弥漫性轴索损伤(DAI)
弥漫性轴索损伤
近来大量实验表明环孢素A（CSA）对神经元及其 轴索损伤有着显著的保护和治疗作用，能有效地预 防颅脑伤后神经轴索继发性损伤［27］。有学者通 过对加速性脑损伤的大鼠在30min鞘内注射CSA证 实,伤后给CSA能明显减少76%的皮质脊髓束及内侧 束轴索内钙介导的血影蛋白水解及神经丝的收缩， 这两者都是轴索损伤及裂解的病理变化过程中至关 重要的一步，同时还发现脑组织中DAI标记物淀粉 样蛋白前体物质显著减少，这些都证实了30min内 给予CSA能显著减少中枢轴突损伤的密度，从而防 治随之发生的轴索断裂分离。
2. 钙离子内流学说 正常生理神经细胞外的Ca2+不
能通过轴索膜进入轴索内。颅脑损伤瞬时产生的剪 切力和张力可牵拉轴索骨架，造成轴索膜通透性增 加，启动Ca2+通道，致Ca2+大量内流，激发依赖 Ca2+的多种酶促反应，从而造成轴索骨架机能和结 构的破坏［10，11］。有研究表明，将离体神经轴 索暴露于高浓度Ca2+中，可以引发轴索内不可逆转 的徽管、微丝排列紊乱、内质网肿胀、线粒体空泡 形成［12］。研究证实，实验性脑损伤中，伤后 30min即出现Ca2+超载，伤后6～7h Ca2+超载达 到高峰。DAI早期钙颗粒细小，以后其数量逐步增 多,并出现粗大钙颗粒，Ca2+超载越明显，轴索损 伤越重［13］。
3 镁制剂治疗
Hale Waihona Puke 据报道用镁制剂治疗，能明显改善脑外伤后 神经细胞能量代谢，促使动物伤后神经功能 恢复，并指出最佳给药时间为伤后20min～ 24h，且存在明显的剂量效应依赖关系 ［26］。大剂量镁750μmol／kg较小剂量效 果更佳，能减轻脑水肿及显著改善脑外伤后 记忆功能障碍。
4 环孢素A治疗
弥漫性轴索损伤病人的护理
16747J［4］。1 周后开始进食，定时、定量，遵循 由少到多、由稀到干的规律。昏迷者可行鼻饲，鼻 饲前应抽取胃液，观察其色、量及性状，鼻饲后观 察有无腹胀、恶心呕吐及大便情况。如出现腹胀、 呕吐，抽出胃液为血性或解柏油样大便，应立即禁 食，并报告医生作相应处理。
2.2.2 加强基础护理，预防各种并发症。DAI 病人全身免疫力下降，极易并发褥疮和各类感染， 因而决不能忽视各项基础护理。室内空气应定时消 毒，各种应严格无菌操作。胃管、导尿管不宜留置 过久，一般超过 1 周后要及时更换。口腔护理每日 晨、晚 2 次。并建立翻身卡制度，每隔 1～2h 替病
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15 例 DAI 病人施行亚低温疗法，降温效果满意， 方法为以制冷式降温毯并给以冬眠药物，可将体温 控制在 33～35℃之间。实践和理论均证明亚低温 具有降低机体代谢率，减少氧耗，减少钙离子内流， 保护细胞膜，减轻脑水肿等多种作用［3］。
2.2 当 DAI 病人进入康复阶段，其护理重点应 转为
2.2.1 补充能量，促进机体康复。伤后 1 周内， 消化系统功能紊乱，此时不宜进食，而应通过静脉 给予胃肠外营养，每日摄入能量一般为 12560～
2.1.3 控制中枢性高热。DAI 往往伤及丘脑体 温调节中枢，中枢性高热的发生率很高，势必进一 步加重脑损害。应将病人置于易于散热的环境下， 室温保持在 25℃左右为宜。于高热病人的头部、 颈部、股部放置冰块，或用温水擦洗上述部位以行 物理降温，同时行动态体温监护。近 1a 来我们对
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院近年来收治的 DAI 病人的护理体会总结如下。
1 临床资料
我院自 1993 年 8 月～1999 年 6 月共收治 DAI 病人 112 例。男性 84 例，女性 28 例；年龄 4～68 岁，平均 38.1 岁。受伤程度 GCS9 分者 32 例；
