ICU感染的细菌耐药和抗生素(2016)
ICU宝典之肺部感染与抗生素的使用
ICU患者肺部感染与抗生素的使用ICU患者患有肺部感染与一般社区获得性肺炎相比,有较高可能为革兰阴性杆菌或金葡菌等定植菌和多重耐药（MDR）病原菌感染。
入院4天内发生的肺部感染多由对抗菌药较敏感的细菌引起，为早发者，患者预后较好；入院5天后发生的，多由MDR病原菌引起，为晚发者，患者病死率较高；若患者入院前曾使用过抗生素或入院前90天内曾住院，则极大可能为定植菌或MDR病原菌感染，处理同晚发者。
治疗：医院获得性肺炎(HAP)，呼吸机相关性肺炎(V AP)，医疗保健相关性肺炎（HCAP)。
每例患者均应拍摄X胸片，所有疑似患者均应行血培养。
但阳性结果不能确定为肺部感染或其它部位感染。
下呼吸道分泌物定量培养可明确肺炎诊断及病原菌。
所有患者在抗菌药物使用前均应收集下呼吸道分泌物做培养。
留前先漱口，做深咳嗽留脓性痰送检，连续送检2-3次，痰标本在半小时内送检。
痰培养出病原菌，经支气管镜或者气管吸引物病原菌浓度》++或》105 cfu／ml，防污染毛刷标本浓度》+或者》103 cfu/ml，有重要诊断意义。
医院获得性肺炎尤其是机械通气患者的痰标本病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。
培养结果意义的判断需参考细菌浓度。
延迟初始适当抗菌药物治疗将增加患者病死率。
原则上所有患者开始治疗时都应静脉给药，雾化吸入的抗菌效果不可靠，但可作为全身应用抗菌药治疗无效的MDR革兰阴性菌感染的辅助治疗之一。
无MDR感染危险因素、早发肺部感染的病原菌主要为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌、抗菌药敏感的革兰阴性杆菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形菌属、黏质沙雷菌等)，推荐抗菌药物主要为：头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氨苄西林一舒巴坦、厄他培南等。
需指出的是，耐青霉素的肺炎链球菌和MDR 肺炎链球菌发生率正在上升，左氧氟沙星、莫西沙星对其的疗效优于环丙沙星。
有MDR感染危险因素、晚发的不同严重程度肺部感染的病原菌主要为MDR病原菌，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、MRSA及嗜肺军团菌。
ICU抗生素及细菌
病人抗生素使用要点1.明确是否多药耐药（MDR）：高危因素1.先前90天内接受抗菌药物治疗。
2本次住院5天以上3.社区或医院特殊病房存在高发细菌耐药4.存在卫生保健相关性肺炎危险因素。
5.存在免疫抑制性疾病和（或）在使用免疫抑制剂治疗。
注：卫生保健相关性肺炎危险因素1最近90天住院2天以上，居住在护理之家或扩大护理结构、家庭静脉治疗（包括抗菌治疗）2.30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理3.家庭成员携带多药耐药菌。
2耐药菌1.铜绿假单胞菌：最常见。
选择抗生素：1.（抗假单胞菌活性1.头孢吡肟、头孢他啶1-2克q8h-q12h2.亚胺培南（0.5q6h，1.0q8h）、美罗培南（1.0q8h）3哌拉西林/他唑巴坦(4.5 q6h) 三选一加上 2.环丙沙星(400mg q8h)、左氧氟沙星(750mgqd)、氨基糖苷类。
一种。
可加阿奇霉素增强疗效。
2.肺炎克雷伯菌（ESBL阳性）同上3.不动杆菌同上。
4.MRSA 1.阿米卡星(20mg/kg.d)、庆大霉素、妥布霉素加上2.斯沃（600mg q12h）、万古霉素（15mg/kg q12h）早发性抗生素治疗：主要细菌:阳性菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌。
阴性菌：大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌、粘质沙雷菌。
头孢曲松、左氧、莫西沙星、氨苄西林/舒巴坦、厄他培南。
1.肺炎链球菌青霉素敏感低度耐药耐药抗生素B-内酰胺类高剂量青霉素或头胞第三或第四头孢、万古或合用（如青霉素、头孢二代、左氧、加替）选用左氧、加替、莫西头孢三代:头孢噻肟、头孢曲松。
二代:头孢伏无、头孢泊污。
3.不产酶葡萄球菌（除金葡菌）如表皮葡萄球菌。
1.青霉素类2.第一代头孢3.第二代头孢青霉素敏感皮下软组织感染腹腔感染、骨关节4.mssa（甲氧西林敏感金葡菌）氯唑西林等，可一、二代头孢5.肠球菌；粪肠球菌、屎肠球菌。
青霉素过敏或耐药万古霉素耐药根据药敏尿路感染氨苄西林和青霉素万古霉素、斯沃腹腔感染同上同上替考拉宁加链霉素、庆大霉素血流感染同上加庆大霉素万古霉素加庆大霉素感染性心内膜炎青霉素1800-300万U或氨苄西林/d，分6次或持续滴注，庆大霉素1-1.5mg/kg,/次,q8h。
