常见急诊心电图
医学专题实用急诊心电图的识别与处置
严重心律失常(xīn lǜ shī chánɡ)的急诊处理
--恶性室性心律失常
病因：
➢ 器质性心脏病 冠心病，心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)，非缺血性心肌病 （扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病， 等），心肌炎，瓣膜病，等
➢ 无器质性心脏病 LQTS,Brugada综合症，特发性室速，特发性心 室扑动或/和心室颤动，等
➢ 病因治疗 ➢ 缺血者可使用β-阻滞剂、利多卡因 ➢ 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、
索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠
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严重心律失常的急诊(jízhěn)处理 --长QT综合征和尖端扭转型室速
临床特征：
–心电图QT间期延长(yáncháng)（QTc>0.45） –多型性室性心动过速 –心脏性晕厥和猝死。 先天遗传性LQTS 后天获得性LQTS
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严重(yánzhòng)心律失常的急诊处理
--房颤/房扑
控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药 以迅速控制快速室率，后口服维持，期望达到 持续性或永久性房颤心室率控制的目标：
➢ 静止时心率60-80次/分；轻微活动时心率90-115次/ 分；
➢ 动态(dòngtài)心电图：平均心室率≤90次/分；
--窄QRS心动过速
➢ 尽量明确诊断
--12导心电图
--临床资料
--刺激迷走操作
➢ 可能的类型(lèixíng) --异位性房速
--多源性房速
--室上速
➢ 按室上性心律失常治疗
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严重(yánzhòng)心律失常的急诊处理 --阵发性室上性心动过速
急诊心电图快速解读
急诊心电图快速解读急诊心电图的快速解读对危重患者的病情判断和及时处理十分重要，特别是对严重心律失常和急性冠脉综合征的心电图解读。
急诊心电图的快速解读包括：（1）心律失常的心电图解读：①快速性心律失常：快速性室上性心律失常和快速性室性心律失常；②缓慢性心律失常：病态窦房结综合征、房室传导阻滞、心室停搏及室性自主心律。
（2）心肌缺血及心肌梗死心电图解读；（3）电解质紊乱的心电图解读：低钾血症和高钾血症；（4）其他心电图的判读：急性心包炎、肺栓塞、急性脑卒中等。
一、急诊心律失常的分类（一）快速性心律失常1.快速性室上性心律失常狭义室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）和阵发性房室结折返性心动过速。
广义室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动2.快速性室性心律失常：包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动（二）缓慢性心律失常病态窦房结综合征是临床上最常见的缓慢性心律失常，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的缓慢性心律失常。
房室传导阻滞包括Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室阻滞。
此外，还有心脏骤停和室性自主心律。
二、快速性室上性心律失常的心电图解读（一）节律规整的快速性室上性心律失常：窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、心房扑动（传导比例恒定）。
1．阵发性室上性心动过速（1）阵发性房性心动过速：①多见于老年人；②多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；④房速的频率150bpm～250bpm；⑤ 刺激迷走神经不能终止；⑥当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率＞200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。
（2）阵发性房室折返性心动过速（预激）：①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是：突发突止，QRS波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞）；心率范围多在150bpm～250bpm；③刺激迷走神经常可终止。
心电图危急值
图9 ：无QRS-T波群、有频率多在2020次/分大振幅波动 诊断：心室扑动
2.2 宽QRS波群心动过速
2.2.5心室颤动（Vf)
心电图特征
QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极 不匀齐快频率波；频率达200－500次/min
室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则， 且电压较小
图10：无QRS－T波群、大小不等、有极不匀齐快频率波 诊断：心室颤动
