医院一级质控管理办法+2版(3)
医院质量控制制度范本
医院质量控制制度范本一、总则为加强医院质量管理，提高医疗服务质量，减少医疗事故的发生，确保患者安全，特制定本医院质量控制制度。
二、质量管理体系1.质量目标：本医院的质量目标是提供满意的医疗服务，为患者提供高品质的医疗照护，旨在持续改进医院的质量管理水准，并符合国家卫生产业标准。
2.质量管理组织：设立医院质量管理委员会，由院长担任主任委员，各临床科室主任和护理部主任为委员，负责医院质量管理相关工作协调、指导和监督。
3.质量管理职责：医务人员应保证提供公平、安全、高品质的医疗服务，医院管理人员应加强对质量管理的学习和实践，促进医院质量管理的全面提升。
三、质量控制措施1.治疗规范：医院规范各临床科室工作流程，制定治疗方案和操作规范，严格执行相关诊疗标准，杜绝不合理、非常规的医疗行为。
2.医疗设备管理：医院设备管理部门负责医疗设备的检测、维护和管理工作，定期对医疗设备进行检验、保养，并建立设备使用台账，确保设备处于良好运转状态。
3.医疗废物处理：医院设立医疗废物处理专项小组，负责医疗废物的分类、收集、存放和处理，严格按照相关规定进行医疗废物处理，确保环境卫生。
四、质量管理监督1.质量监督机构：医院建立质量监督机构，由院长直接领导，负责对医院质量管理工作进行监督、考核和评估，发现问题及时处理。
2.质量监督措施：医院开展定期内部审查、外部评估，对医疗流程、服务质量等进行全面检查，及时发现问题并提出整改意见，确保质量管理工作的持续改进。
五、质量管理评估1.质量评估标准：医院根据国家卫生产业标准，制定医疗服务评估标准，对医疗过程、效果和患者满意度进行综合评价，确保医院服务质量。
2.质量评估结果：定期公布医院质量评估结果，及时通报医务人员和管理人员，鼓励先进，惩罚违规，形成厚植质量管理的良好氛围。
六、质量风险防范1.风险评估：医院定期开展医疗服务风险评估，发现潜在风险并采取措施进行防范，确保医疗服务的安全。
2.应急预案：医院各临床科室和护理部门应制定医院质量风险应急预案，提前做好各类突发事件的应对准备，保障医院服务的连续性和安全性。
医院三级质控方案最新版
医院质量控制体系方案为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我院医疗质量的协调运行。
经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的改进和提高。
一、院科两级质量管理机构及其主要职责（一）院级质量管理（院级质控）由院级质量管理机构负责。
院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。
院级质量管理机构的主要职责：1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。
2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。
同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。
3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。
4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供翔实的资料。
5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。
（二）科级质量管理由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。
科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。
质控小组组长的主要职责：1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。
2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。
3、加强对科内的质量环节控制和质量水平评价。
4、开展经常性的检查督促活动，做到质量管理有计划、有重点、有记录、有成效，定期对本科室的工作进行考核和控制。
医疗质量控制规章制度
医疗质量控制规章制度一、总则为提升医疗服务质量，确保患者安全和效果，提高医院整体竞争力，制定本规章制度。
二、医疗机构质量管理体系1. 建立质量管理委员会，负责医疗质量管理工作的组织和协调。
2. 确立医疗服务流程、规范化操作流程和术中操作流程。
3. 设立质量管理部门，保障医疗行为符合法律法规和相关规定。
4. 设立医疗质量监督岗位，监控患者安全和医疗质量。
5. 配备医疗设备与药品库存管理，确保医疗服务的质量和安全。
6. 备案医疗执业资格证明，规范医疗服务人员的行为和素质。
三、医疗质量管理1. 核心价值观：尊重生命、严格遵守医德、诚实守信、保护患者隐私。
2. 医疗事故应急处理：遵守医疗保障法律法规，妥善处理医疗事故。
3. 医疗记录管理：保障医疗记录的完整性和真实性，确保医疗质量可追溯。
