导管相关血流感染监测与诊断
血培养标本采集导管相关性血流感染
血培养标本采集导管相关性血流感染
血培养临床实践指南
CLSI Principles and Procedures for Blood Culture; Approved Guideline (M47-P,2006)
血培养标本采集导管相关性血流感染
CLSI 简介
CLSI是美国【临床实验室标准化协会】的英文缩写，英文名为Clinical and Laboratory Standards Institute。
CLSI前身是NCCLS【美国临床实验室标准化委员会】，英文名称为 National committee for clinical laboratory。
血培养是最好的工具帮助临床用药、减少患者死亡率
血培养标本采集导管相关性血流感染
血培养的指征是什么？
• 血流感染（Bbloodstream infection，BSI）是一种严重的全身感染性疾病，病原微生物在 循环血液中呈一过性、间歇性或持续性存在，对机体所有器官，如心脏瓣膜、关节等造成 损害、严重者可导致休克、多器官衰竭、弥散性血管内凝血（DIC），甚至死亡。
儿童血培养采集规范
8～
新生
13
儿
Kg
13～ 27
Kg
27～36
Kg
左侧
右侧
>36 Kg
单抽1儿童瓶： 单抽1儿童瓶：
0.5～1.5ml
3～5ml
单抽2儿童瓶:
5ml/瓶
单抽2成人瓶:
8ml/瓶
血液透析中心静脉导管相关血流感染目标性监测分析及干预
２０２０年１１月 第２２期影像学及诊断检验血液透析中心静脉导管相关血流感染目标性监测分析及干预王颖盐城市第一人民医院感染管理处，江苏 盐城 224001【摘要】目的：探讨我院血液透析中心行中心静脉导管相关血流感染目标性监测的效果。
方法：我院血液透析中心于2017年第二季度起实行血液透析导管相关血流感染目标性监测，对我院2017年第二、第三、第四季、2018、2019全年感染发生率进行分析，探讨实行目标性监测后我院导管相关血流感染发生控制情况，并分析引发感染的相关危险因素。
结果：2017年第二季度感染发生率为0.66‰，第三季度感染发生率为0.43‰，第四季度感染发生率为1.29‰，2018年全年感染发生率为0.74‰，2019年全年感染发生率为0.88‰。
各危险因素所致感染发生对比并无显著差异(P>0.05)。
结论：血液透析中心静脉导管相关血流感染目标性监测工作能有效控制感染发生率，实施以来，我院血液透析中心静脉导管相关血流感染发生率极低，通过对危险因素进行分析能够进一步控制感染发生，不断改进工作质量。
【关键词】血液透析中心；静脉导管相关血流感染；目标性监测[中图分类号]R692.5 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2020)22-0165-02导管相关血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection,CRBSI)指带有血管内导管或拔出血管内导管2d内出现菌血症、真菌血症并伴随发热症状(体温>38℃)、低血压等感染表现，同时没有其他可能感染源，即为CRBSI[1]。
医务工作人员如果严格遵循规章制度和操作规范，这种感染是完全可以预防避免的，实现对CRBSI的有效控制，是临床医疗质量保障的重要组成部分。
本研究对我院三年来的CRBSI 发生情况进行监测分析，并提出干预方法，旨在提高医务人员工作质量，严格控制感染发生[2]。
现报告如下：1 资料与方法1.1一般资料 2017年3月至6月共实时监测到新置管人数112例，其中颈静脉置管52例，股静脉置管60例；2017年7月至9月共实时监测到新置管人数80例，其中颈静脉置管22例、股静脉置管58例；2017年10月至12月共实时监测到新置管人数98例，其中颈静脉置管20例、锁骨下静脉置管5例、股静脉置管73例；2018年全年共实时监测到新置管人数380例、其中颈静脉置管93例、股静脉置管287例；2019年全年共实时监测到新置管人数453例、其中颈静脉置管174例、股静脉置管275例、锁骨下静脉4例。
导管相关性血流感染
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导管相关血流感染的培养方法
成对血培养：
方法：同时取两份样品做培养，一份取自导管 的静脉血，另一份经皮穿刺的周围血。 结果评价： 1) 持续监测这对血培养阳性出现的时间，当导 管出现阳性血培养的时间比周围血培养阳性提 早2小时以上，即确定差异时间培养阳性 2) 自导管的血培养菌落计数比周围血高5—10倍 预示导管相关性血流感染
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Company LOGO
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拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；
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关于血培养的正确观念
正确采集血培养标本的关键点:
采血时间 采血次数 接种血液数量 使用含树脂培养瓶
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关于血培养的正确观念
Chills 寒战
