个案服务表格
个案工作样表
一、背景资料 （一）服务对象个人的生理、心理及社会等方面的资料
（二）服务对象社会环境的微观、中观、宏观系统等资料
（三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法
二、服务对象问题及需要分析 （一）以需求为导向，与服务对象讨论其需要、困境或问题
“春暖饶城”社会工作服务项目 社会工作者姓名
（二）以资源为导向，识别服务对象及其所处环境中的资源、优势与障碍 三、服务目标 四、服务内容
日期 日期 日期
完全达成（ 部分达成（ 未能达成（
）原因说明： ）原因说明： ）原因说明：
六、其他评价及建议
服务对象（签名）
日期
以下内容由社会工作者填写 一、目标达成情况（重点描述服务对象转变，如情绪改善、行为改变以及能买社会工作服务项目
“春暖饶城”社会工作服务项目
二、总结与反思
□愿意接受服务
服务对象情况 服务对象基本信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等基本要素）
服务对象困境及需要
社会工作者建议
危机程度
□低 说明：
□中
□高
紧急服务
□需要 说明： □不需要
社会工作者（签名）
督导者（签名）
日期 日期
2019 年度江西省福彩公益金购买社会工作服务项目
服务对象姓名
个案工作预估表
目标达成情况
个案编码
结案日期
“春暖饶城”社会工作服务项目 社会工作者姓名
结案原因
□目标达到
□超出服务范围
□社会工作者认为不适合继续跟进 说明：
□服务对象不愿意继续接受服务 说明：
□其他情况 说明：
服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务 结案后回访跟进计划
个案服务记录表案例
个案服务记录表案例个案服务记录表是指在个案服务过程中记录客户信息、服务内容以及服务评估等相关信息的表格或文档。
下面是一个个案服务记录表的案例，用于记录一个假想的个案服务过程中的相关信息。
客户信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁联系方式：138****5678职业：销售经理婚姻状况：已婚服务记录：日期：2022年1月5日服务类型：心理咨询主要问题：工作压力过大，情绪焦虑，睡眠不好服务内容：通过倾听和引导，帮助客户分析工作压力的原因，探索情绪焦虑的根源，并提供放松和调节情绪的方法和建议。
服务时长：60分钟服务评估：客户表示在咨询过程中得到了情绪释放和压力缓解，对解决问题有了更清晰的思路。
日期：2022年1月12日服务类型：职业咨询主要问题：职业发展困惑，不确定未来的职业方向服务内容：通过职业测评和讨论，帮助客户了解自己的职业兴趣和优势，提供职业规划建议和资源，帮助客户确定职业方向。
服务时长：90分钟服务评估：客户表示在咨询过程中对自己的职业发展有了更清晰的认知，对未来的职业方向有了更明确的规划。
日期：2022年1月20日服务类型：夫妻关系咨询主要问题：夫妻沟通不畅，经常发生争吵服务内容：通过夫妻关系咨询技巧，帮助夫妻双方改善沟通方式，理解对方的需求和情绪，提供解决冲突的方法和建议。
服务时长：60分钟服务评估：夫妻双方表示在咨询过程中增进了相互理解和沟通，关系有了明显改善。
日期：2022年2月3日服务类型：家庭教育咨询主要问题：子女教育方法不当，家庭氛围紧张服务内容：通过家庭教育咨询技巧，帮助父母重新审视教育方法，提供适合家庭的教育策略和沟通技巧，改善家庭氛围。
服务时长：90分钟服务评估：父母表示在咨询过程中重新认识到了教育的重要性，改变了原有的教育方式，家庭关系有了明显改善。
日期：2022年2月15日服务类型：焦虑管理咨询主要问题：焦虑情绪频繁发作，影响生活和工作服务内容：通过焦虑管理咨询技巧，帮助客户了解焦虑的原因和机制，提供放松和应对焦虑的方法和建议。
社会工作者实用表格：个案记录表11 2020.2.24
案主的失眠状况加剧，严重影响案主的生活，但案主的就业动机仍然强烈并采取行动准备就业。
后续跟进
1、继续鼓励案主就业充实生活缓解失眠的状况，预防复吸。
2、上网了解助眠、解压、舒缓情绪情感的技巧教授给案主。
3、必要时让案主就医治疗失眠或者接受美沙酮治疗。
主任（助理主任）
/督导意见
（5）被人设局吸毒被抓罚款
提及了美沙酮治疗，案主还向社工讲述自己前几天被人设局陷害。事情的经过原委如下：案主一位有吸毒经历的朋友一直联系案主，邀约案主外出去他家玩，案主多次拒绝。近几天案主的朋友开车专程载案主到他的家中坐客，案主经不住朋友的劝说接受朋友的邀请。没想到的是案主去到朋友家，朋友递了根含有白粉的香烟给案主，案主吸了一口香烟发现不对劲立马离开。当案主急忙走到村门口，就被刑警捕获带回派出所验尿罚款。在本次事件中案主并没有被送进强制隔离戒毒所，只是被验尿罚款记录在案。社工提醒案主尽量远离毒友圈子，否则需要承受造小人设局陷害再次被送进强戒所的代价。
4、会谈内容：
（1）疫情动态与精神状况
根据上级的指引，2月9日上午社工通过电访形式核查案主是否在疫情期间是否接触湖北籍人员、身体状况与近期动态。