弥漫性轴索损伤诊断标准
弥漫性轴索损伤诊断标准
弥漫性轴索损伤是一种比较常见的运动损伤，常常发生在肩膀、腰部、背部甚至膝盖等关节处。
它的主要症状是轴索变得软弱，给人一种轴索紧绷的感觉，伴有疼痛和灼热感。
弥漫性轴索损伤的诊断标准主要有以下几点：
首先，在体检中，应该仔细检查受伤部位，以及检查关节功能是否受到影响。
如果受伤部位出现肿胀、红肿和疼痛，则可能是弥漫性轴索损伤。
其次，需要检查患者的运动范围，如果范围被明显地限制，就可能是弥漫性轴索损伤。
再次，MRI检查可以检查轴索的实质是否受损，如果轴索被损伤，则可以确认为弥漫性轴索损伤。
最后，需要检查患者的运动功能是否受到影响，如果患者的运动功能受到影响，则可以确认为弥漫性轴索损伤。
总之，弥漫性轴索损伤的诊断标准主要包括体检、运动范围检查、MRI检查和运动功能检查等。
如果患者的症状符合这些标准，则可以确诊为弥漫性轴索损伤。
弥漫性轴索损伤
7．心理护理，对患者及家属做好解释
工作，使患者及家属有足够的心理准 备，保持乐观态度，鼓励患者及家属 树立战胜疾病的信心，共同配合，达 到早日康复的目的。
谢谢！
（4）早期发现继发性颅内出血和颅内高 压，及时进行手术治疗。 （5）早期发现继发颅神经损害，及时处 理。 2.保护患者安全 （1）对于癫痫和躁动不安的患者，应给 与专人护理。 （2）癫痫发作时注意保护患者，床旁加 床档，适当约束防止患者受伤。
3.解除呼吸道梗阻，防止误吸。保持呼吸道通畅非 常重要，弥漫性轴索损伤患者大部分处于昏迷状态， 常伴有道分泌物、呕吐物等，保持 良好的气体交换是极为重要的，患者取侧卧位或侧 俯卧位以利于呼吸道分泌物的排出，防止呕吐物误 吸而引起吸入性肺炎；舌后坠影响呼吸者，可采取 侧卧并托起下颌，必要时放置口咽通气管或气管切 开以改善呼吸道的通气情况。并予持续氧气吸入， 使SpO2维持在95%以上。
主要临床表现特征为伤后即可出现昏 迷，且程度较深，持续时间较长，可 伴有原发脑干损伤的临床表现 ，脑水 肿和颅内压增高症状不明显，在CT上 无明显占位效应，主要是散在的小出 血点。
了解受伤过程，如暴力的性质、大小、速度、 方向等。了解现场急救情况及患者既往史。 有无头皮血肿、裂伤或撕脱伤，有无颅骨骨 折。 受伤后有无意识障碍、中间清醒期、逆行性 遗忘，，是否出现头痛、恶心、呕吐等颅内 压增高表现。 生命体征、意识状态、瞳孔变化、肢体或语 言障碍情况、进食及营养状态、皮肤情况。
（3）注意观察有无上消化道出血等并发症的发生。 弥漫性轴索损伤患者处于应急状态，易发生消化道 出血，患者入院时即给予制酸，保护胃粘膜的药物。 昏迷或吞咽困难者在发病第2～3天即应鼻饲，加上 胃肠道外营养可以补充热量，有助于防止胃肠道并 发症及调节水电解质平衡。由于病人长期不能进食、 消化和吸收功能大大增加。所以应给予高蛋白、高 热量、高维生素、低脂肪、易消化的流汁食物，食 物应每4小时由胃管注入，注入食物的温度不可过 高或过低，过高可引起食道和胃粘膜烫伤，过低则 引起消化不良性腹泻。
弥漫性轴索损伤分析论文
弥漫性轴索损伤分析论文1. 摘要弥漫性轴索损伤广泛存在于脑部创伤、中风和其他神经系统疾病中，是导致慢性神经功能障碍和认知缺陷的主要原因之一。
通过分析弥漫性轴索损伤在影像学、病理学以及临床症状等方面的表现，本文提供了一种全面的诊断和治疗方案。
2. 背景弥漫性轴索损伤（Diffuse Axonal Injury，DAI）是指由于颅脑损伤引起的、广泛的、弥散的神经元轴索的断裂、肿胀和变性。
DAI通常是速度较快、方向突变、撞击强度大或反复发生的创伤所致，如交通事故、跌落和冠状动脉疾病。
DAI通常会导致意识障碍、昏迷、头痛、呕吐、抽搐、肢体瘫痪、神经功能障碍等大量症状，而且症状往往逐渐恶化，且持续时间较长。
