咽喉反流的研究进展

・综述・咽喉反流的研究进展秦小明1　钱晓云1△　高下1 [关键词]　咽喉反流;24h p H 值监测 [中图分类号]　R767 [文献标志码]　A [文章编号]　100121781(2008)24211492041南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科(南京,210093)△审校者通讯作者:高下(Email :Xiagao213@ ) 大多数学者认为,当患者以慢性声嘶、咽异物感、频繁清嗓、慢性咳嗽、吞咽困难及痰液增多等症状就诊时,临床医师应该考虑咽喉反流的存在。

咽喉反流普遍存在并影响着人们的健康与生活质量。

但是目前对于咽喉反流的诊断、治疗等仍存在较多的争议,本文简要综述如下。

1　流行病学Connor 等〔1〕检查Wisconsin 2Madison 地区的1845例成年人发现,66%以上的受检者有胃食管反流性疾病(gast roesop hageal reflux disease ,GERD )或者咽喉反流症状,26%的受检者同时有GERD 和咽喉反流症状,而其中44%有阵发性呼吸困难,38%有嗓音疾病,另外有39%的受检者因烧心感接受药物治疗。

Lam 等〔2〕观察到中国人中可疑反流性咽喉炎患者咽喉反流的发病率较白人要低。

2　发病机制咽喉反流即胃内容物反流至上食管括约肌以上的咽喉部。

正常生理状态下,下食管括约肌、横隔脚、食管体部的蠕动、上食管括约肌和上食管反射等可以抵抗胃酸反流。

随着年龄增长或受某些食管疾病的影响,食管括约肌松弛,食管蠕动障碍导致胃内容物通过下食管括约肌反流入食管,大量反流可引起以反酸、烧心、吞咽困难等症状为特征的GERD 。

某些食物如巧克力、烟草、薄荷、高脂食物以及酒类会降低括约肌固有张力而增加反流的可能性。

事实上,健康人都会发生胃食管反流,但不会产生症状和组织学改变,这是一种正常的生理现象。

只有胃食管反流引起任何有症状的状态或组织病理学改变时,才被称为GERD 。

而咽喉反流是由于咽喉部黏膜缺少针对胃酸2胃蛋白酶的抗反流机制,导致与胃酸接触的黏膜表面损伤。

这种病变程度与反流物的成分、反流频率以及持续时间有关。

反流引起咽喉部病变的具体机制主要有两种假设:一种观点认为胃酸2胃蛋白酶对咽喉部黏膜以及周围组织产生直接损伤。

通过24h p H 值监测,发现胃酸可以突破上食管括约肌而达到咽喉部区域,当患者上食管括约肌压力不恰当降低(尤其在自发性上食管括约肌松弛、夜间仰卧或食后打嗝时发生)时胃酸更易反流到咽喉部区域,而与食管相比喉部黏膜较为脆弱,缺乏对胃酸的抵抗机制,易受损伤。

另一种观点认为食管和支气管树存在共同的胚胎起源,都由迷走神经支配,胃酸刺激远端食管引起迷走神经反射而致支气管收缩,患者反复清嗓、咳嗽,最后导致咽喉部黏膜损伤。

咽喉反流的病理改变可能是由以上一种或两种机制共同作用所致。

另外,Akbayir 等〔3〕研究发现颈部食管的异位胃黏膜可能参与了咽喉反流的发病机制,至少在患有后壁喉炎的这部分患者中起一定作用,这依赖于异位胃黏膜的原位泌酸功能。

Ercan 等〔4〕研究发现幽门螺旋杆菌感染与咽喉反流之间无相关性。

3　咽喉反流与咽喉部疾病咽喉反流相关的咽喉部疾病中最常见的是后部喉炎,报道率达到70%,以声门后壁的水肿、肥厚以及红斑为特征。

其他疾病还有慢性喉炎、接触性肉芽肿、声带任克水肿、声门下狭窄、喉息肉、杓状软骨固定、喉癌以及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSA HS )等。