4. 医疗质量评估：建立医疗评估系统，对医疗服务进行定性和定量评价。
5. 医疗不良事件报告：规范医疗不良事件的报告流程和处理程序。
6. 医疗服务投诉处理：设立投诉处理机构，接受患者投诉并及时处理。
7. 医疗过程改进：定期召开医疗工作会议，探讨医疗服务的改进方案。
8. 医疗质量追踪：监督医疗服务的执行情况，及时发现问题并解决。
四、医疗服务环境管理1. 设立清洁、整洁、安全的医疗环境，确保患者安全和舒适。
2. 定期进行环境卫生、设备维护和感染控制的检查，确保医疗环境符合卫生标准。
3. 提供文明服务，保障患者的隐私和尊严，创造良好的就医环境。
五、医疗服务质量监控1. 设立医疗质量监测指标，监控医疗服务的质量和效果。
2. 定期进行医疗服务的自查和外查，发现问题及时处理。
3. 提升医疗服务人员的专业水平，定期组织培训和考核。
4. 加强医疗服务的信息化建设，提高医疗服务的效率和质量。
六、医疗质量管理的责任1. 医院领导要高度重视医疗质量管理工作，制定医疗质量管理的政策和目标。
2. 医疗服务人员要遵守医德、遵纪守法，确保医疗服务的合法性和安全性。
医疗技术临床应用质量控制制度
医疗技术临床应用质量控制制度一、目的为加强医疗技术临床应用管理，规范医疗技术临床应用质量控制工作，保证医疗技术安全、有效、经济和符合伦理，根据《中华人民共和国医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《国家卫生健康委员会办公厅关于做好医疗技术临床应用事中事后监管有关工作的通知》法律法规要求，结合本院实际，特制定本制度。
二、使用范围本制度适用于以限制类技术、新技术和新项目为重点的，本院所有已开展医疗技术临床应用质量控制管理。
三、内容（一）质控组织1、实行三级质控。
院长是医院医疗技术临床应用质量控制的第一责任人；临床科室、医技科室主要负责人是本科室医疗技术临床应用质量控制的第一责任人。
2、医疗技术临床应用质量控制实行决策层、控制层、执行层三层运作机制。
（1）决策层为医疗技术临床应用管理委员会,其主任委员由院长或分管院长担任。
负责医疗技术临床应用管理制度、技术规范及质控指标制定，以及医疗技术临床应用准入论证、动态评估。
（2）控制层为医务科，负责医疗技术临床应用管理委员会日常管理工作，监督落实医疗技术临床应用管理制度，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度。
其他相关职能部门按照分工履行相关职责。
（3）执行层为临床、医技科室医疗质控小组，组长由科主任担任，成员为质控医师（技师）、质控护士，负责本科室质控管理，发挥主要执行作用。
（二）质控指标1、国家质控指标本院开展的医疗技术属于国家限制类技术的，参照《国家限制类技术临床应用质量控制指标》（最新版）制定本院质控指标。
2、本省质控指标本院开展的医疗技术属于本省限制类技术/重点技术的，参照本省《限制类技术/重点技术临床应用质量控制指标》（最新版）制定本院质控指标。
3、本院质控指标本院开展的医疗技术不属于国家限制类技术、本省限制类技术/重点技术的，按照相关临床诊疗指南、临床技术操作规范、卫生标准等，结合本院实际情况制定本院质控指标。
（三）质控管理1、科室质控管理科室质控小组对本科室医疗技术临床应用质量控制定期开展自查、分析、整改，并有记录。
医疗质量控制中心管理规定
医疗质量控制中心管理规定第一章总则第一条为加强医疗质量安全管理，完善医疗质量管理与控制体系，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的建设与管理，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规及规定，制定本规定。
第二条本规定所称质控中心，是指县级以上卫生健康行政部门为提高医疗质量安全和医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量安全持续改进，根据管理工作需要组建、委托或者指定的医疗质量控制组织。
第三条按照组建、委托或者指定质控中心的卫生健康行政部门级别，质控中心分为国家级质控中心、省级质控中心、市（地）级质控中心和县（区）级质控中心（组）。
按照质控中心的专业领域和工作方向，质控中心分为临床类质控中心、医技类质控中心和管理类质控中心等。
第四条国家卫生健康委负责国家级质控中心的规划、设置、管理和考核。
省级以下卫生健康行政部门负责本级质控中心的规划和相关管理工作。
第五条质控中心的设置应当以医疗质量安全管理工作实际需要为基础，同一专业领域和工作方向原则上只设定一个本级质控中心。
第六条省级卫生健康行政部门应当参照国家级质控中心设置情况，设立相应省级质控中心或指定现有省级质控中心对接工作。
第七条省级以下卫生健康行政部门应当每年度将本级质控中心设置和调整情况向上一级卫生健康行政部门备案，并向社会公布。
第二章职责和产生机制第八条国家级质控中心在国家卫生健康委领导下开展以下工作:（一）分析本专业领域国内外医疗质量安全现状，研究制订我国医疗质量安全管理与控制的规划、方案和具体措施。
