康复科医疗质量考核细则
康复科、理疗科医疗质量考核标准
康复科、理疗科医疗质量考核标准
科别：检查人员：检查日期：
注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据,对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决.
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
康复科医疗质量与安全管理考核细则
康复科月医疗质量与安全管理考核标准（100分）项目分值考评内容考评方法扣分及理由得分一、依法执业（10分）10认真执行《执业医师法》，依法执业；掌握相关制度、法律。
发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、单独操作等），该项不得分。
不定期抽查相关制度、法律规定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分。
二、质量管理（40分）10科室医疗质量与安全管理小组活动记录本查质控小组活动情况，访问小组成员活动内容，无实际活动不得分，记录不完善，缺项的每项扣1分。
10科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南）每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分。
10三基考核（要求覆盖率、合格率均≥95%）每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。
10知情同意书签署合格率100%分值按比例分配于知情同意书的各项，合格项的百分数乘以总数即为该项得分。
三、医疗核心制度25分10 核心制度知晓情况随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻医师。
15 疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣1分，根据疑难病例情况，每缺一个相关科室人员参加，扣1分，病例讨论不规范（未记录发言人具体意见，讨论无总结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签名），每例扣2分。
四、医疗不良事件10分10医疗质量安全不良事件（≥20件/100张开放床/年），每科按60张开放床位。
属于医疗范畴的不良事件，发现漏报瞒报1例，该项不得分；每上报1例加1分。
五、其它15分5质量活动科主任和医师参加情况医院或医务处组织的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣1分，扣完为止。
5完成医院指令性任务比例100%医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分，扣完为止。
康复科医疗质量评价体系与考核标准.docx
康复科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点一、科室管理（50 分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
卫生管理法律、法规和规章。
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3、执业医师、护士无超范围执业。
4、无虚假、违法医疗广告。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
7、在一切医疗行为中无收受红包。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。
2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员规章制度和岗位工岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的职责。
核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊理法律、法规、疗护理规范和常规。
评价方法使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
康复科、理疗科医疗质量考核标准
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康复科、理疗科医疗质量考核标准
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科别： 总分： 检查人员： 检查日期：
注： 、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分 实际开展项目得分× ＝最终实际得分。
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康复质量考核细则
康复医疗质量考核细则（100分）检查科室检查时间检查人检查项目检查内容扣分项目扣分康复治疗同意书的签订（3分）无此项扣3分是否告知康复治疗同意书相关内容（3分）无此项扣3分患者入院的康复宣教（2分）无此项扣2分PT处方（3分）无此项扣3分OT处方（3分）无此项扣3分1、治疗的内容、项目及收费标准（2分）少一项扣1分，扣完为止2、训练目的、方法（2分）少一项扣1分，扣完为止一、康复计划的制定与落实康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划方案/3、治疗地点、时间点、治疗时长（2分）少一项扣1分，扣完为止4、康复预期目标（2分）无此项扣2分5、康复治疗的禁忌症（2分）无此项扣2分6、患者是否按时进行康复治疗（2分）无此项扣2分7、康复器械治疗的目的（2分）无此项扣2分无此项扣分2患者入院后日内康复治疗师接诊患者（分）22（7分）向患者做自我介绍，佩戴胸牌（2分）1、无介绍扣1分2、没有佩戴胸牌扣1分患者入院7日内进行初期康复评定（3分）无此项扣3分患者每隔20-25日进行一次中期评价（3分）无此项扣3分第1页患者出院末期评价（3分）无此项扣3分向患者告知每次康复评定的结果（2分）无此项扣2分向患者告知康复评定后治疗计划方案（2分）无此项扣2分患者出院前家庭康复训练方案制定（2分）无此项扣2分患者出院前家庭康复训练指导（2分）无此项扣2分评价记录单对患者目1、对功能障碍描述是否全面（关节活动度、肌力、肌张力、平衡协调、ADL、言语、吞咽、认知等）（3分）不全面扣1-3分2、对功能障碍的描述是否具体：部位、活动范围、严重程度等（3分）不全面扣1-2分前存在主要问题的描述（种类、性3、相关功能障碍要有相应的康复评定量表（3分）1、无量表扣3分2、量表不全扣1-2分质、部位、范围、严重程度4、康复评价记录单与病程记录相符（3分）1、不相符扣3分2、记录不全面扣1-2分等）（10分）5、康复治疗医嘱与实际康复治疗项目、频次相符（3分）不相符扣3分三、康复查房康复科主任或康复医师或主管康复治疗师查房记录（3分）无此项扣3分对查房记录中提出的问题作出相应的康复目标调整及康复治疗方案的改进（3分）无此项扣3分治疗前手部消毒（2分）无此项扣2分四、治疗前准备治疗前熟知患者基本情况：血压、血糖、体温、心率测量、疼痛、肿胀等情况（2分）少一项扣1分，扣完为止对患者提出有关康复治疗的问题是否如实解答（2分）1、无解答扣2分2、解答不全扣1-1.5分1、聊天扣1分五、医患交流治疗中与患者的交流配合（4分）2、玩手机、打电话扣1分3、患者睡觉扣1分41、无特殊原因离开扣分患者未进行康复治疗的原因治疗师是否知晓（2分）不知晓原因扣2分第2页突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)的处置与流程（2分）无此项扣2分，不全扣1分各种预案处置流程演练及记录（2分）无此项扣2分，不全扣1分六、医疗安全应急预案的处置流程熟悉程度（2分）1、不清楚扣2分2、不熟悉扣1分治疗师资质（2分）无资质或无上级带教扣2分七、诊疗流程、康复器械管理相关康复诊疗流程和制度（4分）康复器械管理、使用、维护制度（2分）1、无此项扣4分2、不全扣1-3分1、无此项扣2分2、不全扣1分1604、＜％扣分八、患者满意度患者满意度≥90％，（4分）2、60％-70％扣3分3、70％-80％扣2分480-901、％％扣分分数合计科主任签字：第3页。