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
第8页
头孢菌素类
❖ 三代头孢菌素抗G-菌作用更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也 有效，常见于重症感染、院内感染和颅内感染。
菌亦有高效，对各种β-内酰胺酶甚为稳定。
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头孢菌素类
❖ 四代头孢菌素抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗 (cefpirome）对包含绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在 内G-菌作用优于头孢他啶。
第一代对革兰阳性菌作用强。第二代对革兰阴性菌作用强。 第三代对厌氧菌及革兰阴性菌作用强，对革阳性菌不及第 一二代。但对β-内酰胺酶更稳定，对肾无毒性。第四代为 广谱，高效抗菌剂。
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
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碳青霉烯类
❖ 亚胺培南（imipenem）抗菌谱极广，对G+、G-需氧菌 及厌氧菌都有极强活力，对酶高度稳定，在杀伤G-杆菌时 不引发内毒素过多生成。
❖ 美罗培南（meropenem）对葡萄球菌及肠球菌作用较亚 胺培南稍弱，对各种G-杆菌则强2～32倍，对分支杆菌及 军团菌亦有效。
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碳青霉烯类
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氨基糖苷类抗生素
❖ 抗菌谱广，对革兰阴性菌作用强，对结核杆菌有效。
❖ 阿米卡星(amikacin）主要用于对其它氨基苷类耐药菌感 染。
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
ICU 患者感染病原菌分布及耐药性分析
ICU 患者感染病原菌分布及耐药性分析摘要目的：分析重症监护患者感染病原菌分布情况及耐药性，为临床合理使用抗菌药物提供依据。
方法：对我院2014年1月至2015年9月ICU所送检的3847份样本进行病原菌分离和药敏试验。
结果：共分离病原菌794株，阳性率为25.21%。
其中G-菌占83.76%，G+菌占11.21%，真菌占5.03%。
检出细菌痰标本占73.43%，尿液标本占10.2%，全血标本占8.19%，分泌物占6.68%。
革兰阴性菌以鲍曼不动杆菌居首位（27.08%），其次是大肠埃希菌（16.25%）和铜绿假单胞菌（15.74%）。
革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主（4.28%）。
革兰阴性菌大部分表现为多重耐药，对氨苄西林和头孢唑啉的耐药率较高，为86.6%和82.2%。
对利奈唑安表现为全敏感。
鲍曼不动杆菌表现为多重耐药，对复方磺胺敏感性较好。
结论：ICU检出病原菌以革兰阴性菌为主，且耐药率较高，应加强抗菌药物的管理，降低细菌耐药率。
关键词 ICU 病原菌分布耐药性分析1. 材料和方法1.1菌株来源收集2014年1月至2015年9月在ICU住院患者微生物标本，包括血液、痰液、尿液、胸腹腔积液、分泌物等标本，分离的病原菌耐药试验用首次分离株, 同一患者的相同类型标本分离出同种病原菌者视为同一菌株。
1.2 操作与方法操作按照《全国临床检验操作规程》进行实验操作，细菌鉴定使用VITEK2-Compact 及其配套试剂卡．血液培养使用BACT/ALERT 3D血培养仪。
药敏试验采用VITEK2/Compact 及其配套药敏鉴定测试系统，按CLSI 2013年版标准判读药敏结果。
质控菌株大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、腐生葡萄球菌ATCCBAA750、阴沟肠杆菌ATCC700323、白色念珠菌 ATCC90028 均由卫生部临床检验中心提供。
1.3 统计学处理所有数据采用WHO NET5.6 软件进行统计分析。
医院ICU的细菌耐药与对策
200 150
肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属
100
沙雷菌属
50
其它假单胞菌属
0
枸橼酸杆菌属
-50
1994年 1995年 1996年 1998年 1999年 2000年 2001年
2001年抗G-菌药物耐药研究
耐药率％
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
