骨髓增殖性肿瘤MPN
骨髓增殖性肿瘤治疗与发病机制的研究进展
万方数据
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・４０９・
小板计数较高。
１．１．３
罕见，但见于１９名的有ＭＰＮ转化的白血病［ｉｏ］。ＩＫＺＦｌ
突变可能导致ＪＡＫ．ＳＴＡＴ信号通路活化。
ＮＦｌ和ＮＲＡＳ基因是ＭＡＰＫ信号转导途径的组成 成分。ＭＡＰＫ信号转导途径是ＪＡＫ２的下游主要目标基 因之一。最近的研究显示ＭＡＰＫ信号转导途径的基因 如ＮＦｌ和ＮＲＡＳ在ＭＰＮ患者中较常见。ＮＲＡＳ基因突变 导致其蛋白活性增强，从而影响ＪＡＢＳＴＡＴ信号通路８。
Ｕ２ＡＦｌ基因突变
ＮＦＩ是ＲＡＳ途径的负调控基因，ＮＦＩ突变导致其失 活，减少对ＲＡＳ途径的抑制。 １．２转录因子突变
１．３
１。３．１
ＭＰＬ基因突变
ＭＰＬ编码的蛋白是一种促血小板生成素（ＴＰＯ） 的受体［州。ＭＰＬ基因突变见于３％～５％的ＥＴ和８％
～１
ＤＮＡ甲基化相关基因突变
ＴＥＴ２基因突变
０名的ＰＭＦ患者，最常见的突变位于１ ０号外显
ＴＥＴ２基因突变编码的甲基胞嘧啶双加氧酶可将
甲基胞嘧啶转化为５．羟甲基胞嘧啶，从而调控ＤＮＡ甲 基化状态’ｓ１。ＴＥＴ２基因突变见于１６％的ＰＶ、５名的ＥＴ 及１ ７％的ＰＭＦ患者。
ＪＡＫ２基因突变包括Ｖ６１ ７Ｆ突变和ｌ ２号外显子 突变。Ｖ６１ ７Ｆ突变点位于ＪＡＫ２基因第１ ４号外显子 上，ｌ ８４９位的乌嘌呤点突变为胸腺嘧啶，使得ＪＡＫ２ 第６１ ７位的缬氨酸错义编码为苯丙氨酸，该突变见于 ９０％以上的ＰＶ和５０％左右的ＥＴ和ＰＭＦ患者［１Ｉ。突变
以及免疫调节等重要的生物学过程。这条信号通路主
JAK2基因突变对于骨髓增殖性肿瘤的分类
1、MPD：是一系或多系分化相对成熟的骨髓细 胞不断的克隆性增殖所致的一组肿瘤性疾病的统称。
2、MPD包含慢性粒细胞白血病（CML），真性 红细胞增多症（PV），原发性血小板增多症 （ET），和原发性骨髓纤维化（PMF）,慢性中性 粒细胞白血病（CNL），慢性嗜酸细胞白血病/高 嗜酸细胞综合症（CEL/HES）等多种疾病。
—
7% (n
—
339)
= 556)
40/ 68 (58.8%)
8/12(66. 7%)
72.1 % 63.2 % 50%
_
参考文献：
[2] Jones AV, Kreil S, Zoi K, et al.Widespread occurrence of the JAK2 V617F mutation in chronic myeloproliferative disorders Blood. 2005;106(6):2162-8. [3] Vainchenker W, Constantinescu SN.A Unique Activating Mutation in JAK2 (V617F) Is at the Origin of Polycythemia Vera and Allows a New Classification of Myeloproliferative Diseases.Hematology. 2005:195200. [4] Nelson ME, Steensma DP. JAK2 V617F in myeloid disorders: what do we know now, and where are we headed? Leuk Lymphoma. 2006 Feb;47(2):177-94. [5] Fei HR, Zhang R, Chen SN, et al.The clinical implication of JAK2 mutation expression in patients with myeloproliferative disorders. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2007 Apr;46(4):271-3. [6] Lucia E, Martino B, Mammi C, et al.The incidence of JAK2 V617F mutation in bcr/abl-negative chronic myeloproliferative disorders: assessment by two different detection methods. Leuk Lymphoma. 2008 Oct;49(10):1907-15.
