clarkson等首次报道了系统性毛细血管渗漏综合征(systemic capillary leak syndrome,SCLS)是指不明原因反复出现由于毛细血管内皮细胞损伤,血管通透性增加而引起毛细血管外漏,大量血浆蛋白渗透到组织间隙,从而出现低蛋白血症、低血容量休克、血液浓缩等临床表现的一组综合征[1]。
此病多为欧美国家报道，国内报道极少。
目前尚未发现SCLS有明确的诱因，但有文献报道部分病人发病前有感染因素存在,并由此推测其发病与病毒感染有关[2- 3]。
临床诊断目前无统一标准，且无特异性指标，主要根据临床症状及化验，须排除感染导致的继发性毛细血管渗漏。
出现全身性水肿、严重的低血容量性低血压、休克等症状，化验血分析提示血液高度浓缩、非蛋白尿性的低蛋白血症，感染相关化验指标正常或轻度增高，以感染不能解释如此严重的休克状态时临床可诊断SCLS[1]。
SCLS反复发作,可分为静止期和发作期。
静止期又称发作间期,此期毛细血管通透性正常,在未经特殊预防性治疗的情况下静止期从4天至12个月不等[4]。
发作期毛细血管通透性增加，又分为渗漏期及恢复期[5]，渗漏期持续1-4天，因严重的低血压组织灌注不足出现脏器损伤，最终可导致多器官功能不全综合征甚至多系统器官衰竭。
少见的并发症还包括横纹肌溶解、骨筋膜室综合征、脑血管疾病等，晚期病人多死于呼吸、循环衰竭[4]。
恢复期毛细血管通透性逐渐恢复，血浆及大分子物质回渗到血管内血容量恢复,最终由于大量利尿而缓解。
治疗上主要是支持对症治疗，液体复苏做为其中重要的治疗手段，建议以大分子人工胶体液复苏为主[6.7]，因为在发作急性期输注白蛋白、血浆等有可能导致蛋白继续外渗加重组织水肿的风险，故不建议输注。
糖皮质激素及免疫球蛋白对于急性期有一定治疗作用。
特布他林和氨茶碱认为是最有效的静止期预防性治疗措施，其作用机制主要是升高环磷酸腺苷CAMP 水平或抑制细胞内Rho激酶通路，减少血管渗漏[8]。
SCLS的发病机制有研究提示与遗传因素可能有关[9]。
但多项研究发现疾病的发生与某些“细胞因子”关系密切，目前认为多与白细胞介素-2、补体、白三烯等有关。
SCLS发作期毛细血管周围围绕有单核细胞,而这些单核细胞中多数表达白细胞介素-2（IL-2）受体,同时血清中可溶性IL-2受体水平增高,另外大剂量使用IL-2的病人可出现SCLS,由此推测IL-2和IL-2受体系统可能参与了SCLS发作过程，Rafi等[10]发现IL-2可使细胞毒性T淋巴细胞活性增强,上调Fas配体及穿孔素,淋巴细胞激活的杀伤细胞和内皮细胞密切接触并启动自溶,使内皮细胞损伤。
Lofdahl等[3]研究发现补体激活可能参与了毛细血管通透性增高的作用机制。
Chihara等[4]报告发作期病人白细胞产生白三烯B4增加,可能与血管通透性增加、血浆外渗有关。
我们在以往病例报道的治疗经验上使用了“免疫球蛋白、甲泼尼龙”等，并以大分子的人工胶体液作为复苏的主要液体。
另外因SCLS的发病机制多与细胞因子有关，CBP治疗可清除血液中的炎性介质及某些细胞因子，因此我们尝试性的联合CBP治疗，回顾性观察分析疾病治疗中的反应，病例1、2均在CBP治疗12小时左右病情开始逆转，与以往报道的急性渗漏期需持续1-4天比较，明显缩短了病程。
另外CBP治疗可以随时调整患者治疗过程中的液体过负荷问题，一旦患者出现容量负荷过重或肺水肿表现可以随时调整CBP方案给予脱水干预治疗。
我们认为持续血液净化是SCLS一项重要的治疗方法。
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