老年病人围术期风险评估
老年患者术前评估中国专家建议
老年患者术前评估中国专家建议(2015)中华医学会老年医学分会、解放军总医院老年医学教研室老年患者特别是高龄老年患者的特殊性，手术安全性要求也明显高于其他年龄段人群，因此有必要制定高质量的老年患者术前评估策略以满足手术不断增长的需求及安全保证。
为此，中华医学会老年医学分会及解放军总医院老年医学教研室组织专家进行多次讨论，制订了以下老年患者术前评估专家建议。
一、衰弱状态的评估衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。
专家建议：术前评估老年患者的衰弱症状并记录衰弱评分，必要时应咨询老年专科医师进一步评估，见表 1。
表1 衰弱筛查量表 (The “FRAIL” Scale) [1]项目问题Fatigue您感到疲劳吗？Resistance您能上一层楼梯吗？Aerobic您能行走一个街区的距离吗(500m) ？Illness您患有 5 种以上疾病吗？Lost您在最近 1 年内体重下降超过5% 了吗？注：总评分 0～5 分，其中 0 分：强壮，1～2 分：衰弱前期， 3～5 分：衰弱二、功能 / 体力状态和跌倒风险的评估功能依赖是术后 6 个月死亡率的最强危险预测因素，与术后 30d 死亡率的相关性要高于年龄因素。
老年患者活动能力下降也与术后谵妄及手术部位耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的风险增加相关。
专家建议： (1) 所有患者均应对日常活动能力进行评估，首先应用功能/体力状态的简短筛查试验 ( 询问 4 个问题 ) ：①你自己能下床或离开椅子吗？②你自己能穿衣服和洗澡吗？③你自己能做饭吗？④你自己能买东西吗？如果以上任一问题回答“不能”，均应进行日常活动能力量表 (ADL)筛查[2]，见表 2；记录任何功能受限情况并给予围术期干预 ( 如推荐进行专科治疗和 / 或理疗 ) ，直至出院。
(2) 记录视力、听力或吞咽功能下降情况。
(3) 询问跌倒病史 ( 过去 1 年你跌倒过吗？ ) 。
(4) 建议采用起立行走试验 (TUGT)表对患者步态、运动受限情况进行评估，具体操作步骤为[3]：患者应坐在标准带扶手的椅子上，椅子距前方标线的距离为 3m，应穿合脚鞋子和使用行走辅助器具，除此之外不应接受其他帮助；患者按照以下指令进行检测： (1) 从椅子上站起来 ( 如可能，尽量不使用扶手 ) ，(2) 走到地面的标记线前面(3m)，(3) 转身， (4) 回到椅子处， (5) 重新坐下；评分标准： TUGT≥ 15s 提示有功能减弱。
围手术期护理风险评估
关注患者的心理变化，给予安慰和鼓 励，帮助患者树立战胜疾病的信心。
06 环境因素与风险评估
手术室环境与设备条件
手术室布局与设施
评估手术室的布局是否合理，包括三区划分、洁净度、温度和湿度 控制等，以及手术床、无影灯、吊塔等设备的配置和使用状况。
消毒与灭菌效果
检查手术器械、敷料等物品的消毒与灭菌效果，确保达到无菌要求 ，降低术后感染风险。
02 围手术期护理风险概述
定义与分类
定义
围手术期护理风险是指在手术前 、手术中及手术后整个过程中， 患者可能面临的各种不安全因素 及潜在危险。
分类
根据风险来源和性质，可分为患 者因素、手术因素、护理因素及 医院管理因素等。
发生原因及影响因素
患者因素
包括年龄、性别、病情严重程 度、合并症等，如老年患者手 术耐受力差，术后恢复慢，风
03
培养医护人员的应急处理能力，使其能够在遇到突发情况时迅
速作出反应，保障患者安全。
07 总结与展望
当前存在的问题和挑战
风险评估体系不完善
目前围手术期护理风险评估体系尚未健全，缺乏统一、规范的风 险评估标准和方法。
护理人员能力不足
部分护理人员缺乏风险评估意识和技能，无法准确识别和评估患 者风险。
03
多学科协作
未来围手术期护理风险评估将更加注重多学科之间的协作，如护理、医
学、心理学等，共同为患者提供全来自的风险评估和护理服务。对策建议和改进措施
加强患者个体差异研究
提高护理人员能力
加强护理人员的风险评估意识和 技能培训，提高其准确识别和评 估患者风险的能力。
针对不同患者的个体差异，加强 相关研究，为个性化风险评估提 供科学依据。
老年病人围术期风险评估及
• ④持续高血压或压宁定、 尼卡地平治疗效果不佳 者，可采取0.01%硝酸 甘油或0.01%硝普纳静
滴，待血压控制后再调 慢至维持滴速；
