工伤保险待遇申领须知通用范本
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1．文书的基本知识工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。
按照《企业职工工伤保险试行办法》规定，工伤保险待遇包括：一是职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。
工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。
工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗的，所需交通，食宿费用按照本企业职工因公出差标准报销。
工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。
二是职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。
工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。
工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过三十六个月。
工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知有关企业和工伤职工。
三是工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。
工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前十二个月内平均月工资收入。
工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。
四是工伤职工经评残并确认需要护理的，应当按月发给护理费。
护理等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件，区分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三个等级。
护理等级由劳动鉴定委员会评定。
工伤护理费依照上述护理等级分别按上年度当地职工月平均工资的百分之五十、百分之四十、百分之三十发给。
五是工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要，必须安置假肢、仪眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的，按国内普及型标准报销费用。
六是职工因工致残被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，终止与企业的劳动关系，发给工伤伤残抚恤证件，并享受以下待遇：(一)按月发给伤残抚恤金，标准分别为本人工资的百分之九十至百分之七十五。
工伤报销须知
工伤报销须知一、企业申报时间工作时间内均可申报。
二、需要提交的材料1、单位工伤医疗费用报销审批表（一式两份、5万元以下的门诊或单笔住院费用）2、工伤大额医疗费用报销审批表（一式三份、单笔5万元以上费用）3、北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表（表五）4、医疗费原始收据5、住院诊断证明原件（申报首次住院费用可提供复印件）6、北京市医疗保险处方及药品划价明细7、检查治疗明细单或住院费用明细单8、《工伤证》工伤认定信息页复印件9、《企业职工工伤认定结论通知书》复印件10、《北京市基本医疗保险手册》就诊信息页复印件11、北京市医疗保险转诊单（非本人工伤定点医院就医）三、用人单位注意事项1、发生工伤后病人首次住院，要全费和医院结算，不要用医疗保险手册和医院结算。
（否则此笔费用无法按照工伤待遇支付）2、申报首次费用时需提供住院收据原件、住院清单原件、住院诊断证明原件或复印件、工伤证复印件、工伤认定结论通知书复印件、基本医疗手册复印件3、如果因机动车事故引起的伤害认定为工伤的，按照京劳社工发[2008]86号文件规定，享受工伤保险待遇。
因工伤后首次发生的费用由商业保险公司一次性赔付，医疗费用原件在保险公司存档，故用人单位申报工伤费用时所提供的收据、清单、处方等可以提供复印件（复印件上必须盖商业保险公司交强险理赔专用章，注明原件已在该保险公司留存）。
