肌松药作用机制
为何全麻手术患者大都使用骨骼肌松弛药
为何全麻手术患者大都使用骨骼肌松弛药【术语与解答】骨骼肌松弛药也称肌肉松弛药(简称肌松药)，该药能选择性地作用于神经-肌肉接头(骨骼肌最小功能单元)，与神经-肌肉接头后膜上的N2胆碱受体相结合，竞争性、暂时性阻断了乙酰胆碱神经递质与N2受体的结合，即N2型烟碱样作用被阻断，从而达到骨骼肌松弛作用。
1. 肌松药类型肌松药分为去极化与非去极化两大类，目前临床上所使用的去极化类肌松药只有琥珀胆碱，其作用短暂，呼吸功能恢复较快，停药后无需拮抗。
而非去极化类肌松药的作用大多较持久，呼吸功能恢复较慢，术毕则需要逆转。
此外，临床上根据肌松药的时效不同，又大致分为短效、中效和长效三类。
2. 肌松药作用机制去极化肌松药与非去极化肌松药的作用部位均为神经-肌肉接头后膜，两种类型肌松药的分子大都具有与乙酰胆碱(ACh)神经递质相似的结构，但比ACh竞争N2受体的能力强大，从而能预先同接头后膜(终板膜)上的N2型胆碱能受体暂时性、可逆性结合，所不同的是两类肌松药结合后而产生的阻滞方式不同。
3. 肌松药作用特点两类肌松药作用特点如下。
(1)去极化肌松药:①静脉注射琥珀胆碱后，最初可出现短暂的肌束颤动性收缩(肌肉组织发达者更为明显)，然后骨骼肌才处于松弛状态;②对强直刺激或“四个成串”刺激不出现衰减;③连续用药可产生快速耐药性;④胆碱酯酶抑制剂不但不能拮抗其肌肉松弛作用，有可能加强肌松作用。
(2)非去极化肌松药:①静脉注射该类药物后无肌束震颤现象;②对强直刺激或“四个成串”刺激可出现衰减;③非去极化类肌松药相互之间有增强作用;④胆碱酯酶抑制剂可逆转该类肌松药的阻滞作用。
4. 肌松药代谢途径肌松药的代谢方式主要有三种途径:①血浆假性胆碱酯酶水解(如琥珀胆碱) ;②肝、肾功能代谢、排泄(如维库溴铵、罗库溴铵、泮库溴铵、哌库溴铵等) ;③经霍夫曼(Hofmann)效应自行降解消除(如阿曲库铵、顺式阿曲库铵)。
5. 临床应用肌松药用于临床麻醉后彻底改变了依赖加深全身麻醉获得肌肉松弛的问题。
肌松药
中时效：维库溴铵（ 中时效：维库溴铵（vecuronium ） 又名“万可松、去甲本可松” 又名“万可松、去甲本可松” 化构似泮库溴铵， 环上季铵去甲基， 化构似泮库溴铵，A环上季铵去甲基，作用 快而强， 快而强，肝摄取增加 对循环影响效小，无抗迷走和组胺释放， 对循环影响效小，无抗迷走和组胺释放，适 于心肌缺血病人 主要在肝消除， 主要在肝消除，梗塞性黄疸及肝硬化病人作 用延长，肾功能衰竭病人可以使用（ 用延长，肾功能衰竭病人可以使用（有肝代 偿） 肝代谢产物3 OH化合物肌松作用强 肝代谢产物3-OH化合物肌松作用强
（一）基本概念： 基本概念：
（1）起效时间：给药→最大效应 起效时间：给药→ （2）临床时效：给药→恢复25% 临床时效：给药→恢复25% （3）总 时 效：给药→恢复95% 给药→恢复95% →75%） （4）恢复指数：恢复时间（25% →75%） 恢复指数：恢复时间（ 肌松药等效强度指标）：指在N ）：指在 （5）ED95（肌松药等效强度指标）：指在N2O、巴比妥类和 阿片类药物平衡麻醉时，肌松药抑制单刺激肌颤搐95% 95%的 阿片类药物平衡麻醉时，肌松药抑制单刺激肌颤搐95%的 药量。 药量。
阻断N1-R、M-R（分子结构与Ach相似） 阻断N 分子结构与Ach相似） Ach相似