③ST段下移
④各种心律失常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦 性静止，严重者出现室性心动过速、心室颤动
4.1 高钾血症
血钾浓度与心电图表现密切相关
＞8.5mmol/L P波可消失， QRS波群明显 增宽，ST段压 低，可出现房 室交界区心律 或窦-室传导
＞5.5mmol/L T波高尖呈 “帐篷状”
• 阵发性室性心动过速 (PVT) • 多形性室速与尖端扭转 型室性心动过速(TdP) • 预激综合征合并快速性 房颤（旁路前传优势型） • 心室扑动(VF) • 心室颤动（Vf)
2.1 窄QRS波群心动过速
2.1.1 阵发性室上性心动过速(PSVT)
90％为房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性 心动过速(AVRT) 临床有突然发作、突然终止的特点，可持续数秒钟、数小时或 数日，严重者可有黑朦、晕厥的特点
急性下壁心肌梗死
Ⅰ V1
Ⅱ
V2 Ⅲ V3 aVF V5
A. 急性心肌梗死发生后1h
急性下壁心肌梗死
Ⅰ V1
Ⅱ
V2
Ⅲ
aVF
V3
V5
B. 心肌梗死发生后24h
急性下壁心肌梗死
Ⅰ V1
Ⅱ
V2
Ⅲ
论述常见心电图危急值的识别诊断
论述常见心电图危急值的识别诊断【摘要】心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常，甚至威胁患者生命构成威胁，这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症。
比较常见的心电图危急值有急性心肌梗死，严重的快速性心律失常，严重缓慢性心律失常，与电解质异常相关的急症等等。
心电图危急值对识别临床上常见的心血管急症、重症具有重要价值，快速并准确的识别和诊断心电危急值，迅速给予有效的干预措施，可以挽救患者生命。
本篇文章针对常见心电图危急值的识别诊断进行分析和研究，并加以阐述。
【关键词】常见心电图危机值；识别；诊断引言：危急值也称警告值，是指检验或检查结果与正常参考范围有较大偏离，出现这种结果时说明患者正处于危险的状态，临床医生若能及时得到信息，迅速给予有效的干预措施，可挽救患者生命。
心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可引起严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命构成威胁，这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症，医务人员应掌握其诊断要点，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的救治。
常见的心电图室危急值有：严重的快速性心律失常、严重的缓慢性心律失常、药物引起的心律失常急症、药物及与电解质相关的急症。
一、急性心肌梗死急性心肌梗塞是指冠状动脉持久而严重的心肌急性缺血所引起的局部心肌坏死。
临床主要表现为胸骨后疼痛。
对于新出现或假定新出现的左束支传导阻滞伴有典型心肌缺血症状的患者，Sgarbossa等提出了3个独立的心电图诊断标准：1.在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mV（5分）；2.V1、V2、V3导联ST段下移≥0.1mv（3分）；3.ST段异向性（与QRS主波方向相反）上抬≥0.5mV（2分）。
评分3分以上特异性很高，如3分以下则需进一步检查明确。
图1心电图显示，V1-V6及Ⅰ、aVL导联ST段弓背向上抬高0.15~1.05 mV，对应面Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.125-0.3mv，V1-V2呈典型异常Q波。
急诊心电图
（三）QRS波群
代表全部心室肌的除极 过程。 时间：正常成人为0.06 秒~0.10秒。 形态在不同导联表现不 同。
QRS波群命名
第一个向下的波称为Q，q
第一个向上的波称为R，r R波后向下的波称为S，s S波后向上的波称为R’，r’ R’波后向下的波称为S’，s’ 以此类推，电压大于5格时大写，小于5格时
心电图各波段的正常范围及临床意义
（一）P波 代表左右心房的激动。 1.窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、 aVF、V4-V6导联上均直 立，在aVR导联上倒置。 2.时间< 0.11秒。 3.振幅在肢体导联上 <0.25mV，在胸导联直 立的P波<0.15mV。
（二）PR间期
代表自心房开始除极到 心室肌开始除极的时间。 正常时间： 0.12s~0.20s
急诊心电图
基本知识及阅读方法
心电图分析（一）
心电图分析（二）
心电图综合分析及测评
一、基本知识及阅读方法
心肌的生理特点
1.自律性：心肌细胞在没有外来 刺激的条件下，能够自动有节律 的发动冲动。凡是具有自律性的 心肌细胞称为起搏点。（抢先占 领、超驱动阻抑）
2.兴奋性：心肌细胞对外来刺激 能产生反应的性能。
波振幅≥0.25 mV。
II导联
双房肥大
P 波时间和振幅均增大。
左心室肥大
A. 电压增高 Rv5 或 Rv6 > 2.5 mV; SV1+RV5> 3.5mV（女） 4.0mV（男） RI > 1.5mV; RaVL > 1.2mV; RaVF > 2.0 mV; RI + SIII > 2.5 mV; B. 电轴左偏 C. V5-6 ST 段压低、 T 波倒置.
