13 肌肉松弛药合理应用的专家共识(2017)
肌肉松弛药合理应用的专家共识(全文)
肌肉松弛药合理应用的专家共识(全文)随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识(2009)》进行修订，以指导更合理和安全地应用肌松药.一、使用肌松药的目的l.消除声带活动顺利完成气管内插管。
2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。
3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管1．选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。
2．起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。
婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。
琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。
3．用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l-2倍ED95，气管内插管应地延长作用时间及可能增加不良反应。
4．常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间和临床作用时间见表1，2（二）全麻维持期1．根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。
2．选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。
3．应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。
(1)间断静脉注射肌松药：通常间隔30 min追加初量1/5-1/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。
(2)持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。
肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。
可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。
【正式版】肌肉松弛药合理应用的专家共识PPT文档
1．根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌 松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特 性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物 的相互作用而定。
2．选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时 调节及神经肌肉传导功能较快恢复。
3．应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药 维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂 量。 (1)间断静脉注射肌松药：通常间隔30 min追加初量1/5-1/3的 中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌 松的要求。
麻醉维持采用非去极化肌松药，当肌松药作用消退而不能满 足关腹需求时，建议适度加深麻醉，继续给予适量同种非去 极化肌松药。此时如果给予琥珀胆碱，常难以产生满意效果， 甚至会出现II相阻滞。
术中不推荐复合使用不同化学结构和不同时效的非去极化肌 松药，因为后给予的肌松药的药效会出现显著的改变。在复 合使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病理生理情况 时，宜在监测肌力指导下应用肌松药。
极低，如需应用须先给予镇静药和镇痛药，调整呼 6．肝、肾功能严重受损，导致体内肌松药代谢、清除障碍。
3．术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用己完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。 4．个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长。
吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气 静脉注射小剂量( 2mg/kg)布瑞亭能够立即逆转罗库溴铵的轻度阻滞作用，增加剂量( 4mg/kg)能够立即逆转罗库溴铵的深度阻滞作用
l消除声带活动顺利完成气管内插管。
2．满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。
3．减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉 强直。
4．消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
肌肉松弛药临床应用专家共识
《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答（一）欧阳葆怡杭燕南吴新民遵循中华医学会麻醉学分会的安排，2009年5~11月在我国一定的地区进行了《肌肉松弛药临床应用专家共识》巡讲和解读，现将讨论时与会者所提出的具有普遍性的问题集中解答。
一、关于非去极化肌松药残留肌松作用的拮抗1、麻醉期使用非去极化肌松药，手术结束时是否需常规拮抗？尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留肌松作用仍时有发生，严重者可致残或危及生命。
2009年9月在上海召开中华医学会全国麻醉学术年会时，Miller R 教授在专题报告中曾提到一项纳入86,9483例患者的大样本研究显示，术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效降低麻醉风险。
《专家共识》建议“术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗”，这里没有说明是否需“常规”拮抗，但是很明确，要求术中给予肌松药的患者，在手术结束时认真评估是否存在着残留肌松作用，如果存在残留肌松作用，必须拮抗之，并要严密观察患者情况。
2、用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，因阿托品作用起效比新斯的明快，是否应该先给新斯的明，然后再给阿托品？用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，《专家共识》建议“须同一注射器给予新斯的明和阿托品”，是由于根据新斯的明和阿托品影响心率的作用起效时间分别注药可产生心率增快和减缓的大幅度变化，对稳定血流动力学不利。
拮抗前如心率超过100bpm，可以适当减少给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.0mg），如心率低于55bpm,可以适当增加给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg），但必须连续监测心率的变化，当心率有明显减缓趋势时，再按需静注阿托品，以稳定心率。
3、在无肌松药效应监测的情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机？在无肌松药效应监测情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机应在给予中作用时间肌松药30min后或长作用时间肌松药50min后，患者开始有自主呼吸时。
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5．常用非去极化肌松药气管内插管剂量、追加剂 量见表2；常用非去极化肌松药持续静脉注射速率 见表3。
（4．一常）用应肌注松意提同药骨E骼D倡的9肌5收及麻剂缩气力量醉管监内测全。插的管过患剂者量程、追使加剂用量、同起效一时间种和临肌床作松用时药间，见表根1，2据。 手术的要求给予不 为减少琥珀胆碱的不良反应（肌颤和术后肌痛），给予琥珀 除极化肌松药的二相阻滞是与一相阻滞相对应的，一相阻滞是指除极化肌松药与受体结合起到阻滞的作用，而除极化肌松药的二相阻