案主称自己在疫情期间并没有接触湖北籍人员，一直呆在家中，极少外出。案主的身体状况也没有出现发热、乏力、咳嗽的新型病毒肺炎的病症，但案主自从失业以来就一直失眠，表示自己一不工作脑袋就会东想西想。社工询问案主是不是有心事所以才会失眠。案主轻笑一声说没什么事，就是想着与 前妻与儿子的事，不明白自己为何放不下他们。社工劝诫案主放下需要时间，毕竟夫妻曾经几十年生活在一起，同时让案主尝试接纳失眠的身体反应，不要排斥它，不然有可能反作用力越大。
5、服务照片：
个案工作中的记录表格(精)
将此信息运用于以下目的：
日期 日期 日期
教育部老年服务与管理专业教学资源库
正式的书面协议格式
西街社会服务中心 介入计划的服务协议 案主姓名： 性别： 出生年月： 接案日期： 问题的描述： 总目标： 具体目标及行动计划： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ 案主签名： 社会工作者签名： 日期： 日期： 机构负责人签名： 日期：
教育部老年服务与管理专业教学资源库
个案工作中的记录表格
主讲人：皮楠楠
教育部老年服务与管理专业教学资源库
案主知情同意书的样表
西街精神健康中心 案主同意书 NO： 本人 同意 （案主） 以下信息 本人明白 （信息接受者）
本同意书截止日期： 同意人签名： 同意人签名： 同意人签名： 机构盖章： 向 （资源库
过程记录表
西街社区服务中心 个案记录 案主姓名： 家庭地址： 接案日期： 呈现的状况 面谈的经过 社工的印象 未来计划 出生年月： 联系电话： 性别： 邮编：
教育部老年服务与管理专业教学资源库
结案摘要
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 西街社会服务中心 结案摘要报告 案主姓名： 性别： 出生年月： 联系地址： 邮编： 联系电话： 接案日期： 最后面谈日期： 社工姓名： 职称： 过程与问题： 过程评估： 持续目标： 现状评估： 结束的过程： 社工签名： 督导或负责人签名： 日期： 日期： ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
精神病患者个案管理记录表格
建立日期：个案管理服务记录手册患者姓名：患者编号：－性别：身份证号：居住地址：邮编：联系电话：监护人姓名：联系电话：街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：联系人电话：一、个案管理基本信息部分患者编号：－填表人填表日期年月日应先填写完成《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》之附件3《个人基本信息表》，及《重性精神疾病患者管理服务规范》之附件1《重性精神疾病患者个人信息补充表》。
（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）共同居住者1父母2配偶3子女4父母配偶5配偶子女6三代同堂7兄弟姐妹8亲戚9朋友10同学11同事12无有无残疾证无，有（残疾类别和等级：鉴定时间：）进入个案管理前是否已纳入基础管理否，是（如“是”，起始时间：）二、个案管理随访部分1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中《重性精神疾病患者管理服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
2.个案管理计划制定日期：年月日制定次数（请填写数字）：第次目前就医方式1门诊2住院3社区治疗4社区康复5自购药物6未治如未治，未治原因1经济条件不允许2觉得病已好3对治疗无信心4药物不良反应5其他，请说明目前管理级别1一级管理2二级管理3三级管理服药方式1自行服药2他人提醒服药3强制给药（含暗服）4注射给药5多途径6医嘱停药7自行停药药物不良反应0无1震颤2静坐不能3肌肉僵硬4眩晕5乏力6嗜睡7恶心8便秘9呼吸困难10月经紊乱11体重增加12QTc延长13其他，请简述______________________康复地点1未落实2在家3社区4其他地点劳动收入水平1无2有________元/月下阶段拟管理级别1一级管理2二级管理3三级管理重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现在出院□末次出院时间年月日实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□是否转诊1否2是转诊原因：□转诊机构及科室：用药情况药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg 药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg 药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未到访□下次随访日期年月日随访医生签名重性精神疾病患者个人信息补充表姓名编号□□□-□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村(居)委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字签字时间年月日初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无光锁2关锁3关锁已解除经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详专科医生意见(如果自请记录)填表日期年月日医生签字。