（二）拟订本专业质控指标、标准和质量安全管理要求，提出质量安全改进目标及综合策略，并组织开展本专业领域质控培训工作。
（三）收集、分析医疗质量安全数据，定期发布质控信息，编写年度本专业医疗服务与质量安全报告。
（四）加强本专业领域质量安全管理人才队伍建设，落实医疗质量安全管理与控制工作要求。
医疗质量控制方案
医疗质量控制方案为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全，确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为宗旨，特制定本方案。
建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。
通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率.医院医疗质控体系由医院、科室、医务人员共同组成，通过自查、科主任组长日常监督把关、每周随机抽查、病历集中评审等途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。
一、建立健全医疗质量管理责任体系1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、科控、自控三级质控网络组成见附件1）。
医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长是医疗质量与安全管理第一责任人。
其职责如下：（1）负责全院医疗工作质量的全面监测、控制和管理（2）负责做好医疗工作质控指标评估。
（3）负责系统科学地制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，并监督各科室执行到位.（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。
（6）及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。
（7）医院医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次工作例会,听取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇报研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。
2、院控由质控科、医务科等职能部门组成，办公室设在质控科.其职责如下：（1）在医院医疗质量管理委员会的领导下负责制定我院医疗质量监控工作方案与办法。
（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。
（3）医务科负责督查各科室住院环节质量，做好医疗服务质量和职能科室工作的日常监控，采取定期和不定期检查相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。
医疗质量控制中心管理办法(2020版)
XX市医疗质量控制中心管理办法（2020版）目录第一章总则 (2)第二章医疗质量控制中心管理办公室机构设置及职责 (2)第三章质控中心挂靠单位条件及申报流程 (5)第四章质控中心人员设置及职责 (7)第五章管理与考核 (8)第六章附则 (9)第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）管理，促进质控中心建设和发展，充分发挥质控中心在医疗质量管理中的作用，根据《医疗机构管理条例》和卫健委《医疗质量控制中心管理办法》，结合本市实际，制定本办法。
第二条质控中心是在市卫生健康委领导下负责全市各级医疗机构相关专业的业务指导和质量管理的组织。
第三条市卫生健康委制定质控中心管理办法，负责市质控中心的规划、组建、考核与管理，审定质控标准和程序，指导医疗质量管理与控制工作；负责组织质控中心换届遴选工作。
第二章医疗质量控制中心管理办公室机构设置及职责第四条市卫生健康委根据实际情况制定本市质控中心设置规划，逐步完善质控网络。
原则上同一专业只设立一个市级质控中心。
第五条市卫生健康委设立“XX市医疗质量控制中心管理办公室”，具体负责质控中心的日常管理和业务指导。
办公室设在市卫生健康委医政处，医政处处长为办公室主任，副处长为办公室副主任，医政处工作人员和质控中心秘书作为办公室成员。
同时，定期从各质控中心秘书中遴选3人作为执行秘书，协助质控中心管理办公室副主任开展质控中心的日常管理工作。
办公室主要职责如下：（一）组织质控中心挂靠单位的竞聘工作；（二）负责对各质控中心的日常管理，督促推进的事务性工作；（三）制定、修订质控中心、挂靠单位的考核标准，并组织实施；（四）对质控中心成员信息实行动态管理，及时对成员有变的质控中心完成调整，确保工作顺利进行；（五）协助质控中心开展质控培训和业务指导工作；（六）督促质控中心季度与年度质控信息汇总分析与上报、定期发布与质控管理相关的卫生信息；（七）根据质控中心检查结果及提出的奖惩措施、整改意见与建议，督促医疗机构贯彻落实；（八）筹备年度工作会议；（九）每年年初将上一年度本市行政区域内质控中心设置和质控工作开展情况报国家质量管理与控制中心。
