万古霉素 评价标准
万古霉素处方点评表指南
万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南抗生素的合理使用是当今全球关注的问题。
如何合理使用抗生素，减少耐药性的产生是当务之急。
万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicilli n-resista nt Staphylococcus aureus，MRSA的最主要的抗菌药物。
万古霉素问世53年来，积累了大量的临床数据和安全使用经验，拯救了数以万计感染MRSA勺重症患者，被誉为“抗生素的最后一道防线”。
为了保护好这一有效的老药，使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，处方点评工作组结合最近的指南共识及相关的循证医学证据，制定万古霉素点评指南，旨在通过点评，发现临床使用中的不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用。
万古霉素为三环糖肽类抗生素，结构复杂，含有一个七肽核心分子式，分子量为1486。
现临床应用为高效液相层析技术纯化产品一一盐酸万古霉素，在pH 3~5酸性环境中稳定，其万古霉素B含量不低于95%发酵中其他杂质＜4%为乳白色冻干粉末，溶解后为透明溶液。
万古霉素口服几乎不吸收，生物利用度可忽略不计。
蛋白结合率范围为30~55%除脑脊液外在各种体液中均广泛分布，包括胸腔液、心包液、腹水等。
据报道脑膜没有炎症时，脑脊液中万古霉素的浓度为0~4mg/L,而有炎症时浓度可达到 6.4~11.1mg/L。
万古霉素体内基本不代谢，90%以原型经肾消除，肾清除率为 1.09~1.37ml/kg/mi n ，相当于所给剂量90%在给药后24h内从尿中排出。
正常肾功能时万古霉素消除半衰期为4~6h，儿童消除半衰期为5~11h。
普通血透不能清除万古霉素，但高通量血液透析能够清除，连续4h透析可以清除10~60%持续血液超滤也能清除万古霉素，如连续12h持续静脉-静脉血液透析（CWHD可以清除55%因此，血液透析患者使用万古霉素时，要根据谷浓度给予维持量。
万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌作用。
万古霉素通过抑制细胞壁的合成、抑制细菌浆内RNA合成和影响细胞膜的通透性来发挥抗菌作用。
万古霉素处方点评评价细则用药过程
用量
特殊人群
用法用量
4.儿童、婴儿静脉滴注：每天40mg/kg,分2-4次。
5.新生儿静脉滴注：每次给药量10-15mg, q8h-q12h。
6.肾功能异常者静脉滴注：每日剂量以mg为单位，约为肾小球滤 过率（ml/min）的15倍。肾功能有轻度至中度不全的患者，其初 次剂量亦应不少于15mg/kg。维持剂量为1.9mg/（kg*24h）。对于 严重肾功能不全患者，0.25g至1g单一剂量，可能数天才给药一 次。无尿患者，建议在7-10日内，仅给予1g的剂量。
2.第一次使用前应检查血肌酐。血肌酐在正常范围内时，最少一 周进行一次血肌酐测试。
3.护士每次交班时，最少1次测试体温。
4.最少一周一次WBCf数。
用法
特殊规定
5.密切监测不良反应，避免出现如下ADR和药源性损害：静脉炎
或药物过敏、耳毒性（耳鸣，听力丧失，头晕，眩晕，或共济失
调）、肾毒性、皮肤反应、血压等
临床疗效及
疗效监测措
施
症状
医疗记录显示症状明显改善
体征
体征恢复正常或明显改善，列如：体温等
实验室检杳
恢复正常或明显改善，如血常规中白细胞计数及分类
病原学检查
细菌培养结果为阴性
7.有用药指征的肾功能不全、血液透析及帕金森患者，老年人、
新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调 整剂量，同时监控需要浓度。稳态血药谷浓度（第4次剂量前的
浓度）。谷浓度15-20mg/L。
8.肾功能不全患者、血液透析及帕金森患者需要每周监测1次血
药浓度。
药物的配伍
禁忌及相互
作用
万古霉素中国专家共识的使用介绍
万古霉素作用机制
万古霉素：抑制细胞壁的合成1
万古霉素： 抑制细菌浆 内RNA合成1
核糖体 (mRNA)
50 50
50
30 30
30
万古霉素：影响 细胞膜的通透性1
[细菌细胞]
万古霉素药物相互作用
不得合用
– 氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等碱性药物 – 二甲双胍、曲司氯铵等经肾小管排泄或排泄阳离子药物
肺炎
血流感染
中枢神经系统感染
中性粒细胞减少伴发热
其他 • 骨关节感染 • 感染性心内膜炎 • 皮肤及软组织感染
儿科
血流感染的经验治疗：成人
感染类型
危及生命的 血流感染 (无明显病灶)
静脉导管相关 血流感染
如免疫功能缺陷
(烧伤或粒细胞缺乏)
治疗推荐
• 抗假单胞菌碳青霉烯类 • 抗假单胞菌氨基糖苷类联合第三、四代头孢菌素 • 哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸 • 疑MRSA：加用万古霉素 • 疑VRE：加用利奈唑胺
输注速率 5 mg/mL静脉输注至少滴注1h，或最大输注速率应<10mg/min
稳定性