急诊科常见心电图识别
急诊科中常见心电图异常的处理原则
快速识别：准 确识别心电图 异常判断病情
严重程度
紧急处理：根 据病情严重程 度采取相应的 紧急处理措施
及时通知：及 时通知相关科 室进行多学科
协作
持续监测：对 患者进行持续 监测观察病情
变化
制定方案：根 据病情变化制 定相应的治疗
方案
患者教育：对 患者进行健康 教育提高其自
心律失常等
异常心电图的 特点：ST段抬 高、ST段压低、 QRS波群异常、
T波异常等
异常心电图的 诊断：根据心 电图的特点和 临床症状进行
诊断
异常心电图的治 疗：根据诊断结 果进行相应的治 疗如药物治疗、 介入治疗、手术
治疗等
心肌梗死心电图的识别与诊断
心肌梗死的诊断标准：ST段抬 高超过0.1mV持续时间超过20 分钟
心肌梗死的治疗：溶栓、抗 凝、抗血小板聚集等
心肌梗死心电图的特征：ST 段抬高T波倒置
心肌梗死的预后：早期诊断和 治疗可以改善预后降低死亡率
心律失常心电图的识别与诊断
添加标题
心律失常类型：包括 窦性心律失常、房性 心律失常、室性心律
失常等
添加标题
心电图特征：不同心律 失常类型的心电图特征 不同如窦性心律失常表 现为P波消失房性心律 失常表现为P波异常室 性心律失常表现为QRS
我管理能力
心电图在急救中的指导作用
快速诊断：心电图可以快速诊断出心脏疾病为急救提供依据 指导治疗：心电图可以指导急救人员采取正确的治疗措施如药物治疗、电复律等 评估病情：心电图可以评估患者的病情严重程度为急救提供参考 监测病情：心电图可以监测患者的病情变化为急救提供实时信息
心电图在病情评估中的意义
急诊科常见心电图解读
低钾血症
阵发性室上速
(1)异位P波分辨不清，或是房性，或为交界性，有的 无P波，有的有逆行P波。
(2)心室率常在160～250次/分钟，按脉搏或心脏听诊 都无法测算到。
(3)在心电图上R-R间期均匀整齐。 (4)QRS波群形态和正常窦性的QRS波型一样，间期
小于0.10秒。 (5)有ST-T改变，表现为心肌缺血的改变。
间歇出现的传导阻滞
二度 （II型）
症状： 间歇性心搏脱落，但第一心音强度 恒定
心电图特点： P-R间期固定，规律性的出现QRS波 脱落；每两个P波，有一个P波未下 传，称为2:1传导阻滞
房室传导阻滞的分型
三度
完全性传导阻滞，此时全部冲动不 能被传导
症状： 疲乏、头晕、晕厥、心绞痛、心衰、
心电图特点： P波与QRS波群无固定的时间关系， 心房与心室的活动互相独立，互不 关心，P波频率快于QRS波频率
◆巧记心电图
I度 II度 III度
P波代表老婆，QRS波代表老公 ★老公经常性晚归，但还是回来了
★晚上老公回家越来越晚，有时候太晚 就没有回来
★老公晚上回家时间比较固定，但是经 常不回家了
★离婚啦，老公老婆各玩各的了
低血钾
高血钾
下壁心肌梗死
前间壁急性心肌梗死
广泛前壁急性心肌梗死
室性早搏（三联律）
• 4、正常情况下ST段应处于等电位线上。当某部位的心肌出现缺血或 坏死的表现，心室在除极完毕后仍存在电位差，此时表现为心电图上 ST段发生偏移。
• 5、T波应与QRS主波方向相同。T波的振幅不应低于同导联R波的 1/10，心前导联的T波可高达1.2～1.5毫伏。在QRS波群主波向上的 导联中，T波低平或倒置，常见于心肌缺血、低血钾等。心电图上T 波的改变受多种因素的影响。例如心肌缺血时可表现为T波低平倒置。 T波的高耸可见于高血钾、急性心肌梗死的超急期等。
急性心肌梗死及常见心律失常的心电图诊断
心电图 读心取电图
机
电 极电 线
心电图复合波
心电图读取的最小单位是心电 图 复合波
它代表了发生在心房和心室的一 个收缩和舒张周期的电活动
心电图波形可分为：
P波
QRS波群
ST段
T波
•29
坏死型改变（坏死型Q波）
•诊断标准：
1.Q波时间≥0.04S
2.Q波振幅≥1/4R波
3.呈QS型或Q波有切迹
AMI的演变与分期
➢ 演变 ➢ 何谓演变： AMI发生后，在心电图上出现一系列特征性、