2016版造血与淋巴组织肿瘤WHO分类
2016版造血与淋巴组织肿瘤WHO分类一览表一. 髓系肿瘤（一）骨髓增殖性肿瘤(MPN)1. 慢性髓性白血病(CML)，BCR-ABL+2. 慢性嗜中性粒细胞白血病(CNL)3. 真性红细胞增多症（PV）4. 原发性骨髓纤维化(PMF)PMF，纤维化前期/早期PMF，明显的纤维化期5. 原发性血小板增多症(ET)6. 慢性嗜酸性粒细胞白血病(CEL)，非特指型（NOS）7. 骨髓增殖性肿瘤，未分类型（二）肥大细胞增多症（三）伴嗜酸性粒细胞增多及PDGFRA,PDGFRB,或FGFR1,或PCM1-JAK2异常的髓系/淋巴系肿瘤1. 伴PDGFRA重排的髓系/淋巴系肿瘤2. 伴PDGFRB重排的髓系/淋巴系肿瘤3. 伴PGFR1重排的髓系/淋巴系肿瘤4. 暂定分类：伴PCM1-JAK2的髓系/淋巴系肿瘤（四）骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN)1. 慢性粒单细胞白血病(CMML)2. 不典型慢性髓性白血病（aCML）, BCR-ABL-3. 青少年粒单细胞白血病(JMML)4. 伴环铁粒幼细胞及血小板增多的MDS/MPN(MDS/MPN-RS-T)5. MDS/MPN, 不可分类（五）骨髓增生异常综合征(MDS)1. 伴单系病态造血的MDS2. 环铁粒细胞增多的MDS环铁粒细胞增多及单系病态造血的MDS环铁粒细胞增多及多系病态造血的MDS3. 伴多系病态造血的MDS4. 原始细胞过多型MDS5. 伴孤立del(5q)的MDS6. MDS,未分类型7. 待定：儿童难治性血液细胞减少（六）伴遗传易感性的髓系肿瘤1. 无既往病史或器官发育异常者AML伴遗传性CEBPA基因突变*髓系肿瘤伴遗传性DDX41 基因突变2. 既往有血小板疾病者*髓系肿瘤伴遗传性RUNX1 基因突变髓系肿瘤伴遗传性ANKRD26基因突变髓系肿瘤伴遗传性ETV6基因突变3. 伴有其它器官功能异常髓系肿瘤伴遗传性GATA2基因突变与遗传性骨髓衰竭综合征相关的髓系肿瘤（范可尼贫血）与端粒酶生物缺陷相关的髓系肿瘤（角化不良症）与神经纤维瘤病、Noonan综合征(目前确定与PTPN11、SOS1、RAF1、BRAF、KRAS、NRAS、SHOC2和CBL突变有关，50%PTPN11突变)或Noonan 综合征样疾病相关的青少年慢性粒单核细胞白血病与唐氏综合征相关的髓系肿瘤（七）急性髓性白血病(AML)及相关恶性肿瘤1. 伴重现性基因异常的AMLAML伴t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1AML伴inv(16(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22)；CBFB-MYH11急性早幼粒细胞白血病(APL)伴PML-RARAAML伴t(9;11)(p21.3;q23.3);MLL-KMT2AAML伴t(6;9)(p23;q34.1)；DEK-NUP214AML伴inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2);GATA,MECOM AML(原始巨核细胞型)伴t(1;22)(p13.3;q13.3);RBM15-MKL暂定型：AML伴BCR-ABL1AML伴NPM1基因突变AML伴双CEBPA基因突变暂定型：AML伴RUNX1基因突变2. 伴MDS相关改变的AML3. 治疗相关性髓系肿瘤4. AML, NOS微分化型AML未成熟型AML成熟型AML急性粒单核细胞白血病急性原始单核细胞/单核细胞白血病纯红血病急性巨核细胞白血病急性嗜碱粒细胞白血病伴骨髓纤维化的全髓性白血病5. 髓系肉瘤6. 唐氏综合征相关的髓系增殖一过性髓系增生异常唐氏综合征相关性髓系白血病二、混合细胞肿瘤（一）急性混合细胞白血病(MPAL)1. 