室温(1至30℃)下保存，配制后的溶液应尽早使用，若必须保存，则 可保存于室温、冰箱内，在24小时内使用
万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程
吸收(生物利用度) [A] • 腹腔注射：38% • 口服：几乎不吸收
代谢 [M] • 体内基本不代谢
治
• 如果存在PRSP风险(如发病前3个月内用过抗生素)
疗
指
征
• 对β内酰胺类严重过敏者
• 青霉素MIC≥4mg/ml时
• 经验性抗MRSA治疗耐药肠球菌肺炎的指征：万古霉素仅可用于内酰胺酶阳性、青霉素耐药的粪肠球菌 确诊者，但此种情形很少见 PRSP=青霉素耐药的肺炎链球菌
万古霉素治疗药物监测指标的探讨
万古霉素治疗药物监测指标的探讨万古霉素(V ancomysin)系从链丝菌培养液中提取的杀菌性糖肽类化合物。
万古霉素对革兰阳性菌、尤其是革兰阳性球菌(如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、化脓性链球菌等)的杀菌作用大。
耳毒性与肾毒性是万古霉素的主要毒副作用，发生与血药浓度过高有关。
特别当肾功能下降时，常规剂量可导致血药浓度升高，更易诱发其毒性，进一步加重肾功能损伤。
老年人及儿童用药须要注意。
该药说明书中肾功能正常成年人的推荐剂量为1 g q12 h或0.5 g q8 h，老年人为0.5 g q12 h或1 g q24 h，肾功能不全者按肌酐清除率调整剂量，谷浓度范围为5~10 μg/mL，谷浓度>10 μg/mL时为中毒范围。
近年来，考虑到万古霉素在肺组织中的浓度较低及金葡菌对万古霉素敏感性下降，即最低抑菌浓度（MIC）值有升高趋势，且出现少数万古霉素中介金葡菌和万古霉素耐药金葡菌等因素，国外由美国感染病学会（IDSA)、美国卫生系统药师学会（ASHP)和感染病学会（SIDP)的联合专家组共同制定的《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》指出万古霉素的谷浓度应提高到10 μg/mL以上，必要时达到15～20 μg/mL。
在万古霉素的治疗过程当中(包括长期治疗)，使谷浓度维持在10 μg/mL以上，是取得临床治疗成功并有效防止耐药的最重要的因素之一。
国内针对汉族人临床应用万古霉素方案的研究，有学者撰文《万古霉素治疗细菌性肺炎患者时血药谷浓度与肾毒性相关性研究》指出，对于细菌性肺炎患者，当其谷浓度在10～15 μg/mL时，万古霉素对其肾功能基本无影响；但当谷浓度>15 μg/mL时，万古霉素能明显引起肾功能的下降。
高谷浓度(谷浓度>15 μg/mL)及万古霉素疗程≥14 d均为发生万古霉素相关肾毒性的危险因素。
将谷浓度升至10～15 μg/mL是比较安全的。
在查阅相关文献资料的基础上，我院临床药学部对于万古霉素临床应用注意事项做出如下归纳：1. 万古霉素是具有一定抗生素后效应（PAE）的时间依赖性抗菌药，它的杀菌效应与血药浓度高于最低抑菌浓度（MIC）的持续时问和抗生素后效应（PAE）有关，采用增大药量来提高杀菌作用是无用的，反而会加重其毒副作用。
我院万古霉素使用情况专项点评与分析
我院万古霉素使用情况专项点评与分析摘要目的：了解我院万古霉素的临床使用情况，促进其合理使用。
方法：对我院2014年使用万古霉素的113份出院病历，按万古霉素专项点评要求进行点评并分析。
结果：临床使用万古霉素存在一定问题，不合理处主要体现在给药方案不当、溶媒量不足、未行TDM及疗程不足等方面。
结论：开展万古霉素专项点评工作有助于临床的合理使用。
ABSTRACT Objective：To know the use situation of vancomycin in our hospital and promote its rational use. Methods：One hundred and thirteen discharged medical records involving in the use of vancomycin in 2014 were reviewed and analyzed according to the special review requirements for vancomycin. Results：There existed some problems in the clinical use of vancomycin，such as improper dosage regimen，insufficient amount of solvent，prescription without any therapeutic drug monitoring（TDM）and inadequate treatment course. Conclusion：The special review work for vancomycin is helpful in its proper use in clinic.KEY WORDS clinical pharmacist；vancomycin；special review and analysis；rational drug use万古霉素是从东方链霉菌中提取出的三环糖肽类抗菌药物，现临床应用的为高效液相层析技术纯化的产品——盐酸万古霉素，其对多种革兰阳性菌有强大的杀菌作用，至今仍是治疗耐药G+菌感染的重要药物。