因此，对于DAI的诊断和治疗非常重要。
3. 影像学表现DAI在影像学上的表现常常为T2加权MRI及磁共振扫描（DTI）引起的弥漫性白质异常。
DTI可以检测到水分子在白质中的弥散程度，反映轴索完整性和密度。
因此，DTI尤其适用于轴索损伤的诊断。
由于DAI通常是弥漫性的、分布广泛且斑块状的，因此能够被影像学检测出来。
而且，由于MRI及DTI技术不断提高，DAI的诊断准确性已经获得了更好的提升。
4. 病理学表现DAI的病理学表现为轴索的断裂、肿胀和变性，导致神经元进一步损伤和死亡。
轴索的肿胀会导致系统局部的水肿和出血。
同时，DAI也会引起轴索周围的炎症反应，延长神经再生和修复的时间。
DAI的病理学与影像学表现密不可分，轴索的断裂和损伤反映在磁共振图像中，并与神经功能缺陷和认知障碍密切相关。
因此，综合考虑病理学和影像学是很重要的，需要进行病理学检查和影像学分析。
5. 临床症状DAI的临床症状非常复杂，主要包括意识障碍、精神状态改变、头痛、呕吐、抽搐、听力和视力障碍、肢体瘫痪和感觉障碍等。
症状严重程度与DAI的损伤程度和范围有关。
因为DAI并不总是直接引起意识障碍或昏迷，因此，对于患有DAI的患者，在临床诊断过程中需要进行仔细的评估和观察。
医学专题弥漫性轴索损伤
1982年Adams等人正式提出DAI的概念及分级标准， 随损伤程度加重，DAI由额顶部向脑纵深方向发展， 分为3级。1级：大脑、胼胝体、脑干、小脑白质出 现弥漫性轴索损伤；2级：在1级基础上，胼胝体出 现灶性脑损伤；3级：在2级基础上，四叠体的背外 侧或脑干腹侧的四叠体出现灶性脑损伤。DAI好发 于灰、白质交界区，其中胼胝体压部、内囊、脑干 背外侧为其特征性部位。常规CT及MRI扫描常为阴 性，病理检杏多无明显的出血及挫伤灶或仅见脑白 质多发性点状出血，但轴索损伤非常严重，可导致 持续性昏迷，甚至死亡。其基本病变包括脱髓鞘、 轴索肿胀、扭曲、轴索骨架崩解、神经微丝致密 （neurofilamentcompaction，NFC)，收缩球 (retraction balls，RBs)形成等。RBs是轴索肿胀、 断裂、近端局部轴浆溢出，轴膜包绕形成的特殊病 理结构，被认为是DAI的特征性病理改变。
1.诊断标准
①外伤史。②刨伤后持续昏迷6 h以上。③CT、 MRI示胼、胝体、脑干、基底节脑室等中线结构及 皮髓质交界区多发出血灶或非出血性损伤。有弥漫 性脑肿胀改变和／或蛛网膜下腔出血而患者意识呈 重型颅脑损伤表现。④临床症状严重程度与影像学 不符。⑤手术中发现轴索损伤的证据。⑥尸检病理 可见DAI现象。
吸痰条件
只有那些多痰，经过适当化痰治疗还无法咳出痰液 的病人，或者出于紧急气道处理的需要，才用吸痰 管作气管内吸痰。
未行气管插管或气切患者 吸痰要点
操作要点： A 吸痰管应经鼻道进入，而不是口腔。难度差别很 大的。 B。半坐卧位，头高约45度角，比较容易进入。 C。吸痰管要先润滑好。估计管尖近至咽喉时，观 察胸部起伏，在吸气时（声门开放）迅速把吸痰管 插进去。 吸痰时间不应超过15秒。
促进细胞存活、改善神经细胞可塑性具有明显的协 同作用，此为未来发展的主要方向。
弥漫性轴索损伤护理常规
弥漫性轴索损伤护理常规【概念】弥漫性轴索损伤（DAI）又称弥漫性脑白质伤，是头部遭受加速性旋转暴力时，因剪应力而造成的神经轴索损伤。
【治疗方式】保守治疗：降颅压、止血、预防炎症、营养神经、抗癫痫【护理措施】一、入院护理（一）评估：生命体征、意识、GCS评分、自理能力、用药史、过敏史等。
（二）病情观察：1.症状的观察：患者的意识、瞳孔、呼吸、肌力、癫痫2.辅助检查：头颅CT（必要时强化）；MRA；血气；电解质检查等。
3.护理措施：给予患者风险评估，有癫痫者给予防护措施，监测生命体征变化，血糖高的患者监测血糖情况。
