距骨骨折电子病历---文本资料
骨折住院病历书写范文住院病历书写的范文
骨折住院病历书写范文住院病历书写的范文中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
骨折的住院病历入院记录
骨折的住院病历入院记录基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住院号：- 入院日期：- 主治医生：主诉患者入院时主要表现为骨折部位疼痛、肿胀、活动功能障碍等症状。
病史患者于入院前一周参与室内篮球比赛，不慎摔倒受伤，左腿距骨骨折。
没有其他疾病史，无手术史。
体格检查- 意识：清醒，语言合理，无意识障碍；- 体温：36.8℃；- 呼吸：18次/分钟，规则；- 血压：120/80 mmHg;- 心率：72次/分钟，韵律整齐；- 一般情况：患者精神可，精神状态正常，面色稍苍白；- 皮肤与黏膜：无黄染，无皮疹，无擦伤；- 呼吸系统：无困难呼吸，无咳嗽、咳痰；- 心脏听诊：心率72次/分钟，心音有力，无杂音；- 腹部触诊：软，无压痛；- 肢体检查：左腿距骨骨折，疼痛明显，活动受限，肿胀，无压痛。
辅助检查- X光片：左腿距骨骨折，形态失常。
诊断- 主要诊断：左腿距骨骨折；- 次要诊断：无。
治疗计划- 拍照留做参考；- 左腿固定并使用石膏；- 食谱建议：增加高蛋白、高钙、维生素C的食物。
注意事项- 保持伤口清洁，定期更换敷料；- 保持肢体固定，避免剧烈运动；- 定期进行X光复查，观察骨折愈合情况；- 平时进行床上活动，注意防止压疮的产生；- 遵守医嘱，按时服药。
出院目标- 肢体功能恢复到正常水平；- 骨折完全愈合。
随访计划- 预约复查时间：2022年10月10日；- 出院后定期复查。
以上是患者的住院病历入院记录，将在接下来的治疗过程中，根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。
距骨骨折电子病历---文本资料
主诉：右足踝部伤痛伴活动受限2+小时。
现病史：患者于入院前2+小时在自家小区下楼梯时不慎扭伤右踝致伤，伤后意识清醒，感右足踝部疼痛，活动受限，进行性肿胀，不能站立行走，不伴头昏、头痛、心慌、胸闷、气紧、恶心、呕吐等症状。
自行休息后上述症状无缓解，遂由家人送入我院急诊科就诊，摄片示“右距骨粉碎性骨折”，为进一步诊疗，行右踝钢托外固定后，以“右距骨粉碎性骨折”收入住院。
专科查体：右踝部钢托外固定，解除钢托见右足踝部肿胀明显，略呈内翻畸形，皮下瘀斑，皮肤张力增高，皮温略高，伴压、扣痛，右踝主动背伸、跖屈功能明显受限，肢端感觉、血循环、运动正常，其余肢体未见明显异常。
辅助检查：DR（1004643）右距骨体粉碎性骨折，入院诊断：中医诊断：右距骨粉碎性骨折（辩证：骨断筋伤，血瘀气滞）西医诊断：右距骨粉碎性骨折2010.9.9 16：30 首次病程记录患者何磊，男，44岁。
因“右足踝伤痛伴活动受限2+小时”于今日由急诊收入住院，病史特点如下：1.患者系中年男性，明确外伤史，起病急，病程短。
2.以右足踝疼痛，进行性肿胀伴活动受限，不能站立行走为主要表现。
3.T36.7℃P74次/分R19次/分BP128/80mmHg4.查体：平车推入病房，神清语晰，发育正常，营养中等，查体合作。
舌质淡红，苔薄白，脉弦；头颅五官未见畸形，心、肺、腹未见明显异常；右踝部钢托外固定，解除钢托见右足踝部肿胀明显，略呈内翻畸形，皮下瘀斑，皮肤张力增高，皮温略高，伴压、扣痛，右踝主动背伸、跖屈功能明显受限，肢端感觉、血循环、运动正常，其余肢体未见明显异常。
5.既往体健，否认内、外科及传染病史，否认输血史及药物、食物过敏史。
6.辅助检查：DR（1004643）右距骨粉碎性骨折。