除上述材料外同时必须提供单位情况说明及申请（经医保中心主任同意并签字后方可交我组）4、工伤病人取得工伤证后，因工伤就医必须去本人工伤定点医院，不得去中医医院、专科医院、A类医院和社区服务中心、社区服务站。
特殊情况可由本人工伤定点医院转往本市其它工伤定点医院就医。
特殊情况必须提前请示医保中心主任。
5、请单位经办人告知工伤病人就医携带工伤证，普通疾病与工伤疾病分别就医，单据及处方分开。
工伤门诊费用由个人全额垫付，交给工伤病人单位，由单位次月24-30日向医保中心按相关规定申报。
工伤保险待遇的申请书模板
尊敬的工伤保险部门：
您好！我是XXX公司的职工，工号为XXX，因在工作中不幸发生意外，导致我受伤，特此向贵部门申请工伤保险待遇。
现将事故经过和申请事项陈述如下：
一、事故经过
事故发生于XXXX年XX月XX日，我在工作中严格遵守操作规程，但由于设备故障，导致我遭受了意外伤害。
事故发生后，我立即被送往医院接受治疗，经过诊断，我被确定为重伤，需要长期治疗和康复。
二、申请事项
根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，我因在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，现特向贵部门申请认定为工伤。
同时，根据《工伤保险条例》第二十三条的规定，我请求贵部门按照工伤保险的相关规定，给予我相应的工伤保险待遇，包括医疗费用、康复费用、护理费用、伤残补助金等。
三、事实和理由
1. 我受伤是在工作时间和工作场所内，因工作原因导致的，符合工伤的定义。
根
据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，我应当被认定为工伤。
2. 我的伤情严重，需要长期治疗和康复，因此，我请求贵部门按照工伤保险的相
关规定，给予我相应的医疗费用和康复费用。
3. 由于我的伤情，我可能需要护理，因此，我请求贵部门按照工伤保险的相关规定，给予我相应的护理费用。
4. 根据我的伤情鉴定结果，如果我被认定为伤残人员，我请求贵部门按照工伤保
险的相关规定，给予我相应的伤残补助金。
四、其他事项
我保证上述陈述真实可靠，如有虚假，我愿意承担相应的法律责任。
同时，我愿意提供其他必要的证明材料，协助贵部门进行工伤保险待遇的认定和支付工作。
特此申请！
申请人：（签名）
XXXX年XX月XX日。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•出生日期：
•联系电话：
•现居住地址：
•单位名称：
•单位地址：
•工种：
工伤发生情况
1. 工伤发生时间
•年月日
2. 工伤发生地点
•省份：
•城市：
•地址：
3. 详细描述工伤发生经过
请详细描述工伤发生时您的行为、受伤情况以及可能的原因。
4. 是否就医
•是（请填写以下信息）
•否
如果就医请填写以下信息：
就医医院名称
•医院名称：
就医日期
•年月日
主诉症状和体征
请详细描述工伤就医时您主诉的症状和体征。
医生的诊断
请将医生诊断结果填写在下方。
申请人声明
本人郑重声明，所填写信息真实有效，并愿意承担法律责任。
申请人签名：
日期：年月日
注意事项
1.申请人必须如实填写申请表上的信息，如有不实情
况，将可能导致申请被驳回或造成其他不利后果。
2.申请人必须在工伤发生后及时申请工伤保险待遇，
逾期申请可能无法获得相应的保险待遇。
3.申请人应尽可能提供相关的证据材料，如医疗记录、
证人证言等，以支持工伤认定和理赔。
4.申请人应定期关注工伤保险待遇申请的进展情况，
如有需要，可向保险公司咨询或申诉。
以上为工伤保险待遇申请表，请申请人如实填写并于工伤
发生后及时递交给所在单位或保险公司。
如有任何疑问，请咨询相关部门或致电保险公司客服。
工伤待遇个人申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的[单位名称]领导：您好！我谨以此书向您提出工伤待遇申请。
我在[工作单位名称]工作期间，于[具体日期]不幸遭受工伤，现将具体情况及申请事项汇报如下，恳请领导审批。
一、工伤发生经过1. 工作单位：[工作单位名称]2. 工作岗位：[具体工作岗位]3. 工伤发生日期：[具体日期]4. 工伤发生地点：[具体地点]5. 工伤原因：[简要描述工伤原因，如：操作机器时发生意外、高空作业坠落等]6. 工伤后果：[简要描述工伤后果，如：肢体残疾、面部毁容、内脏损伤等]二、工伤认定情况1. 事发后，我立即向单位报告了工伤情况，并按照规定填写了《工伤认定申请表》。
