非小细胞肺癌临床路径
非小细胞肺癌化疗临床路径
非小细胞肺癌化疗临床路径
适用对象：第一诊断为非小细胞肺癌（ICD10︰）
行肺癌化疗（ICD9-CM-3︰）
患者姓名性别年龄住院号
住院日（第一天）年月日
长期医嘱：
□病种质控
□肿瘤科护理常规
□饮食
□护理级别
□常规补液1000-1500ml（甲氰咪胍，维生素C，维生素B6等）
临时医嘱：
□血常规+血型□尿常规□大便常规□凝血常规□血糖□乙肝五项□三抗体□肝功能□肾功能□血钾、钠、氯＋CO2-CP□心电图□胸部正侧位片□胸CT
医师/执行护师签名：
其他医嘱;
医师/执行护师签名：
护理记录
护理处置
白班
小夜
大夜
□监测生命体征：2次/日
□根据医嘱用药，观察药物副作用
□深静脉置管护理，及相关指导
□化疗相关指导
执行护士签名：
变异：□有□无
原因：医生/护士签字：
其他护理记录：
护士签名：
济宁医学院附属医院
患者姓名性别年龄住院号
住院日（第十天）年月日
医师/执行护师签名：
其他医嘱;
医师/执行护师签名：
护理记录
护理处置
白班
小夜
大夜
□监测生命体征：2次/日
□根据医嘱用药，观察药物副作用
□深静脉置管护理，及相关指导
□化疗相关指导
□告知患者多饮水
执行护士签名：
变异：□有□无
原因：医生/护士签字：
其他护理记录：
护士签名：
济宁医学院附属医院
患者姓名性别年龄住院号
医师/执行护师签名：
其他医嘱;
医师/执行护师签名：
护理记录
肺癌内科治疗护理临床路径
（三）临床路径标准住院日为≤天。
。
（四）进入路径标准。
• .第一诊断必须符合： 肺癌疾病编码， 有明确病理细胞学诊断。
• .符合化疗适应症、无化疗禁忌症。 • .当患者合并其他疾病，但住院期间不需
要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径 流程实施时，可以进入路径。
• 培美曲塞
静脉滴注 每三周*
• 卡铂
静脉滴注
每三周*
•
（） 方案。
• 药物 剂量()及途径 时间(天)及周期
• 紫杉醇
静脉滴注
每三周*
• 顺铂
静脉滴注 每三周*
•
（） 方案。
• 药物 剂量()及途径 时间(天)及周期
• 紫杉醇
静脉滴注
每三周*
• 卡铂 静脉滴注
每三周*
• 注： 或高龄（>岁）患者，可采用单药化疗，上述方案中去除铂， 剂量与使用方法同上。
（五）明确诊断及入院常规检查需≤ 天。
•
.必需的检查项目：
•
（）血常规、尿常规、大便常规；
•
（）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；
•
（）胸部、心电图；
•
（）细胞学检查、病理检查。
•
.根据情况可选择的检查项目：
•
（）超声心动图；
•
（）肿瘤标志物；
•
（）肺功能；
•
（）非小细胞肺癌行突变检测；
•
（）症状提示可能有转移时，全身骨扫描、头、腹部；
肺癌内科治疗护理临床路径
一、肺癌内科治疗临床路径标准住 院流程
• （一）适用对象。 • 第一诊断为原发性支气管肺癌（：）： • .非小细胞肺癌期－Ⅲ期，需行术前或完全性
《2023 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》解读PPT课件
MRI
对肺门和纵隔病变评估有优势 ，可检测脑转移病灶。
分子生物学标志物检测
EGFR基因突变
ALK基因重排
预测EGFR酪氨酸激酶抑制剂治疗敏感性， 指导个体化治疗。
预测ALK抑制剂治疗敏感性，改善患者预后 。
PD-L1表达
循环肿瘤DNA（ctDNA）
预测免疫检查点抑制剂治疗反应，筛选适 合免疫治疗的人群。
对于ⅢA期NSCLC，可选择新辅助化 疗或放疗后手术切除；对于ⅢB期和 部分Ⅳ期患者，可考虑姑息性手术。
放射治疗适应证及剂量调整原则
根治性放疗
适用于因医学原因不能手术的早 期NSCLC患者，以及局部晚期不
可切除的NSCLC患者。
辅助放疗
适用于术后病理提示切缘阳性、 纵隔淋巴结转移等高危因素的患
者。
早期筛查与诊断
强调高危人群的早期筛查和诊断，提高早期 患者占比，从而改善总体预后。
靶向治疗优化