急性未分化型白血病2. MPAL伴t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL13. MPAL伴t(v;11q23.3);MLL重排4. MPAL, B/髓系，NOS5. MPAL, T/髓系，NOS三、淋巴细胞系肿瘤（一） B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤1. B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,NOS2. 伴重现性基因异常的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(9;22)(q34.1;q11.2)；BCR-ABL1 B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23.3); KMT2A重排B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(12;21)(p13.2;q22.1);ETV6-RUNX1 B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴超二倍体染色体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤亚二倍体染色体伴B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(5;14)(q31.1;q32.3)IL3-IGHB淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(1;19)(q23;p13.3);TCF3-PBX1暂定类： B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，BCR-ABL1样B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴iAMP213. T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤暂定类：早期T前体细胞淋巴母细胞白血病NK细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（二）成熟B细胞肿瘤1. 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)2. 单克隆B细胞增多症(MBL)3. B幼淋细胞白血病（B-PLL）4. 脾脏边缘带淋巴瘤（SMZL）5. 毛细胞白血病6. 脾脏B细胞淋巴瘤/白血病，未分类脾脏弥漫红髓小B细胞淋巴瘤变异型毛细胞白血病(HCLv)7. 淋巴浆细胞淋巴瘤Waldenstrm 巨球蛋白血症8. 未明意义的单克隆球蛋白病，IgM型9. μ重链病10. γ重链病11. α重链病12. 未明意义的单克隆球蛋白病，IgG/A型13. 浆细胞骨髓瘤(PCM)14. 骨孤立性浆细胞瘤15. 单克隆免疫球蛋白沉积病粘膜相关组织结外边缘带淋巴瘤(MALT 淋巴瘤)16. 结内边缘带淋巴瘤儿童结内边缘带淋巴瘤17. 滤泡淋巴瘤(FL)原位滤泡恶性肿瘤十二指肠型滤泡淋巴瘤18. 儿童滤泡淋巴瘤19. 伴IRF4重排的大B细胞淋巴瘤20. 原发皮肤滤泡中心淋巴瘤21. 套细胞淋巴瘤(MCL)原位套细胞恶性肿瘤22. 弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型（DLBCL, NOS）生发中心型（GCB型）激活B细胞型（ABC型）23. 原发中枢DLBCL24. 原发皮肤DLBCL,腿型25. EBV+ DLBCL26. EBV+皮肤粘膜溃疡27. 与慢性炎症相关的DLBCL28. 淋巴瘤样肉芽肿病29. 原发纵膈（胸腺）大B细胞淋巴瘤30. 血管内大B细胞淋巴瘤31. ALK+大B细胞淋巴瘤32. 浆母细胞淋巴瘤33. 原发渗出性淋巴瘤34. HHV8+DLBCL,NOS35. 伯基特淋巴瘤36. 伴11q异常的伯基特样淋巴瘤37. 伴MYC及BCL2和/或BCL6重排的高度恶性B细胞淋巴瘤(HGBCL)38. HGBCL, NOS39. B细胞淋巴瘤，未分类型，有DLBCL与经典型何奇金氏淋巴瘤之间的特征（三）成熟T及NK细胞恶性肿瘤1. T幼淋细胞白血病(T-PLL)2. T大颗粒淋巴细胞白血病(T-LGL)3. 