中医辩病辩证：患者因外伤致骨断筋伤，骨为干，筋为纲，骨断则失其杠杆、支持作用，筋伤则失其牵拉、约束作用，伤及脉络，血溢脉外，血瘀气滞，不通则痛；辩病属中医“骨折”范畴，舌质淡红，苔薄白，脉弦，辩证：骨断筋伤，血瘀气滞。
距骨骨折疾病研究报告
距骨骨折疾病研究报告疾病别名：距骨骨折所属部位：下肢就诊科室：骨科病症体征：外踝前下方肿胀和疼痛，踝及足麻木和有灼痛感，足跟痛疾病介绍：距骨骨折是怎么回事？距骨骨折较少见，多由直接暴力压伤或由高处堕落间接挤压所伤，后者常合并跟骨骨折，距骨骨折，易引起不愈合或缺血性坏死，应及早诊治，起预后并不十分理想，必须了解其损伤机理及其解剖，才能取得满意的治疗效果症状体征：距骨骨折的症状有哪些？伤后踝关节下部肿胀、疼痛、不能站立和负重行走。
功能障碍都十分显著，易与单纯踝关节扭伤相鉴别。
距骨颈Ⅱ度骨折，踝关节前下部有压痛和足的纵轴冲挤痛。
距骨体脱出踝穴者，踝关节内后部肿胀严重，局部有明显突起，踇趾多有屈曲挛缩，足外翻、外展。
可在内躁后部触到骨性突起，局部皮色可出现苍白缺血或紫绀。
若为距骨后突骨折，除踝关节后部压痛外，足呈蹠屈状，踝关节背伸蹠屈均可使疼痛加重；若为纵形劈裂骨折，踝关节肿胀严重或有大片瘀血斑，呈内翻状畸形；可在踝关节内侧或外下侧触到移位的骨块突起。
由于跟骨及踝部骨折可与距骨骨折同时发生，有时临床鉴别是困难的，多需X线检查确诊。
但距骨后突骨折，对经验较少的医生容易与距骨后大小相似的副骨相混淆，后者是一边缘光滑的子骨，同时距骨后缘也无缺损现象，而距骨后突骨折则相反，应注意鉴别。
无移位骨折，石膏固定至骨愈合即可。
对有移位骨折，常需开放复位，用螺丝钉做牢固的内固定。
一般认为，即使骨折得到整复，亦不易得到良好的无痛运动范围，因此对粉碎性骨折，或有进行性缺血性坏死征象时，可行胫距和距下关节固定术。
化验检查：距骨骨折要做哪些检查？（1）、询问伤情：包括受伤原因、时间、地点、受伤时身体姿势及何部先着地，如有创口或出血，还应询问创口处理经过，是否用过止血带及上止血带时间。
（2）、全面体检：注意有无休克、软组织伤、出血、检查创口大小、形状、深度及污染情况。
有无骨端外露，有无神经、血管、颅脑、内脏损伤及其他部位的骨折。
对严重伤员必须快速进行。
病历模板 骨折类
现病史患者诉一周前不慎跌仆，当即感左侧髋部剧烈疼痛，活动不利，渐肿胀，在家休息后无明显好转。
今来我院就诊，予相关查体，查X线片示“左侧股骨颈骨折”。
为求进一步系统诊治，予收住入院。
病程中患者无昏迷，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。
刻下：神清，精神欠振，左侧髋部疼痛、肿胀、活动不利，食纳睡眠可，大小便正常。
望闻问切神志清楚，精神尚可。
痛苦面容，对答切题，未闻及异常气味。
舌暗苔薄白，脉弦，髋部疼痛，活动不利。
查体右侧髋部肿胀，局部压痛（），右下肢纵向叩击痛（），右髋“4”字征未查，右髋关节屈伸活动受限，右下肢末梢血运正常，右下肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
右下肢屈曲外旋、短缩畸形，左膝关节压痛（），左下肢纵轴叩痛（-），左髋“4”字征(-)，左下肢膝关节轻度肿胀，左下肢末梢血运正常，左下肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左腕部肿胀，呈餐叉状畸形，左腕桡骨远端压痛（），左侧腕关节屈伸活动受限，前臂旋转受限，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左踝部肿胀，左侧胫腓骨远端压痛（），左侧踝关节屈伸活动受限，左下肢末梢血运正常，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