针对特定基因突变的患者，推荐相应的靶向 治疗药物。
全程管理与多学科协作
强调肺癌全程管理和多学科团队协作的重要 性，提高患者生活质量和生存期。
02
诊断方法与技术进展
临床表现与分期
早期症状
咳嗽、痰血或咯血、气短或喘息 、发热、体重下降等。
CSCO指南地位
中国临床肿瘤学会（CSCO）发布 的中国临床肿瘤诊疗指南，是国 内最具权威性的肿瘤诊疗指南之 一。
指家 讨论和共识形成。
指南意义
为临床医生提供规范化、标准化的 诊疗方案，提高肿瘤诊疗水平，改 善患者预后。
非小细胞肺癌概述
。
05
靶向治疗药物进展及挑战分析
EGFR突变阳性患者靶向治疗药物选择
第一代EGFR-TKI
非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南(完整版)
非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（完整版）NSCLC基因变异检测主要包括靶向治疗及免疫治疗相关分子病理检测。
我国NSCLC患者分子变异谱不同于西方人群，主要体现在腺癌，包括常见变异基因表皮生长因子受体（EGFR，45%~55%）、KRAS（8%~10%）、间变性淋巴瘤激酶（ALK，5%~10%），少见变异基因ROS1（2%~3%）、MET（2%~4%）、HER2（2%~4%）、BRAF（1%~2%）、RET（1%~4%），以及罕见变异基因NTRK（<1%）、NRG1/2（<1%）、FGFR2（<1%）等。
除极少数病例存在共突变外，上述基因变异在同一个病例中普遍存在互斥现象。
靶向治疗相关分子病理检测详见表1。
免疫治疗相关分子病理检测（表1）包括PD-L1蛋白表达和TMB。
其他生物标志物，如高度微卫星不稳定（MSI-H）在NSCLC中罕见。
目前免疫治疗主要用于EGFR、ALK和ROS1基因变异阴性的NSCLC患者。
近年来，肺癌分子微小残留病灶（molecular residual disease，MRD）的检测已受到广泛关注，MRD 指的是经过治疗后，传统影像学（包括PEC/CT）或实验室方法不能发现，但通过液体活检发现的癌来源分子异常，代表着肺癌的持续存在和临床进展可能。
检测适用人群1.拟接受靶向治疗的肺浸润性腺癌（或包括含腺癌成分的NSCLC）患者需进行靶分子基因检测。
对于晚期NSCLC患者，靶分子基因检测能够有效筛选靶向药物获益人群。
对于术后肺腺癌患者，一方面，EGFR基因突变阳性患者可从酪氨酸激酶抑制剂（TKI）辅助治疗中获益；另一方面，术后患者存在复发风险，分子分型可直接指导复发后肿瘤治疗方案的选择。
2.经活检组织病理学证实为非腺癌的晚期NSCLC患者可推荐进行靶分子基因检测。
3.所有EGFR、ALK基因变异阴性晚期NSCLC患者，如拟进行PD-1/PD-L1抗体药物免疫治疗，推荐进行PD-L1表达检测。
肺癌关于化疗临床路径
非小细胞肺癌化疗临床路径表单合用对象：第一诊疗为非小细胞肺癌（ ICD-10 ：C34，）非小细胞肺癌的新辅助化疗、辅助化疗及姑息性化疗患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 6～11 天时间住院第1-2 天□咨询病史与体格检查□达成病历书写主□住院惯例化验检查要□上司医师查房和化疗前评估诊□确立化疗方案疗□签订化疗知情赞同书工□达成必需的有关科室会诊作□住院医师达成上司医师查房记录等病历书写长远医嘱：□胸外科护理惯例□二级护理□饮食重暂时医嘱：□血惯例、尿惯例、大便惯例、血型点□肝肾功能、电解质□胸片、心电图医□凝血功能、肿瘤标记物、感染性疾病筛查（必需时）□肺功能、头胸腹盆腔 CT、B 超、浑身骨显像、超声心动图（必需时）嘱□重要脏器功能保护□抗菌药物（必需时）□静脉插管术（必需时）□病原微生物培育（必需时）□输血医嘱（必需时）□深静脉置管（必需时）□住院疾病宣教□住院护理评估主要护理工作□指导并辅助患者到有关科室进行检查□见告特别检查（如浑身骨显像等）□住院第二日晨空肚留取化验□实行相应级别护理□饮食指导□有关治疗配合及用药指导病情变异记录□无□有原由：1.2.