学生自主选择顶岗实习单位审批表
14届学生顶岗实习审批表
3．本表经学院批准后，汇总信息的电子档报教务处。
单位应聘录用（）
自主实习（）
其他（）具体说明：
实习单位情况
工作单位
单位性质
经营范围
所属行业
单位实习
指导教师
联系电话
实习单位
描述
起止时间
20年月日至20年月日
校内指导教师意见
签字：年月日
学院意见
签字：
年月日
备注：1．此表审批后，复印四份，学管办、教学办、指导教师、辅导员及学生本人各持一份；申请书原件必须交刘名夫老师存档，否则，按私自离校处理；
机电学院毕业生顶岗实习申请审批表
专业：班级：申请日期：年月日
申请人
基本情况
姓名
性别
出生年月
学号
身份证
家庭地址
家长姓名
本人电话
家庭电话
自主实习
家长情况
审查人签名
学费
档案材料
辅导员：
成绩及三证
教学办：
违纪处分
学工办：
就业公函
及协议
就业干事：
实习形式选择
学校集中安排（）
学生自谋顶岗实习审批表
申请人姓名
性别
系部
班级
家庭住址
身份证号码
家庭情况
父亲
工作位
联系电话
母亲
工作单位
联系电话
自谋顶岗实习承诺
1、赴顶岗实习单位前缴请最后一年的学费、代办费，办理好相关离校手续。
2、实习期间服从实习单位和学校的双重管理，每个月必须定期向班主任作一次书面汇报或电话汇报，班主任做好相关台帐记录、备查。
单位负责人
联系电话
单位接受意见
单位盖章
年月日
S实习期间待遇
实习期限
基本待遇
是否加班
是
提供住宿
保险
实正式录用待遇
合同期限
基本待遇
是否加班
提供住宿
保险
会计室
缴费发票号码经办会计签字年月日
注：此表审毕后交教学管理处备案班主任签字专业部签字教务处签字审批校长签字
3、实习期间，住宿和安全责任自负，学校不再推荐学生就业岗位；
4、毕业前如更换新的顶岗实习单位，请重新办理自谋顶岗实习相关手续。
5、如未经学校审批同意，擅自调换顶岗实习单位；在顶岗实习单位表现差，严重损害企业利益，影响学校声誉，学校不发或缓发毕业证书。
家长签字学生签字年月日
顶岗实习单位名称
岗位
单位地址
高等专科学校(自主实习审批表)模板
****高等专科学校学生自主实习申请审批表系专业班级***高等专科学校学生自主顶岗实习协议书甲方（实习生所在系负责人）联系电话：乙方（实习生）联系电话：丙方（学生家长）联系电话：根据学校有关规定，学生的实习由学校统一安排和管理。
为保证实习任务的完成和学生的人身安全，原则上不允许学生自主实习，但考虑到部分学生的实际状况与就业意向，经学校研究决定，允许以下两类学生自主实习；第一，生源地为山西省外的学生；第二，就业意向单位明确要求本人在意向单位进行实习的学生。
为明确学校、实习生、实习生家长等方面的责任，签订如下协议:甲方责任：1.甲方同意，乙方年月日至年月日期间自主实习。
2.甲方同意，乙方在学校的岗位进行实习。
3.负责乙方实习前的培训，确保乙方达到实习要求。
4.负责对乙方的安全教育、遵纪守法教育等。
5.为乙方确定联系教师，并明确联系教师与乙方及乙方所在实习单位的联系，随时了解乙方的实习信息。
6.负责对乙方的教育实习进行评价。
乙方责任：1.乙方要向所在系提出书面申请，申请书要说明学生自主实习的理由，实习单位及负责人电话、实习计划、实习任务承诺、安全责任承诺，并附乙方家长表示同意的亲笔签名。
2.乙方在实习期间要自觉遵守学校的实习规定，认真完成实习任务，并向本系的联系教师每周汇报一次。
3.乙方要自觉遵守实习单位的规章制度和工作纪律，严格遵守实习单位的有关安全规定，谦虚谨慎，认真学习，树立我校大学生的良好形象。
4.学生自主实习不属于学校组织的集体行为，属于学生的个人行为，学生在自主实习期间应高度重视个人的人身安全和财物安全，在此期间所发生的一切人身安全事故或财物损失，学校不承担任何责任，学生及其家长不得以任何理由要求学校负责。
5.实习期间发生的一切费用由学生个人承担。
丙方责任：1.同意乙方年月日至年月日期间自主实习。
2.丙方同意乙方在学校的岗位实习。
3.丙方同意乙方的承诺。
4.丙方须保持与乙方及乙方实习单位的密切联系，随时了解乙方的实习信息，并随时与学校的联系教师反馈与沟通本协议一式四份，甲乙丙三方各执一份，学校教务处备案一份，具有同等法律效力。
学生自主选择顶岗实习单位审批表
实习单位
接收意见
我单位同意接收该同学自 至 在 部门从事工作。负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。
单位负责人签名（单位印章）： 年 月 日
班主任
意见
签名： 年 月 日
系部
意见
签名： 年 月 日
教务处
意见
签名： 年 月 日
备注