脊柱生理曲度存在，棘突无压痛、叩击痛。
双上肢（-）。
左足明显肿胀，有压痛及叩击痛，左足第二、三、四跖骨触及骨擦感。
左足主动功能受限，被动功能拒动，左踝关节肿胀。
左足背动脉搏动较弱，末梢血供欠佳。
左下肢外观无明显畸形。
右锁骨中段肿胀、畸形，压痛阳性，可触及明显骨擦音，右肩关节活动受限，右上肢活动正常，右上肢末梢血运正常，右上肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
骨折标准病历、病程记录、出院记录模板
骨折标准病历、病程记录、出院记录模板骨折标准病历模板
基本信息
- 患者姓名、性别、年龄
- 就诊日期
- 主因：受伤时间、方式、场合、部位
- 病史：既往疾病、用药记录
体格检查
- 受伤部位的疼痛描述
- 活动度：主动活动/被动活动
- 肿胀、皮肤损伤等检查结果
检查和诊断
- X光或CT等影像学检查结果
- 骨折类型：完全、部分或融合骨折
治疗
- 防止更多的损伤
- 控制炎症、疼痛、负荷- 选择合适的治疗方案
骨折病程记录模板
应急处理
- 受伤现场处理
- 分析病情、判别骨折类型- 提供紧急治疗
入院后的治疗历程
- 骨科医生的诊断
- 术前准备（如果需要）- 手术治疗（如果需要）- 术后治疗及护理
康复过程
- 康复医生的初步评估
- 康复阶段的治疗计划
- 康复过程中的病情变化记录
骨折出院记录模板
放弃治疗风险警示
- 医生对于病人放弃治疗后果的提醒
出院指导
- 诊断结果和治疗方案
- 出院用药建议
- 疾病预防指导
- 康复锻炼指导
随访计划
- 随访日期和方式
- 随访内容和检查项目
- 随访医生和联系方式。
电子病历模板
姓名×××籍贯河南省××县（市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日00:00 时民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日00:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2011 年00 月00 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史：………….既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。
否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。
家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
骨折病历书写模板
骨折病历书写模板患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 地址：[患者地址]- 联系[患者电话]主诉[患者病情主要表现和症状]病史- 既往病史：[患者曾经患有或正在接受的其他疾病治疗情况] - 家族史：[患者家族中是否有与骨折相关的疾病史]体格检查- 外观检查：[患者受伤部位的观察结果，如肿胀、红肿、瘀伤等]- 活动度检查：[患者在受伤部位的活动情况，如能否主动活动、活动受限程度等]- 疼痛评估：[患者受伤部位的疼痛评估，如VAS评分]影像学检查结果- X光检查：[患者骨折部位的X光检查结果，包括骨折程度、骨折类型等]- CT扫描：[如有进行CT扫描，列出相关结果]诊断[根据患者病情和检查结果做出的诊断，包括具体骨折类型和程度]治疗方案- 保守治疗：[如对于轻微骨折使用保守治疗的方案，如固定、石膏包扎等]- 