自主神经系统反应；（神经节阻滞） 自主神经系统反应；（神经节阻滞） ；（神经节阻滞 心血管系统反应；（抗迷走作用） 心血管系统反应；（抗迷走作用） ；（抗迷走作用
组胺释放作用 无中枢作用
四、肌松药的药代动力学
季铵盐:口服难吸收，皮下、肌注吸收少， 季铵盐:口服难吸收，皮下、肌注吸收少，静注 不易通过血不易通过血-脑屏障 分布：细胞外液，Vd小 分布：细胞外液，Vd小，呈二室模型 消除： 消除： 主经经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、 主经经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、哌库 ）：泮库溴铵 溴铵、多库氯铵（ 溴铵、多库氯铵（长） 主要经肝、胆消除:罗库溴铵、维库溴铵（ 主要经肝、胆消除:罗库溴铵、维库溴铵（中） 霍夫曼消除：阿曲库铵， 霍夫曼消除：阿曲库铵， 顺式阿曲库铵 主要经假性AChE：米库氯胺、 主要经假性AChE：米库氯胺、 琥珀胆碱 AChE
肌松药及肌松监测和拮抗
小结
可用于全麻时的气管插管和各种手术的骨骼 肌松弛
起效时间与剂量呈正相关
独特的Hofmann消除，不依赖肝肾功能
8倍以下ED95剂量无明显组胺释放，无血流动 力学改变 代谢产物无残余肌松作用，恢复可预测性好
肌松监测
肌松监测的临床应用个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －插管
使用剂量
顺式阿曲库铵 (赛机宁®) 成人
（丙泊酚麻醉）
插管剂量 mg/Kg
插管时间 （sec）
临床作用时间 min
3ED95
0.15
120
阻滞90%时间 （min） 1.7 （1.3-2.7）
肌松药及其拮抗剂
常用肌松药旳推荐剂量
• ED95：95% 有效剂量
应用剂量（mg）= 数倍 ED95×体重
成年患者体重 60 kg 麻醉诱导用 2×ED95 罗库溴铵 罗库溴铵剂量（mg）= 2×0.3 mg/kg×60 kg = 36 mg
尽量接近个体化旳要求 可使临床应用肌松药旳剂量
强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药体现敏感 其他类型肌强直患者对非去极化肌松药则体现耐药 一般以为可用中、短时效非去极化肌松药 给药期间应进行严密旳肌松药效应监测
肌松药残留阻滞作用防治
肌肌松松药残药留残阻留滞阻作滞用作旳用危害
尽舌口后咽管坠 分临、 泌床下 物上颌 无已下力广坠排泛出应用中呼有、吸效短动通时力气效不 量肌足 下降松↓药↓ 并 但造增术对成长上返后其呼 流肌药误吸松理吸道药作风梗残用险阻留旳阻认滞识作逐低高用渐碳氧酸仍深血血时化症症有发发生生率↑
气严道重分咳者泌嗽可物无被无力致法排残出或危及生颈命对动低脉氧体敏化感学性感降受低器
术后肺部并发症风险↑
减弱机体对缺氧性 通气反应旳代偿能力
术后肌松药残留低通气经典体现
• SpO2 正常（术后吸氧是常规） • 严重高血压 • 病人清醒延迟 • 高碳酸血症（麻醉恢复室或病房监测
ETCO2吗？） • 呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？） • 眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉
乙酰胆碱受体
肌松药作用于 接头后膜受体
阻滞 神经肌肉兴奋
正常传递
产生肌肉松弛
理想旳肌松药
• 非去极化作用 • 起效快 • 时效短-可控性 • 恢复迅速 • 无蓄积作用 • 无心血管付作用 • 无组铵释放 • 能被完全拮抗 • 药效高 • 代谢产物无药理学上旳活性
肌松药的作用原理
肌松药的作用原理
肌松药，又称神经肌肉阻滞剂，是一类用于手术和其他医疗操作中的药物，其作用是使肌肉松弛，从而使手术更容易进行。
肌松药的作用原理是通过影响神经传导和肌肉收缩来实现的。
首先，肌松药通过干扰神经传导来产生作用。
在神经-肌肉接头处，神经末梢释放乙酰胆碱，这种化学物质将信号传递给肌肉，导致肌肉收缩。
肌松药通过阻断乙酰胆碱的作用，使得神经传导受到干扰，从而阻止了神经冲动的传播，减少了肌肉的收缩。
其次，肌松药还可以直接作用于肌肉细胞，影响肌肉收缩。
肌肉的收缩是由神经冲动引起的钙离子释放和肌肉蛋白的结合来完成的。
肌松药可以通过阻断或改变这些过程来减少肌肉的收缩，使得肌肉松弛。
此外，肌松药还可以影响神经-肌肉接头的结构和功能，使得神经冲动无法正常传导到肌肉，从而达到肌肉松弛的效果。
总的来说，肌松药的作用原理是通过影响神经传导和肌肉收缩来实现肌肉的松弛。
这种作用原理使得肌松药成为手术和其他医疗操作中必不可少的药物，能够帮助医生更好地进行操作，同时也能够减少患者在手术过程中的不适感。
因此，对于肌松药的作用原理的深入了解，对于医务人员和患者来说都是非常重要的。
肌松药的作用原理
肌松药的作用原理
肌松药是一类药物，其作用原理是通过调节神经肌肉传递或干扰神经肌肉的化学反应，从而达到肌肉松弛的效果。
具体来说，肌松药可以通过以下几种方式发挥作用：
1. 阻断神经冲动传递：某些肌松药可以阻断神经冲动在神经-
肌肉接头的传递，从而阻止神经冲动引起的肌肉收缩。
这种作用与神经肌肉接头上的乙酰胆碱受体有关，肌松药能够与这些受体结合并阻断其功能。
2. 干扰细胞内钙离子释放：肌松药也可以通过干扰肌肉细胞内的钙离子释放来实现肌肉松弛。
在肌肉收缩过程中，钙离子是必需的信号分子。
某些肌松药能够抑制钙离子释放通道的功能，使细胞内的钙离子浓度降低，从而减弱肌肉收缩。
3. 增加神经抑制作用：有些肌松药通过增强中枢神经系统的抑制作用来实现肌肉松弛。
它们可以与中枢神经系统的抑制性神经递质结合，从而增加抑制性神经传递的效果，抑制肌肉的神经冲动传递。
总之，肌松药通过不同的机制作用于神经肌肉系统，以达到肌肉松弛的效果。
不同肌松药有不同的作用机制，医生会根据具体病情选择合适的肌松药物进行治疗。
需要注意的是，肌松药具有一定的风险和副作用，必须在医生的指导下合理使用。
去极化性肌松药的名词解释
去极化性肌松药的名词解释【名词解释：去极化性肌松药】去极化性肌松药是一类药物，其作用机制是通过去除神经肌肉接头处的去极化状态，从而产生肌肉松弛效果。
这种药物主要在手术中被用于麻醉和放松患者的肌肉，以确保手术的顺利进行。
在本文中，我们将探讨去极化性肌松药的工作原理、作用方式以及相关的临床应用。
【工作原理】去极化性肌松药主要通过阻断神经冲动的传导，影响神经与肌肉之间的接触点，即神经肌肉接头。
在正常情况下，神经冲动由神经传导到肌肉，导致肌肉收缩。
然而，去极化性肌松药能够干扰神经冲动的传导，使神经肌肉接头的去极化程度降低，从而导致肌肉松弛。