说明：自主选择毕业顶岗实习单位的学生，需在3月10日前交回本表及有关书面附件（包括协议书）逾期不接受申请。
酒泉职业技术学院
学生自主选择顶岗实习单位审批表
姓 名
学 号
电 话
系 别
专 业
班 级
实习单位
名称
电 话
地址
传 真
邮编
Emቤተ መጻሕፍቲ ባይዱil
现居住详细地址
家长联系电话
个人联系电话、QQ
申请原因及承诺
申请原因：
1.已联系好毕业实习单位并能提供本人实习的条件、工作岗位。
2.不需要学院推荐实习单位，并保证年月底前交回“实习协议书”。
个人承诺：
1.严格遵守国家法律法规，严格遵守学院和实习单位有关学生毕业实习的管理制度；
2.按学院统一安排返校参加毕业前各项活动；
3.保证按时完成毕业实习各项教学要求，实习结束时提交毕业实习鉴定表；
4.因实习需要在外住宿，将特别注意个人人身财产安全，预防意外事故发生。
学生签名： 年 月 日
家长
意见
同意子女自行联系单位实习。
自主选择顶岗实习单位申请表
校内指导老师签字： 年月日
系（部）
审批
意见
负责人（、辅导员（班主任）、系（部）各留存一份
学生姓名
实习起止 时间
实习单位 名称
实习单位 地址
实习单位 联系人
校外指导 教师
自主选择顶岗实习单位申请表
性别
专业班级
联系电话
年 月 日—
年月日
实习单位 地址
联系电话 联系电话
顶岗实习单 位及顶岗实 习岗位介绍
申请分散实习的承诺： 承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章
制度，按照《四川工程职业技术学院顶岗实习管理办法》的规定完成好实习任务；注意生产安全 和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校报到。
家长 意见
同意
不同意
家长联系电话：
学生签名： 家长签名：
年月日 年月日
实习 接收 单位 意见
负责人（签字）： 公章
年月日
校内指 导老师 审核意
顶岗实习审批表
家长签名：
日期：年月日
顶岗实习单位意见
同意接受（学生）在（单位全称）参加校外实习，并承担该学生在校外实习期间的教育和管理工作。
校外实习岗位：
厂方指导人员姓名及职称（职务）：
联系电话：
单位（盖章）：
日期：年月日
系（部）意见
系主任签名或盖章：
顶岗实习审批表
姓名
班级
学号
指导教师
学生承诺
为圆要求定期完成顶岗实习各阶段任务；
2、加强安全自律管理。顶岗实习阶段如果住校外，安全责任自负。
学生签名：
日期：年月日
家长须知
1、学院允许毕业班学生自行落实校外实习单位、岗位；
2、学院不承担学生在外厂实习阶段的交通、食宿等费用；
日期：年月日
注：此表请实习开始后一周内交指导老师。
学生自主联系顶岗实习单位申请表
学生自主联系顶岗实习单位申请表
姓名
性别
系部
班级
个人电话
家长姓名
家庭电话
家庭住址
实习
单位
情况
单位名称
法人代表
单位地址
邮编
联系人
固定电话
移动电话
顶岗实习岗位
申请
理由
学生签名：年ຫໍສະໝຸດ 日实习单位意见签字(盖章)：
年月日
家长
意见
签字：年月日
班主任
意见
班主任签字:
年月日
系部
意见
负责人签字:
年月日（系部盖章）
备注：1、此表由自己联系顶岗实习单位的学生如实填写；
顶岗实习审批表、协议书、实习报告
学生顶岗实习审批表建筑工程系年月日湖南高速铁路职业技术学院学生自主联系顶岗实习单位申请表说明：1、自主联系实习单位的学生必须向所在系部提供实习单位的接收证明，实习单位必须经系部核实；2、实习期间不得无故离开实习单位，特殊情况需变更实习单位必须与学校联系经学校批准；3、必须按照学校相关规定办理离校手续；4、学生实习期间必须按照要求完成实习任务，定期与学院联系；5、学生所留联系方式必须准确，如因联系方式有误致使学校有事不能与学生及时联系而造成的不良后果和学生个人方面的损失由学生本人承担。
湖南高速铁路职业技术学院顶岗实习报到回执单注：1、学生赴单位报到后，请及时将此回执邮寄给学院指导教师。
2、无此表，岗位实训的成绩无效，不能进入毕业环节，无法毕业。
湖南高速铁路职业技术学院顶岗实习协议书甲方：（实习单位）乙方：湖南高速铁路职业技术学院地址：地址：湖南省衡阳市珠晖区一环东路南9号经联系洽谈，甲方同意乙方安排实习生在甲方实习。
经过甲方面试、考核接纳乙方名实习生，该批学生将到甲方进行就业前生产实习，为建立良好的合作关系，明确甲、乙双方的职责，经双方共同协商，签订如下条款，并共同遵守。
一、实习期限：自年月日起至年月日止。
二、实习生名单：（附页）三、实习生管理：1、乙方向甲方提供实习生的信息资料，便于甲方对实习生的日常管理。
2、乙方必须指定专人对实习生进行跟踪管理，协调实习工作。