护士署名医师署名时间住院第3～9 天主□化疗实行要□上司医师查房诊□复查血惯例、电解质疗□住院医师达成病程记录工□察看化疗副作用作□止吐、保护胃粘膜、升细胞对症治疗重长远医嘱：□胸外科护理惯例点□二级护理□饮食医□患者既往疾病基础用药化疗医嘱(以下方案选一)嘱□PC 方案每21 天重复紫杉醇 135-175mg/m2 ivgtt 3h 第 1 天.卡铂 AUG6.0-7 ivgtt 3h 第 2 天□NP 方案每21 天重复长春瑞宾 25mg/m2 IV 第 1,8 天顺铂 75mg/m2 ivgtt 第 1 天或卡铂 AUG6.0-7 ivgtt 3h 第 2 天□GP 方案每21 天重复吉西他滨 1000mg/m2 ivgtt 第 1,8 天顺铂 75mg/m2 ivgtt （第 1 天或分次 1-5 天）或奈达铂 75mg/m2 ivgtt （第 1 天或分次 1-5 天）□T+放疗方案紫杉醇 60mg/m2 ivgtt 3h 每周 1 次*6(3h) 放疗原发灶 60GY 淋奉承 40GY 化疗同步进行 *6 周□PC 方案+放疗------ 每21 天重复紫杉醇 50mg/m2 ivgtt 每周 1 次卡铂 AUG2.0 ivgtt 每周 1 次放疗 2GY/ 天每周 5 共 66GY放疗后 3 周开始紫杉醇 175mg/m2 ivgtt 3h 第 1 天,卡铂 AUG6.0 ivgtt 第 1 天□多西紫杉醇单药方案-----21 天重复多西紫杉醇 75mg/m2 IV 第 1 天□DP 方案--------21 天重复多西他赛 75mg/M2 IV 第 1 天（开始前一天口服地米 8MG*3) ，顺铂 75mg/m2 ivgtt （第 1 天或分次 1-5 天）或奈达铂 75mg/m2 ivgtt （第 1 天或分次 1-5 天）□DN 方案--------21 天重复多西紫杉醇 75MG/M2 IV 第 1 天(开始前一天口服地米 8MG*3)长春瑞宾 25MG/M2 IV 第 1,8 天□培美曲塞3 周方案培美曲塞 500mg/m2 ，d1，静脉滴注，□靶向治疗：易瑞沙或特罗凯暂时医嘱：□重要脏器功能保护：止吐、保肝□其余医嘱主要□察看患者病情变化护理□心理与生活护理工作□化疗时期嘱患者多饮水病情□无□有，原由：变异 1.记录 2.护士署名医师署名时间出院日(住院第10-11 天)□上司医师查房，进行化疗（依据影像学检查）评估，确立有无并发症状况，明确能否出院□住院医师达成惯例病历书写主□复查血惯例要□复查肝肾功能、电解质（必需时）诊□注意察看体温、血压、体重等疗□重要脏器临床症状工□达成出院记录、病案首页、出院证明书等作□向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地址，发生紧迫状况时的办理等，门诊复查血惯例及肝肾功能检查长远医嘱：□干净饮食□其余医嘱暂时医嘱：□血惯例重□肝肾功能、电解质（必需时）点□心电图（必需时）□重要脏器功能检查医□头颅、胸、腹、盆腔 CT 或 MRI 检查（必需时）□其余医嘱嘱出院医嘱：□出院带药□按期门诊随访□监测血惯例、肝肾功能、电解质□察看患者状况主要□心理与生活护理护理□指导患者生活护理工作□指导患者办理出院手续□□无□有，原由：病情□ 1.变异□ 2.记录□护士署名医师□署名四、一辈子孤单其实不行怕，假如我们能够从中提炼出自由，那我们就是幸福的。
非小细胞肺癌2017版NCCN治疗指南中文版
* Douglas E. Wood, MD/Vice Chair ¶
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NCCN Guidelines Panel Disclosures
Version 7.2017, 06/22/17 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2017, All rights reserved. The NCCN Guidelines® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.