南啶肟松肟坦坦酸素星星
例如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染 应用苯唑西林为不合理用药
“抗生素压力”
指抗生素使用的强度与选择耐药 菌株之间的宏观关系
使用大量的抗生素很容易选择出 耐药菌株，并促进耐药菌的生长
抗生素浓度低于MIC时的诱导 耐药
诱导作用 最高
最低
排序 碳青霉烯类和头霉素类
氨苄西林 羧苄西林 酰脲类青霉素 老头孢类(1,2,3代) 克拉维酸 新头孢类(4代) 磺胺类 单酰胺类
碳青霉烯是潜在的AmpC酶诱导剂，但对AmpC酶 高度稳定，可快速杀死产AmpC酶的细菌，故没 有选择去阻遏突变株的作用。
阴沟肠杆菌：
对此类细菌须限制使用三代头孢菌素， 对酶抑制剂也不敏感。
对其敏感率较高的是碳青酶稀类, 其次是 四代头孢菌素（头孢匹肟），AMK和环 丙沙星。
鲍曼不动杆菌：
培 亚胺
他 头孢
噻 头孢
曲 头孢
头孢孢吡哌酮/舒西巴林/他唑西巴林/克拉维
霉 庆大
卡 阿米
沙 环丙
头拉卡
哌替
七年监测结果
G－的耐药正日益加重，危害着患者的生命和医护人员 的健康，临床合理使用抗生素迫在眉睫。
重症患者经验用药的最佳选择应该选用对院内菌株有 高度敏感且稳定，且对超广谱β内酰胺酶（ESBL）和头 孢菌素酶稳定的药物对感染进行有效控制。
急危重症患者感染的抗菌药物选择-2016-10-31
正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整用药
第一章 抗菌药物选择的基本原则
抗菌药物联合应用指征
1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及2 种以 上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。
昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者； 留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切
口）患者。 专科领域：自发性气胸，不明原因的胸腔积液，普通流产，消化道出血
（吸收热可达38℃）等 上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌
治疗性使用的基本原则
一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗
菌药物 三、抗菌药物的经验治疗 四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药
第一章 抗菌药物选择的基本原则
一、病原体的确定 根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为
第一章 抗菌药物选择的基本原则
抗菌药物预防性应用的基本原则 目的：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染
非手术患者抗菌药物的预防性应用原则
用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； 适应证和药物选择应基于循证医学证据； 预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预
三、不同类型社区获得性感染与抗菌药物选择 （二）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD） (2)初始抗菌治疗的药物选择
1)无铜绿假单胞菌感染危险因素者：主要依据急性加重严重程度、当地耐药 状况、医疗费用和潜在的依从性选择用药，病情较轻者应用青霉素、阿莫 西林加（或不加）用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第一代或第二 代头孢菌素类抗菌药物；病情较重者可用β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂 复合制剂、第二代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第三代头孢菌素类抗菌药物。 2)有铜绿假单胞菌感染危险因素者：可选用环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类抗菌药物，不加（或加）用β-内酰胺酶抑制剂，同时可加用氨基 糖苷类抗菌药物。
ICU常见抗生素及临床应用
⑵根据药物的分布特点选药
不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位 的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。