【护理措施】（一）活动与饮食：无休克和脊髓损伤的DAI患者采取头高位，抬高床头30°，保持病人头部处于正中位置，每2小时为患者行轴线翻身一次，避免剧烈的体位变动。
清醒患者无恶心呕吐即可进流食，逐渐过渡到普食；昏迷及吞咽困难者给予鼻饲饮食。
（二）病情观察：1.严密观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化，遵医嘱应用脱水药物察用药后反应。
2.监测生命体征变化，尤其是体温及呼吸的变化，如出现中枢性高热要给予物理降温，必要时遵医嘱同时给予药物降温；注意呼吸的节律及频率，发现异常及时通知医生。
3.保持呼吸道通畅：呕吐时头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，以防窒息，必要时吸痰或留置口咽通气管、气管插管或气管切开，可给予气道湿化。
（三）用药观察与护理：1.20%甘露醇：脱水药，15-30分钟滴完。
避免液体外渗，以免造成皮肤坏死。
注意水、电解质平衡。
血压过低时慎用，并及时通知医生。
2.丙戊酸钠：抗癫痫药物，静脉滴注时注意输液速度（一般5-8滴/分），遵医嘱调整，口服时要按时按量。
（四）并发症观察与护理1、肺部感染：（1）病情允许抬高病人床头15°～30°；（2）保持呼吸道通畅，必要时开放人工气道；（3）行气道持续湿化或间断雾化吸入（4-6h/日）稀释痰液；（4）胸部叩击：下向上，外向内，每个肺叶叩击1-3分钟，2-5次/秒,叩击时间5-15分钟,饭后2小时至饭前30分钟完成;（5）口腔护理2-4次/日；（6）采取防误吸反流措施：每次鼻饲前评估胃管位置并检查气管导管气囊压力在20-30cmH2O之间，以免发生误吸；（7）气管套管每2周更换一次;（8）病情允许给予促胃肠动力药物。
弥漫性轴索损伤
理现象；(8)特殊检查。其中伤后长时间昏 迷，无明显的神经系 统定位体征．无颅内压增高．影像学未能 显示颅脑结构异常 等特征才是诊断的关键。
影像学诊断
CT：被广泛应用于颅脑损伤的检查． 它能清晰地检出蛛网膜下腔出血、硬膜外／下出 血．颅骨骨折 等。对DAI的检查表现为脑肿胀，脑灰白质交界 区、胼胝体及 周围、脑干、底节区等处广泛的、散在的、点片 状小出血灶 其主要是靠肿胀和出血灶等间接征象推断DAI
早期亚低温治疗可以降低脑耗氧量。维 持正常脑血流和细胞能量代谢．同时减轻乳酸堆 积：减轻脑 水肿，促进脑细胞结构和功能恢复，降低颅内压， 减轻脑轴索 损伤程度；降低因缺血后的病理损伤程度，改善 脑缺血后神 经功能恢复。 应注意掌握适应证，对临床怀疑DAI时应早期
伤后6~ 24 h行亚低温治疗，无颅内压增高者一般 维持24h即可， 必要时48 h。原则上不超过7 d。有颅内压 增高者应维持到颅 内压正常后24 h。药物选用冬眠一号微量 泵静滴。体温控制 在32-34℃，3-5 d为宜。
5．灭活神经轴索生长抑制物的 应用
近来许多有关研究 发现中枢神经系统神经纤维鞘存在两种神经轴索 生长抑制 物质，分别为N1-35和N1-250。它们只存在于中 枢神经系统 中．具有极强的抑制神经轴索修复再生的效能， 目前有两种 灭活两抑制物的方法：(1)X线照射；(2)应用单 克隆抗体中和 N1-35、N1-250的活性。
磁共振波谱分析 (MRS)
可通过脑组织物质能量代谢及生理变化改 变进行鉴 定和量化分析。脑损伤时脑组织和脑脊液 中乳酸含量增加的 程度与脑损伤程度呈正比。但该技术要求 磁场均匀性较高， 检查时间长，患者不能合作而受到限制。
弥漫性轴索损伤(DAI)的现代观念救治
病理变化
一、病理特征 1. 广泛的轴索损害 2. 胼胝体局限性出血灶/中线旁出血灶
3. 上脑干背外侧象限局限性出血灶
1.广泛的轴索损害
镜下表现
1.广泛的轴索损害