（一）剖宫产孕妇
肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少透过胎盘 类脂膜屏障。孕妇实施全麻诱导时要注意评估有无 困难气道，选用肌松药原则上选用起效快和时效短 的肌松药，并要警惕诱导期反流误吸。
在我国给予重症机械通气患者肌松药的几率和剂量 极低，如需应用须先给予镇静药和镇痛药，调整呼 吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气 不同步才考虑使用肌松药，给药为小剂量间断静脉 注射，追加肌松药前应有肌力已经开始恢复的客观 指标。
l消除声带活动顺利完成气管内插管。
2．满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。
3．减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉 强直。
4．消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
1．选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置 入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误 吸，降低诱导期血流动力学变化。
琥珀胆碱静滴30～60分钟或7～10mg/kg，即可 发生二相阻滞，发生二相阻滞时50％肌张力恢复延
迟。Ⅱ相阻滞的发生与琥珀胆碱的用量、维持时间、 用药方法和配伍用药等因素有关。静滴琥珀胆碱总
量超过时易于发生二相阻滞，如用量控制在以下， 则发生机会较少。Ⅱ相阻滞的特征包括：（1）出 现强直刺激和四个成串刺激的肌颤搐衰减；（2） 强直刺激后单刺激出现肌颤搐易化；（3）多数病 人肌张力恢复延迟；（4）当琥珀胆碱的血药浓度 下降时，可试用抗胆碱酯酶药拮抗。
肌肉松弛药合理应用的专家共识(2017)
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。
近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。
一、使用肌松药的目的l. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。
2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。
3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则（一）给予肌松药前1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。
2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。
3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。
4. 确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。
5. 准备面罩通气和建立人工气道的器具。
（二）给予肌松药时1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。
2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。
3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。
（三）给予肌松药后1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。
2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。
患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。
三、肌松药的给予方法（一）全身麻醉诱导l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。
肌肉松弛药合理应用的专家共识2017
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。
近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。
一、使用肌松药的目的l. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。
2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。
3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则（一）给予肌松药前1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。
2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。
患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。
3.4. 确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。
5. 准备面罩通气和建立人工气道的器具。
（二）给予肌松药时1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。
2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。
3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。
（三）给予肌松药后1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。
2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。
患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。
三、肌松药的给予方法（一）全身麻醉诱导l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。
肌松药专家共识
间隔 2~4 min
静脉麻醉药 中枢镇痛药 90%插管剂量肌松药
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肌松药相互作用
两种非去极化肌松药先后使用的相互作用
➢ 为调整某种肌松药的作用时间而换用另一种肌松药 需待先使用的肌松药经 3 ~ 5 个半衰期后才能表现出第二种 肌松药的时效特性
表现先给肌松药 时效特性
经先给肌松药 数个半衰期
特快起效类 < 1 min
琥珀胆碱
快速起效类 1~2 min 罗库溴铵
中速起效类 2~4 min
维库溴铵 潘库溴铵
米库氯铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵
慢速起效类 > 4 min 哌库溴铵 多库氯铵
起效时间：从注药毕至TOF中的T1达到最大阻滞程度
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置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择
选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管 时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉 安全的重要因素
3 倍 ED95 罗库溴铵起效时间 1.0 ~ 1.5 min
4 ~ 6 倍 ED95 顺阿曲库铵起效时间 2 min 左右
注意：增加肌松药插管剂量
使肌松药临床作用时间延长
不良反应也可能增加
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对顺阿曲库铵效果的抱怨
• 插管时病人有体动，加大剂量仍有体动或 肌松不完善
• ？？ • 缺乏正确计时， • 肌松效果没有到达最大就插管是原因
在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时
应适当减少肌松药用量 31
肌松药相互作用
拮抗肌松药效应的药物：
卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素 雷尼替丁、氨茶碱，等
减弱肌松药效应的病理生理状态：
碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤，等
肌肉松弛药合理应用的专家共识_2013_
·专家共识·肌肉松弛药合理应用的专家共识（２０１３）中华医学会麻醉学分会 随着全身麻醉的增加，肌肉松弛药（肌松药）应用明显增多。
随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（２００９）》进行修订，以指导更合理和安全地应用肌松药。
使用肌松药的目的（１）消除声带活动顺利完成气管内插管。
（２）满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。
（３）减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
（４）消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
肌松药的合理选择置入喉罩或气管插管１．选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。
２．起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。
婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。
琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。
３．用非去极化肌松药置入喉罩，其剂量为１～２倍ＥＤ９５，气管内插管剂量为２～３倍ＥＤ９５，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应地延长作用时间及可能增加不良反应。
４．常用肌松药ＥＤ９５及气管内插管剂量、起效时间和临床作用时间和追加剂量见表１，２。
全麻维持期１．根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。
２．选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。
３．应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。
（１）间断静脉注射肌松药：通常间隔３０分钟追加初量１／５～１／３的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。
（２）持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药输注速率。
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肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）
于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元
随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。
近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。
一、使用肌松药的目的
l. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。
2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。
3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则
（一）给予肌松药前
1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。
2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。
3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。
4. 确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。
5. 准备面罩通气和建立人工气道的器具。
（二）给予肌松药时
1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。
2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。
3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。
（三）给予肌松药后
1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。
2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。
患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。
三、肌松药的给予方法
（一）全身麻醉诱导
l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。
2. 目前起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。
琥珀胆碱引起不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。
3. 使用非去极化肌松药置入喉罩时，其剂量为l~2倍ED95；气管内插管时，其剂量为2~3倍ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应延长作用时间并可能增加不良反应。
4．插管剂量的肌松药一般经外周静脉5s 匀速注入；为防止米库氯铵引起组胺大量释放，注药时间应不少于30s，剂量不超过2~3倍ED95。
5. 常用肌松药ED95及气管内插管剂量、起效时间和临床作用时间见表1和表2。
表1 常用肌松药的ED95（mg/kg）
（二）全身麻醉维持
l. 术中肌松药的追加时机和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。
2. 选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能及时恢复。
3. 吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用。
采用吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少追加剂量。
4. 给药方法
(1)间断静脉注射
参照肌松药临床作用时间按需追加1/5~1/3初始剂量的同种肌松药。
术中对肌松深度的不同需求直接影响追加肌松药间隔时间和剂量。
间断追加肌松药会引起肌松深度明显波动。
常用非去极化肌松药间断静脉注射剂量见表3。
表3 麻醉维持期常用肌松药
间断静脉注射剂量和持续静脉输注速率
注：表内数据是在静脉麻醉时的剂量和输注速率。
持续静脉输注速率是指在静脉麻醉时维持拇内收肌诱发颤搐反应抑制90%~95%的肌松药持续输注速率。
因吸入麻醉药与肌松药的协同作用，吸入麻醉时肌松药临床作用时间将延长，追加肌松药间隔时间亦应延长，静脉输注速率应适当降低。
五、特殊患者肌松药的选用
（一）剖宫产孕妇
肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少透过胎盘类脂膜屏障。
产妇的生理变化（腹内压增高、食管胃角度改变和胃排空延迟等），易造成反流误吸，发生困难气道的比例也增加，尤应值得麻醉科医师重视。
产妇实施全麻诱导时要注意评估有无困难气道，原则上选用起效快和时效短的肌松药，并要警惕诱导期反流误吸。
分娩后仍要注意监测和评估新生儿呼吸。
（二）ICU患者
在国内，给予机械通气的重症患者肌松药的几率和剂量极低。
如需应用，须先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药；对于某些肌痉挛患者（例如癫痫发作）需要给予肌松药。
重症患者发生脏器功能障碍（尤其是多个脏器功能受损时），会影响肌松药药代动力学，改变其药效学。
长期卧床可引起患者肌肉废用性萎缩，使用肌松药会加重肌肉萎缩和肌纤维溶解等严重肌肉并发症，特别是复合大剂量糖皮质激素时，可致呼吸机脱机困难。
ICU患者肌松药的给药方式为小剂量间断静脉注射，追加药物前应有肌力已经开始恢复的客观指标。