心脏电生理检查的基本技术和方法

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希氏束、右束支 与房室结波的鉴别(2)
• H-V为35～55ms，H-RB30ms • 希氏束起搏
– 在多个导联上QRS和T波的时限和形 态与窦律一致 – 刺激信号至V波=H-V间期
希氏束电位记录 的注意事项
• 解剖学上希氏束的近端开始于三尖瓣的心房一侧 • 最近端的希氏束电位应伴以最大的心房电位 • 最好选用多电极导管，间距5mm
结果分析(2)
• 继发性长间歇：快速刺激停止后第二个以后
的窦性周期长于第一个窦性周期 – 窦房传导阻滞型：快速刺激停止后，有窦 性周期延长并是自身窦性周期的倍数 – 自律性受抑制型：刺激停止三个以上的窦 性周期都很长，间或出现房性逸搏、交界 逸搏 继发性长间歇：在普通人 占11。4%，病窦 41-68%，窦房阻滞91.7%
• 短阵快速刺激(burst刺激) – 刺激频率在300bpm以上 – 用于诱发或终止某些心动过速(如房扑、 房颤)
刺激方法(3)
• 程序期前刺激：
指在自身心律或基础起搏心律中孤立单个或 多个早搏(期前)刺激 – S1S2刺激：在S1S2刺激8次后，发放一个S2刺 激，逐步减低S1S2的配对间期如： 500/400ms,500/380ms,500/360ms,500/34 0ms – RS2刺激：在感知自身心律4-8次后发放一个 期前刺激S2，并逐步减低S2的配对间期
窦房传导时间（Sinoartial Conduction Time SACT）
通过对心房期前刺激的反应推算窦房结 传导时间 窦房结对心房早搏的四区反应
设自身窦律或基本起搏心律为A1，早搏 为A2，早搏后第一个窦性P波为A3，A1-A2 间期为回复周期。
SACT(窦房传导总时间)=A2A3-A1A1 正常值: SACT<300ms 假设:房-窦逆传时间等于窦房结传导时间 SACT=1/2(A2A3-A1A1)
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标测电极位置的放置(2)
• 希氏束：
– 常位于房间隔的右房侧下部，靠近三尖 瓣口的上部 – 将电极导管送入右心室再缓慢回撤 – 使导管顶端靠近三尖瓣口的上部和背侧 的右房壁
标测电极导管的放置(3)
• 冠状窦
– 取右前斜位30o – 先将导管顶端抵到三尖瓣环中下三分之 一处 – 逆钟向旋转导管 – 见导管上下跳动将导管送入
刺激方法（1）
• 分级递增刺激（增频刺激） – 以周长相等的刺激作连续刺激（S1-S1） 持续10～60s不等。 – 以比前一次周长较短（频率较快）的 周期作连续刺激。 如：500ms－ 400ms－350ms－300ms－280ms－ 260ms – 至房室传导阻滞或心房心室出现不应
刺激方法（2）
注意
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刺激部位：常选择高右房 刺激强度：起搏阈值的2倍 刺激时间：常用30秒 刺激频率：常用500ms(120次/s) 450ms 400ms(150次/s)
结果分析(1)
• SNRT: 正常值1400ms • CSNRT: (校正的窦房结恢复时间)
CSNRT=SNRT-PP间期(窦律) 正常值：<550ms
(EPT) ，Bard 公司，Medtronic公司的电极导 管 电极间距：10mm，5mm，2mm 电极导管顶端弯度不同 – 冠状动脉电极导管 – 心室电极导管 – 希氏束电极导管 – 心房电极导管
标测电极的放置位置(1)
• 右心房：右房后侧壁上部与上腔静脉交界处是常用 •
的记录和刺激部位，此外可选中右房，低右房等 右心室：右室心尖部是常选的部位，此外可根据需 要选择右室流出道或右室流入道 左心房：经未闭卵圆孔、房间隔缺损或房间隔穿刺 方法 左心室：根据需要选择不同部位
高位右房 希氏束 高危右房 冠状静脉窦
希氏束
右室
冠状静脉窦 右室
右前斜
左前斜
希氏束电图
• 在希氏束记录到位于A波与V波之间的电位 • 电位呈双相或三相尖波称为H波 • H波时限10～25毫秒
希氏束、右束支 与房室结波的鉴别(1)
• 时限：房室结波50ms，希氏束10～25ms，右束支
10ms 频速、振幅：房室结波低频低振幅。希氏束和右束 支呈高频高振幅，为快速上升的尖耸波 以逐渐增快的频率起搏心房，A-H，A-RB间期可逐 渐延长，或出现Wenckebach周期；A-N可延长和仅 有不显著延长
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代表希氏束内传导时间，平均10～25ms H-V间期：自希氏束起始点至体表心电图QRS波的 最早起始处。代表希-浦系统内的传导时间，平均 35～55ms
程序刺激的方法
• 程序刺激：为进行电生理检查而事先设定的刺激
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方式 基本要求： – 部位：常选用高右房和右室心尖端 – 信号：直流电方波 – 脉宽：2ms – 强度：以舒张期起搏阈值的两倍为宜 – 药物：停用各种抗心律失常药物5个半衰期
