ERCP术的标准操作流程

ERCP术的标准操作流程
一、相关定义：
ERCP （Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）是内镜下逆行胰胆管造影：是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，经内镜活检孔道插入一造影导管，并进入乳头开口部、胆管或胰管内，注入造影剂，作x线胰胆管造影。

ERCP是一种无创或微创肝、胆、胰系统疾病重要的诊疗方法，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。

EST(endoscopic sphincteropapillotomy)
内镜下乳头括约肌切开术：是在ERCP诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法，意在内镜下用高频电切开乳头括约肌及胆总管的末端部分。

优点：操作技术简单、病人痛苦小，并发症少，优于外科剖腹手术及单纯中西医结合的非手术治疗方法。

目的：在于排出胆总管结石，消除胆总管下端狭窄、防止胰腺炎复发，治疗效果优于PTCD术。

鼻胆管引流术
是在十二指肠镜直视下，逆行胰胆管造影（ERCP）的基础上将长约250cm的6-8Fr聚乙烯导管经十二指肠乳头插入胆管进行减压引流，目的是通过引流达到减压、减黄、消炎。

ENBD具有操作简单，创伤小，恢复快，易于观察，并发症少等特点，为择期手术提供了条件。

目的：可使胆道系统的引流通畅、可重复行胆管造影，以明确残留胆石是否排出、可用于冲洗胆道系统。

二、适应症：
胆总管结石、胆囊结石、急性胆源性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管下端良性狭窄
三、禁忌症：
食管、幽门或十二指肠球部狭窄、凝血机制障碍及出血性疾病、全身情况极差，不能耐受内镜检查者、胆管下端恶性狭窄
四、术前准备：
①了解出血倾向、感染史、药物过敏史等查血常规，出凝血时间，血淀粉酶。

②告知患者术前8h禁饮食。

③遵医嘱予碘造影剂过敏试验并记录。

④术前建立静脉通路（右侧足背外侧静脉留置针）。

⑤取得患者及家属同意并签手术同意书。

⑥术前药物准备：地西泮注射液 10mg、哌替啶注射液 100mg、间苯三酚注射液80 mg、丁溴东莨菪碱注射液 40mg、蛇毒血凝酶注射液1ml。

五、用物准备：
1、斑马导丝
2、乳头括约肌切割器
3、一体式取石/碎石网蓝
4、取石球囊
5、鼻胆引流管（猪尾巴/a型）
6、引流袋
六、术后并发症：
急性胰腺炎、乳头开口出血、十二指肠穿孔、胆道感染、脓毒血症七、术后并发症的护理：
①急性胰腺炎护理：
原因：造影剂的局部作用、过高的注射压引起胰管过度充盈、多次插管引起壶腹部水肿、胰管多次注射，以及胆管不扩张有关。

观察：注意患者的主诉，观察腹痛情况，无腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。

处理：予禁食、应用抗生素和生长抑制素等处理，定期复查血尿淀粉酶。

②出血：
表现：多为术中切口渗血，少数为迟发性出血迟发性出血可能在48～72 h内发生。

观察：注意生命体征，有无头晕、呕血、便血，必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能。

处理：若出现面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，快速补充液量，应用止血药，并做好术前准备。

③十二指肠穿孔：
表现：早期出现上腹痛，持续性加重，X线表现膈下游离气体。

观察：生命体征的变化，腹部情况及有无腹膜刺激征等。

处理：禁食、胃肠减压、补液、抗炎等保守治疗，若保守治疗失败，及时手术治疗。

④胆道感染：
原因：手术器械、插管及护理过程无菌操作及胆道梗阻有关。

观察：体温、腹痛、黄疸和血常规的变化。

处理：及时准确应用抗生素，注意神志、体温的变化，抽血培养，必要时在积极抗感染同时采取有效的引流或手术治疗。

八、留置ENBD管的护理：
①妥善固定，在鼻孔处以红笔做记号，以观察鼻胆管有无脱出，每班检查胶布固定。

②向患者及家属说明保持引流管通畅的重要性。

鼻胆管接引流袋，避免打折、扭曲，保证引流通畅。

③注意观察引流液的颜色、性质及量，并准确记录。

④引流袋位置低于引流部位，及时清倒引流液，定期更换引流袋，注意无菌操作。

九、管道发生意外的处理：
ENBD管道堵塞：
原因：鼻胆管较细，术后易被胆泥、癌栓及脱落的坏死组织堵塞。

处理：可用稀释的抗生素溶液冲洗疏通，操作时，动作应轻柔，避免用力抽吸，并严格无菌操作。

ENBD管道脱出：
原因：患者有意识或无意识不慎拉出所致。

观察：当鼻胆管引流量突然减少或引出胃肠内容物时应怀疑鼻胆管脱出的可能。

处理：可通过透视或造影检查证实，必要时重新置管引流。

十、拔管指征：
①引流时间依病情而定。

②体温、血项、血尿淀粉酶正常。

③腹痛、腹胀、黄疸缓解三天后。

④胆管残余结石需待胆道环境改善取后。