压疮部位名称(2016)
2016年最新压疮的分期与评估
深部组织损伤可能难以 检测。 • 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。 • 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快， 即使给予积极的处理， 病变可迅速发展，致多 层皮下组织暴露。
• Ⅰ期压疮
• 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性 红斑。
压疮的分期与评估
主要内容
压疮的定义 压疮的分期
压疮的评估
• 由于身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功 能，而引起的组织破坏和坏死 。
• NPUAP(美国国家压疮专家组）对压疮的新 定义：
指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪 切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的 局限性损伤。
• 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围组织不同。
Ⅰ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 受损部位与周围相邻组织
比较，有疼痛、硬块、表 面变软、发热或者冰凉。 • 此阶段对于肤色较深的个 体可能难以鉴别。 • 可表明“处于危险状态” 。
• Ⅱ期压疮 • 真皮部分缺失 • 表现为一个浅的开放性溃疡 • 伴有粉红色的伤口床（创面） • 无腐肉 • 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性
• 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压
力在骨突出的周围。
• 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫 造成的组织危害＞高压短时间的压迫。
• 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（ 2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。
• 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现 变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加 对压力的敏感性。
水疱
• Ⅱ期压疮
进一步描述（补充说明）：
压疮
压疮的最新定义压疮（pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。
压疮也叫褥疮。
易发生在一骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。
常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。
压疮的分期及临床表现1.第一期（淤血红润期）为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。
此期为可逆性改变，只要及时去除诱因，就可恢复。
2.第二期（炎性浸润期）红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。
3.第三期（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡医学教.育网搜集整理形成，疼痛加剧。
4.第四期（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。
如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。
压疮发生的原因1.力学因素物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。
（1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。
（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。
（3）剪切力：与体位密切相关。
是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。
2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。
3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。
营养不良是发生压疮的内在因素。
4.受限制的病人使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。
压疮评估与预防1 压疮的评估1.1 对全身皮肤进行评估护理人员对每一位住院患者进行全身皮肤的评估，对容易损伤的部位尤其是骨骼突起部位进行重点评估，对皮肤损伤危险的患者每天进行评估，评估的部位应该包括头颅的颞部和枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨结节、膝、踝、足跟以及其他受压部位的皮肤。