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NCCN Guidelines Version 7.2017 Table of Contents Non-Small Cell Lung Cancer
NCCN非小细胞肺癌专家组成员 指南更新汇总 肺癌的预防与筛查(PREV-1) 临床表现与风险评估 (DIAG-1) 初步评估与临床分期(NSCL-1) 评估和治疗： • I期 (T1ab-2a, N0), II期 (T1ab-2ab, N1; T2b, N0), IIB期 (T3, N0), 和IIIA期 (T3, N1) (NSCL-2) • IIB期 (T3 侵犯, N0) 和IIIA期 (T4扩散, N0-1; T3, N1) (NSCL-4) • IIIA期 (T1-3, N2) 和分散的肺结节 (IIB, IIIA, IV期) (NSCL-7) • 多发肺癌 (NSCL-10) • IIIB期 (T1-3, N3) (NSCL-11) • IIIB期 (T4, N2-3) and IV期, M1a: 胸腔或心包积液 (NSCL-12) • IV期, M1b: 局限部位 (NSCL-13) 根治性治疗结束后监测 (NSCL-15) 复发与转移的治疗 (NSCL-16) 转移性疾病的全身治疗 (NSCL-17) 病理学检查原则 (NSCL-A) 外科治疗原则 (NSCL-B) 放射治疗原则 (NSCL-C) 新辅助与辅助治疗化疗方案 (NSCL-D) 联合放射治疗使用的化疗方案 (NSCL-E) 晚期或转移性疾病的全身治疗 (NSCL-F) 癌症生存关怀(NSCL-G) 遗传学改变患者的新型靶向药物 (NSCL-H) 分期(ST-1)
肺癌中医临床路径(本院)
(一)合用对象第一诊断为肺恶性肿瘤(ICD-10编码： C34.901)。
行肺癌切除术后不愿放化疗者或者不能放化疗者，行肺癌切除术后复发转移者，肺癌晚期未行手术且不愿放化疗者。
(二)诊断依据1、疾病诊断诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第六分册·原发性支气管肺癌2、证候诊断诊断标准：参照参照中华中医药学会提出并发布的《肿瘤中医诊疗指南》，并结合我院特色进行修改，肺癌临床常见证候：(1)热盛阴虚型(2)气阴两虚型(3)脾虚痰浊型(4)气血瘀滞型(5)阴阳具虚型(三)治疗方案的选择参照中华中医药学会提出并发布的《肿瘤中医诊疗指南》，并结合我院特色进行修改。
1、诊断明确，第一诊断为肺恶性肿瘤 (ICD-10编码： C34.901) 。
2、患者符合合用对象并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤15 天。
(五)进入路径标准1、第一诊断必须符合肺癌肺恶性肿瘤疾病(ICD-10编码：C34.901) 的患者。
2、患者符合合用对象并接受中医治疗。
3、患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
(六)中医证候学观察四诊合参，采集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目1、必需的检查项目(1)血常规、尿常规、便常规+隐血(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、(3)心电图(4)肿瘤标志物(5)胸片或者肺 CT(6)腹部 B 超或者腹部CT2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描、支气管镜及病理学检查、血型、配血、超声心动图、 PET-CT 等。