规律性的动态改变，这一改变称为演变。 ➢ 随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部
分患者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短 急性心肌梗死的病程，不同程度地改变心电图的表现和 典型的演变过程。
• 1型：原发性冠脉事件引起
• 2型：需氧增多或供氧减少
• 3型：突发性MI致心源性猝死
• 4．4a型。伴发于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的心肌梗死。
• 5．4b型冠状动脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心 肌梗死。
• 6．5型伴发于冠状动脉旁路移植术（CABG）的心肌梗死。
AMI的分型
➢ 1、ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“完全性闭塞”， 多为红血栓（纤维蛋白+红细胞），须溶栓或急诊PCI治 疗尽快开通罪犯血管。此型若不及时处理多进展为Q波型 心肌梗死。
•凹面向上型 •弓背向上型 •斜升型
•墓碑型 •巨R型
•26
墓碑状ST段抬高
•墓碑形 ST 段抬高改变者，以前壁梗死或广泛前壁梗死多见 •经冠脉造影多为前降支近段严重狭窄或急性闭塞病变 •往往伴有多支冠脉病变
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心肌梗死的心电图表现
1, 心肌缺血： 相邻两个或更多导联有新的ST段抬高，
在V1 V2或V3≥0.2mv，在其它导联 ≥0.1mv 无ST段抬高但有新的ST段压低和/或T波 对称性倒置≥0.1mv
心肌梗死的心电图表现
2, 心肌坏死： V1-V3导联任何Q波时限≥30ms; I、II、III，avL,avF 或V4至V6相邻两个导
12导联心电图为决定治疗策略的关键
如果心电图显示ST段抬高则为确定病人实施再 灌注治疗受益的有力证据
应在病人到达急诊室后的10分钟之内，完成12 导联心电图
如果最初的心电图不能诊断STEMI，但病人仍有 症状且临床高度怀疑为STEMI，应每间隔5-10分 钟再做一次心电图或持续进行12导联ST段监测 以发现潜在的ST段抬高
AMI分为ST段抬高及无ST段抬高组
目前AMI分为ST段抬高及无ST段抬高梗塞 在AMI早期，还未形成Q波，仅有ST-T改变 由于溶栓治疗或PTCA，大部分AMI不形成Q波 最近的多数临床试验表明，Q波性和无Q波性梗
塞，临床预后无明显差别
新的分类方法对治疗具有指导作用
ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维素红色 血栓性闭塞,应采用溶栓治疗
急诊心电图
急诊心电图
急性冠脉综合症 急诊性心动过速性心律失常 急诊性心动过缓性心律失常 电解质紊乱 心搏骤停
急性冠脉综合症 （ACS)
急性冠脉综合征(ACS)的定义
急性冠脉综合征(ACS)包括不稳定型 心绞痛、急性心肌梗塞(AMl)和猝死，是 国际公认的急性心血管疾病，因其病死 率高，所以对其抢救工作提出了新的挑 战。
联中出现异常Q波深度至少1mm 左（或右）束枝传导阻滞中出现新的Q波
3, 心电图正常不能排除心肌梗死的诊断
2001中华心血管病学会/中华心血管病 杂志编委会
急性心肌梗死诊断和治疗指南
“指南”规定急诊科对疑诊AMI的患者应 争取在10min内完成临床检查，描记18 导联心电图
缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断 AMI的特异性为91%。敏感性为46%
mm伴直立T波 （AMI后12 hours 内） V1 - ST↑常有II, III, and aVF ST↑ (III >II)也是右
infarction,STEMI）治疗指南”
二，急性心肌梗死诊断的新标准
AMI诊断的新标准
