脂蛋白肾病

• α-脂蛋白染色阴性。 系膜区早期仅表现为轻度增生， 病变进展时，系膜区明显增宽，系膜细胞及系膜基质 增生。也有报道发现系膜可出现与基底膜分离现象及 系膜溶解、系膜插人呈双轨状等改变。肾小球基底膜 一般并无增厚、钉突形成等异常。肾小管间质多无显 著改变，其严重程度常取决于肾小球病变的进展。肾 小管及间质并未见泡沫细胞等脂质异常沉积的病征。 肾血管未见异常蛋白血症等特征性改变。重复肾活检 发现，随着病程的迁延，毛细血管腔内脂蛋白血栓样 物质逐渐减少，系膜细胞及基质呈明显中重度增生， 伴节段性系膜插人及硬化，脂蛋白血栓样物质逐渐为 增生的系膜所取代。
2.1 临床表现
• 本病具有独特的临床特点:(1)年龄分布较广， 从4岁到69岁不等。(2)患者以男性多见， (3) 本病发生似乎有明显的遗传倾向。 (4)多表现 为大量蛋白尿及肾病综合征。少数出现血尿 (包括镜下血尿)及高血压。 • 尽管本病的发生与脂肪代谢异常有关，但尚无 表现有脂质沉积病的征象，如角膜弓，黄色瘤 及跟健增厚等症的病例。也无报道有代谢性疾 病、内分泌疾病及肝功能损害的征象。
• （2）复发患者重复行免疫吸附治疗不仅能 取得与第一疗程治疗相同的效果，并使疾 病缓解期延长。 • （3）治疗后半年、1年及2年随访资料显示， 吸附治疗组患者尿蛋白改善较非吸附组明 显，且血清肌酐上升速度较非吸附组缓慢。 吸附组血清肌酐上升50％的中位时间为67 个月，非吸附组为6个月。
结论
免疫吸附治疗能显著改善患者症状，使尿蛋白 减少，肾功能改善。长期随访显示，吸附治疗 有保护肾功能，延缓疾病进展的作用，对LPG 患者定期行免疫吸附治疗有益于延缓疾病进展， 改善患者预后。
入院后5天后行肾穿刺活检，肾脏病理由北京大 学肾脏病研究所检查报告，其结果如下：
• 免疫荧光:见3个肾小球，示IgA(++)， IgM(++) ,沿系膜区颗粒样沉积。IgG, C3， C1q, FRA，Alb均阴性。 • 光镜示:肾穿刺组织可见18个肾小球。肾 小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生，局灶 节段性中度加重伴嗜复红蛋白沉积，部分 毛细血管腔高度扩张，含有细空泡状的血 栓样蛋白物质，油红O染色阳性。肾小管上 皮空泡及颗粒变性，肾间质灶状淋巴细胞 和单核细胞浸润。小动脉无明显病变。符 合：脂蛋白肾小球病伴局灶增生性IpoE，其受体
结合活性可能有不同（6）。因此具有不同受 体结合活性的apoE异构体将可能影响血脂的代 谢。脂蛋白肾病其基因表现型多为杂合子。目 前所发现有限的患者中，含E2的杂合子E2/3者 居多，是否E2等位基因在脂蛋白肾病发病中起 一定作用尚有待研究。
• apoE异构体氨基酸分析表明，它们之间的差
别在于一级结构的不同，其最主要涉及半胧氨 酸和精氨酸的交换。E3含一个半胧氨酸，E4不 含半耽氨酸，E2含2个半胧氨酸，却比E3少一 个精氨酸。这种半肤氨酸精氨酸的交换反映了 它们之间所带电荷的差别。有文献报道（7） apoE(142-144-0)和apoE (Arg25Cys)均可见于 中国脂蛋白肾病患者，其中apoE(142-144-0 ) 较为常见。患者家系成员中可存在无肾脏病的 apoE突变的携带者，需定期检查和随访。
• 肾小管间质常出现相应的小管萎缩、间质淋巴 细胞和单核细胞浸润及纤维结缔组织增生等病 变。因此，当病变处于这一阶段时，病理上常 易诊断为膜增殖性肾炎、局灶节段性肾小球硬 化、增生硬化性肾炎，甚至硬化性肾炎，而不 易发现脂蛋白肾病的原发病变。