• ⑤血压比基础血压下降20%应尽早处 理，可用麻醉黄素5-10mg或多巴胺 20-40ug/kg静注，切勿待血压下降过 多时才处理。血压显著降低或经处理 后效果不佳，经加大用量证实反应效 果差者，可选用去氧肾上腺素。血压 测不到应立即给肾上腺素0.2-0.5mg以 防心脏骤停。升压药使用原则：小量、 分次、早用，防止血压上升过高引起 的心脑血管损害。
老年冠心病围术期风险处理
• 主要是预防冠状动脉痉挛，促 发心肌缺血加重，引发心肌梗 死，围术期处理的主要措施是 控制心率和血压平稳，避免过 大波动。
• （1）充分供氧，避免缺氧和CO2蓄积； （2）及时处理高血压和低血压，使 DBP不＜70mmHg，保证冠状动脉灌 注压；
• （3）控制心率在60-80次/分，并积极 防治心律紊乱；
•
＜40% 提示可有严重呼吸系统并发症。
•
＜33% 为手术禁忌证。
• ppoFEV1%在33~40%之间，则考 虑做心肺运动试验（步行或攀楼试 验）：
• 6分钟内步行305米或登梯44阶， 若SPO2下降＞4%,提示术后并发 症率和病死率升高.。
（7）＞60岁（8）吸烟
（9）肾病（10）周围血管病 （11）视网膜病（12）有心血 管手术史
高血压分组：
• 低危组——男＜55岁，女人 ＜65岁的Ⅰ期高血压病人。
• 中危组——存有1~2个心血 管危险因素的Ⅰ~Ⅱ期高血 压病人。
• 高危组——存有3个以上心血 管危险因素的Ⅰ~Ⅱ期高血 压病人；或不伴有心血管危 险因素的Ⅲ期高血压病人。
高龄患者外科手术的风险评估与管理
社会支持不足
部分患者缺乏家庭和社会支持，术 后康复过程中可能面临孤独、无助 等困境。
经济压力
高龄患者往往经济来源有限，手术 费用可能给其带来经济压力，影响 治疗决策和术后生活质量。
03 高龄患者外科手术风险评估
术前评估
生理功能评估
包括心血管、呼吸、泌 尿、神经等系统的功能 评估，以确定患者手术 耐受能力。
推广高龄患者外科手术风险评估与管理经验 ：将高龄患者外科手术风险评估与管理的经 验和成果进行推广和应用，为更多高龄患者
D
提供安全、有效的手术治疗服务。
谢谢聆听
风险，同时与患者及其家属进行充分沟通，确保其对手术有充分的理解
和准备。
术中管理策略
严密的术中监测
在手术过程中，对高龄患者进行严密的生命体征监测，包括心率、 血压、呼吸、体温等，以及时发现并处理可能出现的并发症。
个性化的麻醉管理
根据高龄患者的生理特点和合并疾病情况，制定个性化的麻醉方案 ，确保手术过程中的麻醉安全。
01
02
03
器官功能下降
随着年龄的增长，患者的 心、肺、肝、肾等器官功 能逐渐减退，导致手术耐 受力降低。
代谢能力减弱
高龄患者代谢速度减慢， 药物代谢和排泄能力降低 ，容易出现药物蓄积和中 毒。
免疫功能降低
免疫系统功能随年龄增长 而减弱，高龄患者术后感 染风险增加。
合并多种疾病带来的风险
心血管疾病
早期的康复锻炼
鼓励高龄患者尽早进行康复锻炼，如床上活动、 下床活动等，以促进身体功能的恢复并预防并发 症的发生。
高龄患者外科手术风险实践案
05
例
案例一：术前风险评估与准备
术前全面评估
围手术期VTE风险评估及预防
手术时间＞45分钟
2分
总分4分； 推荐采用 因此属于VTE LMWH等预 中度危险 防
案例2： 65岁胰头癌患者 行胰十二指肠切除术（开腹）
Caprini评分 年龄＞60岁 手术时间＞45分钟 恶性肿瘤 Caprini评分 年龄＞60岁 手术时间＞45分钟 恶性肿瘤
手术相关的 特异性危险因素
出血会导致 严重后果的手术
6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S
ACCP指南推荐的预防策略
（对于无大出血高度风险的患者）
2012 年ACCP指南推荐的预防策略
除了建议早期活动； 不建议采用药物（1B）或机械预防措施（2C） 推荐机械预防（IPC）优于不预防（2C） 推荐使用LMWH、低剂量UFH（2B）、 或使用IPC进行机械预防（2C）优于不预防 推荐使用LMWH、低剂量UFH（1B）优于不预防 建议在药物预防基础上同时使用弹力袜或IPC等机械预防措施