Blood Cultures
血培养
Temp
体温
BACTEREMIA LEVEL 菌血症的水平
0
30 Time (min)
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CRBSI的病原学
常见的病原微生物有：
凝固酶阴性葡萄球菌； 革兰阴性厌氧杆菌； 白色念珠菌
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导管相关性感染分类 局灶性（外部）感染：蜂窝组织炎、脓肿、化 脓性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染 血流感染：菌血症、心内膜炎
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CRBSI的诊断
CRBSI诊断目前尚没有金标准！ 临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握； 血培养阳性是诊断CRBSI最简单方法；
导管相关性血流感染(CRBSI)监测规范及操作手册
导管相关性血流感染(CRBSI）监测规范及操作手册筛选指征:在ICU 病房内携带中心静脉导管超过48小时，出现原因不明的发烧或低血压的患者,儿童患者出现低体温者。
处置方法：临床医护人员送检微生物学标本。
感控人员填写《ICU-CRBSI病人目标监测日常记录表》送检方法：临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性.按导管保留与否分别采用不同的送检方法。
1、保留情况：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记,另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采获,两个来源的采血时间必须接近（不>5分钟）,各自做好标记。
2、不保留情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养.无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki 半定量平板滚动培养或者定量培养（following Vortex或超声降解)。
采血方法：1.消毒：①采血者用速干乙醇消毒液洗手②75％的乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒.③用安尔碘（络合碘）消毒皮肤待干60秒钟才能进行穿刺.2。
两个部位采血时间接近（不〉5分钟)。
3.每瓶采血10mL，尽量保证两套血培养采血达40mL，提高阳性检出率。
4.采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。
采血后的血培养瓶室温放置不能超过12小时.实验室工作流程：①血培养孵育时间5天。
②第4天早晨进行早期阴性报告③报告内容：血培养第四天，阴性.注:如无阳性，不再重复阴性报告④阳性标本进行早期涂片、镜检，早期阳性报告，转种,进一步鉴定、药敏试验,报告最终鉴定药敏结果。
诊断标准1.保留导管者结果解释：如果两套血培养阳性且为同种菌：（1）如缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI；（2）来自导管的血培养报阳时间比来自外周静脉的早120分钟：提示为CRBSI(报阳时间差异小于120分钟，但耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也可能提示为CRBSI）；（3）来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI（用于手工定量血培养系统）如果仅是来自导管的血培养为阳性:不能确定为CRBSI,可能为定植菌或采集血标本时污染如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CRBSI；但如为金黄色葡萄球菌，或念珠菌，在缺乏其它感染证据则提示可能为CRBSI如果一套或多套血培养阳性，且导管末梢培养阳性，根据鉴定和药敏谱提示两种培养为同种菌：提示可能为CRBSI如果一套或多套血培养阳性，而导管末梢培养阴性:如培养为金葡菌或念珠菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI，确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同种菌如果血培养为阴性而导管末梢培养为阳性：提示为导管定植菌,不是CRBSI备注:1、对参与项目监测ICU科室的医护人员进行培训,掌握美国CDC 的CRBSI定义标准。
中央导管相关血流感染
1、什么是中央导管？什么是中央导管相关血流感染？中央导管是指末端位于或接近于心脏或下列大血管之一的，用于输液、输血、采血、血液动力学监测的血管导管。
这些大血管包括：主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉。
头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股静脉。
中央导管相关血流感染是指患者在留置中央导管期间或拔除中央导管48小时内发生的原发性的、与其他部位存在的感染无关的血流感染。