电镜观察
• 电镜观察对脂蛋白肾病的诊断极有帮助。电镜 可观察到光镜所示的相应病变，表现为毛细血 管明显扩张，腔内充满大量大小不等及电子密 度不一的颗粒，这些颗粒可呈条纹状排列，类 似指纹结构。也有人报道毛细血管腔内充填的 物质为大小不等的空泡结构，常呈簇状或层状 排列。腔内红细胞及内皮细胞被挤压于脂蛋白 血栓样物质与毛细血管壁之间。
2.2 实验室检查
• 本病常有血脂的异常，具有特征性意义的是所有 患者均有血浆载脂蛋白E水平的增高，其与肾病综 合征本身血脂异常的鉴别有赖于病理及其他实验 室检查。多数患者有甘油三酯的升高, 部分有总 胆固醇的升高，Saito等〔2，3〕曾对脂蛋白肾病 与原发性肾病综合征患者的高脂血症作过比较， 发现脂蛋白肾病患者的血浆甘油三酯水平似乎较 其总胆固醇水平升高明显；他们进一步分析发现， 其胆固醇中主要以极低密度脂蛋白及中等密度脂 蛋的升高为主。这一特征与家族性III型高脂蛋白 血症极为相似。
• 电镜检查报告：肾小球系膜细胞和基质轻至中 度增生，节段性内皮细胞增生，系膜区块状电 子致密物沉积，毛细血管腔轻度扩张，腔内可 见细碎空泡状结构形成的栓子填塞。结合光镜， 符合脂蛋白肾小球病伴局灶增生性IgA肾病。 • 该病人未应用激素治疗，仅给予贝那普利、双 密达莫及阿托伐他汀等药物治疗，12天后出院， 血浆各项脂类水平及尿蛋白均未见改善，目前 仍在继续治疗观察中。
• 本例患者为一中年女性，家族中无类似病 症患者，3年前有过贫血病史。临床表现高 血压，呈明显蛋白尿伴血尿，血浆白蛋白 降低，总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋 白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、 ApoB1、 ApoE 及脂蛋白（a）均升高，病理表现也 符脂蛋白肾病的典型表现。一直未用过激 素治疗，只给予抗凝、降脂、ACEI及虫草 类药物治疗，目前仍在治疗中。
案例
1.临床资料 患者女，34岁，因尿检异常伴双下肢水 肿20天入院。伴头晕，无其他不适。3年前查 体发现贫血。家族中否认有类似病及遗传病史。 入院体检:血压 148/96 mmHg，脉搏76 次/min，体温36。80C。发育正常，营养中等， 自动体位。皮肤、粘膜无黄疽。浅表淋巴结无 肿大。颜面、双眼睑无明显浮肿。双肺呼吸音 清晰，未闻及罗音。心率76次/min，律齐，无 病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋 下未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度水肿。
2.4发病机理 • 脂蛋白肾病发病机制并未完全明了。根据其
病变特点，即肾小球毛细血管腔内大量脂蛋白 血栓样物质堆积，伴以血浆apoE升高及异常脂 蛋白血症。考虑其发病与脂质代谢异常不无关 系。
• 由于肾脏的特殊结构，毛细血管网内血液 的剪切力极高，使血液循环中的乳糜残粒 或VLDL被冲向管壁，造成毛细血管的拥堵 乃至栓塞，这可能是发生肾病而非心脑血 管疾病的原因。有报道称ApoE上基因突变 造成氨基酸的缺失，与LPG相关〔4，5〕。
• 3.我们仍有一个不能确定的想法，这种脂蛋白 肾病伴有IgA肾病，出现大量蛋白尿或者呈肾 病综合征是否可应用激素治疗，对病人的蛋白 尿减少或延缓肾功能的下降是否会有帮助有待 进一步探讨。
资料