2. 单位在收到申请后，及时向当地社会保险行政部门提出了工伤认定申请。
3. 经当地社会保险行政部门调查核实，认定我遭受的[具体伤害]符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件。
三、申请事项1. 请求单位按照《工伤保险条例》的规定，承担以下工伤待遇：（1）工伤医疗待遇：包括医疗费用、住院伙食补助费、交通食宿费等；（2）伤残待遇：包括一次性伤残补助金、伤残津贴等；（3）辅助器具费用：包括配置辅助器具的费用；（4）停工留薪期工资；（5）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。
2. 请求单位协助我进行工伤鉴定，并根据鉴定结果确定伤残等级，以便我更好地享受相应的待遇。
3. 请求单位在治疗期间给予我必要的关心和帮助，确保我得到及时、有效的治疗。
四、个人承诺1. 我在此次工伤事故中，无故意或重大过失行为，愿意承担相应的责任。
2. 我将积极配合单位进行工伤认定、伤残鉴定等相关工作，确保工伤待遇的顺利落实。
3. 我将珍惜此次工伤待遇，合理使用各项费用，努力改善生活条件。
五、附件1. 《工伤认定申请表》2. 《工伤认定决定书》3. 《病历资料》4. 《伤残鉴定结论》5. 其他相关证明材料综上所述，鉴于我在工作期间遭受工伤，且经认定符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件，特向贵单位提出工伤待遇申请。
工伤保险待遇申请书模板
尊敬的XXX工伤保险基金管理中心：您好！我是申请人XXX，因在工作中不幸遭受意外伤害/患职业病，导致身体残疾/失去生命，特此向贵中心申请工伤保险待遇。
现将具体情况说明如下：一、申请人基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 身份证号码：XXX5. 家庭住址：XXX6. 联系电话：XXX7. 单位名称：XXX8. 工作岗位：XXX二、事故经过及伤害情况1. 事故发生时间：XXX年XX月XX日2. 事故发生地点：XXX3. 事故原因：XXX4. 受伤情况：XXX5. 就医情况：XXX医院，诊断为XXX三、工伤保险申请依据1. 《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，申请人因工作原因受到事故伤害，应当认定为工伤。
2. 《工伤保险条例》第十五条的规定，申请人因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。
3. 《工伤保险条例》第二十三条的规定，申请人伤情稳定后，可向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定。
四、待遇申请内容1. 工伤医疗待遇：包括医疗费、药费、住院费、住院伙食补助费等。
2. 工伤津贴：在工伤医疗期内，停发工资，改为按月发给工伤津贴。
3. 一次性伤残补助金：根据劳动能力鉴定结果，发放一次性伤残补助金。
4. 一次性工亡补助金：若申请人因工死亡，申请人的家属可申请一次性工亡补助金。
五、申请材料1. 工伤认定决定书2. 劳动能力鉴定结论3. 医疗费用的相关发票和清单4. 申请人及家属的身份证复印件5. 其他相关证明材料六、申请方式申请人或其家属可以向所在单位提出申请，单位应当在一个月内办理工伤认定手续。
若单位未按时办理，申请人或其家属可以直接向人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。
在此，申请人郑重承诺：所提供的信息均真实有效，如有虚假，申请人愿意承担相应法律责任。
请贵中心予以审核，并按照相关法律法规和政策规定，尽快给予申请人工伤保险待遇。
感谢贵中心对此事的关注和帮助，期待您的回复！此致敬礼！申请人：XXX日期：XXX年XX月XX日。
工伤保险待遇申领和注意事项
工伤保险待遇申领和注意事项工伤保险是为了保护劳动者在工作中发生事故或职业病时的合法权益而设立的一种社会保险制度。
当劳动者遭受工伤时，及时准确地申领工伤保险待遇是维护自身权益的关键步骤。
本文将介绍工伤保险待遇的申领流程以及需要注意的事项，以帮助读者更好地理解和运用这一制度。
一、工伤保险待遇的申领流程1. 及时报告工伤：当劳动者发生工伤时，应立即向所在单位报告，并尽快到所在单位指定的医疗机构进行诊治。