手术治疗：[如对于复杂骨折使用手术治疗的方案，如手术操作、材料选择等]- 康复训练：[如对于康复训练的方案，如运动指导、物理疗法等]随访计划- 随访时间：[规定的随访时间和频率]- 随访内容：[随访中的注意事项、复查项目等]注意事项- 注意休息：[患者需要注意的日常生活中的休息事项]- 饮食指导：[患者需要注意的饮食指导，如摄入足够的营养等] - 保持清洁：[患者需要注意的伤口清洁和消毒事项]- 禁忌活动：[患者需要注意的禁忌活动，如避免承重等]备注[其他需要补充的信息，如复查时间、医生签名等]以上信息仅供参考，如有其他特殊情况，需根据具体情况调整病历内容。
请在使用病历模板时谨慎填写，确保准确记录患者病历。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
主诉：右足踝部伤痛伴活动受限2+小时。
现病史：患者于入院前2+小时在自家小区下楼梯时不慎扭伤右踝致伤，伤后意识清醒，感右足踝部疼痛，活动受限，进行性肿胀，不能站立行走，不伴头昏、头痛、心慌、胸闷、气紧、恶心、呕吐等症状。
自行休息后上述症状无缓解，遂由家人送入我院急诊科就诊，摄片示“右距骨粉碎性骨折”，为进一步诊疗，行右踝钢托外固定后，以“右距骨粉碎性骨折”收入住院。
专科查体：右踝部钢托外固定，解除钢托见右足踝部肿胀明显，略呈内翻畸形，皮下瘀斑，皮肤张力增高，皮温略高，伴压、扣痛，右踝主动背伸、跖屈功能明显受限，肢端感觉、血循环、运动正常，其余肢体未见明显异常。
辅助检查：DR（1004643）右距骨体粉碎性骨折，入院诊断：中医诊断：右距骨粉碎性骨折（辩证：骨断筋伤，血瘀气滞）西医诊断：右距骨粉碎性骨折2010.9.9 16：30 首次病程记录患者何磊，男，44岁。
因“右足踝伤痛伴活动受限2+小时”于今日由急诊收入住院，病史特点如下：1.患者系中年男性，明确外伤史，起病急，病程短。
2.以右足踝疼痛，进行性肿胀伴活动受限，不能站立行走为主要表现。
3.T36.7℃P74次/分R19次/分BP128/80mmHg4.查体：平车推入病房，神清语晰，发育正常，营养中等，查体合作。
舌质淡红，苔薄白，脉弦；头颅五官未见畸形，心、肺、腹未见明显异常；右踝部钢托外固定，解除钢托见右足踝部肿胀明显，略呈内翻畸形，皮下瘀斑，皮肤张力增高，皮温略高，伴压、扣痛，右踝主动背伸、跖屈功能明显受限，肢端感觉、血循环、运动正常，其余肢体未见明显异常。
5.既往体健，否认内、外科及传染病史，否认输血史及药物、食物过敏史。
6.辅助检查：DR（1004643）右距骨粉碎性骨折。
中医辩病辩证：患者因外伤致骨断筋伤，骨为干，筋为纲，骨断则失其杠杆、支持作用，筋伤则失其牵拉、约束作用，伤及脉络，血溢脉外，血瘀气滞，不通则痛；辩病属中医“骨折”范畴，舌质淡红，苔薄白，脉弦，辩证：骨断筋伤，血瘀气滞。
西医诊断依据：1.明确外伤史。
2.右足踝疼痛，肿胀及活动受限为主要表现。
3.查体详见上述体征。
4.影像学检查支持。
鉴别诊断：结合患者明确病史，典型症状，详细体征以及影像学资料，目前诊断明确，无需鉴别。
入院初步诊断：中医诊断：右距骨粉碎性骨折（辩证：骨断筋伤，血瘀气滞）西医诊断：右距骨粉碎性骨折诊疗计划：1.卧床，解除钢托，抬高伤肢。
2.冰敷右足踝，电疗，电针，新伤药封包及中药硬膏热贴敷对症理疗。
3.予以七味三七口服液，玄胡伤痛宁片口服活血化瘀，行气止痛，配合脱水消肿药物静脉滴注。
4.完善相关血常规、凝血功能、生化全套、输血前检查、B超、ECG、胸片等检查。
5.全科讨论后行下一步诊疗。
张宇/陈勇2010.9.10张宇主治医师查房记录今日张宇主治医师查房，详细询问病史、查体、阅片后指出：该患者明确外伤史，右足踝过度跖屈内翻致伤，右足踝疼痛，肿胀，压扣痛，踝关节活动障碍，X片示：右距骨粉碎性骨折，结合上述资料，目前诊断明确，为右距骨粉碎性骨折；舌质淡红，苔薄白，脉弦，辩证：骨断筋伤，血瘀气滞。