社会工作者实用表格：个案记录表13 2020.4.26
□ 可以结案
□ 转介到其他社工跟进：
□ 转介到其他机构：
其他注意事项：
签名： 日期：
社工接着询问案主打算什么时候考叉车证转岗，案主表示打算自己已经咨询过附近开叉车的培训机构，学叉车费用大概2000元左右，计划五月份去考叉车驾照。
（3）案主与母亲的关系转变
案主还主动告诉社工他母亲过了五一就要入住医院做手术医治脚痛，社工同理案主兼顾照顾母亲、工作、学叉车的辛苦，案主则如此回答社工“没办法啦，唔通睇住距痛吗？点都系自己母亲”。社工接着回应案主母亲要是知道案主这么顺，内心应该会感动。案主随后表示要是自己忙不过来，不会放弃目前的工作，可能会选择先把学叉车的计划延迟。
此外案主现在以冷淡逃避的态度对待妻子与儿子，甚至不打算抚养儿子。虽然说血浓于水，父子关系是永远切割不掉的，案主应该承担起抚养儿子的义务，但对于当下的案主而言，重构自己稳定的生活与保持操守比什么都重要。后续待案主稳定生活与自我意识更加强化后，社工可以再引导案主承担父亲的责任之事。
案主目前的状况较稳定乐观，考虑到五月份项目末期评估，社工下个月会把个案结了，后期如果有必要将继续开案跟进案主。
案主母亲的手术费需要花费大概十多万，除去医保报销剩余七八万要支付。案主的母亲曾和案主商议过费用的问题，案主的母亲想向他姐姐借钱做手术，但姐姐听后无动于衷。案主表示案主母亲的姐姐有自己的家庭要照顾，不太可能借这么多钱给案主母亲。所以案主直接和母亲说他来承担这笔费用，虽然案主目前手上没有这么多钱，但是案主愿意向朋友借钱给母亲治病，每月用自己的工资来偿还债务。社工了解到案主以前一直对母亲的评价不好，带着内心的疑惑引导案主反思之前责怪母亲对待他前妻和儿子不好导致他离婚的事：“阿姨无积蓄吗？系迷以前你入强戒多次的期间阿姨将自己的积蓄都用系照顾你老婆同噶和仔身上？”案主说道：“老豆去世不在，我内疚好耐。宜家睇到老母这样子，点都系我老母，辛苦点没什么。距边度有积蓄，之前都系用在我、我老婆同噶仔身上，宜家迷只有我来弥补翻，唔迷点吖。”社工接着回应：“所以你都几锡你妈，你妈一样都几锡你老婆同噶仔啦。”接着案主回答：“有咩话锡不锡，怪距吖，有咩好怪，口头上怪姐，点都系自己老母。”社工肯定案主对母亲的孝心，同时指出案主的心口不一，建议案主心口一致。随后案主提及昨日前妻和儿子回家吃饭，案主看见几个月不见的儿子的头发很长，身体瘦弱，心疼不已。社工询问是不是案主邀请她们回来吃饭的，案主表示是母亲邀请他们回来吃饭的，他们回不回来也不关他的事。昨天他与儿子聊了几句，没什么感情，现在他啥也不想，一心想过好自己的生活。社工发现案主已不再沉溺于往日的情感纠葛中，便没有再继续问下去了。
个案管理填写表格(和随访表一起填写)
附件2 患者个案管理记录手册建立日期：个案管理服务记录手册患者姓名：患者编号：－性别：身份证号：居住地址：邮编：联系电话：监护人姓名：联系电话：街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：联系人电话：一、个案管理基本信息部分患者编号：－填表人填表日期年月日应先填写完成《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》之附件3《个人基本信息表》，及《重性精神疾病患者管理服务规范》之附件1《重性精神疾病患者个人信息补充表》。
（请在符合的工程上画“○”，或者填写相应内容）二、个案管理随访部分1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中《重性精神疾病患者管理服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
2.个案管理计划患者签字：个案管理员签字：三、个案管理效果评估 ________年5 / 9填表说明1.《个案管理服务记录手册》(以下简称《手册》)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其中随访部分由基础管理的随访服务记录表和个案管理计划共同构成。
2.《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用一册。
3.《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”的原则。
城市患者的《手册》由社区卫生服务中心/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。
保管者要注意保密。
4.《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“○”。
在随访中如果发现个人信息有所变更时，要及时修订。
个案管理基本信息部分的填表说明5.有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级。
个案管理随访部分填表说明6.目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者的观察进行评定。
