转移性鼻咽癌治疗专家共识
GP、PF及TPF方案化疗联合调强适形放疗治疗鼻咽癌的临床疗效
《中国癌症杂志》2018年第28卷第8期 CHINA ONCOLOGY 2018 Vol.28 No.8602·论 著·欢迎关注本刊公众号通信作者：胡超苏 E-mail ：hucsu62@GP、PF及TPF方案化疗联合调强适形放疗治疗鼻咽癌的临床疗效杨佑琦，区晓敏，周 鑫，史 琪，邢 星，胡超苏复旦大学附属肿瘤医院放疗科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032［摘要］ 背景与目的：诱导化疗联合放疗及辅助化疗治疗鼻咽癌的疗效目前尚未明确，本研究旨在比较GP （吉西他滨+顺铂）方案、PF （顺铂+氟尿嘧啶）方案及TPF （多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶）方案化疗联合调强适形放疗（intensity-modulated radiotherapy ，IMRT ）在无远处转移鼻咽癌患者中的临床疗效。
方法：本研究回顾性分析了2009年1月—2010年12月期间在复旦大学附属肿瘤医院放疗科接受诱导化疗联合IMRT 及辅助化疗的134例无远处转移鼻咽癌患者。
GP 组（吉西他滨1 000 mg/m 2，第1、8天+顺铂25 mg/m 2，第1~3天）、PF 组（顺铂25 mg/m 2，第1~3天+氟尿嘧啶500 mg/m 2，第1~5天，持续静脉滴注）及TPF 组（多西他赛75 mg/m 2，第1天+顺铂25 mg/m 2，第1~3天+氟尿嘧啶500 mg/m 2，第1~5天，持续静脉滴注）分别纳入55、20和59例患者。
诱导化疗每21 d 重复，2~3个疗程后行IMRT 。
原发灶及阳性淋巴结的大体肿瘤靶区（gross tumor volume ，GTV ）的处方剂量分别为（66.0~70.4）Gy/（30~32）次和66.0 Gy/（30~32）次。
放疗结束28 d 后行辅助化疗2~3个疗程，方案与之前接受的诱导化疗方案相同。
随访并比较3组不同的诱导化疗联合放疗及辅助化疗方案的患者5年总生存期（overall survival ，OS ）、无病生存期（disease-free survival ，DFS ）及局部无复发生存期（local recurrence-free survival ， LRFS ）情况。
鼻咽癌标志物临床应用专家共识解读
鼻咽癌标志物临床应用专家共识解读鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我国中部和南方沿海地区高发的头颈部恶性肿瘤，发病总数占全球的一半以上，严重威胁高发地区人民的生命健康。
提高鼻咽癌早期诊断、疗效和预后判断水平是改善鼻咽癌防治效果的有效途径。
早期鼻咽癌对放疗非常敏感，单纯放疗可取得较满意的疗效，5年生存率高达95%。
但NPC早期症状与鼻咽良性病变相似，早期筛查亦未广泛普及，早期确诊患者比例不足20%，绝大多数患者确诊时已处于中晚期。
放化疗联合治疗可取得一定效果，但治疗精准性和特异性欠佳，易产生较强的副作用，复发进展风险亦较大，总体生存时间骤减。
鼻咽癌标志物的开发、应用、评价和完善是实现上述目标的关键步骤。
因此，中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会鼻咽癌标志物专家委员会基于国内外相关文献、集国内鼻咽癌临床和基础领域专家力量，整理并发表了第一版《鼻咽癌标志物临床应用专家共识》（以下简称共识），以期为鼻咽癌早期筛查推广、精准治疗、复发进展预测和提前干预提供依据，提升鼻咽癌临床整体治疗水平。
血浆EBV DNA是目前临床应用最广泛、最成熟的鼻咽癌诊断、疗效和预后判断标志物非角化鼻咽癌是我国鼻咽癌的主要类型（>95%），几乎所有的非角化鼻咽癌都存在EB病毒（epstein-barr virus，EBV）感染，EBV参与鼻咽癌发生和发展全过程，是目前公认的最关键的鼻咽癌致病因素。
重要的是，可直接以外周血为标本检测EBV相关核酸（DNA，RNA）和抗EBV不同抗原成分抗体，从而检测是否感染EBV病毒及感染程度。
因此，EBV相关分子是理想的鼻咽癌标志物来源，目前已在临床广泛应用。
EBV相关标志物应用价值的深度挖掘也是共识关注的重点之一。
①共识推荐将EBV DNA检测作为鼻咽癌高发地区早期筛查的常规项目。
专家解读尽管90%以上的健康成年人存在EBV感染，但主要潜伏感染于B淋巴细胞内，且不释放游离DNA入血清，所以健康人血浆中EBV阳性率非常低。
鼻咽癌的治疗进展
鼻咽癌的治疗进展作者：朱雪莹李忠来源：《家庭医学·下半月》2021年第10期鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。