急性演变中或新近心肌梗死诊断： 心肌坏死生化标志（肌钙旦白cTnT或cTnI）
或（磷酸肌酸激酶同工酶CK-MB）的典型 升高 伴下列情况之一者： 心肌缺血症状 心电图新出现病理性Q波 心电图示新的心肌缺血（ST段抬高或压低）
在心梗极早期（症状发作后6小内）诊断 对梗死相关冠脉的确定 再梗死的诊断和鉴别 再灌注的诊断标准 左束枝阻滞时心梗的诊断等 这些都是在传统的心电图学外，需解决
的新课题新内容
心电图对心肌梗塞诊断的重要意义
ECG包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息 ECG同样提供有关缺血程度和再灌注的信息 是在数秒内追踪缺血进程“实时”变化唯一可用
的工具 AMI新的治疗更突出ECG解释技能的重要性 唯一可以立刻决定治疗形式
心电图对心肌梗塞诊断的重要意义
ACC/AHA推荐使用现代技术直接地传 输ECG到有网络浏览能力的心脏病专家 （移动电话或便携［袖珍］式计算机）
在几分钟内以获得专家的意见 可以节省时间和金钱，并且可以改善病
人的治疗
确定的AMI
①Q波时间≥30ms，深度≥0.1mV ②上述改变出现于2个或2个以上导联
ST段抬高伴T波对称性倒置
1，ST段抬高同时常伴有T波对称性倒置，R 波降低
2，T波倒置持续时间可长达数月，而ST段抬 高常在24-48小时后恢复
3，在24-48小时出现的T波倒置，常提示此 局部有心包炎
急性冠状动脉综合征（ACS） 分类方法
ACS分为两大类：
①ST 段不抬高ACS：NSTEMI，UA
②ST 段抬高ACS：STEMI，UA
急性心肌梗塞的诊断标准
一，心电图对心肌梗塞的诊断 有着重要意义
心电图对心肌梗塞诊断的重要意义
冠脉成形术及溶栓术的广泛开展，对心 电图诊断又提出了新的要求
非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白 色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗 无益,应采用抗血小板治疗
三，ST段抬高心肌梗死(STEMI） ECG
进展性AMI
相邻两个或更多导联有新的ST段抬高:
① V1~V3导联
ST段抬高≥0.2mV
其他导联（aVR以外) ST段抬高≥0.1mV
②上述改变出现于2个或2个以上导联
下壁STEMI的病人应加做右胸导联心电图，以发 现有无右室梗死
ACC/AHA2004 AMI
美国心脏病学会（ACC）和美国心 脏协会（AHA）
1990年推出“急性心肌梗死病人早 期治疗指南”
1999年再版“急性心肌梗死治疗指 南”
2004年再次重点推出“ST段抬高心 肌梗死（ST elevation myocardial
ST III ↑> ST II ↑ ST I ↓ ， ST aVL ↓≧ 1 mm 因为III ST ↑>II ST ↑， ST向量指向右 (III) 如伴ST V1 ↑提示右冠近端病变及可能有右室
梗塞
STIII>STII, I,avlST↓≧ 1 mm;RBBB+SB,右冠近端病变
ST III ↑> ST II ↑及ST I, avl↓ ≧ 1 mm V1 - ST↑右冠近端阻塞+右室梗塞
下壁AMI 左廻旋支闭塞
ST II ↑≧ ST III ↑ ST I↑， ST aVL ↑≧ 1 mm ST向量指向左 (II)，提示左廻旋支闭塞 V1 and V2 ST ↓提示左廻旋支闭塞伴左后壁
梗塞
右室梗塞
右室梗塞总是由于右冠近端阻塞 右室梗塞最敏感的ECG标志是ST-V4R ↑≧ 1
4，ST抬高组和无ST抬高组都可演变为Q波 性或无Q波性梗塞
பைடு நூலகம்
四，ST抬高AMI 罪犯冠脉的确定
STEAMI罪犯冠脉的确定
由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电 图不但应确定梗死部位，还应大致确定 梗死相关冠脉．以便在术前对治疗方案 的选择有所指导
下壁AMI
右冠病变
下壁由右冠（80%人群）和左廻旋支（20%） 供血