慢性NK细胞淋巴增殖性疾病4. 侵袭性NK细胞白血病5. 儿童系统性EBV+T细胞淋巴瘤6. 水疱种豆样淋巴增殖性疾病7. 成人T细胞白血病、淋巴瘤8. 结外NK/T淋巴瘤，鼻型9. 肠道病相关T细胞淋巴瘤10. 单形性嗜上皮细胞小肠T细胞淋巴瘤胃肠道惰性T淋巴细胞增殖性疾病11. 肝脾T细胞淋巴瘤12. 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤13. 菌样肉芽肿14. Sèzary 综合征15. 原发皮肤CD30+T淋巴细胞增殖性疾病淋巴瘤样丘疹原发皮肤间变大细胞淋巴瘤16. 原发皮肤 T细胞淋巴瘤17. 原发皮肤CD+8+侵袭性嗜表皮细胞毒性T细胞淋巴瘤18. 原发皮肤肢端CD8+ T细胞淋巴瘤19. 原发皮肤CD4+小/中T细胞淋巴增殖性疾病20. 外周T细胞淋巴瘤,NOS (PTCL, NOS)21. 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITL)22. 滤泡T细胞淋巴瘤23. 伴TFH表型的结内外周T细胞淋巴瘤24. 间变大细胞淋巴瘤(ALCL)，ALK+25. ALCL, ALK-26. 乳腺植入相关ALCL四、何奇金氏淋巴瘤（HL）1. 结节淋巴细胞为主的HL2. 经典型HL(cHL)结节硬化型cHL富淋巴细胞cHL混合细胞型cHL淋巴细胞耗竭性cHL五．移植后淋巴细胞增殖性疾病(PTLD)（一）浆细胞高增殖性PTLD（二）传染性单核细胞增多性PTLD （三）明显滤泡增殖性PTLD（四）多形性PTLD（五）单形性PTLD(B-及T/NK细胞型) （六） cHL 型PTLD六、组织细胞及树突细胞恶性肿瘤（一）组织细胞肉瘤（二）朗格罕细胞组织细胞增多症（三）朗格罕细胞组织细胞肉瘤（四）中度树突细胞肿瘤（五）指突状树突细胞肉瘤（六）滤泡树突细胞肉瘤（七）成纤维母细胞网状细胞肿瘤（八）弥漫性青少年黄色肉芽肿（九） Erdheim-Cheter 病。
骨髓增殖性肿瘤(MPN) WHO 分型解析
WHO （2008）MPN分型
• 慢性粒细胞白血病，BCR-ABLI阳性 • 慢性中性粒细胞白血病 • 真性红细胞增多症 • 原发性骨髓纤维化 • 原发性血小板增多症 • 慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特殊类型 • 肥大细胞增生症
皮肤肥大细胞增生症 系统性肥大细胞增生症 肥大细胞白血病 肥大细胞肉瘤 皮肤外肥大细胞肿瘤 • 骨髓增殖性肿瘤，无法分类
的恶性疾病。 • 第一个发现染色体异常导致遗传物质从一条染色体向另外
一条染色体易位形成的融合基因（BCR/ABL）。 • 也是第一个采用针对特异性分子缺陷靶点治疗的疾病
（格列卫）。
CML临床分期及诊断标准（WHO）
• 1．慢性期（Chronic phase，CP）
(1)临床: 无症状或有低热、乏力、体重减轻，贫血 或脾脏肿大等。 (2)血象：WBC增高，常＞ 30×109／L，主要为中晚 幼粒细胞及杆状核粒细胞，原始细胞＜10％。嗜酸性 和嗜碱性粒细胞增多。NAP积分减低或消失。 (3)骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主， 中晚幼粒和杆状核细胞增多，原始细胞≤10％。 (4)染色体：有Ph´染色体。BCR-ABL融合基因阳性。 (5)骨髓培养：集落明显增加。
一、慢性粒细胞白血病（CML）
Chronic Myelogenous Leukemia ， BCR-ABL1–positive
• 在WHO分类中，CML被明确的定义为一种以Ph染色体阳 性，即t(9;22)(q34;q11)和 BCR/ABL融合基因的恒定存 在为特征的骨髓增殖性肿瘤。
• CML100%有BCR/ABL融合基因。 • 也是世界上第一个被发现染色体异常（Ph染色体）相关
• 2．加速期（Accelerated phase，AP）
临床血液学检验 白细胞检验 MPN、MDS、MM等