咽喉部症状主要包括发声障碍(71%)、慢性咳嗽(51%)、咽部异物感(47%)、频繁清嗓动作(42%)和吞咽困难(35%)等。

其典型体征包括杓间区的红斑、水肿、结节性或溃疡性病变和肉芽肿等。

Qadeer 等〔5〕通过分析得出喉癌患者中胃食管反流患者至少是对照组的2倍,认为胃食管反流是喉癌发生的一个有意义的危险因素。

Oridate 等〔6〕对43例日本喉咽反流患者研究发现,双侧声门下水肿(laryngeal p seudosulcus )与咽喉反流相关症状高度相关。

邬晓力等〔7〕发现在持续不愈的慢性咽炎患者中,喉咽反流达55.36%,同时有反酸、上腹部烧灼感等消化系统症状者仅占12.5%。

Wang 等〔8〕对106例慢性咳嗽患者进行病因学分析发现,其中11例(10.4%)患者是由胃食管反流引起,认为胃食管反流是慢性咳嗽最常见的病因之一。

4　咽喉反流与OSAH S使用PSG诊断OSA HS,用纤维喉镜及24h p H值监测判断是否存在咽喉反流,并借助反流评分来判断咽喉反流的严重性,并与OSA HS的严重程度相比较,学者们发现OSA HS与喉咽反流存在密切联系,咽喉反流引起的咽喉部感觉异常导致了OSA HS发生的病理基础,与健康人相比,OSA HS 患者发生咽喉反流的比率明显增高,且反流程度与OSA HS严重程度正相关。

Wise等〔9〕发现在睡眠呼吸障碍患者中胃酸反流很常见,62.2%(23/37)睡眠呼吸障碍患者经24h双电极p H值监测证实伴咽喉反流(66.7%的单纯性鼾症患者及60.7%的OSA HS患者),但是未发现咽喉反流与PSG各参数之间的直接相关性。

Payne等〔10〕发现34例喉炎患者中有29例经PSG确诊OSA HS(A HI≥15),90.0%(26/29)OSA HS患者有咽喉反流的喉部表现,炎症与OSA HS严重程度,炎症与喉感觉减退,感觉减退程度与OSA HS严重程度之间均呈显著相关。

5　诊断方法目前常用的诊断方法主要包括纤维喉镜检查、24h p H值监测、食管测压和诊断性治疗等。

纤维喉镜下可见杓状软骨、杓间区及会厌表面的红斑,杓间区的鹅卵石样外观,声带水肿,声带肉芽肿以及接触性溃疡,声门下分泌物聚积等征象。

Belaf2 sky等(2001)制定了一项纤维喉镜下判断咽喉反流的体征量表,后来又制定了一项包括有9条自测项目的反流症状指数评分来评价咽喉反流的严重度,并建议评分超过13分即为异常。

目前这两种判断咽喉反流的指标被多数学者接受并应用到研究工作中。

关于咽喉反流的诊断,目前有许多新的提法:Jonaitis等〔11〕选取108例GERD的咽喉部病变患者和90例对照组患者,分别评估其咽喉4个部位的损害程度,即杓状软骨、杓间切迹、前庭襞和声带,发现胃镜检查的诊断作用有限,喉镜优于胃镜,而建立喉镜反流指数评价体系则有助于此类疾病的常规鉴别诊断。

Galli等〔12〕认为频闪胃食管镜(orop haryn2goesogeal scintigrap hy)可以鉴别典型的胃食管反流与咽喉反流,为进一步的侵袭性检查提供便利。

有学者提出用免疫法测定喉部痰液中胃蛋白酶以证实是否有咽喉反流存在,作为一种高效而非侵袭性的观察方法,值得继续研究和完善。

Poelmans等〔13〕研究发现不明原因的咽喉黏液过多是胃食管反流及胃食管咽反流的指征,而咽喉的黄色黏液则是十二指肠胃食管咽反流的重要指征。

Oguz等〔14〕报道咽喉反流患者的基频微扰明显高于正常人,这一结果对仅有症状而p H值监测阴性的咽喉反流患者同样有效,这项研究对提高长期药物治疗过程中患者的依从性及临床医师的积极性有一定意义。