是我国高发恶性肿瘤之一，发病率位居耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。
鼻咽癌与Epstein-Barr病毒密切相关。
临床常见症状为鼻塞、血涕、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。
目前鼻咽癌公认和有效的根治性治疗手段为放疗，或以放疗为主的综合治疗。
随着调强放疗等在鼻咽癌治疗中广泛应用，鼻咽癌的局部控制率和总生存率得到显著提高，远处转移成为最主要的失败模式。
肿瘤治疗药物近年来发展迅速，包括化疗、靶向治疗等。
选择合适的治疗模式，有利于提高治疗效果及预后，本文就放化疗、手术、靶向治疗及治疗副作用的研究进展情况予以介绍。
鼻咽癌的放射治疗1.二维常规放疗和三维适形放疗。
鼻咽癌对放射治疗比较敏感，因此，放疗是治疗鼻咽癌的根基。
在二十世纪五十年代，常规的二维放射治疗是标准的放疗方式。
但是二维放射治疗的同时会造成周围正常组织结构的损伤。
现在三维适形治疗运用CT图像对肿瘤结构进行三维重建，可以提高靶区的照射剂量，减少正常组织的照射剂量，提高了放疗的有效率。
2.调强放射治疗（IMRT）。
IMRT 是二十世纪末兴起的一种精准放射治疗技术，具有显著的剂量学分布优势，即在提高肿瘤靶区放疗剂量的同时，降低邻近器官辐射剂量，极大提高了放疗的精准度。
临床研究显示，鼻咽癌患者行IMRT治疗时，脊髓的最大照射剂量下降了10Gy，腮腺的照射总剂量也下降了18Gy，能提高对腮腺和脊髓的保护。
3.容积弧形调强放疗（VMAT）。
VMAT 是在图像引导放射治疗技术的基础上发展形成的新型精准放疗技术，可在治疗前、治疗过程中对肿瘤及周围组织进行实时的CT扫描监控，根据肿瘤情况选择弧形射野数目及入射角度，准确调整射线的照射范围，实现肿瘤的精准治疗。
与IMRT 相比，VMAT的靶区剂量适形度更高，优化后的剂量分布更准确。
4.质子治疗（IMPT）。
RTOG0225鼻咽癌调强放疗
这是RTOG0225鼻咽癌调强放疗的protocol。
protocol这个词有时候还真不知道咋翻译比较好。
就叫它治疗协议吧，或者实验方案也可以。
我们在看红皮书的时候，对于一些重要的RTOG实验往往只能看到结果，对于具体操作往往知之甚少。
尤其是在多医院跨地区的大型实验，统一的治疗方案对于实验的质量起着非常重要的作用。
而具体的方案，对于年轻的放疗医生来说，不失是个很好的教材。
下面我尝试着把这个治疗协议中对于肿瘤勾画的部分翻译出来，和大家学习讨论。
这个关于鼻咽癌的RTOG0225两期临床实验是由Sloan-Kettering肿瘤中心的Nancy Lee主持的。
我主任在开ASTRO的时候和她见过一面。
一个很年轻的华裔。
看来是挺牛的。
我把原文附在文章里了，欢迎各位同道一起讨论6.0 放射治疗6.1 治疗计划，定位、影像获取略6.2 定义体积和ICRU参考点放疗相关的各体积定义根据ICRU50号文件：包括处方剂量，治疗参数记录和汇报。
6.2.1 肿瘤体积GTV。
肿瘤体积包括经活检确诊后，由临床检查、内镜检查、磁共振和CT多种信息所汇总的可知肿瘤范围。
临床受累淋巴结定义为直径大于1cm或中心有坏死。
GTV的勾画建议与神经放射科医师共同进行。
如有可能，尽量使用CT和磁共振融合的图像进行肿瘤的勾画。
6.2.2 临床靶体积CTV。
定义为GTV体积及其周围可能的亚临床病灶。
此体积由主管放疗医师决定。
本治疗协议中定义了三个CTV：CTV70，包涵大体肿瘤范围。
CTV59.4，包涵高危淋巴区域。
CTV50.4，包涵低危淋巴区域。
须注意GTV和CTV之间的边界至少保证5mm。
例外的情况时枕骨斜坡完全受累，GTV 非常靠近脑干，此时CTV边界可以缩小至仅1mm。
6.2.2.1 CTV70的范围包括磁共振所观察到的肿瘤范围。
CTV59.4包括整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域（retropharyngeal lymph nodal regions)、枕骨斜坡、颅底、翼窝（pterygoid fossae)、咽旁间隙、下组蝶窦、后1/3鼻腔和上颌窦。
鼻咽癌精确放疗加同步化疗
鼻咽癌精确放疗加同步化疗临床路径一、鼻咽癌精确放疗加同步化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
中医诊断：第一诊断为鼻咽癌（疾病编码：BWA040）。
西医诊断：第一诊断为鼻咽恶性肿瘤（疾病编码：C11.901）（非M1且治疗中不出现影响放疗的并发症及合并症）。
（二）诊断依据。