骨髓增殖性肿瘤（MPN）：是以骨髓中分化成熟相对正常的一系或多系髓系（粒系、红系、巨核系）细胞持续异常增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病。
与MDS所见无效造血相反，增殖的细胞分化成熟相对正常。
临床一般起病缓慢，有血细胞质和量的改变，肝、脾肿大，常并发出血、血栓及髓外造血。
疾病进展到终末期，可出现骨髓纤维化、无效造血，或转化为急性白血病。
本组疾病中典型的4种，除了慢粒还包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症及原发性骨髓纤维化等。
一、原发性血小板增多症（ET）是一种主要累及巨核细胞系的克隆性骨髓增殖性疾病，以血小板数持续增多、血栓形成和（或）出血和骨髓巨核细胞异常增生为特征。
【临床表现】本病好发于50~70岁，男女发病率无明显差异，多缓慢起病，50%的病人发病时无症状，在血常规检查时才偶然发现PLT显著增高，偶尔因发现血小板增多或脾大或手术后出血不止而确诊。
但约20~30 %的患者初诊时已表现为血管梗死或出血，多数病人有出血或血栓形成。
出血症状以胃肠道、上呼吸道黏膜出血较常见（皮肤、粘膜出血少见）。
血栓栓塞以指（趾）小血管、中枢神经血管和肢体血管栓塞为主，患者可有血管性头痛、头昏、意识模糊、手掌及足底灼痛感或手指痉挛及坏死。
初诊时，脾大见于多数病例（＞50%），一般为轻到中度肿大，少数病人（约20%）有肝肿大。
【检验】1、血象：血小板计数多在（1000～3000）×10^9/L。
MPV增大，血小板比积明显增加。
可见巨大型、小型及不规则血小板，常自发聚集成堆。
可见巨核细胞碎片。
白细胞计数多在（10～30）×10^9/L，偶可达（40～50）×10^9/L。
分类以中性分叶核粒细胞为主，偶见幼粒细胞。
嗜碱性粒细胞不多或轻度增多。
Hb一般正常或轻度增多，但可因出血导致小细胞低色素性贫血。
2、骨髓象：有核细胞多为增生活跃或明显活跃，偶见增生减低。
最显著的特点是巨核细胞系统增生突出，原始及幼稚巨核细胞的比例增高，常有巨大的巨核细胞，部分病例可见到小巨核细胞。
骨髓增殖性肿瘤症状管理现状-1119-2020年华医网继续教育答案 - 副本
2020年华医网继续教育答案-1119-骨髓增殖性肿瘤
症状管理现状
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
详见：医搜题
(一)骨髓增殖性肿瘤发病机制研究进展
1、MPN发病机制包括（）
A、MPL突变
B、JAK2基因突变
C、C-CBL融合基因
D、以上均是[正确答案]
2、JAK2基因由（）个高度保守的同源结构域组成
A、7[正确答案]
B、3
C、5
D、6
3、Bcr-abl融合基因的编码的（）蛋白，具有酪氨酸激酶活性，可以调控细胞生长，参与细胞持续增殖信号传导或抑制凋亡，从而使白血病细胞大量增殖
A、TP10
B、P210[正确答案]
C、K200
D、J10
4、socs3的主要作用是（）
A、适度负调细胞因子信号[正确答案]
B、介导促红细胞生成素
C、促血小板生成素
D、调节并促进细胞增殖
5、JAK2外显子（）突变由Scott等于2007年在对JAK2/V617F阴性的PV和PMF 患者研究中所报道。
骨髓增殖性疾病的诊断和分型
PMF
prePMF
overtPMF
CML加速期诊断标准
ELN、WHO加速期诊断标准中 均强调Ph+中期分裂相中出现
克隆性染色体异常提示AP
在2016修订的WHO指南中， 保留了上述Ph+中期分裂相中
核型演变的概念
提出初诊时Ph+中期分裂相中 出现主要类型附加染色体异常 、复杂核型、3q26重排，提示 加速期诊断
William Dameshek发现很多PV患者伴 有全血细胞增殖，并最终进展为骨 髓纤维化。
4
. Dameshek W. Some speculations on the myeloproliferative syndromes. Blood. 1951;6:372-375
MPN的演化
Ann Rev Pathol Mech Dis. 2016. 11:101–26.