万古霉素类药物合理用药综合评价体系的建立
万古霉素类药物合理用药综合评价体系的建立目的：对万古霉素类药物合理用药综合评价体系的建立给予探讨。
方法：对万古霉素类药物合理用药综合评价体系的建立，主要通过会议讨论、专家点评、查阅文献、初选指标、综述问题这五个方面来确定，并随机选取我院2012年1月至2014年2月收治的92例患者给予评试。
结果：经过试验，建立的万古霉素类药物合理用药综合评价体系，具有良好的实用性与安全性。
结论：在临床中，万古霉素类药物合理用药综合评价体系的建立，有助于合理用药，治疗效果也比较好，值得推广与应用。
标签：合理用药；万古霉素类药物；评价体系万古霉素具有抗菌作用，属于糖肽类，主要用于感染性疾病，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌具有良好的抗菌效果。
在临床的治疗中，万古霉素类药物应用的比较广泛，但是，现阶段，其用药的合理性出现了障碍，严重影响细菌的耐药性。
在本次研究中，主要通过会议讨论、专家点评、查阅文献、初选指标、综述问题这五个方面，对万古霉素类药物合理用药综合评价体系的建立，并随机选取我院2012年1月至2014年2月收治的92例患者给予评试，现将报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料在本次研究中，主要通过会议讨论、专家点评、查阅文献、初选指标、综述问题这五个方面，对万古霉素类药物合理用药综合评价体系的建立，并随机选取我院2012年1月至2014年2月收治的92例患者给予评试，所有患者在我院住院期间，均使用过万古霉素类药物治疗，其中有女29例，有男63例，患者的年龄范围为5-80岁。
1.2 方法（1）评价体系的建立：在本次研究中，主要通过会议讨论、专家点评、查阅文献、初选指标、综述问题这五个方面，对万古霉素类药物合理用药综合评价体系进行建立，评价指标分为两个级别，分别为一级指标和二级指标，给药过程、适应症、管理指标、联合用药、临床疗效等作为一级指标的判定标准，中国专家共识、说明书、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌具有良好的抗菌效果的专家共识等作为二级评价指标。
某院90例万古霉素临床使用的合理性评价
抗感染药学Anti Infect Pharm 2020February;17(2)蔡晓铁，等.某院90例万古霉素临床使用的合理性评价··200菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[3]、《万古霉素临床应用中国专家共识（2011年版）》[4]、《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》[5]以及万古霉素药品说明书要求，评估其用药的合理性。
药物利用指数（DUI）的计算，即DUI＝用药频度（DDDs）/用药天数＝用药总量/（用药天数×DDD）。
DUI＞1为不合理，DUI≤1为合理，其中万古霉素的DDD参照《新编药物学》剂量计算[6]。
1.3评价指标（1）万古霉素患者科室分布；（2）相关疾病的诊断；（3）病原学检测细菌谱的分布；（4）联合用药情况；（5）不合理用药原因以及不良反应发生情况。
2结果2.1万古霉素治疗患者科室分布与构成比90例万古霉素治疗患者中，男性患者53例占58.89%，女性患者37例占41.11%；年龄主要分布在11~89岁之间。
具体科室分布详见表1。
2.2万古霉素治疗感染性疾病分布90例万古霉素治疗患者中，主要疾病为肺部感染占26.67%，其次为感染性休克占24.44%。
其疾的分布详见表2。
2.3患者病原学检测结果中病原菌的分布90例万古霉素治疗患者中，其中88例患者（97.78%）送检了病原学标本，2例（2.22%）纯粹是经验性用药。
病原学送检标本主要为痰液、血液、尿液、伤口分泌物、脑脊液、留置导管液等。
88例患者病原学检查阳性的75例（85.23%），阴性的13例（14.77%）。
其病原学检测患者中检测结果病原菌的分布情况详见表3。
2.4感染患者万古霉素联合用药情况90例患者中，单用万古霉素治疗35例占38.89%，55例（61.11%）存在与其他抗菌药物联用的情况，其中二联用药的37例占41.11%，三联用药的15例占16.67%，四联及以上用药的3例占3.33%。
万古霉素个体化用药的方法学评价
・综 述・万古霉素个体化用药的方法学评价张 弨,翟所迪3(北京大学第三医院药剂科,北京100191)[摘 要] 万古霉素是目前治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA )感染的首选药物,在临床广泛应用,其治疗窗窄,不良反应严重,药动学个体差异大,因此万古霉素的个体化用药非常重要。
越来越多的方法被用于万古霉素的个体化用药方案的调整,本文对目前常用的方法进行了总结和评价。