该骨折系关节内骨折，分离移位明显，非手术治疗骨折无法愈合，手术指征明确，应尽可能有效复位并固定，以恢复其距下关节面，为骨折愈合创造有利条件。
目前右足踝肿胀明显，不适宜手术进行；给予药物内服、外用、静滴，配合电针、电疗等理疗以活血化瘀，消肿止痛；完善相关检查，待右足踝肿胀减轻后行手术治疗。
张宇/陈勇2010.9.11巫宗德副主任医师查房记录今日巫宗德副主任医师查房，详细听取病史汇报、查体、阅片后分析终结如下：结合该患者病史，目前症状，相应体征及影像学资料，目前诊断成立：为右距骨粉碎性骨折；舌质淡红，苔薄白，脉弦，辩证：骨断筋伤，血瘀气滞。
该骨折系关节内骨折，分离移位明显，非手术治疗无法使骨折有效复位、固定，无法恢复距下关节面的平整，踝关节功能丢失严重，预后差；目前手术指征明确，应尽可能有效复位并固定，以恢复距下关节解剖关系装置以及关节面平整，为骨折愈合创造有利条件，同时早期行功能及肌力锻炼，最大程度改善预后。
目前右踝肿胀明显，不适宜手术进行；继续予以药物、电针、电疗等理疗以及主动关节锻炼以活血化瘀，消肿止痛；血常规、凝血功能、生化全套、输血前检查、B超、ECG、胸片等回归检查结果未见明显异常，术禁无明显手忌，待右足踝肿胀减轻后行手术治疗。
巫宗德/陈勇2010-9-12术前小结患者何磊，男，44岁，因“右足踝伤痛伴活动受限2+小时”于2010-9-9入院，入院诊断：右距骨粉碎性骨折。
入院后予以活血化瘀，消肿止痛，冰敷、电疗、电针等对症理疗，完善相关检查。
目前右足踝肿胀减轻，皮肤张力降低；血常规、凝血、生化、B超、胸片、ECG等未见明显异常，无绝对手术禁忌，拟定于明日在麻醉下行“右距骨粉碎性骨折切开复位内固定术”，目前做好各项术前准备。
陈勇2010-9-12术前讨论讨论时间：2010-9-12讨论地点：2病区示教室参加人员：巫宗德科主任、袁峰副主任医师，张宇主治医师，刘亮、陈勇住院医师，以及全体进修、实习医生。
主持人：巫宗德科主任患者姓名：何磊性别：男年龄：44岁术前诊断：右距骨粉碎性骨折诊断依据：1.明确外伤史。
2.以右足踝疼痛，肿胀，活动受限为主要表现。
3.查体见右足踝肿胀，伴压、扣痛，右踝功能障碍。
4.X片示右距骨粉碎性骨折。
手术指征：1.诊断明确。
2.骨折系关节内骨折，分离移位明显，非手术治疗难以有效复位、固定，预后差。
3.无绝对手术禁忌。
4.患者要求手术治疗。
拟定手术：右距骨粉碎性骨折切开复位内固定术。
手术时间：2010-9-13拟定麻醉：全麻+坐骨神经阻滞麻醉。
术中术后风险及预案：1.麻醉意外：术中密切监护，做好抢救准备。
2.伤及邻近神经、血管、组织：术前熟悉解剖，术中仔细操作。
3.术后感染：术中严格无菌操作，术前、术后预防性使用抗生素。
全科讨论意见汇总：全科讨论后一致同意手术及方案。
2010-9-13患者一般情况良好，未诉特殊不适，生命体征平稳，按计划接入手术室。
陈勇2010-9-13 9：20 术后病程记录患者何磊，男，44岁，术前诊断：右距骨粉碎性骨折，今日在全麻+坐骨神经阻滞麻醉下行“右距骨粉碎性骨折切开复位内固定术”。
手术开始于8：40。
术中逐层切开显露骨折端，复位后以空心钉内固定，被动屈伸右踝见骨折稳定，透视见骨位恢复，关节面平整，内固定位置正确，冲洗、缝合，术毕于9：25。
术中输液1000ml，术后生命体征平稳，返回病房，予以预防感染，活血化瘀，消肿止痛，对症理疗，指导功能锻炼，密切观察病情变化，对症处理。