2024年医疗质量管理办法与考核评价制度模版（四篇）
2024年医疗质量管理办法与考核评价制度模版1、门诊部医务人员需始终秉持“病人优先”的原则，致力于提供优质的医疗服务。
对于在媒体上被报道的优秀事迹，将给予相应的表彰及奖励____元。
2、严格实施门诊病人首诊医生负责制度，禁止推诿病人。
如因推诿导致病人漏诊、误诊，进而引发医疗纠纷，将根据情节严重程度罚款____元，或由责任人自行承担后果。
3、对于诸如划价错误、发药错误、注射错误等未造成严重后果的差错事故，经确认后每例罚款____元。
若造成实际影响，将进行评估，并由评审会决定罚款金额。
同时，对有效防止差错、挽回经济损失的行为，评审会将予以表扬和奖励。
4、对于本院具备条件而将病人转至外院进行住院或检查的情况，以____的核实为依据，每例罚款____元。
5、开具非客观的病假条或诊断证明书者，每例罚款____元。
如引发纠纷等后果，罚款将加倍。
6、错误运送、接收或丢失病人检验样本，导致病人无法获取检查结果，延误治疗，或在放射、超声、检验报告中出现错误，每例罚款____元。
7、所有员工必须严格遵守工作纪律。
各诊室、服务窗口必须按时开放，专科门诊医生需按时到门诊接待病人，不得先进行病房查房。
迟到、早退、中途离岗____分钟者，每次罚款____元，每增加____分钟罚款增加____元。
迟到或离岗____分钟以上，视为旷工，扣发一个月奖金及劳务费。
8、各科室需每日签到，全年坚持签到的科室将在年终获得____元的奖励。
9、对始终提前上班、延迟下班，且服务态度好、医疗质量高的医生，将给予表扬和奖励。
10、定期评估门诊病历、处方及检查单，合格率达到____%的，将分别奖励____元。
不合格者每份罚款____元，特检单(如CT、B超、____片、病理等)每份罚款____元。
11、对待每一位病人应耐心、细致，确保病人充分理解其诊疗方案。
如因敷衍或冷漠对待病人引发投诉，将罚款____元。
12、因服务质量或服务态度不佳导致病人投诉的，罚款____元。
一级医院质量要求(正式稿)
2022 年上海市一级医疗机构及民营医疗机构临床实验室质量管理基本内容和要求为进一步加强上海市一级医疗机构及民营医疗机构临床实验室的质量管理，保障医疗安全，提高医疗质量，提供准确、及时的检验结果，根据国家卫生部•医疗机构临床实验室管理办法‣和上海市卫生局的要求，结合上海市一级医疗机构及民营医疗机构临床检验专业的实际情况，制订本要求。
本要求合用于社区卫生服务中心、乡卫生院及民营医疗机构临床实验室(独立实验室和设有100 张及以上床位的民营医院临床实验室按•2022 年上海市临床实验室质量管理基本内容和要求‣[二级及以上医院要求]执行) 。
一、实验室管理：由实验室负责人负责质量管理和安全管理工作，必须编制临床实验室管理文件。
管理文件由实验室负责人签字生效，做到现行有效。
(一) 组织管理制度：实验室负责人是实验室质量管理和安全管理的第一责任人，负责建立实验室质量和安全管理的组织体系并确定具体负责人员的职责，从事临床检验技术人员应具有相应的专业任职资格。
(二) 质量控制要求 1. 凡出具临床检测报告的项目均应开展室内质控，参加之海市临床检验质量控制中心组织开展的室间质评、地区性质量控制活动、飞行检查和现场督查等。
暂无室间质评计划的项目应定期(每年至少一次)进行比对或者用其他方法验证其结果的可靠性。
各专业室内质控和室间质评项目见附件一。
2. 室内质控：按照上海市临床检验地区性质量控制计划的要求进行室内质控，失控应采取纠正措施，填写失控分析报告，纠正失控后才干发出检验报告。
室内质控可使用上海市临床检验质量控制中心提供的质控分析软件，按要求分析数据并定期通过互联网上报室内质控数据，分析反馈结果并有记录。
(失控分析报告的内容与格式见附件二) 。
3. 室间质评：应与临床标本同时进行检测，并按时上报结果，及时分析室间质评反馈结果；对不合格项目，应查找原因，采取纠正措施。
14. 每季度进行一次质量控制小结，讨论和分析检验有关质量问题并做好记录。
XX省医疗质量控制中心(质控中心)管理办法(2019年版)
XX省医疗质量控制中心（质控中心）管理办法（2019年版）第一章总则第一条为规范我省医疗质量控制中心(以下简称质控中心)管理，建立和完善医疗质量管理与控制体系，加强学科发展、人才培养和能力建设，推进临床医疗服务规范化、标准化、制度化建设,促进医疗质量同质化和持续改进，缩小地区之间、学科之间、机构之间和不同医疗技术之间的差距，推动我省医疗服务高质量发展，根据原国家卫生计生委《医疗质量管理办法》、原卫生部《医疗质量控制中心管理办法(试行)》，结合我省实际，制定本办法。
第二条本办法所称质控中心是指卫生健康行政部门根据医疗质量管理工作需要批准设置的，依本办法规定的对本行政区域内医疗卫生机构特定专业领域，协助落实医疗质量管理与控制有关工作要求，进行医疗质量管理与控制的无独立法人资格的、无行政处罚权力的，委托办事性质的专家委员会，不涉及机构编制事项。