• 17例LPG患者，8例接受葡萄球菌蛋白A（SPA） 免疫吸附治疗。比较免疫吸附和非免疫吸附患 者治疗前后的尿蛋白、肾功能、血脂水平和病 理改变及对肾功能的远期保护作用。结果： （1）免疫吸附治疗后患者尿蛋白、血清肌酐、 胆固醇、三酰甘油及载脂蛋白E（ApoE）水平 均明显下降（P〖0．05），重复肾活检示肾小 球毛细血管袢内脂蛋白栓子显著减少或消失。
从该患者下列的不同点，我们有以下几点思考： • 1.本例患者血浆补体C3降低；抗心磷脂抗体阳 性，抗核抗体1:20弱阳性、抗SSA弱阳性，上 述改变尚未见有报道，是否与脂蛋白肾病有必 然联系，还只是一种巧合有待进一步验证。 • 2.以往虽有报道脂蛋白肾病伴有IgA肾病，该 患者病理免疫荧光亦有明显的IgA系膜区沉积， 其血尿的出现是否与病理伴有IgA系膜区沉积 有关尚不能确定。
2.3．病理学特征
• 光镜观察：光镜下的特征性病变为肾小球毛细 血管腔高度扩张，腔内为大量淡染、网状物质 所充填，毛细血管呈气球样改变。有人称之， 为毛细血管瘤样扩张。腔内物质行特殊染色， 包括PAS， PASM，Masson染色等均为阴性。苏 丹3及油红O脂肪染色显示扩张的毛细血管腔内 有大量阳性脂滴状物质，周围肾小管细胞中也 可见散在的细小脂滴。人们采用针对脂蛋白及 载脂蛋白的单克隆抗体染色发现，肾小球毛细 血管腔内有β-脂蛋白及apoE的沉积。此外， 系膜区也可见少量散在的细颗粒状载脂蛋白沉 积。
五病区：刘维旭
脂蛋白肾病的定义 • 脂蛋白肾病(Lipoprotein Glomeiulopathy)
是一种新型的肾小球疾病。临床上以蛋白尿、 血浆载脂蛋白E( ApoE)升高为特征，组织病理 学的特点是肾小球毛细血管腔扩张，其内充以 大量脂蛋白栓子。现报告我科近期诊治的1例， 分析其临床表现及病理特点，并进行文献复习， 以提高对LPG的认识。
• 实验室检查:HB 119 g/L, RBC 3.88×1012 /L, WBC 14.63×109 /L，PLT 358×109 /L。血沉17.0mm/h。尿蛋 白定量1.94 g/24 h，尿常规：蛋白3+，潜血1+，镜检： RBC3-6/HP，WBC6-8/HP。血浆总蛋白53.4 g/L，白蛋白 27.0 g/L，谷丙转氨酶26U/L，谷草转氨酶32U/L。 BUN5.13 mmol/L, Scr88.4μmol/L。补体C3 0.73g/L降低。 C4 0.13g/L， IgG6.69g/L、IgA2.35g/L，IgM2.0g/L均正 常。抗核抗体1:20弱阳性、抗双链DNA抗体阴性，抗SSA弱 阳性，抗心磷脂抗体阳性。总胆固醇6.52 mmol/L，甘油 三酯5.66 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.19 mmol/L，低 密度脂蛋白胆固醇2.78 mmol/L, ApoB1883 mmol/L， ApoE 1450 mmol/L，脂蛋白（a）248 mmol/L，乙肝病毒 标志物及丙肝抗体均阴性。胸片及心电图正常。肾脏彩超: 双肾形态正常，左肾大小为:11.9 cm×5.9 cm，实质厚 1.6 cm，右肾大小为11.6 cm×5.3 cm，实质厚1.5 cm,肾 实质回声增强。
2.5预后及治疗
• 由于脂蛋白肾病发现至今尚不足十年历史， 目前尚难以确定该病的自然病程及预后。大多 数患者没有明确的发病史，部分患者缺乏明确 的临床征象，多数仅表现为长期轻到中度的蛋 白尿。然而，从目前资料看来，本病的预后似 乎并不理想。