◆个人生活料理好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。
个案工作服务表格模板
一、服务对象基本信息
姓名
性别
出生年月
职业
联系电话
婚姻状况
身份证号码
籍贯
联系地址
紧急联系人
紧急联系人
接案方式
面见申请 电话求助 社工发现转介（请附转介表）
二、服务对象面临的问题及需要
1 行为问题
5 儿童教育
9 照顾服务 13 司法矫正/安置帮教
2 情绪问题
6 家庭关系
10 家庭暴力 14 成瘾（烟/酒/网络/赌博）
三、社工建议
跟进
原因：
不跟进
原因：
危机因素：无： 有：（高/中/低） （请注明）：
填表社工：
日期：
四、项目负责人批注 服务跟进： 是 否 项目负责人批注：
其他：
项目负责人签名：
日期：
本表格所收集的资料只用作本机构提供有关服务之用，资律援助 15 复康服务（体、智、精神）
4 职业就业
8 婚姻关系
12 经济援助 16 其他：
服务对象要求：（客观、真实描述，包括服务对象的需求、期望。）
服务对象曾经接受服务的情况： 家庭情况：（包括家庭成员、家庭成员之间的关系等方面）
工作员简要需求分析：在面对服务对象可能不止一个的需求情况下，工作员对其需求进行一一分 析。分析包含生活方面、心理方面和社会融入方面的问题和需要，并简要阐明原因。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（一）以需求为导向，与服务对象讨论其需要、困境或问题
（二）以资源为导向，识别服务对象及其所处环境中的资源、优势与障碍
三、服务目标
四、服务内容
社会工作者（签名）
日期
督导者（签名）
日期
注：此表格请在个案பைடு நூலகம்作首次接触后5个工作日内完成。
个案工作服务协议
甲方（委托方）：
乙方（社会工作服务机构/社会工作者）：
个案工作接案记录表
服务对象姓名
社会工作者姓名
日期、时段
年月日
时分——时分
地 点
服务对象来源及接受服务意愿
来源：□主动求助□转介□外展
说明：
接受服务意愿：□不愿意接受服务□不适用□愿意接受服务
说明：（不愿意接受服务或不适用请说明）
服务对象情况
服务对象基本信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等基本要素）
12345678910
五、本服务结束之时，您与社会工作者商定的目标达成情况如何？（请在答案处打钩）
完全达成（）原因说明：
部分达成（）原因说明：
未能达成（）原因说明：
六、其他评价及建议
服务对象（签名）
日期
以下内容由社会工作者填写
一、目标达成情况（重点描述服务对象转变，如情绪改善、行为改变以及能力提升等）
接案日期
结案日期
以下内容由服务对象填写
一、您接受了社会工作者的哪些服务？
二、接受了社会工作者的服务后，您应对困难、解决问题的能力是否获得提升？
□是说明：
□否
三、您对社会工作者的表现满意吗？（请在答案处打钩）
非常满意满意一般不满意非常不满意
四、自接受本机构服务后，您的情况有否改善？（请在答案处打钩）
完全没有改善完全解决
在自愿、平等、协商一致的情况下，就甲方委托乙方提供社会工作个案服务事项订立本协议。
第一条服务目的
……
第二条服务内容
……
第三条服务监督与评估
……
第四条附则
……
甲方签字（盖章/签字）：乙方（盖章/签字）：
日期：年月日日期：年月日
个案工作计划表
服务对象姓名
个案编号
社会工作者姓名
概述问题呈现及原因分析
目的（与服务对象商议后制定）
服务对象困境及需要
社会工作者建议
危机程度
□低□中□高
说明：
紧急服务
□需要说明：
□不需要
社会工作者（签名）
日期
督导者（签名）
日期
个案工作预估表
服务对象姓名
个案编号
社会工作者姓名
一、背景资料
（一）服务对象个人的生理、心理及社会等方面的资料
（二）服务对象社会环境的微观、中观、宏观系统等资料
（三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法
服务模式
目标、介入策略、工作进度
评估方法
社会工作者（签名）
日期
督导者（签名）
日期
个案工作过程记录表
服务对象姓名
社会工作者姓名
日期
地 点
次数
第_____次
时段
服务形式
介入目标
介入过程（概述）
介入小结
下次介入计划与建议
督导者意见
社会工作者（签名）
日期
督导者（签名）
日期
个案工作评估表
服务对象姓名
个案编码
社会工作者姓名
二、总结与反思
社会工作者（签名）
日期
以下内容由督导者填写
对服务评价
社会工作者表现评价
督导者建议
督导者（签名）
日期
个案工作结案表
服务对象姓名
个案编码
社会工作者姓名
接案日期
结案日期
介入过程及现状总结
1.服务时间跨度、服务次数、服务方式
2.服务对象的情况变化，问题解决程度
3.目前服务对象的意愿、情绪、期望等
4.社会工作者观察、总结
目标达成情况
结案原因
□目标达到□超出服务范围
□社会工作者认为不适合继续跟进说明：
□服务对象不愿意继续接受服务说明：
□其他情况说明：
服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务
□是□否
结案后回访跟进计划
社会工作者（签名）
日期
服务对象
（签名）
日期
督导者（签名）
日期