压疮部位名称
数字对应的部位名称：1 右面部：（右额部、右侧眉骨、右眼眶、右颧弓、右面颊部、右下颌、右耳廓、右下颏、右鼻尖、右唇周）2 左面部：（左额部、左侧眉骨、左眼眶、左颧弓、左面颊部、左下颌、左耳廓、左下颏、左鼻尖、左唇周）3 颈部4 右胸部：（右锁骨、右侧肋间、右乳房、右乳头）5 左胸部：（左锁骨、左侧肋间、左乳房、左乳头）6 右上臂：（右肩部、右上臂内、右上臂外、右上臂前侧、右肘内侧、右肘外侧、右肘前侧）7 右前臂：（右前臂尺侧、右前臂桡侧、右前臂掌侧、右腕尺侧、右腕桡侧、右腕掌侧）8 右手掌侧：（右手掌掌侧、右拇指、右食指、右中指、右环指、右小指、右指间关节）9 左上臂：（左肩部、左上臂内、左上臂外、左上臂前侧、左肘内侧、左肘外侧、左肘前侧）10左前臂：（左前臂尺侧、左前臂桡侧、左前臂掌侧、左腕尺侧、左腕桡侧、左腕掌侧）11左手掌侧：（左手掌掌侧、左拇指、左食指、左中指、左环指、左小指、左指间关节）12 胸腹部：（剑突、胸壁）13下腹部：（耻骨联合、会阴部）14右大腿：（右髋部、右股骨粗隆处、右髂嵴、右髂前上嵴、右大腿前侧、右大腿内侧、右大腿外侧）15右小腿：（右膑骨、右小腿前侧、右小腿内侧、右小腿外侧）16右踝部：（右内踝部、右外踝部）17左大腿：（左髋部、左股骨粗隆处、左髂嵴、左髂前上嵴、左大腿前侧、左大腿内侧、左大腿外侧）18左小腿：（左膑骨、左小腿前侧、左小腿内侧、左小腿外侧）19左踝部：（左内踝部、左外踝部）20左枕部21右枕部22项部23左肩胛24右肩胛25左上臂后侧、左肘后侧26左前臂背侧、左腕背侧27左手背侧28右上臂后侧、右肘后侧29右前臂背侧、右腕背侧30右手背侧31左腰背部32右腰背部33左坐骨结节处、骶尾椎骨处34左大腿后侧35左小腿后侧36左足跟后侧37右坐骨结节处、骶尾椎骨处38右大腿后侧39右小腿后侧40右足跟后侧41右足趾背侧42右足背43右足踝部44右足趾底部45右足底部46 右足跟底部47左足趾背侧48左足背49左足踝部50左足趾底部51左足底部52左足跟底部。
压疮的预防及处理
存在问 题
非常受限 轻微受限
可能不足 充足
潜在问题 不存在问题
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不受限 丰富
22
评估频率
• 首次评估：患者入院后8小时内由责任护士 评估记录。评分结果Braden≤12分需填写高 危压疮报告表。
• 再次评估：⑴Braden评分结果≤18分每周评 估1次，此后根据病情进行动态评估 ⑵病重 或Braden评分结果≤9分评分需每天评估记 录。⑶病情变化时要随时评估
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30
预防压疮的误区二
局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活 检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作 为各级压疮的预防措施。
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预防压疮的误区三
1.频繁、过度清洁皮肤
2.热水或酒精等 消毒剂擦拭皮肤 3.独自搬动危重 患者
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预防压疮的误区四
使用烤灯等使皮肤干燥→组织细 胞代谢及需氧量增加进而造成 细胞缺血、甚至坏死。
压疮的预防及处 理
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1
主要内容：
1 压疮的定义
2
压疮发生的原因及好发部位 3 压疮的最新分期 4 压疮危险的评估及预防
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2
更新的背景及意义
2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上 提出，此次会议有400名专家参会。来 自弗吉尼亚大学的Grey教授引导分期 小组及参会者在相互讨论与投票后达 成一致。在会议上，参会者同时还以 图片的形式确认了新的术语。
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16
4期压力性损伤：
• 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。
• 伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦 道经常可见。深度按解剖位置而异。
• 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度， 即出现不明确分期的压力性损伤。
压疮部位名称(2016)
