医患沟通记录的书写

1.腰椎间盘突出症无法治愈，但可缓解症状，减少复 发。
2.深静脉血栓形成无法治愈，血管内膜损伤长期存在， 有进一步形成其他血栓可能。
3.双膝骨关节炎无法治愈，但可减轻双膝关节疼痛， 增加膝关节活动。
患者既往长期有下肢静脉血栓病史，治疗期间可能会 再次出现深静脉血栓形成，与患者本身体质相关，如 再次出现DTV，则需要进行专科治疗，同时注意防范血 栓脱落风险。如出现血栓脱落，可能导致肺栓塞、脑 栓塞等全身多脏器栓塞，致功能衰竭，影响患者生命 安全。
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经费与预后
患者病情稳定，无其他并发症情况下，每日治疗费用 约？~？元。经康复治疗及健康教育后，
修正沟通内容：患者老年女性，因“腰痛10+年，加重 半年，双下肢肿胀2年”入院。入院考虑诊断：1.腰椎 间盘突出症2.下肢深静脉血栓形成3.双膝骨关节炎。 目前患者病情平稳，拟给予治疗方案如下：
a、电脑中频（腰部）bid,作用：缓解腰部疼痛，放松 肌肉。注意：防止烫伤及触电。
b、腰椎间盘突出症推拿（腰部）bid，作用：减轻腰 背痛，恢复小关节正常序列，增加腰部活动。注意： 防止出现肌肉软组织损伤。
（6）危、急、重症患 者疾病变化时；（7） 术前和术中改变术式时； （8）麻醉前（应由麻 醉师完成）；（9）输 血或血液制品前；（10） 对医保患者采用医保以 外的诊疗或药品前。
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三医、患医沟患通沟的通方的式 内容
诊疗中
诊疗中
诊断、治疗措
诊疗前
施、重要检查
听取患者或家属的意 见和建议，不违背医
目的、病情及 预后、可能引 起的严重后果、
丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通。
8、各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈
会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中
沟通，并做好记. 录。
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五、医患沟通的记录
1、对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结 合《病历书写规范》的要求按规定记录清楚。
2、沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参 加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际 内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或 家属、参加沟通的医护人员签名。
医患沟通记录的书写
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2010病历书写规范
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病 无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
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药物治疗的效果及风险
药物治疗方案如下： 1.迈之灵2片 口服 bid；作用：保护血管内膜，减少
血栓出现风险。注意：需定时复查肝肾功能，防止出 现肝肾功能损伤，如出现药物过敏情况，如瘙痒、风 团、皮肤疱疹等需即刻停药，立即专科处理。
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既往病史在治疗中的风险
2、在责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情 绪激动时，应调换沟通者。
3、对发现可能出现问题或纠纷的病人，采取预防为主 的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。 还应在早交班时，作为重要内容进行交班使下一班医 护人员做到心中有数，并进一步有的放矢与患者沟通， 消除患方心中疑惑。
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4、如已经发生纠纷的病人，应由主管的各级医师和科主任 重点沟通。
5、当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上 级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。
6、病人诊断不明或病情恶化时，在沟通前医师之间、医护 之间、护士之间要先进行相互讨论，必要时报医务科或分
管院长，统一认识后由上一级医师对家属进行解释，避免
由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。
7、对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者， 不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当 将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情 同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲 属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系 人签署同意书。
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Contents
为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患 者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安 全，根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》的要求并结合我院实际， 制定本制度
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分析
1. 内容简单 2. 风险未告知 3.无治疗方案 4. 治疗方案风险不详细 5. 既往病史有无可能导致治疗时出现基础疾病加重 6.有无治疗后出现严重并发症 7.患者对治疗是否真正理解，表示同意，愿意承担风
险 8.反复交代病情，根据治疗效果，进一步进行沟通
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治疗方案的效果及风险
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举例
诊断：1.腰椎间盘突出症2.下肢深静脉血栓形成3.双 膝骨关节炎
内容：患者，老年女性，现考虑诊断如上，告知患者 在院治疗过程中腰部疼痛短期内可能进一步加重，有 创治疗时皮下出血等情况，告知患者宜平卧硬板床休 息，保持正确姿势，平稳心态，坚持治疗。
医师已将上述内容详细告知，本人和家属表示充分理 解，签字为证......
疗原则时，充分考虑. 药物不良反应、
科学预测推断 疾病转归及预 后，与患者或 家属进行转归 的详细沟通， 使其对疾病发 展有所了解。
出院时
应明确告知 带药及注意 事项、复诊 的具体时间、 联系电话等
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可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、 电话回访、出院回访等多种方式进行医患沟通。
1、据病情的轻重、复杂程度以及预后，由不同级别的 医护人员及时沟通。
1 一、尊重患者的知情权，认真与患者
或家属进行良好的沟通与交流。
2 二、医患沟通的时机
病门3 区急医诊护医人师员接接诊诊时时
入4院后72小时内就诊断和治疗并签署医患沟通记录
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重点问题
住院期间，必须及时沟通：
出院时，就 诊疗情况、 饮食、用药 以及定期检查及有风 险处置前；（3）变更 主要治疗方案时；（4） 贵重药品使用前；（5） 发生欠费且影响患者治 疗时