【作用方式】去极化性肌松药主要通过两种方式发挥作用：一是作用于神经肌肉接头的乙酰胆碱受体，二是与阻断或干扰乙酰胆碱的释放。
首先，去极化性肌松药可以与乙酰胆碱受体结合，从而阻断乙酰胆碱与其结合，进而抑制神经冲动的传导。
乙酰胆碱受体是神经肌肉接头上的一种受体，它与乙酰胆碱结合后，会引发神经冲动的传导。
去极化性肌松药的结合使乙酰胆碱不能与其受体结合，从而阻断了神经冲动的传导。
其次，部分去极化性肌松药还能通过干扰乙酰胆碱的释放，从而影响神经冲动的传导。
乙酰胆碱是一种神经递质，其通过神经冲动的传导释放到神经肌肉接头，参与肌肉收缩。
去极化性肌松药的作用是抑制乙酰胆碱的释放，降低神经冲动的传导。
【临床应用】去极化性肌松药在麻醉和手术中起到重要作用。
在手术过程中，医生需要确保患者的肌肉完全放松，以便进行各种操作。
去极化性肌松药可以通过松弛患者的肌肉，减少肌肉阻力，使手术过程更加顺利。
除了手术，去极化性肌松药也可以用于其他情况。
例如，在气管插管过程中，由于患者对插管有抵抗反应，医生需要使用去极化性肌松药来放松喉部肌肉，以便进行插管操作。
此外，去极化性肌松药还在重症监护和急诊医学中发挥着重要作用，帮助患者维持呼吸功能和气道通畅。
然而，需要注意的是，去极化性肌松药并非没有副作用。
它可能导致呼吸肌无力，导致患者出现呼吸困难。
肌松药的作用原理
肌松药的作用原理肌松药是一类药物，常用于外科手术中对人体肌肉的松弛，从而达到控制肌肉活动的效果。
肌松药有两种主要类型：非去极化肌松药和去极化肌松药。
它们的作用原理和机制有所不同。
非去极化肌松药通过干扰神经肌肉接头处的信号传导，从而引起肌肉的松弛。
神经肌肉接头是神经纤维与肌肉之间的连接点，是神经肌肉传递神经冲动的地方。
非去极化肌松药主要通过竞争性拮抗乙酰胆碱（ACh）在神经肌肉接头的作用。
ACh是一种神经递质，通过结合神经肌肉接头中的乙酰胆碱受体，传递神经冲动，引起肌肉收缩。
非去极化肌松药与ACh受体竞争结合，阻断乙酰胆碱对受体的刺激作用，从而减少或阻止神经冲动的传递，导致肌肉无法收缩。
常见的非去极化肌松药包括库库他定、氨吡斯林、吗啡、胆碱酯酶抑制剂等。
这些药物在体内的作用持续时间较长，需要通过静静脉输注给药。
去极化肌松药与非去极化肌松药的作用机制有所不同。
去极化肌松药主要通过与神经肌肉接头的ACh受体结合，并激活受体导致肌肉短暂性的去极化。
ACh受体在被激活后会导致肌肉收缩。
然而，由于去极化肌松药激活的ACh受体不具有持久性，它们很快就会衰竭，导致肌肉不能正常收缩。
因此，去极化肌松药实际上引起了肌肉的松弛。
去极化肌松药作用时间较短，常用于需要短暂肌肉松弛的情况，如插管、支气管镜检查等。
常见的去极化肌松药包括琥珀胆碱、氯化琥珀胆碱等。
这些药物通过静脉注射给药，作用时间一般在数分钟到数小时不等。
值得注意的是，肌松药虽然能够产生肌肉松弛的效果，但在使用过程中需要特别小心。
肌松药可导致患者无法自主呼吸，因此必须在人工通气的条件下使用。
此外，过量使用肌松药可能会导致严重副作用，如呼吸抑制、低血压等。
因此，肌松药的使用应严格控制剂量，并在专业医生的指导下进行。
总结起来，肌松药通过不同的作用机制实现对肌肉的松弛。
非去极化肌松药通过竞争性拮抗ACh受体，阻断神经冲动传递，导致肌肉无法收缩。
去极化肌松药通过激活ACh受体引起肌肉短暂去极化，进而导致肌肉松弛。