2、CRBSI与CLABSI有什么不同？导管相关血流感染作为重要的医院获得性感染，目前国外有两种定义：导管相关血流感染和中央导管相关血流感染，那么两者所指是否同一概念？又有何区别？CLABSI仅用于监测中央导管的患者出现的原发性血流感染，CRBSI则是一种更为严格的导管相关血流感染的临床定义，用于临床诊断和治疗。
两者的区别见表格。
CRBSI与CLABSI的区别项目CRBSI CLABSI定义的目的用于临床诊断仅用于监测侧重点侧重于中央导管与血流感染之侧重于中央导管与原发性间的因果关系血流感染之间的联系血培养定量培养CVC与外周血的比率≧5：1；是否培养不是诊断的必需条件或CVC比外周血提前报阳2小时导管末端培养推荐导管尖端培养无导管尖端培养要求缺点诊断方法严格，更为复杂，对实验有时很难确定与中心导管相关证据要求高，所需要的资源更多的感染并非是其他部位无法辨别的感觉（如尿路感染、肺炎、腹腔内脓肿），可能对CVC相关感染的真实率估计过高3、CVC、PICC、PORT、PVC有什么不同？CVC即中心静脉导管，志经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
PICC即经外外周静脉置入中心静脉导管，经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的置管。
PORT即输液港，指完全置入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部位及埋植于皮下的注射座。
针对导管相关血流感染的目标监测数据记录
针对导管相关血流感染的目标监测数据记录目标监测数据记录的重要性导管相关血流感染是医疗环境中常见的并发症之一，它会给患者的健康和生命安全带来严重威胁。
为了有效预防和控制导管相关血流感染的发生，监测数据记录是至关重要的。
通过记录相关数据，我们可以及时发现问题，采取相应的措施，提高患者的安全水平。
目标监测数据记录的内容为了准确监测导管相关血流感染的发生情况，以下是一些可以记录的目标监测数据：1. 插管部位的清洁与消毒情况：记录插管部位是否按照规范进行清洁和消毒，以确保操作无菌。
2. 导管留置时间：记录导管的留置时间，及时评估是否需要更换导管，以减少感染风险。
3. 导管插拔次数：记录导管的插拔次数，避免过于频繁的插拔导管，减少感染的可能性。
4. 导管相关血流感染发生率：记录导管相关血流感染的发生率，根据统计数据评估感染控制措施的有效性。
5. 血液培养结果：记录导管相关血流感染患者的血液培养结果，及时发现感染，并进行相应的治疗。
目标监测数据记录的方法为了有效记录导管相关血流感染的监测数据，我们可以采用以下方法：1. 建立专门的监测表格：设计一个简单明了的表格，包含以上所述的监测数据内容，方便记录和查看。
2. 定期收集数据：每天或每周定期收集监测数据，并及时记录到监测表格中。
3. 分析和评估数据：定期对已记录的数据进行分析和评估，发现问题并制定相应的改进措施。
4. 定期报告和分享数据：将监测数据的分析结果报告给相关人员，以便共同提高导管相关血流感染控制的效果。
总结针对导管相关血流感染的目标监测数据记录对于预防和控制感染的发生至关重要。
通过记录和分析相关数据，我们可以及时采取措施，降低感染风险，提高患者的安全水平。
建议医疗机构制定相应的监测数据记录流程，并定期评估和改进，以保证监测数据的准确性和有效性。
导管相关血流感染预防控制实践的现状调查与分析
基于以上调查结果，我们提出以下建议：一是加强医护人员的培训和教育， 提高他们对CRBSI预防和控制措施的认识和重视程度；二是完善医疗机构的管理 制度，确保各项预防和控制措施能够得到有效执行；三是加强医疗资源的投入和 配置，为预防和控制CRBSI提供更好的物质保障。
总之，血管导管相关血流感染的预防和控制是临床实践中一项重要的任务。 为了更好地保障患者的安全和健康，我们需要不断地提高医护人员的专业素养， 完善医疗机构的管理制度，加强医疗资源的投入和配置。只有这样，我们才能将 最佳实践证据全面、准确地应用到临床实践中，最大程度地减少CRBSI的发生。
3、加强监测和评估工作
建立完善的监测和评估机制，及时发现和处理导管相关血流感染的问题。通 过对感染数据的收集和分析，了解感染的高危因素和高发人群的特征等信息，为 制定更加有效的预防控制措施提供依据。
4、建立多学科协作机制
建立由医生、护士、感染控制人员等多学科协作的团队，共同研究和解决导 管相关血流感染的问题。通过多学科协作，实现信息和资源的共享，提高预防和 控制感染的效果。
为了解当前医疗机构在血管导管相关血流感染预防与控制方面的实施现状， 我们进行了一项深入的调查研究。我们发现，尽管大部分医疗机构都了解并尝试 应用最佳实践证据，但在实际操作中仍存在一些问题。例如，部分医护人员对无 菌操作的重要性认识不足，敷料更换频率不符合标准，导管接口细菌检测的执行 力度不够等。
分析这些问题产生的原因，主要包括以下几个方面：一是医疗资源的有限性， 使得医疗机构难以全面、严格地执行所有的预防和控制措施；二是医护人员对新 知识、新技能的接受程度不同，导致他们在实践中的操作存在差异；三是部分医 疗机构的管理制度不够完善，对预防和控制CRBSI的措施落实不到位。
导管相关性血流感染
CRBSI的预防
• 手卫生 • 无菌操作
手卫生和无菌操作