康复科医疗质量评价体系与考核标准
6.学科带头人的专业技术水平领先。
2、门诊医疗质量与持续改进（100分）
1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
评价指标
2.门诊医疗文书书写规范。
3.严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。
不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
3.危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确立初步诊疗方案，并立即执行。
1.普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。
2.危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。
2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
4.康复专科门诊管理规范。
评价指标
3、病区医疗质量与持续改进（250分）
1.由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
三甲综合康复医学科评审细则
项 目 内 容
评 审标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分
原因
（五）康复医学科管理（10分）
1.康复医学科的设置与布局合理，专业设置、设备配备与其功能、任务相适应，符合卫生部《综合医院康复医学科建设与管理指南（三甲）》的要求。
4
① 独立设置康复医学科，检查门诊与病房布局是否合理,确保安全无障碍设施。
未设置康复医学科扣全部分值（10分），与其他科室混合设置扣6分。设置不合理和不规范每项扣2分。扣完即止，下同。
②床位数为医院总床位数的3~5%。
不符合标准扣1分。
③有功能完善的治疗专业部门包括物理治疗部、作业治疗部、言语治疗部（室）、支具与矫形器室。
二十五、康复医学科 □一般专科 □重点专科 （每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考 核 内 容
开展 部分开展 未开展
一 般 专 科
1、运动系统疾病、神经系统疾病、心肺疾病、老年病等常见病种和伤残的康复（可根据医院特色有所侧重）。
1、 □ □ □
2、功能评定：一般肌电图检查、神经传导测定、运动功能评定、心肺功能评定、步态分析、认知功能及言语功能评定（可选）、临床心理功能评定（可选）。功能评定设备可与其他临床科室共用。
专业部门配置每缺一项扣2分。
2.配备有经过专业训练的医师、治疗师和护士，医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。
3
人员配备合理，专业化,有康复科医师6人以上，专业治疗师12人以上。查医师和治疗师准入管理，持证上岗。抽查1~2名治疗师技能操作水平。
康复科医疗质量评价体系与考核标准
康复科医疗质量评价体系与考核标准
附件一:科室医疗质量评价指标
1、月门诊人次；
2、出院人次；
3、平均住院日≤12天；
4、药品比例；
5、床位使用率≥85 ≤93%；
6、处方合格率达95%；
7、住院病人三日确诊率90%；
8、出人院诊断符合率95%；
9、成分输血率95%，血袋回收率100%
10、传染病报告率100%；
11、甲级病案率≥90%；
12、危重病人抢救成功率≥80%；
13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%。
附件二:科室重点监测指标
1、压疮发生率；
2、跌倒发生率；
3、管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉置管等)；
4、意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等)；
5、24/48小时重返ICU率；
6、医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等)；
7、医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等)；
8、医疗器械不良事件报告；
9、药物不良反应报告。
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8
新技术准入及监督管理制度
开展未准入的新医疗技术1项扣8分，超过单项分值扣总分。
8
科室医疗质量与安全控制小组每月活动一次，并有书面记录。
查质量控制小组活动记录，无记录不得分，记录不完善，缺项的每项扣0.5分。
三、医疗质量与安全40分
10
①未执行“首诊医师负责制”,首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象，每发现1人次扣2分。
8
疑难、危重病例讨论制度。
疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；讨论格式缺陷一项扣0.5分。
8
会诊制度：普通会诊要求为主治医师以上职称，会诊时间为24小时完成；急会诊时间为10分钟到位，会诊记录符合要求。（夜班为值班医师）
无发生定性为完全或主要责任的医疗事故
发生定性为医疗事故赔偿事件该项不得分。
10
完成政府指令性任务比例100%
医院下达指令性任务无故不完成每次扣10分。
10
医疗质量安全不良事件 （≥20件/100张开放床/年）位，每科室按60张开放床位算。
平均每月至少上报医疗安全不良事件1件，每下降1件减2分，每增加1件加1分。
10
各种知情同意书签订，并合格率100%
该签订的同意书未签每张扣1分，缺1项扣0.5分。
四、其他15分
8
科室业务学习（操作规范与临床诊疗指南）
每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣4分。
7
三基学习
每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。
康复科月医疗质量与安全管理方法
扣分及理由
得分
一、依法行医5分
5
认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。
发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。
二、医疗核心制度
40分
8
首诊负责制度，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。