24h p H值监测目前被认为是诊断反流性疾病的“金标准”。

这种方法最大的优点在于其可以通过对患者整日监测来捕捉那些间歇出现的反流事件,客观反映生理状态下食管内的p H值变化,确定有无反流存在,了解反流与症状间的关系,鉴别生理性和病理性反流。

目前主要有单电极、双电极及三电极多探头p H值监测设备。

单探头p H 值管通常被用来监测有无胃食管反流,而对与耳鼻咽喉科有关的咽喉反流来说,现常用的双探头p H 值监测在敏感性和特异性方面都优于单探头监测。

p H值管安放位置由于各个研究者所采用的人选标准、研究方法、个体操作差异及诊断标准不同而不同。

Harrell等〔15〕设计一个三感受器的p H值监测导管,3个感受器分别位于下咽(食管上括约肌上1～3cm)及食管上下端(食管下括约肌上20cm 及5cm)。

食管长度以一实验组食管测压定出。

确定最佳的感受器间距,其中下面的2个感受器间距固定为15cm,上面2个感受器间距视食管长度而定。

对41例疑似咽喉反流患者实施监测,用三探头导管监测98%、双探头导管监测71%、单探头导管监测61%得出异常结果。

增加的下咽探头监测较以往的双探头监测提高了监测结果阳性率及咽喉反流的诊断率。

Tokashiki等〔16〕的研究认为在食管上端p H值监测中p H5对于咽喉反流的诊断是一个合适的截点。

Friedman等〔17〕为89例OSA HS患者经鼻在食管上端放置24h p H值监测胶囊与无线数据收集装置,77例(86.5%)放置成功,其中55例(71.4%)发现p H阳性结果,认为食管上端无线p H值监测对诊断OSA HS患者存在的咽喉反流是安全有效的。

判断咽喉反流的标准:①p H值下降至<4.0;②咽喉部p H值的下降与远端传感器p H值同时发生,或在其发生以后立即出现,咽喉部p H值的最低值应大于远端食管处的最低值;③p H值的下降不是在进食或吞咽时发生;④近端感受器的p H 值快速下降,有学者建议p H值从开始下降至达到最低点总时间不超过30s。

只有同时符合以上4项,才能称为一次咽喉反流。

p H值监测异常定义为喉咽部总的反流次数≥3次,或近端食管p H 值<4的总时间≥1%。

德克萨斯州嗓音中心在对30例健康人进行24h咽喉部p H值监测后得出反流次数>6.9或反流面积指数>6.3可作为判断病理性咽喉反流病的标准。

6　治疗在治疗方面,建议改变生活方式,包括食物和饮料的限制、减肥、戒烟酒、避免夜间用餐及改变睡姿等,先于药物治疗。

药物治疗方面,目前国际上公认的首选药物为质子泵抑制剂(PPI)。

Park等〔18〕认为一日2次的PPI药物治疗是经验性治疗咽喉反流的最佳剂量。

越来越多的学者开始关注PPI滥用的事实,Reichel等〔19〕认为埃索美拉唑(Esomeprazole)40mg结合生活习惯的改变在大部分咽喉反流患者中可以达到满意的治疗效果。

汪菁峰等〔20〕认为对于难治性慢性咽喉炎,予PPI (奥美拉唑)或选择性52H T4受体部分激动剂(替加色罗)治疗后,可显著改善症状。

手术治疗方面, Ciovica等〔21〕认为对于胃食管反流者手术治疗更能改善患者的生活质量,且远期效果更佳。

Swoger 等〔22〕认为胃底折叠术不能改善对强效PPI治疗无效者的咽喉症状。

国内也有学者尝试用中药治疗咽喉反流,有一定疗效〔23〕。

Alt man等〔24〕发现人类喉部的黏蛋白腺细胞和导管中存在H+/K+ A TPase泵(质子泵),可能是PPI类药物的作用部位。