(八)治疗方案1、辨证选择口服中药汤剂、中成药。
(1)热盛阴虚型主症：发热呛咳，无痰或者少痰，咯吐欠爽，为泡沫粘痰或者痰黄而稠，痰中带血，气急胸痛，口干，心烦，大便干结，舌苔薄黄，舌质红降，脉象细数。
转移性非小细胞肺癌GC方案一线化疗临床路径
复发/转移性非小细胞肺癌GC±恩度方案一线化疗临床路径（2012年版）一、标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为复发/转移性非小细胞肺癌（ICD-10：C34.9 M8041/3 C77.9）。
（二）诊断依据：根据《美国国家癌症综合网非小细胞肺癌治疗指南2012年第2版》、《临床诊疗指南：肿瘤学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、2010中国肺癌临床指南（人民卫生出版社）。
诊断标准1、非小细胞肺癌手术史、放疗史或放化疗史。
2、临床症状：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛。
3、临床体征：与肿瘤侵犯及转移的部位相关，可出现锁骨上淋巴结肿大、头面部浮肿、肝肿大、杵状指等体征。
4、辅助检查：胸部影像学检查、纤维支气管镜、肺穿刺活检等提示。
（三）治疗方案选择的依据：根据《美国国家癌症综合网非小细胞肺癌治疗指南2012年第2版》、《临床诊疗指南：肿瘤学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、2010中国肺癌临床指南（人民卫生出版社）。
（四）临床路径标准住院日为11天。
（五）进入路径标准：1、第一诊断为非小细胞肺癌，临床分期为IIIB期(不适合同步放化疗)、IV期或术后复发转移者，PS≤1分，无化疗禁忌症。
2、当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目：1、血细胞分析2、尿液分析+尿沉渣分析3、大便常规＋OB4、心功能7项5、肝功能8项6、急诊生化8项7、血脂分析（≥35岁）8、CEA、CA1539、动脉血气分析10、心电图11、胸部正侧位片12、上腹部＋肾上腺B超（必要时）13、心脏彩超+左室射血分数（必要时）14、胸部、上腹部CT（初次及疗效评价时）15、骨ECT（初次及疗效评价时）16、脑MRI（初次及疗效评价时）17、PET-CT(必要时)18、EGFR基因突变检测(必要时)（七）治疗开始于完善检查后第1天。
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非小细胞肺癌临床路径（肿瘤内科）
一、诊疗：
1.病史和体格检查，特别是抽烟史
2.无创性检查
（1） X 线检查：正侧位胸片
（2） CT：胸部
（3）磁共振检查：胸部
（4） PET 和 PET-CT（介绍）
3.组织学诊疗：
（1）痰细胞学检查
（2）纤维支气管镜
（3） CT 或彩超指引下经皮穿刺活检
（4）纵隔镜检查（介绍）
（5）胸腔镜检查（介绍）
4.肿瘤标记物：
（1） CEA（癌胚抗原）
（2） NSE（神经特异性烯醇化酶）（介绍）
（3） CA-125（介绍）
（4） CA-153（介绍）
5.其余有关检查一：
（1）上腹部 CT(包含肾上腺 )
（2）头颅磁共振
（3）浑身骨扫描
（4）血惯例
（5）生化全套
（6）心电图