西医诊断：根据《临床诊疗指南-耳鼻喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年版）。
1.症状：涕血、鼻出血、鼻塞、耳鸣、听力减退、头痛、颈部淋巴结肿大、颅神经损害或远处转移症状。
2.体征：鼻咽部、颈部有新生物。
3.辅助检查：间接鼻咽镜、纤维或电子鼻咽镜、鼻咽部增强CT和（或）MRI、全身骨扫描或PET检查。
4.病理学[鼻咽部和（或）颈部转移灶]明确诊断。
中医证候诊断：参照中国中医药出版社出版的2011版《中医肿瘤学》。
鼻咽癌临床常见证候：1.1、热毒蕴肺型：鼻塞流脓涕或涕中带血，头痛发热，心烦失眠，咽干口苦，耳鸣耳聋，大便秘结，小便黄，鼻腔粘膜充血甚至溃疡，舌质红，苔薄白或少苔，脉弦细或细数或滑数。
1.2、瘀血阻络型：鼻塞脓涕，涕血色紫黑，头痛，耳鸣，复视，口干喜冷饮，鼻咽部肿块，颈部肿块凸出，质坚硬，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，苔薄黄，脉弦细或涩。
1.3、痰浊内阻型：鼻塞涕多，头晕头重，胸闷痰多，恶心呕吐，纳呆，口干不欲饮，耳内胀闷，大便溏薄，鼻咽粘膜水肿，分泌物多，颈部有转移性肿块。
舌质暗淡或淡红，体胖边有齿印，苔白腻，脉弦滑或细滑或濡细。
1.4、气阴两虚型：神疲乏力，少气自汗，头痛，五心烦热，失眠，口干咽痛，间有涕血，唇焦舌燥，形体消瘦，影像吞咽，尿赤便干，口咽粘膜充血、糜烂，舌质红少苔、无苔，或有裂纹，脉细滑或细数。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床治疗指南-耳鼻喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《头颈肿瘤综合治疗专家共识》（中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，中国抗癌协会放射肿瘤专业委员会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010年）、《中国鼻咽癌诊疗指南》（中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会，2007年）、《2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识》（中国鼻咽癌临床分期工作委员会，中华放射肿瘤学杂志，2011年）、《2012ESMO临床实践指南：鼻咽癌的诊断、治疗与随访》（欧洲肿瘤内科学会）。
潘建基-中国鼻咽癌分期2017版-解读.ppt
中国鼻咽癌分期工作委员会对分期修订的建议
? 与会专家一致通过了《中国鼻咽癌分期2017版--2008鼻咽癌分期 修订专家共识》，推荐中国鼻咽癌分期2017版修订标准与UICC/ AJCC第八版分期保持一致。
鼻咽癌AJCC/UICC 8th/ Chinese Staging 2017 edition主要更新
2008中国鼻咽癌分期
新分期修订标准中更新内容的循证证据
中国分期2017版： ? 口咽/鼻腔 ? 鼻旁窦 ? 咽后淋巴结 ? 颈部淋巴结最大径 ? 淋巴结包膜外侵犯
UICC/AJCC第八版： ? 咀嚼肌间隙（翼内/外肌）的预
中国鼻咽癌新分期 2017版
（修订解读）
潘建基 福建省肿瘤医院
提纲
? 新分期修订背景 ? 分期手段 ? 新分期修订标准中主要更新内容及循证证据 ? 新版鼻咽癌分期问题与不足
鼻咽癌分期的历史
?临床分期的目的
? 指导治疗 ? 预测预后 ? 评价疗效 ? 学术交流
鼻咽癌分期的演变
? 基于对疾病的认识，诊断和分期评估技术的进步 ? 随着疾病预后的改善，治疗方法与技术的进步 ? 鼻咽癌5年生存率由15-25%[1]逐步提高到如今的80%左右 ? 鼻咽癌分期经历了从经验到依赖循证医学的演变
巴结转移且直径≤3cm；
? N2 双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋 巴结转移，或直径＞3cm，或淋 巴结包膜外侵犯；
? N3 Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移
? AJCC/UICC 8th/Chinese Staging 2017 edition
? Nx 无法评估区域淋巴结
鼻咽癌外科治疗专家共识解读PPT课件
不同地区、不同医院鼻咽癌综合治疗水平存 在差异，需加强规范化培训。
展望未来发展趋势和研究方向
加强早期诊断和筛查
提高公众对鼻咽癌的认识，加强早期诊 断和筛查工作，提高早期诊断率。
研究术后复发和转移机制
深入研究鼻咽癌术后复发和转移的分 子机制，为临床预防和治疗提供新思