脑膜炎 骨 前列腺 青霉素G、SD、第三代头孢 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四
胆汁
胎儿循环
大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；
庆大等、氨苄、哌拉 氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）
①代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。
②定义：杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间关系不密 切。当血药浓度超过MIC甚至达到8～10×MIC时，达到最大
的杀菌效应
③特点：⑴有首次接触效应 ⑵有较长的抗生素后效应 ④用药方案：通过提高Cmax来提高疗效。给药间隔时间也逐渐 转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血
对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差
不良反应：泰能可致癫痫
代表药物：泰能、美平、 克倍宁（帕尼培南
/贝克米隆）、厄他培南（怡万之）
其他
单环内酰胺类：氨曲南 β内酰胺加酶抑制剂及联合制剂： 克拉维酸（阿莫西林/克拉维酸-安灭菌） 舒巴坦（头孢哌酮/舒巴坦-舒普深） 三唑巴坦（哌拉西林/三唑巴坦-特治星）
ICU常见抗生素及 临床应用
淮北市中医医院ICU 聂伟
临床常见抗菌药物
β-内酰胺类抗生素 氨基糖甙类 大环内酯类 喹诺酮类药物 其它抗菌药物
青霉素G
主要使用在链球菌、葡萄球菌、脑膜炎双球菌、
螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及
许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药
青霉素复合制剂
一、强调抗菌药物的应用指征
主要指征：细菌性感染
次要指征：由部分真菌、结核杆菌、 支原体、衣原体、螺旋体、立克次 体及部分原虫等所致的感染
ICU细菌耐药与对策
ICU细菌耐药与对策ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）是医院内治疗危重病人和重症患者的专门区域，这些患者通常存在着严重的健康风险和感染风险。
细菌耐药性已经成为ICU患者感染管理中的一个严重问题，给患者的治疗和康复带来了挑战。
在ICU环境中，尤其是重症监护患者，由于长期接受抗生素治疗、患者免疫力低下、手术创口、呼吸机使用等因素，容易导致细菌耐药性的产生，并使得感染更难以治疗。
本文将重点探讨ICU细菌耐药问题的原因，常见细菌和其耐药情况，以及如何制定预防和管理对策来有效控制ICU细菌耐药问题。
一、ICU细菌耐药的原因1.长期接受抗生素治疗：ICU患者常因为患有严重疾病或手术后并发感染而需要长时间接受抗生素治疗，在这个过程中，细菌对抗生素的耐药性逐渐产生。
2.患者免疫功能低下：ICU患者的免疫功能通常较差，易受感染的危险更高，而这些感染一旦发生，细菌很容易在患者体内滋生繁殖，产生耐药性。
3.医护操作不规范：ICU患者通常需要多次手术或治疗，医护人员如果操作不规范，容易引入外源性细菌，造成院内感染。
4.患者使用呼吸机：ICU患者中很多需要使用呼吸机，这为呼吸机相关性肺炎等感染提供了条件，再加上患者的免疫力低下，很容易导致细菌耐药性的产生。
5.病人群聚：ICU病房内人员密集，患者之间接触频繁，患者和医护人员之间也难以避免接触，这种高密度的人员群体容易造成耐药细菌的传播。
二、ICU常见细菌及其耐药情况1. 革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）是最常见的革兰阳性球菌，其耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的感染率逐渐增多，对治疗造成一定困扰。
2. 肠杆菌科细菌：大肠埃希菌（Escherichia coli）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）等属于这一类，由于长期使用β-内酰胺类抗生素，导致这些菌株产生多重耐药，难以根除。
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当前耐药菌株产生的速度远远超过抗生素研制速
度，“道高一尺，魔高一丈”，是必然结果。 “人定胜天”，只是一种美好的幻想。
到底是策略不对,还是药不对???
疗效越来越差 好转越来越慢 费用越来越高 矛盾越来越深
心情越来越烦
虽然有各种处理策略指南
1.
2.
3.
要看的文献太多 该用的药都用了 下一步我该怎么做?