• 在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、 触碰、维护导管及更换敷衍前、后时，均 应严格执行手卫生程序，可以是洗手或用 酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理 后，不应再触摸该部位，除非采用无菌技 术 • 在进行插管和维护操作时须无菌操作 • 进行中心静脉置管时，佩戴无菌手套
• 2次血培养标本采集时间至少间隔1小时。
样本采集
• 1套血培养：指一次静脉穿刺。 • 常规血培养，建议同时采集需氧瓶和厌氧 瓶的培养。 • 当采血量不能满足时，需氧瓶优先。
样本采集
• 抽血部位皮肤消毒： • 皮肤消毒前，先检查血培养瓶有无损坏或超保质 期，有75%酒精消毒瓶橡皮塞并干燥。 • 用2根复合碘棉签，以穿刺点为圆心，以约5㎝直 径画圈进行皮肤消毒，作用时间至少30秒。注意 消毒过的地方不能重复涂抹，在涂抹的过程中棉 签必须也要同时旋转。如果病人手臂皮肤不干净， 则需重新擦拭。在洁净后不要触摸穿刺部位。秒 • （美国CDC：75%酒精消毒穿刺部位皮肤，待干 30秒）
拔除导管标本采集方法
• 采取2套血培养,其中至少一套来自外周 静脉，另一套从导管采集。并作好标 记（采样部位和采样时间）
• 无菌状态下取出导管并用灭菌剪刀剪下导管尖端 5cm，导管半定量培养。
未留置CVC，怀疑血流感染
• 应在不同部位采血2套（至少2个部位2瓶）。 儿童除外。对怀疑亚急性心内膜炎，抽取3 套血培养。
保留导管的血培养结果解释2
• 如果2套血培养阳性，而且来自导管的血培 养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养 的CFU/mL，如果缺乏其他感染证据，提示 可能为CRBSI（此方法适用于手工定量血 培养系统）
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血管内导管相关感染的概念
导管相关感染
▲出口部位感染：指出口部位2cm内的红斑、硬结和（或）触痛；或导 管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或 不伴有血行感染。
▲隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和（或）大于 2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。
▲皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表 面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏 死。可伴或不伴有血行感染。
中央导管相关血流感染（CLABSI）概述
• ◆美国每年中央导管相关血流感染发病人数近25万，造成 • 的经济损失超过90亿美元，归因死亡人数超过3万人。
• ◆发展中国家CLABSI发病率是美国3-4倍。
• ◆置管部位皮肤腔内移行和接头腔内污染是CLABSI最常见 的发病原因。
• ◆ CLABSI是可以预防的，近年来通过采取循证干预措施 ，美国ICU的CLABSI发病率明显下降。
导管相关血流感染（简称CRBSI）的定义
• 卫生部办公厅关于印发《导管相关血流感染预防与控
•
制技术指南（试行）》的通知
•
卫办医政发〔2010〕187号
• 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）
• 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内 的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃） 、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他 明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉 血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养 出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
1. 1岁及1岁以下的婴儿 2. 没有其他确定的原因，至少有下列一项症状或体征：发热（肛温＞
美国CDC/NHSN2006-2007年CLABSI病原谱分布
中央导管相关血流感染（CLABSI）病原学特点
感染病原菌有4种可能：插管部位皮肤、导管接 头、其他感染灶的血行播散、污染的静脉输液，前 两者是最为重要的感染来源。置管后7日内发生的导 管腔内微生物定植和CLABSI，最常见来源是插管部 位皮肤，7日以后则主要来源于导管接头。最常见的 病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、 肠球菌和念珠菌。随着多重耐药菌形势的日益严峻 ，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染有增多 趋势。
导管相关血流感染 的监测与诊断
2014年9月
血管内导管相关感染的概念
导管病原菌定植：
导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养， 确认有微生物生长（＞15CFU）.