路。
推广新型手术技术
通过培训和学术交流等方式，推广新 型手术技术，提高手术治疗效果。
健康教育
向患者及家属传授鼻咽癌相关知识，指导正 确的生活方式和饮食习惯。
心理支持
提供心理咨询服务，帮助患者调整心态，积 极面对疾病和治疗过程。
功能锻炼
根据患者病情和康复情况，制定个性化的功 能锻炼计划，促进功能恢复。
05
专家共识解读与临床实践 指导意义
专家共识形成背景和内容概述
形成背景
基于鼻咽癌外科治疗领域的发展现状 和临床需求，汇聚多学科专家智慧与 经验，制定鼻咽癌外科治疗专家共识 。
流行病学
鼻咽癌具有明显的地区聚集性，华南、西南地区发病率较高 ，其中广东省更是全球鼻咽癌发病率最高的地区。此外，鼻 咽癌男性发病率高于女性，40-50岁为高发年龄段。
鼻咽癌发病原因及危险因素
发病原因
鼻咽癌的发病原因尚不完全明确，但 多数学者认为与EB病毒感染、遗传 因素、环境因素等有关。
危险因素
长期吸烟、酗酒、食用腌制食品等不 良生活习惯，以及长期接触有害化学 物质、放射性物质等环境因素，都可 能增加鼻咽癌的发病风险。
咽癌综合治疗的深入研究与发展。
06
总结与展望：提高鼻咽癌 外科治疗水平
总结本次专家共识解读核心内容
强调鼻咽癌外科治疗重要性
外科治疗在鼻咽癌综合治疗中占据重 要地位，对于早期患者尤为重要。
手术为主综合治疗鼻咽癌的效果观察
志， ２ ０ ０ ８ ， ２ ３ （ ２ ２ ） ： １ ７ ８ ０ － １ ７ ８ ２ ．
【 ４ ］ Ｃ ｈ ｅ ｎ Ｃ Ｓ ， Ｙ ａ ｏ Ｙ Ｃ ， Ｌ ｉ ｎ Ｓ Ｃ ， ｅ ｔ ａ １ ． Ｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｇ ｒ ａ ｄ ｅ ａ ｘ ｏ ｎ ａ ｌ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｐ ｏ ｒ ｔ ： ａ
参考 文 献
［ １ ］ 高媛 媛 ， 杨思 达， 陶建平 ， 等． 累及神 经系 统手足 口 病 患儿 临 床特 征
及 危重 症 危险 因素分析 ［ 中国循证 儿科 杂志， ２ ０ １ ０ ， ５ （ ２ ） ： １ ３ ５ — １ ３ ９ ．
［ ８ ］ 李敬 风 ， 李涛， 雷 尚兵 ， 等． 重 症Ｅ Ｖ ７ １ 感 染手足 口病抢 救 成功 １ 例 报
静脉点滴 ； 在 第３ 天上午８ 点取 ５ １ ｍｇ ￣ ｔ 氢叶酸钙加入 到２ ０ ０ ｍＬ 的生理 盐 水 中进 行静脉点滴 ，并开始 肌注９ ｍ ｇ 四氢 叶酸钙 ，４ Ｋ／ 天 ，共６ 次 ，持
指发 生于鼻咽腔 侧壁和顶部 的恶性肿瘤 ，具有明显 的流行病学特点 。 该病 在各年 龄段 均有发生 ，但大 多集 中在 ３ ０ ～ ５ ０ 岁之 间 ，男 性患者 多 于女 性 ，约为女 性患者 的２ 倍 。为观察 以手术 为主 的综合治疗 方法 治
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治疗经过（肝脏转移） 2012年0153年月3月
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治疗经过（肝脏转移）
下一步治疗 ➢化疗 ➢靶向 ➢局部 ➢联合 ➢？
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治疗依据
➢2013年版专家共识中指出：对于有条件的患者建议 化疗联合西妥昔单抗 （吉西他滨、紫衫类、卡铂等） ➢西妥昔单抗联合卡铂治疗不仅能使60％铂类治疗失
败的复发转移鼻咽癌病情得到控制，近期疗效良好 且不增加卡铂的不良反应。
做了射波刀治疗 ➢未按时定期复查
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治疗经过
➢ 胸腹部CT检查示：2019-04-16日再次入院行上腹 部CT检查提示：肝内多发低密度灶，考虑为转移 瘤。双肺间质性炎症。
➢ 胸腰椎及双侧肋骨多发斑片状致密影，考虑骨转 移瘤可能。
➢ 原发病灶及其他部位未见异常。
23
治疗经过
2019-04-18
2019-04-18
12
治疗经过（肺部转移治疗）
➢ 2014-06-05日给予顺铂+5-FU化疗6疗程 ➢ 最后一次化疗时间：2014-10-07
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治疗经过（肺部转移治疗后疗效）
2014-06
2014-08
2014-10
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治疗经过（肝脏转移）