[关键词] 万古霉素;个体化;临床方案;综述[中图分类号] R 453.2 [文献标识码] A [文章编号] 167122838(2008)0520381204Evaluation of methods for individu al dosage design of vancomycinZHAN G Chao ,ZHA I Suo 2di 3(Department of Pharmacy ,the Third Hospital affiliated to Peking University ,Beijing 100191,China )[ABSTRACT ] Vancomycin is presently considered to be the first choice in the treatment of methicillin 2resistant S ta phy lococ 2cus aureus infections and is widely used in clinical practice.It is important to design individual dosage regimens of vancomycinbecause of its narrow therapeutic window ,severe adverse drug reactions and significant individual difference in pharmacokinet 2ics.More and more methods are used to design individual dosage of vancomycin.The frequently used methods are summarized and evaluated in this paper.[KE Y WOR DS] vancomycin ;individuality ;clinical protocols ;review[Pharm Care &Res ,2008,8(5):3812384][作者简介] 张 弨(19772),女(汉族),主管药师.E 2mail :laural_chao @3通讯作者,E 2mail :zhaisuodi @ 万古霉素(vancomycin )是东方链球菌和土壤丝菌属产生的糖肽类抗菌药物,属于三环糖肽类抗生素,主要对革兰阳性(G +)菌具有强大的杀菌活性,1958年被美国FDA 批准上市[1]。
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万古霉素评价标准
一、万古霉素注射液抗菌谱：对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用；艰难梭状芽胞杆菌和其他梭状芽胞杆菌通常对万古霉素高度敏感；芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线菌、棒状杆菌、乳酸杆菌和李斯特菌常对万古霉素敏感；所有革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药。
二、万古霉素注射液适应症：本品适用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及其他细菌所致的感染：败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、关节炎、灼伤、手术创伤等浅表继发感染、肺炎、肺脓肿、脓胸、腹膜炎、脑膜炎。
三、给药时机：在第一次给予抗菌药治疗前留取标本送培养者为时机正确，反之错误。
卫办医政发〔2012〕32号规定：特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，用药前微生物送检率不低于80%。
四、万古霉素注射液用法用量：成人：2g/天，500mg q6h 或1g q12h；儿童：40mg/kg/天，分2-4次静滴；新生儿：10-15mg/kg，出生1周内，q12h，出生1周到1月，q8h；老年患者剂量减半使用：500 mg q12h 或1g qd 。
肾功能损害患者：每天剂量应适当减少
溶媒：在本品0.5g加入10mL注射用水溶解，在以至少100 mL的生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释
五、万古霉素注射液疗程
➢普通患者：小于2周，预防性使用仅限2次
➢MRSA非复杂性血流感染：成年患者应给与至少2周
➢复杂性血流感染患者（细菌血培养阳性，不符合非复杂性血流感染的标准），依据感染的严重程度，建议疗程4-6周➢感染性心内膜炎：成年患者推荐6周万古霉素静注治疗
➢人工瓣膜感染性心内膜炎：至少6周
六、万古霉素注射液配伍禁忌
目前己明确本品与氨茶碱，5-氟尿嘧啶混合后可引起外观改变，时间延长药物效价可显著降低。
七、万古霉素注射液血药浓度监测：依据万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)，在首次检测万古霉素血药浓度时，宜同时进行血药峰、谷浓度监测，之后如需连续监测，可仅测谷浓度。
监测时机为给药后3-4个维持剂量时监测血药浓度。
其中万古霉素峰浓度参考范围25-40ug/ml，谷浓度参考范围15-20 ug/ml。
八、万古霉素注射液注意事项：
1、快速推注或短时内静滴本药可使组胺释放出现红人综合征. 低血压等副作用，所以每次静滴应在60分钟以上。
2、给药途径：肌肉内注射可伴有疼痛，所以不能肌注。