定植：微生物在人体体内一定环境或解剖位置落脚或存活但 不引起疾病的状态。
感染：病原体进入人体增殖并与机体相互斗争（作用）的过 程。是病因、宿主、环境三角的动态相持过程。
导管相关血流感染的诊断标准
• 临床诊断标准:(符合下列情况之一)
• 静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑.
• 沿血管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素 ）
• 经血管介入性操作，发烧≥380C，寒战或低血压，无其他 原因作项目
导管相关血流感染的诊断标准
微生物与其他部位感染无关。
• 标准二
（1）患者至少有以下一种症状或体征：发热（体温＞380C）、寒战 、低血压（收缩压≤90mmHg）.
(2) 至少2套不同时段的血培养分离出常见的皮肤污染菌，并且患者体 征、症状和阳性实验室结果与其他感染部位无关。 （1）、（2）两点必须都满足。
实验室证实的血流感染
• ）
•
医院感染预防与控制临床实践指引（SIFIC
中央导管相关血流感染（CLABSI）概述
• 美国每年中央导管相关血流感染发病人数近25 万，造成的经济损失超过90亿美元，归因死亡人数 超过3万人。发展中国家CLABSI发病率是美国3-4倍 。置管部位皮肤腔内移行和接头腔内污染是CLABSI 最常见的发病原因。CLABSI是可以预防的，近年来 通过采取循证干预措施，美国ICU的CLABSI发病率明 显下降。
• 实验室---保留导管
• 一般要求留取2份血标本，一份来自外周静脉，另一份来自导管内，两份血源的采集 时间应接近（不5分钟）且同时送检。
•
来源：卫生部—亚太感染控制学会合作项目
导管相关血流感染的诊断标准
• 实验室---不保留导管
• 从独立的外周静脉采2套血，同时在无菌状态下取出管，剪下导管尖端5CM或
• 标准三
（1）1岁及1岁以下的婴儿至少具有下列一项症状或体征：发热（肛 温＞380C）、体温过低（肛温＜370C）、呼吸暂停、心动过缓。 （2）至少2套不同时段的血液培养分离出常见的皮肤污染菌，并且 患儿体征、症状和阳性实验室结果与其他感染部位无关。
（1）、（2）两点必须都满足。
临床脓毒血症
• 临床脓毒血症必须符合下列标准
•
近心端，一并送细菌室培养。
•
•
来源：卫生部—亚太感染控制学会合作项目
• 美国CDC/NHSN2008年更新发布的《急性 诊疗机构医院感染监测定义和特定感染类 型的标准》---血流感染的诊断标准
实验室证实
临床诊断
实验室证实的血流感染
• 标准一 至少1套或1套以上的血液培养出确认的病原体，并且血中
▲导管相关血行感染
导管相关血流感染（简称CRBSI）的定义
• 中央导管相关血流感染(CLABSI)：
•
• 指患者在留置中央导管期间或拔出中央导 管
• 48h内发生的原发性，且与其他部位存在的感 染无关的血流感染。美国CDC从2008年启用此 定义为导管相关血流感染的监测定义。
•
中央导管相关血流感染预防与控制最佳实践
医院感染预防与控制临床实践指引（SIFIC）
病原谱
• 美国CDC/NHSN2006-2007从10064例CLABSI获取 的共11428份病原学数据显示，CLABSI的病原谱与 大部分医院感染的病原谱基本一致，与以前监测数 据比较发现，这些病原菌的耐药状况不容乐观， 58.6%的金黄色葡萄球菌为耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌（MRSA），36.4%的肠球菌为耐万古霉素肠球 菌（VRE），耐亚胺培南或美罗培南的铜绿假单胞 菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌分别达到了23% 、10.8%和29.2%。