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静脉麻醉药
对肌松药的影响不明显 但有报道，同样剂量的丙泊酚一次
静脉注射比持续静脉滴注时罗库溴 铵0.6mg/kg的气管插管效果好。
24
非去极化肌松药复合应用
同时复合（化学结构）
相加与协同
前后复合（消除）
3－5个半衰期
25
老年人
分布容积均减少，总的体液量减少； 脂肪重量与肌肉量相对比例增加； 血浆清除率减少； 肝肾功能降低；老年人胆道排泄减少超过肾排泄降
ED95 插管量 起效 时效
维持量
时效
(mg/kg) (mg/kg) (min) (min) (mg/kg) (min)
多库氯铵
0.025 0.05
4~5 90 0.005~0.01 30~60
阿曲库铵 顺式阿曲库铵 米库氯铵
0.25 0.5 0.09 0.1 0.08 (2倍ED95)
3.0 35～45 0.1～0.15
黄碱可分别延长与缩短罗库溴铵的起效。
20
吸入麻醉药
增强非去极化肌松药的作用； 延长肌松药的时效； 与麻醉深度、麻醉用药时间有密切关系，
麻醉越深用药越长，其影响越大。 地氟烷影响最大，其次是七氟烷、异氟烷
和安氟烷。而氟烷较轻，但比氧化亚氮强。
21
吸入麻醉药的肌松加强作用
22
不同浓度异氟醚的影响
40
起效－－肌群间差异
与非去极化肌松药不同Scc产生声带 更深的阻滞较拇内收肌深，用 0.5mk/kg产生声带最大阻滞较 拇内收肌稍大（声带为93％，拇 内收肌为84％），
41
肌松药时效
接头部位药物浓度下降速度 分布 消除
代谢产物活性 拮抗 敏感性－重症肌无力
42
肌松药时效
33
肌松药用量和起效时间的关系 （提示弱效药起效快）
34
不同肌群对肌松药的敏感性
敏感性顺序（起效/恢复？） 眼部、面部 喉肌、颈部 上肢、下肢 腹肌、肋间肌 膈肌
当膈肌受体约18％游离时出现神经肌肉传导 而胫前肌出现神经肌肉传导要29％的受体游离 维库溴铵0.1mg/kg肌颤搐恢复到25％的时间，
肌松药作用机制
上海交通大学附属第一人民医院 李士通
1
神经肌肉接头
2
神经肌肉传递生理
运动神经 接头前膜和囊泡 突触下间隙 接头后膜受体 通道和动作电位 兴奋－收缩耦联 胆碱酯酶
3
N2受体
4
受体结构
5
受体与通道
6
通道的电压和时间控制闸门
7
受体阻断比例与肌松效果
8
15
肌松药临床应用主要考虑
起效――快速插管 时效――可控性 副作用――特殊病人 经济
16
甾类肌松药
ED95
插管量
起效
时效
维持量 时效
(mg/kg) (mg/kg) （分） （分） (mg/kg) （分）
潘库溴铵 0.06~0.07 0.08~0.12 3.0~3.5 75~120 0.02 30~40
代谢产物活性－维库溴铵
44
血浆胆碱酯酶对琥珀胆碱作用的影响
45
罗库溴铵 (0.6 mg/kg) 自然恢复
46
美维松的恢复
47
顺式阿曲库铵的恢复
48
反复给药对阿曲库铵作用的影响
49
膈肌和拇内收肌对阿曲库铵的反应
50
小结
肌松药通过阻滞神经肌肉接头后膜的乙 酰胆碱受体起作用
肌松药作用在不同肌群之间有差异 起效受药物本身和循环等影响 持续时间受药物分布、代谢、排泄和其
肌松药在体内的再分布决定其时效。 代谢和消除的影响相对较晚且作用较小，
只有琥珀胆碱和米库氯铵是例外。 肌松药的时效与血浆浓度降低平行，但与