6.其余有关检查二（介绍）
病理腊块组织的有关基因监测（为现在个体化用药作参照）（1）分子靶向治疗有关基因 mRNA 表达水平检测
①E RCC1（核苷酸切除修复交错互补组 1）：参加铂类化疗耐药发生；
②RRM1（核糖核苷酸复原酶 1）：吉西他滨的主要作用靶点；
③T YMS （胸苷酸合成酶）：与抗代谢药物 5-Fu、培美曲塞疗效有关；
④T UBβ3（3 型β微管蛋白）：予抗微管化疗药物紫杉类、长春
碱类疗效有关。
二、治疗
外科切除是可切除的NSCLC 最主要的治疗手段
放射治疗在非小细胞肺癌发生脑转移、骨转移时有侧重要的治疗意义
本临床路径为内科治疗路径
（一）术后协助化疗
1.ERCC1 未测或低表达：
TP×4 疗程
或 NP×4 疗程
2.ERCC1 高表达：
TG 方案×4 疗程
（二） ECOG>2 或年纪 >75 岁或不肯化疗的患者（包含术后协助化疗或后期不行手术的患者）
1.检测 EGFR
2.EGFR 有突变的抽烟者：特罗凯
3.EGFR 有突变的不抽烟者：易瑞沙
（三）后期或不行手术患者的化疗
选择含第三代新药的含铂两药结合化疗方案
对不可以耐受或不肯接受含铂方案的患者，可选择第三代
非铂两药结合化疗
一线化疗连续时间为4—6 周期
二线化疗用药为多西紫杉醇和培美曲塞（可结合铂类药物）
1.腺癌
一线方案： GP 或 TP
二线方案： DP 或培美曲塞 +顺铂或易瑞沙
2.鳞癌
一线方案： GP 或 NP
二线方案：多西紫杉醇单药或 DP 或特罗凯
以上方案均两疗程评估疗效
鳞癌患者可配合西妥昔单抗一线治疗或二线治疗，非
鳞癌患者可配合贝伐单抗或西妥昔单抗一线治疗或二
线治疗
介绍：培美曲塞 +顺铂为非鳞癌一线化疗方案
（四）已做基因检测的NSCLC 的一、二线治疗
1.ERCC1 低表达的一线治疗：
（1）RRM1 低表达者： GP 或加西妥昔单抗
（2）RRM1 高表达者：
①β -TUB β3 低表达： TP 或加西妥昔单抗
②β -TUB β3 高表达： CPT-11+顺铂或加西妥昔单抗
2.ERCC1 高表达的一线治疗：
（1）ERCC1 低表达者： GP 或加西妥昔单抗
①β -TUB β3 低表达：吉西他滨 +紫杉醇或加西妥昔单抗
②β -TUB β3 高表达：吉西他滨 +CPT-11 或加西妥昔单抗
（2）RRM1 高表达者：
①β -TUB β3 低表达：紫杉醇 +CPT-11 或加西妥昔单抗
②β -TUB β3 高表达：建议参加临床试验
3. 鳞癌二线：特罗凯（鳞癌患者中不肯化疗或EGFR 有突变
的可作一线用药）
4.腺癌二线：易瑞沙
附一
后期非小细胞肺癌的治疗策略
一、一线治疗中三代化疗药结合铂类是治疗基石
1.各方案之间的整体疗效无太大的差别
2.含健择方案在延缓疾病进展和降低疾病进展的风险方面可
能拥有必定优势
3.介绍方案：
（1） PS评分差：单药吉西他滨或培美曲塞
（2） PS评分大小：依据组织学种类选择：
鳞癌：其余 +铂类
腺癌：培美曲塞 +铂类（顺铂）或加贝伐单抗或西妥昔单抗（3） EGFR 突变阳性：厄洛替尼或吉非替尼
二、保持治疗
1.健择、泰素帝的单药及培美曲塞：
鳞：健 +泰
腺：培 +泰
2.靶向 EGFR-TKI 克制剂（序贯于化疗后）
三、二线治疗
1.化疗方案的选择成立在先前治疗的基础上
2.多西他赛、培美曲塞或加铂类的化疗方案
3.靶向 EGFR- TKI 克制剂
四、最正确支持治疗
五、中医中药
六、生物免疫治疗
七、结合或单用免疫、反响停、参一胶囊（与化疗）
八、一线个体化治疗：（依据分子标记物选择化疗方案）
（见附二）。