Leon AL
2007
南非
25
Cowburn C
2007
印度
38
新生儿 (102) 51% septic
Vasudevan A
2007
印度
21
Review of nosocomial Infection (47% mortality)
Patra PK
抗生素时代感染仍是
人类健康的主要“杀手”
现代感染与危重病的关系
长期面临的严峻挑战！
Challenge
适当抗生素治疗的定义
２００５年美国胸科学会（ＡＴＳ）／美国感染 病学会（ＩＤＳＡ）的医院获得性肺炎（ＨＡＰ） 治疗指南对适当（Ａｄｅｑｕａｔｅ）抗生素治 疗做出了新定义。适当治疗应包括以下４个方面： １． 选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； ２． 使用最佳的抗生素剂量； ３． 给药途径正确，确保药物渗透感染部位； ４． 必要时联合用药。
我们拥有抗生素已经60年了
1929
1939
1942
Alexander Fleming 发现青霉素
Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。
青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命
1950’s 大量抗生素用于临床。
A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.
⒈危重病人易感染
ICU内感染患者约占30～40% ICU内院内感染率约20～30% 机械通气患者中肺部感染率可能>50%
⒉感染导致危重病
⒊感染阻滞了危重病医学的发展
增加医疗费用约1万元/例 延长住院日10天/例 直接和间接（经MOF）导致死亡
Infection→Sepsis→MODS
1928年，英国细菌学家弗莱明发明了青霉 素 ，从此以后，在医药学界有了一个新的 名词：抗生素
人们一直把“人类研发新抗菌药物的速度 ”与“细菌产生耐药性的速度”比作一个赛跑 。自20世纪90年代以来，人类明显在这场赛跑 中落后了，上市的新抗菌药物越来越少。
按5年一个周期来计算，1983年至1987年美国 FDA批准上市新抗菌药物16个，而后逐渐减 少；2003至2007年仅6个（除去1个为很少应 用的外用药，仅5个）；2008年以来仅上市1 个。
只有同时满足上述４个条件，抗生素治疗才是适当 的治疗
如何正确使用抗生素
正确的药物
+
正确的剂量
+
正确的治疗时 机与疗程
=
良好的临he Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416
敢问路在何方
----危重病儿优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy in critically ill 重庆医科大学儿童医院PICU children 许峰
（xufeng9899@)
ICU是感染的重灾区
医院最高医疗水平集中体现的场所 医院最先进设备集中使用的场所 拯救危重病人的最重要场所 患者家属了解医院水平的最直接窗口
何为重症监护病房（ICU） ?
Money?------Buy Time
Medicine?
Hospital among Hospital
ICU是感染的重灾区
ICU是“短时间不可能生存”变成“长时间不 能死去”场所。 ICU是无意义的末期宿主产生MDR的最佳场所。 是制造无望但又无尽头患儿的最重要场所
儿科重症感染流行病学
WHO资料统计
每年有1600万新生儿死于感染，发展中国家占60%
VAP在PICU的发生率为17% 发展中国家，每年约有1500万, 5岁以下儿童患肺炎 200万儿童死于肺炎，占所有死亡比例的20% 美国平均每年死于脓毒症的儿童约4,400人,美国婴儿第四位死因， 儿童第二位死因 我国：每年死于脓毒症的儿童>26,000人
肺炎：
脓毒症：
感染是危重患儿死亡的主要原 因之一
Bacteremia (fungemia)
菌血症
Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)
系统性炎症反应综合征
Sepsis
脓毒症
Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)
多器官功能障碍
Septic shock
Severe sepsis
严重脓毒症
脓毒性休克
PICU 脓毒症死亡情况
时间 2009 国 家 中国 死亡率(%) >30 备注 脓毒症 报告者 Sun B
2005
墨西哥
24.7
170 consecutive admission (Septic shock 29%) 68 HIV infected children
因为研发一个新的抗菌药物耗资10亿 美元左右，耗时需10年以上，而一个新抗 菌药物用于临床后2年细菌就可能产生耐 药性，造成抗菌药物的寿命往往不长。
弗莱明的故事还在 继续
以后人们当然没 想到还会有抗生 素滥用的问题
细菌耐药形势严 峻与抗生素枯竭
我们的路???
没有
抗生素
“神奇”
的抗生素
没有可用 的抗生素