MPN
SM
CMML JMML aCML
PCM1-JAK2
MDS/MPN-RS-T MDS/MPN-u
classic
CML
ET PV
non-classic
CNL
CEL-NOS MPN-u
PMF
prePMF
overtPMF
骨髓增殖性肿瘤的分类 （WHO-2016）
MPN-Eo
• MPN的分类更新概述（WHO-2016）
• MPN的更新
• MPN-Eo的更新 • MDS/MPN的更新
骨髓增殖性肿瘤的分类 （WHO-2016）
MPN-Eo
MDS/MPN
PDGFRA重排
PDGFRB重排
FGFR1重排
MPN
SM
bcr-abl阴性MPN诊断和治疗
BCR/ABL阴性骨髓增殖性肿瘤的诊断和治疗1.概念根据2008年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类1所提出的概念，骨髓增殖性肿瘤（MPN）包括以下8种类型：慢性髓性白血病BCR/ABL1阳性（CML），真性红细胞增多症（PV），原发性血小板增多症（ET），原发性骨髓纤维化（PMF），慢性中性粒细胞白血病（CNL），慢性嗜酸性粒细胞白血病非特质型（CEL,not otherwise specified），肥大细胞增多症（Mastocytosis），以及骨髓增殖性肿瘤未分类型（MPN-U）。
基于Dameshek2最初对于骨髓增殖性疾病的归纳，PMF、PV、ET与CML合称为经典MPN，流行病学特点、临床表现及实验室特征均有别于其他四种“非经典MPN”。
而其中CML存在特异性分子学异常BCR/ABL基因的重排，具有诊断意义。
而相应的靶向药物受体酪氨酸激酶抑制剂（TKI）伊马替尼一线应用所累积的大量临床资料和目前二代TKI的临床试验结果均证明，对大部分CML患者的治疗现在已能够达到细胞遗传学甚至分子学起效，并且能够实现预防疾病进展，延长生存期，改善生活质量，甚至治愈疾病的目标。
因此除CML之外其余各类型MPN可统称为BCR/ABL阴性MPN3。
随着对JAK2等分子标志的研究不断深入，有学者认为ET、PV、PMF可能是同一种疾病在不同时期的表现，类似于CML分三期但本质是一个连续的整体，进而提出了“连续统一体模型（continuum model）”的假设4：高危PMF和AML可能代表了疾病进展状态，而ET和PV则体现了疾病慢性期的特点；在这种由ET、PV“进展”至PMF、ET/PV后骨纤，再“进展”至AML的过程中，JAK2等位负荷、遗传不稳定性、有丝分裂重组、基因组环境、获得其他突变以及临床治疗等因素都可能起到了调控作用；与CML不同，这种“进展”速度很慢而且并非必然，且患者可能在整个病程中的任何时点“发病”。