1.广泛的轴索损害
大体表现
2.胼胝体局限性出血灶
2.胼胝体局限性出血灶
3.上脑干背外侧象限局限性出血灶
中脑
3.上脑干背外侧象限局限性出血灶
病例 1
CT表现
T2表现
FLAIL表现
CT表现
T2表现
CT与MRI比较
病例 2
FLAIL表现
CT与MRI比较
病例 3
CT表现
T2表现
FLAIL表现
CT与MRI比较
病例 4
CT与MRI比较
病例 4
CT与MRI比较
病例 5
CT与MRI比较
病例 5
DAI的1HMRS检查
确定感兴趣区 检测指标：
轴索肿胀、收缩并存 相应神经元胞体和胶质细胞出现病理反应 炎症反应参与了轴索损伤后的病理变化，
轴索损伤能诱发轴索自我保护机制
轴索肿胀、轴索收缩并存
受损轴索中一部分出现肿胀，最终断裂；APP 阳性，光镜、电镜均显示轴突直径扩大； 另一部分发生收缩，且始终不出现肿胀，可能 不会断裂：RM014阳性，光镜下不能显示直径 缩小，电镜可见
BAEP监测
明显提高对脑干损伤的检出率。 BAEP优于FLAIR
BAEP分级与GCS、COS均呈负相关
SEP监测
N20波的峰潜伏期（PL）及N13-N20的峰间潜伏 期（IPL）有明显异常
N20波缺失，则昏迷患者转为清醒的可能性只
弥漫性轴索损伤
弥漫性轴索损伤
概念
• 弥散性轴索损伤( diffuse axonal injury, DAI )，指 头部受钝力作用后所引起的以脑白质轴索弥散性 损伤为主要特征的一种脑组织损伤。 • （轴索即轴突。 • 脑白质，是大脑内部而神经纤维聚集的地方，由 于其区域比细胞体聚集的大脑表层颜色浅。 • 髓鞘是包裹在髓鞘细胞轴突外面的一层膜，即髓 鞘由髓鞘细胞的细胞膜组成。）
局灶性损伤
• 其病变特点为胼胝体和脑干的小灶性撕裂、 点状出血和梗死灶。胼胝体的小出血灶位 于中线的一侧，最常见于胼胝体下部，并 可向前、向后扩展，亦可累及透明膈和穹 窿部。脑干的局灶性损伤常位于脑干嘴部 背侧象限，即上脑干背侧部位。呈多发性 小点状出血灶，有的上述病变肉眼观察时 并不明显，镜检见白质轻度疏松和空泡变 性。
机制
• 一般认为，当头部受到钝性暴力作用时， 由于头部运动所产生的剪切力、牵张力和 旋转力的综合作用，使脑内神经纤维被牵 拉或扭曲过度，致使神经纤维撕裂。 • 头部受钝力作用时，不仅脑白质损伤，而 且应力沿脑的中轴向纵深发展，直接导致 胼胝体及脑干损伤撕裂。
临床表现
• 临床表现为头部外伤后即发生意识障碍，常为昏 迷，其持续时间依DAI损伤程度不同而异。 • 但没有脑挫（裂）伤时常见的局灶性损害症状和 体征。 • 如有脑干损伤，则可出现生命体征方面的变化， 其后有颅内高压表现； • 程度轻者，短暂神智障碍消退后，可有逆行性健 忘、头昏、头痛等自主神经紊乱症状，犹如脑震 荡时； • 程度重者可呈持续性植物状态，甚至持续昏迷直 至死亡。
• 基本病理变化包括弥散性轴索损伤及胼胝 体、脑干的局灶性损伤两部分
弥漫性轴索损伤
• 其部位可在大脑白质、胼胝体、脑干或小脑白质。 早期， 长纤维轴索呈不规则变粗、折断、或呈波浪状，其间有正 常的纤维并行。短纤维轴索呈不规则弯曲迂回。粗变的轴 索可为正常轴索的3～5倍以上，断端呈锥形或针尖状。随 着时间的延长，损伤的轴索变粗呈囊状、球状、蝌蚪状或 串珠状；有的卷缩呈弧状、螺旋状。如伤者不死，受损轴 索断端呈球状，称之为收缩球（retraction ball）。收缩球 பைடு நூலகம்与轴索断端相连或孤立存在，广泛分布于大脑的白质、 脑干、特别是基底节和内侧丘系，被认为是DAI 的特征性 病变，为诊断 DAI的病理形态学根据。一般认为收缩球在 轴索损伤后16小时左右开始出现，伤后72小时才出现典型 的收缩球。有报告称伤后数月至数年死亡者，在其脑内近 核端的轴索仍可查见收缩球。不过观察收缩球最好使用银 浸润染色法。