e227se277s案例72岁直肠癌患者行腹腔镜下直肠癌保肛手术caprni评分vte风险分度vte预防策略年龄60因此属于vte高度危险推荐采用lmwh等预防并加用机械预防手术时间45分钟ni评分vte风险分度vte预防策略年龄60因此属于vte高度危险推荐采用lmwh等预防并加用机械预防手术时间45分钟外科住院患者的出血危险因素一般危险因素活动性出血既往大出血已确诊的未治疗的出血性疾病重度肾衰竭或肝衰竭血小板减少症急性脑卒中高血压未控制腰椎穿刺硬膜外或脊髓麻醉的前4小时内或麻醉后12小时内合并使用抗凝抗血小板或溶栓药物手术相关的特异性危险因素腹部手术男性术前血红蛋白水平13gdl恶性肿瘤复杂外科手术2次或以上的手术剥离困难或不止一个吻合手术胰十二指肠切脓毒症胰漏前哨出血肝脏切除术肝切除的大小合并肝外组织的切除原发性肝脏恶性肿瘤术前血红蛋白及血小板计数较心脏手术使用阿司匹林
围手术期管理评估细则
围手术期管理评估细则手术期管理（临床）评估细则手术期管理对于成功进行手术并顺利恢复患者健康至关重要。
通过临床评估确定患者手术风险，及时采取相应措施，可以减少并发症和提高手术后的成功率。
下面是一份手术期管理评估细则，详细介绍了临床评估中需要注意的各个方面。
一、患者基本信息1.患者姓名、性别、年龄2.身高、体重、BMI指数3.既往病史，包括手术史、疾病史等4.过敏史，特别是对于麻醉药物和手术相关物质的过敏二、生理状况评估1.心血管系统评估：a.心脏病史，包括心脏病发作、心律失常、心力衰竭等b.血压、心率、心音、心电图等生理指标2.呼吸系统评估：a.呼吸病史，包括哮喘、慢性阻塞性肺疾病等b.肺功能检测，包括肺活量、FEV1等c.非侵入性氧合指数（SpO2）监测3.肾脏功能评估：a.肾病史，包括肾衰竭、尿毒症等b.血尿素氮（BUN）、肌酐等生理指标4.肝脏功能评估：a.肝病史，包括肝硬化、黄疸等b.肝功能检测，包括谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素等5.血液系统评估：a.血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等生理指标b.凝血功能检测，包括凝血酶原时间、活化部分凝血时间等三、手术风险评估1.美式麻醉学会（ASA）评分：a.ASAⅠ级：无系统疾病，完全健康b.ASAⅡ级：有轻微系统疾病，但无功能限制c.ASAⅢ级：有中度系统疾病，有功能限制d.ASAⅣ级：有严重的系统疾病，有生命威胁e.ASAⅤ级：已经濒临死亡，需要进行手术挽救2.额外风险评估：a.年龄：老年患者、小儿患者需要特别关注b.体重指数：过重或过轻的患者需要特别关注c.手术类型：高风险手术需要特别关注d.预定手术时间：紧急手术存在更高风险四、实验室检查根据患者的基本信息和生理状况评估结果，建议进行必要的实验室检查，如血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能等。
五、手术准备根据患者的评估结果，进行相应的手术准备工作，包括选择合适的麻醉方法、术前用药、器械准备等。
最新：老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的中国专家共识(全文)
最新：老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的中国专家共识（全文）非心脏手术围术期并发症中以心血管并发症最为常见，在老年患者中尤为突出。
老年患者在非心脏手术前进行心血管风险评估至关重要。
国外指南提供了非心脏手术患者围手术期心血管风险评估及管理的推荐意见，但缺乏针对老年人群的具体意见。
本共识针对老年人群，在围手术期心血管风险评估和管理方面提出了具体问题，系统梳理了国内外相关证据，给出循证推荐意见，以期为临床工作者提供参考。
表1老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的推荐意见汇总序推荐意见共识率风险评估推荐在老年患者进行非心脏手术前，可采用改良心脏危险指数(R C R I)、美国外科医师学院国家外科质鼓改进计划(ACS-NSQIP)计94.3%算器、老年敏感心脏风险指数(GSC R I)或贝香特美国大学术前心血管风险指数(AU B-HAS2)等工具进行心血管风险评估。
由千ACS-N SQIP和AUB-HAS2均考虑了年龄因素对风险值的预测，故其在老年人中的预测能力优千RCRI,GSCRI在老年人中的预测能力也优千RCRI。
AUB-HAS2工具识别围手术期心血管风险低危患者的能力强，被评为心血管风险低危的患者不需要术前进行特殊的心血管检查推荐术前监测肌钙蛋白、B型脑钠肤(BN P)和N末端B型脑钠肤原(NT-proBN P，有2 助千预测术后30d死亡风险。
术后BN P97.1%指导的液体管理方案，可能有助千降低心肺并发症发生率推荐老年患者在非心脏手术前进行衰弱评估，有助千预测围手术期并发症的风险及调3 97.1%整手术方案。