压疮评估：数字对应的部位名称：1 右面部：（右额部、右侧眉骨、右眼眶、右颧弓、右面颊部、右下颌、右耳廓、右下颏、右鼻尖、右唇周）2 左面部：（左额部、左侧眉骨、左眼眶、左颧弓、左面颊部、左下颌、左耳廓、左下颏、左鼻尖、左唇周）3 颈部4 右胸部：（右锁骨、右侧肋间、右乳房、右乳头）5 左胸部：（左锁骨、左侧肋间、左乳房、左乳头）6 右上臂：（右肩部、右上臂内、右上臂外、右上臂前侧、右肘内侧、右肘外侧、右肘前侧）7 右前臂：（右前臂尺侧、右前臂桡侧、右前臂掌侧、右腕尺侧、右腕桡侧、右腕掌侧）8 右手掌侧：（右手掌掌侧、右拇指、右食指、右中指、右环指、右小指、右指间关节）9 左上臂：（左肩部、左上臂内、左上臂外、左上臂前侧、左肘内侧、左肘外侧、左肘前侧）10左前臂：（左前臂尺侧、左前臂桡侧、左前臂掌侧、左腕尺侧、左腕桡侧、左腕掌侧）11左手掌侧：（左手掌掌侧、左拇指、左食指、左中指、左环指、左小指、左指间关节）12 胸腹部：（剑突、胸壁）13下腹部：（耻骨联合、会阴部）14右大腿：（右髋部、右股骨粗隆处、右髂嵴、右髂前上嵴、右大腿前侧、右大腿内侧、右大腿外侧）15右小腿：（右膑骨、右小腿前侧、右小腿内侧、右小腿外侧）16右踝部：（右内踝部、右外踝部）17左大腿：（左髋部、左股骨粗隆处、左髂嵴、左髂前上嵴、左大腿前侧、左大腿内侧、左大腿外侧）18左小腿：（左膑骨、左小腿前侧、左小腿内侧、左小腿外侧）19左踝部：（左内踝部、左外踝部）20左枕部21右枕部22项部23左肩胛24右肩胛25左上臂后侧、左肘后侧26左前臂背侧、左腕背侧27左手背侧28右上臂后侧、右肘后侧29右前臂背侧、右腕背侧30右手背侧31左腰背部32右腰背部33左坐骨结节处、骶尾椎骨处34左大腿后侧35左小腿后侧36左足跟后侧37右坐骨结节处、骶尾椎骨处38右大腿后侧39右小腿后侧40右足跟后侧41右足趾背侧42右足背43右足踝部44右足趾底部45右足底部46 右足跟底部47左足趾背侧48左足背49左足踝部50左足趾底部51左足底部52左足跟底部。
2016年压疮指南(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】2016年压疮指南1、2016年4月8-9日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。
2、2016年4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。
3、压力性损伤定义：①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。
②可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。
③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。
4、将原先分期的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3）5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿管）损伤。
6、分期：1期：皮肤完整，指压不变白的红玫王2期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。
3期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。
4期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤）不可分期的压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将出现3期或4期压力性损伤。
注意：在缺血性肢体、踝部或是跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动）相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。
压疮的分期及好发部位
压疮的分期及好发部位压疮主要和压力、摩擦不能及时通风透气等原因有关，主要分为四期，较轻的压疮以红斑、脓疱、浅的溃疡为主。
重度的压疮表现为皮肤有比较深的溃疡或者脓痂，要用外用药物进行治疗，比如-素创芙清褥疮生肌膏。
重在预防，家里有病人长期卧床，最好能买专用床或者用软的垫子，做好护理，早期发现时一定要及时治疗。
压疮的临床分期特点1、淤血红润期：初期，红、肿、热、麻木或触痛，无破损，可逆性改变。
2、炎性浸润期：静脉回流受阻，颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。
3、溃疡期：血栓形成，组织缺血、缺氧。
轻者感染流脓，溃疡形成，疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。
感染常达骨骼，甚至造成败血症。
压疮的好发部位如下1、仰卧位枕骨粗隆、肩胛部，肘、脊椎体的隆突处，骶尾部、足跟；2、侧卧位耳部、肩峰、足部，膝关节的内外侧、内外踝；3、俯卧位耳部、颊部、肩部，女性乳房、男性生殖器，髂嵴、膝部、脚趾；4、坐位，发生于坐骨结节；5、最好发的部位是骶尾部。
压疮的日常护理1、加强基础护理：保持床位平整、清洁、干燥，保持病员皮肤清洁，做到勤擦洗、勤更换，勤翻身、勤按摩，勤检查，保持病房温度、湿度适宜。
避免尿液、潮湿刺激，指导患者正确使用便盆，避免生拉硬拽。
2、采取有效预防措施：对长期卧床患者，用气垫床，并制作1m×1m糜子垫，糜子性味甘，平，微寒，无毒。