• I区：在A1-A1间期范围内，回归周期A2-A3是完全代
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偿。(A1-A2)+(A2+A3) = 2(A1-A1) II区：在A1-A1间期范围内，窦性起搏点发生重建， 引起A2-A3延长，呈不完全代偿。(A1-A3) < 2(A1-A1) III区：在A1-A1间期范围内，A2-A3短于A1-A1，(A1A2)+(A2-A3)=A1-A1为完全性插入 IV区：窦房结折返所致(A1-A2)+(A2-A3) < A1-A1
心内传导间期
• P-A间期：从P波起始点至希氏束电图上A波起始
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点。代表右房内传导时间，平均40ms A-H间期：自房间隔下部经房室结至希氏束的传 导时间。在希氏束电图上自A波最早点至希氏束 电位起始处。代表房室结的传导时间，平均 60～130ms。（易受植物神经因素影响）
心内传导间期（2）
• H间期：自希氏束电位起始点至该电位的终止点。
– S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，发放2 个期前刺激，分别为S2和S3，逐步减低 S2S3及S1S2的配对间期为如500/280/280， 500/280/270 S1S2及S2S3的起步配对间期为房室不应 期+30ms 如：房室不应期500/250ms, 500/280/280ms – S1S2S3S4刺激：在S1S1起搏8次后，发放 3个期前刺激，分别为S2S3和S4
结果分析（5）
• 阿托品试验
用于鉴别迷走神经张力过高和固有窦房结病变 的缓慢心律失常 阿托品试验阳性：可使SNRT和CSNRT缩短
Strauss法（程序期前刺激法）
感知窦性心律心房波，再给予不同配对 间期的心房期前刺激，观察期前刺激后的回 复周期，分析II区回复周期。 II区回复周期包括3个内容 （1）心房至窦房结的逆传时间 （2）窦房结的自律周长 （3）窦房结至心房的传导时间
程序刺激的应用（1）
• 不应期的测定：适用于房室传导系统的每一部分
– 相对不应期(RRP): 期前刺激引起传导时间延长 的最长配对间期 – 有效不应期(ERP):期前刺激引起传导阻滞的最 长配对间期 – 功能不应期(FRP): 期前刺激引起的最短配对间 期
不应期测定的影响因素
– 刺激的电流强度： 刺激强度增大，心房心室不应期缩短 – 起搏周长： 心房、希-蒲系统和心室随起搏周长缩 短ERP也缩短 房室结随起搏周长的缩短，ERP反而 延长
结果分析（3）
• 心房快速刺激停止后的第一个出现的是心房、交
界性或心室逸搏 – 迷走神经张力过高或窦房结本身的病变使其功 能受抑 – 刺激停止后窦房结对次级起搏点的超速抑制解 除 – 出现交界性、室性逸搏心律
结果分析（4）
• 慢快综合征
– 快速刺激抑制了窦房结功能 – 次级起搏点心肌应激性增加而出现早搏 – 早搏正遇心肌某处的相对不应期引发缓慢传导 和单向阻滞，构成折返条件，出现室上速。房 颤、房扑
颈内静脉穿刺法
• 解剖部位：胸锁乳突肌下的颈内动脉鞘内，
鞘的外侧是颈内静脉，内侧是颈总动脉，二 者之间稍后方有迷走神经。 • 穿刺点：胸锁乳突肌二头与锁骨形成的三角 间隙顶端 • 针尖指向同侧乳头 • 与皮肤呈30o~45o角度
Байду номын сангаас管的选择和放置
标测电极导管的选择
• Cordis公司，Diag公司，Boston Scientific • •
II型反应：随S1S1逐渐缩短，先为A-H逐渐延长，
程序刺激的应用(4)
III型反应：先出现A-H延长，当S1S1达临界联律
间期，H-V突然明显延长
氏传导的最低起搏频率
文氏点：分级递增刺激心房，产生房室结II度文
窦房结功能测定
• 窦房结恢复时间(SNRT)
用较窦性心律快的起搏频率刺激右心房上 部，持续30-120s，突然停止刺激，计算从最 后一个心房刺激引起的心房激动P’波开始，至 第一个恢复的窦性心律的P波之间的距离
Narula法(心房连续刺激法): 用此窦性心律快5-10bpm的频率连续刺 激心房8-10次, 停止后观察心房的回复周 期 设A3A4为心房刺激停止后第一个P-P间 隔 当A3A4>A1A1时 SACT(窦房传导时间)=A2A3-A3A4 SACT=1/2(A2A3-A3A4)
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血管穿刺技术
股静脉和股动脉穿刺技术
• 了解腹股沟区的解剖关系 • 在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动 • 在腹股沟韧带下3cm处穿刺股动脉 • 在股动脉内1cm处左右穿刺股静脉
锁骨下静脉穿刺法
• 采用锁骨下穿刺 • 选择锁骨中点偏外侧 • 第一肋骨上缘进针 • 针尖指向胸锁关节至环状软骨之间 • 与皮肤呈30o角度
心脏电生理检查的基 本技术和方法
电生理检查的内容及目的
• 记录自身心律或起搏心律时心内的电活动 • 分析房室传导系统、心房和心室的电生理
特征 • 推理判断，对心律失常作出正确诊断