陈勇2010-9-14 10：20 张宇主治医师查房记录今日术后第一天，张宇主治医师查房，详细询问病情、查体后指出：患者术后睡眠、精神、饮食欠佳，稍感发热，切口疼痛，尚能忍受，右足踝肿胀感明显，未诉头昏、头痛、心慌、胸闷、气紧、恶心、呕吐等不适，大便未解，小便正常。
查体：T37.8℃P83次/分R21次/分BP130/82mmHg。
舌质淡红，苔薄白，脉弦；切口敷料中量渗血、渗液，右踝肿胀，足背稍肿，切口皮肤对合良好，少许渗血，无明显渗液，周围稍红，皮温轻度增高，肢端感觉、血循、运动正常。
今日更换切口敷料，继续预防感染、活血化瘀、消肿止痛、冰敷、电疗、电针等对症理疗，指导患者行右踝足踝主动功能锻炼，右踝ROM：背伸约5°，跖屈约5°，嘱患者抬高伤肢以促进肿胀消退。
密切观察病情变化，对症处理。
张宇/陈勇2010-9-15 10：00 巫宗德科主任查房记录今日术后第二天，巫宗德科主任查房，详细询问病情、查体后指出：患者睡眠、精神、饮食有所改善，无发热，切口疼痛及右踝肿胀感均减轻，未诉头昏、头痛、心慌、胸闷、气紧、恶心、呕吐等不适，大便已解，小便正常。
查体：T36.8℃P73次/分R19次/分BP122/74mmHg。
切口敷料外层整洁，右足踝肿胀减轻，肢端感觉、血循、运动正常。
目前患者术后症状减轻，舌质淡红，苔薄白，脉弦，辨证：血瘀气滞；继续目前预防感染、活血化瘀、消肿止痛、电疗、电针等对症理疗，今停冰敷、Ⅰ级护理，予以TDP，改为Ⅱ级护理，术后X片示骨位及内固定良好。
指导患者继续行右足踝主动功能锻炼，右踝ROM：背伸约5°，跖屈约10°，嘱患者行主动踝肌肉泵功能锻炼及直腿抬高以促进肿胀消退。
并行股四头肌肌力训练，密切观察病情变化，对症处理。
巫宗德/陈勇2010-9-16今日术后第三天，患者睡眠、精神、饮食良好，无发热，切口偶感疼痛，右足踝肿胀感明显减轻，未诉头昏、头痛、心慌、胸闷、气紧、恶心、呕吐等不适，大、小便正常。
查体：生命体征平稳，切口敷料外层整洁，右踝及足背肿胀明显减轻，右踝ROM：背伸约5°，跖屈约10°，肢端感觉、血循、运动正常。
继续目前治疗及右踝功能、股四头肌肌力锻炼，观察病情变化，对症处理。
陈勇2010-9-17患者一般情况良好，无发热，切口无明显疼痛，右踝轻度肿胀感，未诉特殊不适，大、小便正常。
查体：生命体征平稳，切口敷料内层少量陈旧性渗血及淡黄色渗液，切口皮肤对合良好，无明显渗血、渗液，周围不红，皮温正常，右足踝肿胀明显减轻，右踝ROM：背伸约5°，跖屈约10°，肢端感觉、血循、运动正常。
血常规未见明显异常，今日更换切口敷料，停用抗生素，脱水消肿治疗，继续对症理疗及右足踝功能、股四头肌肌力锻炼，观察病情变化，对症处理。
陈勇2010-9-20患者一般情况良好，切口无疼痛，右足踝无明显肿胀感，未诉特殊不适，大、小便正常。
查体：生命体征平稳，切口敷料外层整洁，右踝肿胀进一步减轻，右踝ROM：背伸约5°，跖屈约15°，肢端感觉、血循、运动正常。
继续目前对症理疗，加强右足踝功能、股四头肌肌力锻炼，指导患者扶双拐患肢不负重下地行走，观察病情变化，对症处理。
陈勇2010-9-23 张宇主治医师查房记录今日张宇主治医师查房，详细询问病情、查体后指出：患者目前一般情况良好，切口无疼痛，右踝无肿胀感，未诉特殊不适，大、小便正常。
查体：生命体征平稳，切口敷料内层整洁，切口皮肤对合良好，无渗血、渗液，周围不红，皮温正常，右踝肿胀进一步减轻，右踝ROM：背伸约5°，跖屈约20°，肢端感觉、血循、运动正常。
目前右踝功能恢复有进步，应加强足踝关节功能锻炼，及下肢肌力锻炼，患者扶双拐患肢不负重下地行走，未诉特殊不适。
今日更换切口敷料，观察病情变化，对症处理。
张宇/陈勇2010-9-26 巫宗德科主任医师查房记录今日巫宗德科主任查房，详细询问病情、查体后指出：患者目前一般情况良好，无发热，切口无疼痛，右踝无肿胀感，未诉特殊不适，大、小便正常。