不用加工，洗干净晾干装入棉布中即可，放于气垫床之上，置于患者的受压部位，可有效预防压疮发生。
3、加强护理人员责任心：有效指导患者及陪护人员增强主观能动性，加强健康宣教，做到与患者主动配合，给予患者高蛋白、高维生素饮食，以增强其抵抗力和组织的修复能力。
4、高危人群护理：对女性消瘦患者、免疫功能低下等高危人群，好发部位重点检查，重点指导，严格交接班制度。
5、采取有效的治疗护理措施：对Ⅰ、Ⅱ期压疮，及时除去病因，增加翻身次数，防止局部继续受压、防受潮，用生理盐水冲洗创面后，用素创芙清褥疮生肌膏敷创面再加纱布覆盖包扎，每天1～2次。
压疮的2016版最新定义及分期
禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。
精品
2期压力性损伤精品ຫໍສະໝຸດ 2期压力性损伤精品
3期压力性损伤
➢全层皮肤破损，可见皮下脂肪组织、肉芽组织 和伤口边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。无骨骼 、肌腱或肌肉外露。
➢增加了粘膜压力性损伤
精品
定义解析
➢ 明确了压疮发生的原因，有助于临床护士采取压疮预防措施。 ➢ 明确了压疮好发部位，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点
预防和观察。 ➢ 明确了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、
散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。 ➢ 指出有很多因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合
精品
压疮概述—定义
压力性损伤(Pressure injury)：发生皮肤和/或潜在皮下 软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器 械或其他设备有关的损伤。
—NPUAP 2精0品16.4美国芝加哥会议
医疗器械相关性压力性损伤
➢ 是指由于使用诊断或治疗的医疗器械而导致的皮肤 和/或皮下组织（包括粘膜）局部损伤，损伤部位形 状与与医疗器械形状一致。
➢不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。 ➢脂肪丰富区域会发展成深部伤口，可能出现潜
行、窦道。
精品
3期压力性损伤
➢ 3期压力性损伤的深度随解剖部 位的不同而具有不同表现。
➢ 鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位没 有皮下组织，发生3期压力性损 伤可呈现表浅状。
➢ 脂肪过多的区域则可表现为非常 深的伤口。
精品
4期压力性损伤
➢全层皮肤和组织缺损，可见筋膜、肌肉 、韧带、骨骼，常常出现边缘内卷，窦 道和/或潜行。
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压疮评估：
数字对应的部位名称：
1 右面部：（右额部、右侧眉骨、右眼眶、右颧弓、右面颊部、右下颌、右耳廓、右下颏、右鼻尖、右唇周）
2 左面部：（左额部、左侧眉骨、左眼眶、左颧弓、左面颊部、左下颌、左耳廓、左下颏、左鼻尖、左唇周）
3 颈部
4 右胸部：（右锁骨、右侧肋间、右乳房、右乳头）
5 左胸部：（左锁骨、左侧肋间、左乳房、左乳头）
6 右上臂：（右肩部、右上臂内、右上臂外、右上臂前侧、右肘内侧、右肘外侧、右肘前侧）
7 右前臂：（右前臂尺侧、右前臂桡侧、右前臂掌侧、右腕尺侧、右腕桡侧、右腕掌侧）
8 右手掌侧：（右手掌掌侧、右拇指、右食指、右中指、右环指、右小指、右指间关节）
9 左上臂：（左肩部、左上臂内、左上臂外、左上臂前侧、左肘内侧、左肘外侧、左肘前侧）10左前臂：（左前臂尺侧、左前臂桡侧、左前臂掌侧、左腕尺侧、左腕桡侧、左腕掌侧）11左手掌侧：（左手掌掌侧、左拇指、左食指、左中指、左环指、左小指、左指间关节）12 胸腹部：（剑突、胸壁）
13下腹部：（耻骨联合、会阴部）
14右大腿：（右髋部、右股骨粗隆处、右髂嵴、右髂前上嵴、右大腿前侧、右大腿内侧、右大腿外侧）
15右小腿：（右膑骨、右小腿前侧、右小腿内侧、右小腿外侧）
16右踝部：（右内踝部、右外踝部）
17左大腿：（左髋部、左股骨粗隆处、左髂嵴、左髂前上嵴、左大腿前侧、左大腿内侧、左大腿外侧）
18左小腿：（左膑骨、左小腿前侧、左小腿内侧、左小腿外侧）
19左踝部：（左内踝部、左外踝部）
20左枕部
21右枕部
22项部
23左肩胛
24右肩胛
25左上臂后侧、左肘后侧
26左前臂背侧、左腕背侧
27左手背侧
28右上臂后侧、右肘后侧
29右前臂背侧、右腕背侧
30右手背侧
31左腰背部
32右腰背部
33左坐骨结节处、骶尾椎骨处34左大腿后侧
35左小腿后侧
36左足跟后侧
37右坐骨结节处、骶尾椎骨处38右大腿后侧
39右小腿后侧
40右足跟后侧
41右足趾背侧
42右足背
43右足踝部
44右足趾底部
45右足底部
46 右足跟底部
47左足趾背侧
48左足背
49左足踝部
50左足趾底部
51左足底部
52左足跟底部
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