➢2015年3月复查上腹部CT提示肝脏转移瘤 ➢余原发（肝脏转移治疗）
➢2015-04-02日给予吉西他滨+卡铂+西妥昔单抗 7个疗程
➢最后一次治疗 2015-08
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治疗经过（肝脏转移治疗疗效）
肝脏左右病 灶未见确切 显示 余未见复发 及转移
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肝脏转移瘤治疗疗效
2015-03
改2成01250-1059-09
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外院治疗 ➢2016年患者肝脏病灶复发，187医院
1.Jinyi Lang，Li Gao，Ye Guo. Comprehensive treatment of squamous cell cancer of head and neck: Chinese expert consensus 2013,FutureOncology. 2. Paclitaxel, carboplatin, and gemcitabine in metastatic nasopharyngeal carcinoma.A Phase II trial using a triplet combination.
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治疗过程
25
该患者下一步治疗方案如何选择？
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➢ 化疗（重复之前有效方案？） ➢ 靶向治疗 ➢ 局部 ➢ 免疫治疗 ➢ 临床试验 ➢？
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➢ 余检查未见复发及转移病灶。
9
治疗经过（肺部转移） 2014-06-04
10
复查（肺部转移）
下一步治疗： ➢化疗 ➢靶向治疗 ➢局部治疗 ➢联合 ➢？
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复查（肺部转移）
转移性鼻咽癌治疗专家共识（2013年 版）
➢ 足量的全身性统化疗是一线治疗的基础，而顺铂 可能是最有效的药物，因此顺铂联合化疗方案常 用于一线治疗。
➢ 于2013年9月14日第一次就诊于我科。
3
体格检查
➢ Kps评分80分，NRS0分，左侧颈部淋巴结有肿大，双肺呼 吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心脏查体未见明显异 常。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动 性浊音阴性，双下肢无水肿。
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辅助检查
➢ 影像学检查(外院鼻咽部、胸腹部） ➢ 彩超示左侧颈部淋巴结有肿大 ➢ 骨扫描检查示：多发肋骨、胸腰椎转移 ➢ 余未见异常
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诊断
鼻咽癌IVc期（骨、颈部淋巴结转移）
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治疗经过
➢ 首次治疗：化放疗（诱导化疗2个疗程，放疗，2个疗 程辅助化疗）
化疗
2013-09-15日起给予紫杉醇+顺铂化 疗 骨转移的治疗
放疗
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鼻咽部、颈部放疗
治疗经过
2个疗程后鼻咽部MR结果(淋巴结PR)
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治疗经过（肺部转移）
➢ 2014-06月患者入院复查 胸部CT结果提示：右肺上叶，左肺下叶结节灶，考 虑转移。
鼻咽癌病例分享
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患者基本资料
➢ 郑××，男，58岁 ➢ 无高血压糖尿病等疾病史 ➢ 有吸烟史（吸烟几十余年，2包/天，已戒），无嗜酒史。 ➢ 无肿瘤家族史
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病史
➢ 2013年6月份无明显诱因出现咽喉疼痛感，于2013-0913日就诊于187医院行鼻咽镜下鼻咽肿物病理活检提示 鼻咽未分化型非角化性癌。