其在胆汁和尿中排泄不平行，罗库溴铵和 维库溴铵由尿排泄在72小时内只占35％。 急性脏器功能衰竭较少影响肌松药的药效。
43
肌松作用消退
长效－－肾排泄为主 中效－－分布，肝代谢或自身降解 短效－－酶分解
28
肝功不全 与美维松
29
肾功不全与哌库溴铵
30
性别
女性维库溴铵用量较男性少22％即 能达到同样的阻滞，剂量效应曲线 右移。
31
起效－－影响因素
肌松药血药浓度（克分子浓度）
用量 肌松药效力
循环影响
不同肌群间的差异 年龄 组胺
麻醉的影响
32
罗库溴铵与阿曲库铵和维库溴铵 对应剂量起效时间的比较
5.2 45 0.01~0.02
2.3 18~22
0.05
15~20 15~20
5~10
18
三类不同时效的肌松药
Adapted from Savarese and Kitz. Anesthesiology 42:236,1975
19
药物相互作用
氨基糖甙类、酰胺类和多肽类等抗生素 局麻药、钙通道阻滞药、免疫抑制药等 抗癫痫药、氨茶碱抵抗 心血管药：在罗库溴铵前给esmolol和麻
Sundman等证明拇内收肌的TOFR 低于0.9伴有咽肌活动协调性受损和 气道保护受损，导致吞咽功能紊乱， 引起误吸的发生率增加5倍。
37
起效－－肌群差异
影响因素 敏感性 血液循环
中心肌群早于外周肌群 恢复顺序相同
38
喉肌与拇内收肌起效与恢复
39
罗库溴铵0.5mg/kg时 喉肌和拇内收肌阻滞的起效时间
不受神经支配，是非成熟受体 正常人很少 大量合成:
失去神经支配 胎儿 烧伤 败血症 肌肉蛋白分解疾病。
13
接头外受体大量增生的影响
琥珀胆碱可引起大面积肌纤维膜去 极化，引起大量K+外流而致高钾血 症
接头外受体可消耗非去极化肌松药， 使其作用减弱
14
去神经后琥珀胆碱与血钾上升
接头 前膜
9
接头前膜受体
正反馈适应高频刺激（＞１Hz） 非去极化肌松药阻滞接头前膜受体，影响其正
反馈机制，使此时的乙酰胆碱释放量减少，肌 松药阻滞程度增加。 琥珀胆碱的肌纤维成束收缩以及用小剂量非去 极化肌松药预防都与接头前膜受体有关。
10
接头外 受体
11
非成熟受体
12
接头外受体
哌库溴铵 0.04~0.05 0.08~0.1 3.0~4.0 80~120 0.01 30~45
维库溴铵 0.05
0.1
2.5~3.0 35~45 0.02 15~30
罗库溴铵
0.3
0.6
1.0~2.5 3.5
1.2~1.5 8~12
--
--
17
苄异喹啉类肌松药药效
他用药的影响 接头前受体和接头外受体影响肌松药的
作用和副作用
51
谢 谢！
52
膈肌是27分钟而拇内收肌是41分钟。
35
临床关注焦点
诱导需松弛声带和下颌肌便于气管插管； 松弛呼吸肌
术中要求腹肌和膈肌松弛 恢复时要求骨骼肌张力完全恢复，确保足
够的自主呼吸和上气道通畅。
36
上气道肌群
累积法剂量效应曲线咬肌较拇内收肌 左移，咬肌对肌松药的敏感性增加 15％
咬肌的起效时间迅速，而恢复比膈肌 等呼吸肌群恢复要迟。
低，主要由肝脏消除者作用延长更明显。 血浆胆碱酯酶活性随年龄增加而减少。肌颤搐抑制
97％米库氯铵的滴注速率老年人为4.3±0.3，而年 青人为6.0±0.4 （微克/公斤/分钟） 。
26
年龄对泮库溴铵药代的影响
27
病理情况
低血容量 血浆蛋白浓度决定与蛋白结合力高
的药在血浆中的游离浓度。