3、乙方实习生必须严格遵守甲方的各项规章制度，服从甲方管理。
4、乙方实习生在实习期间必须在甲方委派的现场师傅指导下操作，不允许擅自、盲目操作各类设备，如乙方实习生因违章操作，不服从指挥，而造成人身安全事故或甲方经济损失的，由乙方或乙方学生自行负责，并赔偿相应经济损失金额。
若因甲方原因造成安全事故或经济损失的，责任由甲方承担。
5、甲方负责对乙方实习生进行公司各项规章制度、安全、防火、操作规程等方面教育。
6、乙方实习生在实习期间内若提出终止实习的申请，须经甲方签字同意，甲方批准签字后，方可终止实习并到甲方人力资源部办理离岗手续。
学生自主选择顶岗实习单位审批表
实习单位
接收意见
我单位同意接收该同学自 至 在 部门从事工作。负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。
单位负责人签名（单位印章）： 年 月 日
班主任
意见
签名： 年 月 日
系部
意见
签名： 年 月 日
教务处
意见
签名： 年 月 日
备注
说明：自主选择毕业顶岗实习单位的学生，需在3月10日前交回本表及有关书面附件（包括协议书）逾期不接受申请。
个人承诺：
1.严格遵守国家法律法规，严格遵守学院和实习单位有关学生毕业实习的管理制度；
2.按学院统一安排返校参加毕业前各项活动；
3.保证按时完成毕业实习各项教学要求，实习结束时提交毕业实习鉴定表；
4.因实习需要在外住宿，将特别注意个人人身财产安全，预防意外事故发生。
学生签名： 年 月 日
家长
意见
同意子女自行联系单位实习。
酒泉职业技术学院
学生自主选择顶岗实习单位审批表
姓 名
学 号
电 话
系 别
专 业班 级实来自单位名称电 话
地址
传 真
邮编
现居住详细地址
家长联系电话
个人联系电话、QQ
申请原因及承诺
申请原因：
1.已联系好毕业实习单位并能提供本人实习的条件、工作岗位。
2.不需要学院推荐实习单位，并保证年月底前交回“实习协议书”。
3学生自主选择实习单位申请表
家长 意见
同意
不同意
家长联系电话： 家长联系电话： 家长签名： 家长签名： 年 月 日
实习 接收 单位 意见
负责人（签字） ： 负责人（签字） 公 章 年 月 日
系 审批 意见 负责人（签字） ： 负责人（签字） 公 章 年 本表一式四份，学生、校内指导教师、辅导员、系各留存一份 天津海运职业学院信息工程系 天津海运职业学院信息工程系 月 日
学生自主选择顶岗实习申请表 学生自主选择顶岗实习申请表 自主选择
学生姓名 实习起止 时间 实习单位 名称 实习单位 地址 实习单位 联系人 校外指导 教师 性别 年 月 专业班级 日 — 年 联系电话 月 日
联系电话 联系电话
பைடு நூலகம்
顶岗实习单 位及顶岗实 习岗位介绍
申请分散实习的承诺： 申请分散实习的承诺： 承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章 制度，按照《顶岗实习管理办法》的规定完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己 在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校报到。 学生签名： 学生签名： 年 月 日
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学生自主选择顶岗实习单位审批表
姓 名
学 号
电话
系别
专业
班级
实习单位
名称
电话
地址
传真
邮编
现居住详细地址
家长联系电话
个人联系电话、
申请原因及承诺
申请原因：
已联系好毕业实习单位并能提供本人实习的条件、工作岗位。
不需要学院推荐实习单位，并保证年月底前交回实习协议书。
个人承诺：
严格遵守国家法律法规，严格遵守学院和实习单位有关学生毕业实习的管理制度；
按学院统一安排返校参加毕业前各项活动；
保证按时完成毕业实习各项教学要求，实习结束时提交毕业实习鉴定表；
因实习需要在外住宿，将特别注意个人人身财产安全，预防意外事故发生。
学生签名：年月日
家长
意见
同意子女自行联系单位实习。
家长签名：年月日
实习单位
接收意见
我单位同意接收该同学自至在部门从事工作。负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。
单位负责人签名（单位印章）：年月日
班主任
意见
签名：年月日系部意见 Nhomakorabea签名：年月日
教务处
意见
签名：年月日
备注
说明：自主选择毕业顶岗实习单位的学生，需在月日前交回本表及有关书面附件（包括协议书）逾期不接受申请。