第三条本办法所称质控工作，是指用专业手段对医疗服务全过程实行的动态管理过程。
质控工作需要做监测、预警、分析、评估和反馈，覆盖医疗服务全过程，以环节质量为重点，兼顾基础质量和终末质量，从细节、差错、问题入手控系统，解决系统问题，持续改进。
第四条全省各级质控中心的管理适用本办法。
第五条各级卫生健康行政部门、中医药行政部门应按照公平、公开、公正的原则组建质控中心。
省卫生健康委负责省级质控中心的规划、设置、考核和管理，指导全省医疗质量管理与控制工作；其中中医类别质控中心相关工作由省中医药局负责。
第六条县级以上卫生健康行政部门根据省级质控中心的设置规划和本地实际，负责本行政区域内市、县（区）质控中心的规划、设置、管理与考核，优先建立已有省级质控中心的专业质控中心，并加强指导和管理，督促开展本行政区域内的质控工作，促进本地区专科水平的发展。
第七条省级质控中心与地市、县（区）级质控中心共同组成本省分级负责、逐级管理、专家参与、相互协作的医疗质量控制网络，覆盖全省各级各类医疗卫生机构。
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附件1：
XX市中心医院
一级质控方案
为进一步加强对全院各科室的质量与安全管理,逐步规范并完善各科室质量与安全管理长效机制,充分发挥质量与安全管理小组对医疗质量的督导作用,实现质量管理部门与各科室之间质量与安全信息的有效传递和沟通,全面提升各科室的质量管理水平和管理力度,认真贯彻执行我院2018年度“树精品意识,强效能管理”活动主题,特制定本办法。
一、科室质量与安全管理小组成员组成
科室主任为本科室质量管理第一责任人,担任本科室质量与安全管理小组组长,科室副主任、科室质控员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员等组成本科室质量与安全管理小组，由科室质控员负责协调科室全面质量督导，其他全体成员共同参与。
各科室质控内容包括：
(一)临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、急危重症病人管理组、临床路径管理组、单病种管理组、“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组等；
(二)医技科室:“三基三严”培训考核管理组、医院感染管理组、急危重症病人管理组、不良事件管理组等；
(三)非设床科室：“三基三严”培训考核管理组、医院感染管理组、不良事件管理组等。
二、科室质量与安全管理小组工作职责
(一)在医院质量与安全管理委员会和医务科的指导下,全面负责本科室的医疗质量与安全管理工作,对本科室医疗质量进行实时监控。
(二)根据医院质量与安全管理总体目标,结合本科室的质量管理特点,制定本科室切实可行的质量与安全管理小组监督年度计划及持续改进方案，同时包含科室质量与安全管理指标和年终总结，并督促落实。
(三)根据本科室的特点和具体情况，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据,并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
(四)针对各科室共性和个性指标，每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动。
通过医务科组织人员定期下查，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。
(五)认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求,及时通报医院质量管理信息,严格执行十八项医疗核心制度和患者十大安全目标,提高医疗质量,保障医疗安全。
(六)贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育,提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
(七)每月由科室主任主持召开科室质量与安全管理活动反馈会,分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施,并做好会议记录。
三、科室质量与安全管理小组活动内容及要求
(一)活动的时限:科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外,针对共性与个性化指标，每月至少组织一次质量与安全管理活动。
(二)活动的形式:根据质控主题运用管理工具采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。
检查指
标：
1.临床科室:内科
(1)平均住院日指标的统计分析
(2)病案质量管理
(3)“三基三严”培训考核管理
(4)医疗安全(不良)事件管理
(5)死亡患者质量与安全管理
(6)各类技术准入、人员资质准入管理
(7)急危重症病人的管理