工伤发生后48小时内未报告的，将可能影响工伤认定和待遇申领。
2. 工伤认定：经医疗机构诊断为工伤后，所在单位应按照规定向劳动保障部门申请工伤认定。
劳动保障部门将根据医学证据和相关法律法规进行认定，确认是否为工伤，并给出认定结果。
3. 申领工伤保险待遇：一旦工伤认定为确诊，劳动者就有权申领工伤保险待遇。
一般而言，申领工伤保险待遇需要准备以下材料：工伤认定书、劳动合同、身份证、银行卡等。
具体要求可根据当地劳动保障部门的规定进行准备。
4. 提交申请材料：劳动者应将准备好的申请材料提交给所在单位的劳动保障部门或社会保险经办机构。
注意，申请材料需要按要求填写，确保信息的准确性和完整性。
5. 审核和审批：劳动保障部门或社会保险经办机构将对申请材料进行审核和审批。
一般情况下，审核和审批的时间为15个工作日左右，申请人可以通过查询进度或咨询相关部门了解申请的进展。
6. 领取工伤保险待遇：一旦申请审核通过，劳动者就可以按照规定的时间和地点领取工伤保险待遇。
待遇的发放方式可以是直接打入劳动者的银行账户，也可以是现金领取。
二、工伤保险待遇申领的注意事项1. 及时报告工伤：劳动者应在发生工伤后第一时间向所在单位报告，尽量避免拖延。
及时报告可以确保工伤认定和待遇申领的顺利进行。
2. 保留相关证据：劳动者应保存与工伤有关的证据，例如医疗记录、医疗费用发票、事故现场照片等。
这些证据对于工伤认定和待遇申领都具有重要的参考价值。
3. 遵守相关规定：在申领工伤保险待遇时，劳动者应遵守相关的法律法规和规章制度，如填写申请材料时要如实提供信息，不得提供虚假材料。
工伤保险待遇申报须知
工伤保险待遇申报须知职工发生工伤后，单位30日内向工伤认定机构提交认定申请，经审核认定为工伤的，在工伤定点医院治疗终结后向社会保险经办机构提交资料申报工伤保险待遇。
一、工伤保险待遇申报时间每月1至10日（遇节假日不顺延）。
二、工伤保险待遇申报需提供的材料１．申报以下项目，均需提供《工伤认定申请表》、《工伤认定通知书》（首次申报提供原件）、工伤职工身份证原件和复印件、《领取工伤保险待遇金授权委托书》（职工签名按手印、单位或企业盖章）。
同时，填写《昆明市参保职工工伤保险待遇支付审核表》（一式三份）并加盖单位或企业公章。
２．申报工伤医疗费用：（1）门诊治疗：病情诊断证明、门诊病历、门诊用药（治疗）双处方其中一联、检查报告单及医疗费发票原件；（2）住院治疗：住院诊断证明、住院费用结算明细单、医疗费发票原件、医疗终结证明（或出院证明）；（3）异地治疗的，提供就诊医院属于当地工伤保险定点医疗机构的证明材料（由当地社保部门出具）；（4）第三人侵权的，提供有政府部门（法院、公安、人民调解委员会）见证的第三人经济赔偿的相关证明资料；（5）门诊有ＣＴ、核磁共振等特殊检查的，门诊或住院有特殊治疗的，提供特殊检查治疗项目的申请审批材料；（6）转诊转院的，提供转诊转院的申请审批材料；（7）旧伤复发、长期门诊、康复治疗的，提供相应的申请审批材料；（8）在境外发生工伤的，提供出境备案证明材料、外文医疗材料原件和中文翻译件（中文翻译件须加盖具备资质的翻译机构印章）。
３．申报住院伙食补助费：住院记账证明、出院证明（或出院小结）等复印件。
４．申报一次性伤残补助金及劳动能力鉴定费：（1）劳动能力鉴定委员会出具的《关于因工伤残等级鉴定结论的通知》；（2）鉴定费发票。
５．申报一次性工亡补助金和丧葬补助金：（1）《死亡证明书》；（2）《火化证》。
６．申报因交通事故引起的工伤待遇：（1）《交通事故认定书》；（2）《道路交通事故损害赔偿调解书》、法院裁决书、人民调解委员会调解书；（3）依法购买强制性保险获得的赔付、第三人给予经济赔偿的相关资料；（4）门诊治疗或住院治疗的相关材料。
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内部编号：AN-QP-HT989
版本/ 修改状态：01 / 00 The Procedures Or Steps Formulated T o Ensure The Safe And Effective Operation Of Daily Production, Which
Must Be Followed By Relevant Personnel When Operating Equipment Or Handling Business, Are Usually Systematic Documents, Which Are The Operation Specifications Of Operators.