推荐使用Fried衰弱表型量表、修正衰弱指数和简易体能状况量表老年患者进行非心脏手术前行心电图和超声心动图检查，可以预测围手术期并发症的4 风险，有助千及时调整手术方案。
杜克活动91.4%状况指数的功能评价或爬两层楼梯的能力有助千识别高风险患者。
怀疑冠心病或存在心血管高危因素的患者、既往冠状动脉支架置入或冠状动脉旁路移植术后的无症状患者，拟行择期的高危手术前，可选择负荷心肌核素显像检查；不适合进行无创功能检测的患者可行冠状动脉CT血管成像检查女性、白细胞计数＞lOX10叮L、血红蛋白含量<120g/L和RCRI评分;;;a,,1分的患者5 更容易在围手术期出现应激性心肌病，应注100%意与急性冠脉综合征进行鉴别；老年人应激性心肌病的处理主要为对症支持治疗风险管理对千有中危或高危血栓风险的老年冠心病患者，推荐术前继续使用抗血小板药物。
围手术期心血管疾病风险评估
或推迟手术，直至查清心脏问题并恰当治疗。
还需行冠脉造影评估以确定下一步治疗。依
据检查或干预的结果以及推迟手术的风险，最后
采取择期手术和最佳的药物治疗。
精医 重德 和谐 包容
需要启动术前评估和处理的心血管疾病
疾病：
不稳定的急性冠脉综合征 失代偿的心功能不全 确切的心律失常
类型举例：
不稳定或严重的心绞痛* (CCS class III or IV) 近期(一月）心肌梗塞 NYHA 心功能评分IV级; 进行性恶化或新近出现的心功能不全 高度房室传道阻滞 II度II型房室传道阻滞 III度房室传道阻滞 有症状的室性心律失常 室上性心律失常(包括心房纤颤) 伴心室率难以控制(静息时 HR > 100 bpm ) 有症状的各类心动过缓 近期出现的室性心动过速 严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm Hg, 瓣口面 积小于 1.0 cm2, 或有典型临床症状) 有症状的二尖瓣狭窄 (progressive dyspnea on exertion, exertional presyncope, or HF)
为什么围术期容易发生心脏事件
• 非心脏手术后 心脏事件并发症好发于明确诊断或无症 状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜 疾病（VHD）及心律失常的患者。 • 造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： （1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进 而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。 （2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性 冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能 改变及凝血异常。
建议用RCRI方法评估（表1、2）。手术种类与心血管危险程度分级见表3 表1: 改良心脏危险指数(RCRI)
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老年病人围术期风险评估
老年病人在围术期间存在一定的风险，尤其是患有相关疾
病或体弱多病的老年人。
为了评估老年病人在围术期的风险，可以考虑以下几个方面：
1. 年龄：年龄是老年人围术期风险评估的首要因素，随着
年龄的增长，机体的抵抗力和恢复能力会下降。
2. 基础疾病：老年人常常伴有多种基础疾病，如高血压、
糖尿病、冠心病、肺部疾病等，这些疾病会增加围术期的
风险。
3. 身体功能：要对老年病人的心肺、肝肾功能进行评估，
了解器官功能是否正常，以及是否存在代谢紊乱等情况。
4. 营养状况：老年人常常存在营养不良或体重下降的情况，这会影响手术后的恢复能力和免疫功能。
5. 心理状况：老年人常常伴有焦虑、抑郁等心理问题，这
些问题也会影响手术后的康复和恢复。
6. 手术类型：不同类型的手术风险也不同，要根据手术类
型评估围术期的风险。
综合以上因素，可以制定个体化的围术期管理方案，包括
术前准备、手术操作、术后恢复等，以降低老年病人在围
术期的风险。
此外，围术期护理和监测也是非常重要的，
要密切监测老年病人的生命体征、心电图、血氧饱和度等，及时发现并处理异常情况。