(8)住院超30天病人管理
(9)危急值管理
(10)输血规范管理
(11)VTE患者管理
(12)POCT规范化管理
(13)临床路径管理
(14)单病种管理
(15)科室人员个人相关资料管理
(16)教学管理
(17)科室有医务人员文明用语规定，有考核办法及记录
(18)科室有健康教育工作流程和重点，有记录
临床科室:外科
(1)平均住院日指标的统计分析
(2)病案质量管理
(3)“三基三严”培训考核管理
(4)医疗安全(不良)事件管理
(5)死亡患者质量与安全管理
(6)各类技术准入、人员资质准入管理
(7)急危重症病人的管理
(8)围手术期患者的管理
(9)重大手术患者管理
(10)住院超30天病人管理
(11)非计划再次手术病人管理
(12)危急值管理
(13)输血规范管理
(14)VTE患者管理
(15)手术质量管理
(16)POCT规范化管理
(17)临床路径管理
(18)单病种管理
(19)科室人员个人相关资料管理
(20)教学管理
(21)科室有医务人员文明用语规定，有考核办法及记录
(22)科室有健康教育工作流程和重点，有记录
2.医技科室:
(1)急危重症病人的管理
(2)危急值管理
(3)病人安全、隐私、防护管理
(4)“三基三严”培训考核管理
(5)不良事件管理
(6)检查(验)报告临床诊断符合管理
(7)报告单规范监督审核管理
(8)各类技术准入、人员资质准入管理
(9)科室人员个人相关资料管理
(10)教学管理
(11)疑难指标分析管理
(12)患者身份查对落实管理
(13)报告单发放时间控制管理
(14)科室有医务人员文明用语规定，有考核办法及记录
(15)科室有健康教育工作流程和重点，有记录
3.非设床科室:
(1)危急值管理
(2)病人安全、隐私、防护管理
(3)“三基三严”培训考核管理
(4)不良事件管理
(5)各类技术准入、人员资质准入管理
(6)科室人员个人相关资料管理
(7)教学管理
(8)患者身份查对落实管理
(9)科室有医务人员文明用语规定，有考核办法及记录
(10)科室有健康教育工作流程和重点，有记录
其他个性化内容由临床、医技科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定(科室制定个性化指标)。
(三)活动记录及上报要求:科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况,并对存在的问题进行整改。
并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价,严格遵循PDCA原则，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。
四、建立质控员机制
(一)质控员的产生:由科室主任各指定一名热心科室管理、熟悉科室各项业务、责任心强的医师担任本科室质控员,并报相关职能部门和质量管理办公室备案。
(二)质控员的培训:各科室主任负责对科室质控员进行科室日常管理工作和质量管理小组活动的指导和培训，医务部每年度至少组织四次全院科室质控员业务能力培训,培训内容包括质量与安全理念和意识的建立、科室质量管理小组活动的内容、活动方式、活动的组织、日常活动的记录、日常质控指标监测等方面。
(三)质控员的职责
1.在科室主任的领导下开展工作。
2.协助科室主任和护士长,做好本科室各项医疗相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作。
3.协助科室主任做好医院和本科室对质量与安全检查情况反馈的整理、评价、分析和整改记录工作。
4.协助科室主任做好上级卫生行政部门医疗质量与安全检查的迎接准备。
配合实施和检查情况反馈整理、记录工作。
5.参与医务部组织的相关医疗质量与安全检查工作,及时将科室管理或诊疗活动中存在的问题、对医疗质量与安全管理的意见或建议反馈给医务部。
五、奖惩办法
(一)科室质量与安全管理小组活动情况是科主任任期考核的重要依据。
(二)对于科室管理规范,科室各项质量与安全管理指标完成情况良好,综合质量目标,管理考核成绩突出,职能部门检查成绩突出,年度内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错,科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、内容充实且紧扣质量与安全主题,并能熟练应用管理工具对科室医疗质量进行定期评价、分析，查找原因，进行整改。
医务科将在今年举办一级质控方案竞赛，并从中评选优秀方案科室及优秀质控员，并给予一定的奖励。
(三)对于科室管理混乱,各项质量与安全管理指标完成较差,综合质量目标管理考核成绩排名靠后,检查成绩较差,年度内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错的,科室质量与安全管理小组活动开展和报送不及时,甚至弄虚作假的临床、医技科室,取消科室、科主任、质控员年度评优评先资格,撤销科室质控员资格,由科主任重新指定。
附：各质控部分查检表:共28份
医务科
2018年3月。