编辑：__________________
审核：__________________
单位：__________________
工伤保险待遇申领须知通用范本
工伤保险待遇申领须知通用范本
使用指引：本操作规程文件可用于保证本部门的日常生产、工作能够安全、稳定、有效运转而制定的，相关人员在操作设备或办理业务时必须遵循的程序或步骤，通常为系统性的文件，是操作人员的操作规范。
资料下载后可以进行自定义修改，可按照所需进行删减和使用。
自工伤事故发生之日起30 日内，企业要进行工伤认定申请，超过30 日后才进行工伤认定申请的。
从工伤事故发生到工伤认定申请之日的工伤待遇由企业承担。
职工因工伤亡，在市医务劳动鉴定机构作出鉴定结论后六十个工作日内，由用人单位到社会保险经办机构办理申领待遇手续。
一、办理手续时请提供以下资料：
1 、《社会工伤保险待遇申请表》一式两份;
2 、《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原《广州市职工工伤确认表》原件及
复
印件;
3 、《广州市伤病职工劳动能力鉴定表》原件及复印件;
4 、非本市、县(市)城镇户口的职工提供本人《身份证》复印件;
5 、交通事故伤亡的，提供交警部门的《责任认定书》《赔偿调解书》;
6 、死亡失踪的
( 1 )提供死亡证明及殡葬证明原件及复印件;
( 2 )失踪者重新出现，提供单位证明;
( 3 )失踪后法院宣告死亡或宣告死亡后失踪者重新出现，法院撤消死亡结论的，提供法院《裁决书》。
7 、有供养直系亲属的
( 1 )提供劳保关系卡或有供养关系的证明及小一寸相片一张;
( 2 )提供死者和供养人的《户口簿》及复印件，当地派出所证明。
二、生存认证：
1-4 级伤残职工，供养遗属每年6 月和12 月都必须进行生存认证，提供本人身份证户口簿原件及复印件，
或者居住地户籍管理部门出具的生存证明到社保经办机构，没按时提交证明的，将会停发待遇。
办理首次工伤保险待遇申请手续
一、办理依据
《上海市工伤保险实施办法》(上海市人民
政府第29号令)。
二、办理条件
1、工伤人员须经过劳动行政部门工伤认定、劳动能力鉴定。
2、单位按时缴纳工伤保险费。
3、工伤人员事故发生月已参加本市城镇(或小城镇)社会保险，并按规定缴纳了社会保险费。
三、办理凭证
1、工伤认定结论书;
2、工伤医疗费用凭证：
(1)门、急诊治疗工伤的须携带医疗费原始收据、门急诊病历原件及复印件;
(2)急诊住院治疗工伤的须携带医疗费原始收据、住院医疗费用明细清单、出院小结和相
关的病史资料原件及复印件;
(3)现金就医的还须提供由本市医疗保险事务中心出具的《医疗费零星报销结算单》或《医疗费用核定凭证》。
3、劳动能力鉴定费支付凭证;
4、工伤人员需配置辅助器具的，提供劳动能力鉴定机构出具的辅助器具配置确认意见书和配置辅助器具的费用付款凭证;
5、非全日制从业人员(小时工)、协保人员，须提供劳动手册
以及与承担工伤责任的用人单位签定的有效劳动合同、劳务协议原件及复印件;
6、工伤人员的身份证、本人“实名制”银行结算帐户原件及复印件;(工商银行、上海银行、浦发银行、农业银行、邮政储蓄)
7、委托他人办理工伤保险待遇申请手续的,须提供委托人的委托书和被委托人的身份证原件及复印件;
8、填写完整的《工伤保险待遇申请表》一式二份，其中个人申请的须经承担工伤责任的用人单位盖章;
9、其他相关材料。
四、受理部门及时间
工伤人员或被委托者可在工伤认定或劳动能力鉴定的次月，于
每月5―26日到就近的区(县)社会保险经办机构工伤保险结算岗位办理工伤保险待遇申请手续，办理期限为三十天。
五、受理结果
审核通过：打印《工伤保险待遇核定表》
二份，申领人核对并签字后，由区(县)社会保险经办机构盖章，一份交申领人，一份留存。
审核不通过：承办人应当场告知申领者不予受理的理由(条件不符明确告知，材料不齐要求补齐)，同时退还申报的材料，并打印出《工伤保险待遇申请不予受理通知书》交申领人，待材料补齐后，重新报区(县)社会保险经办机构核定。
可在此位置输入公司或组织名字
You Can Enter The Name Of The Organization Here。