排放污染物许可证申请表8187542297
新排污许可证申请表格模板
排放污染物许可证申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日申请单位基本情况单位全称：法人代表：联系：传真：环保负责人：联系：单位地址：设区的市县（市、区）乡、镇及街（道、路）号邮政编码: □□□□□□地区代码: □□□□□□单位类别码: □隶属关系码: □企业规模码: □注册类型码: □□□行业代码: □□□□申报登记码: □□□□□□□□□□□□废水污染物排放申请容填表人：审核人：负责人：废气污染物排放申请容填表人：审核人：负责人：固体废物排放申请容填表人：审核人：负责人：噪声排放申请容填表人：审核人：负责人：注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。
废水污染物排放审批意见经办人：审核人：负责人：废气污染物排放审批意见经办人：审核人：负责人：固体废物排放审批意见经办人：审核人：负责人：噪声排放审批意见经办人：审核人：负责人：注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。
填写说明1、申请表必须用钢笔填写，字迹清晰，不得涂改。
有条件的打印亦可。
2、单位全称必须与单位公章完全一致。
3、基本情况、申请容、削减方案和申请事宜有关说明由申请单位填写。
排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按小于现状申请。
有效期末排放量，填写削减方案实施后的预期排放量。
4、审批意见和审批意见有关说明由颁证的环保行政主管部门填写（其中《省排放污染物许可证管理暂行规定》第九条第一款所列单位，由设区的市环保行政主管部门填写初审意见）。
5、申请单位申领《排放污染物许可证》，必须是已领取过《排放污染物临时许可证》且符合《省排放污染物许可证管理暂行规定》第十条规定条件要求的单位。
6、申请单位申领《排放污染物许可证》，必须交还旧证，同时提供《营业执照》（复印件）一份、《排放污染物申报登记变更与年审表》一式四份、近期污染物排放与控制审计书面意见一份、《建设项目环境影响评价报告书（表，或登记表）》一份（备查）。
排放污染物许可证申请表8187542297
排放污染物许可证申请表8187542297申请单位：地址：山西环境爱护局制一、申请单位差不多情形二、产品产量及原辅材料消耗情形三、能源消耗差不多情形燃料煤：万吨/年，热值：兆焦/吨，硫份：%，灰份%燃料油：万吨/年，硫份%燃料气：万吨/年，硫份：%四、用水差不多情形计量单位：（万吨/年）五、废水排放总表计量单位：（万吨/年）六、废气排放总表计量单位：（万标立方/年）七、废水污染物排放总表八、废水污染物排放分表③自测；④物料衡算；⑤排污系数运算九、废气污染物排放总表十、废气污染物排放分表③自测；④物料衡算；⑤排污系数运算十一、生产工艺流程简图（此表可续）十二、废水处理工艺流程简图（此表可续）十三、废气处理工艺流程简图（此表可续）填报说明《排放污染物许可证申请表》：由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报，一式二份，其中一份报环保部门，作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。
一、申请单位差不多情形（表一）：《生产总值》：为本次申请前一年度实际制造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。
《利税》：为本次申请前一年度实际实现的利税总额。
《生产天数》：为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。
《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数，不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。
《年末固定资产》：为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。
二、产品产量及原辅材料消耗情形（表二）：本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的要紧原辅材料。
原辅材料超过4种的，只填报消耗量最大的4种。
两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的，能够合并填报并注明。
三、能源消耗差不多情形（表三）：本表只填报本单位作为燃料使用的煤、油、气的差不多情形，不填报作为原料使用的煤、油、气的差不多情形。
四、用水差不多情形（表四）：《年用水总量》：指本单位申请前一年度用于生产的用水总量。
排放污染物许可申请表
排放污染物（临时）许可申请表
（建设项目试生产）
（一）废水
排放口名称及编号排放
方式
与去
向
排放量
（ｔ）
预计污染物排放情况
备注
污染
物名
称
最高排
放浓度
（）
最大排
放量（）
排放总
量（ｔ）
（二）废气
排放口名称及编号排放方
式、排
放口高
度
排放量
（）
预计污染物排放情况
备
注
污染
物名
称
最高排
放浓度
（）
最大排
放速率
（）
无组织排
放浓度（）
排放
总量
（ｔ）
（三）固废
固体废物名称类别
编号
预计年
产生量
（）
预计综
合利用
量（）
预计处
置量
（）
处置
方式
处置
地点
贮存量
（）
预计排
放量（）
（四）噪声
场（厂）界点名称
及编号
最大排放值
允许排放时间备注昼间
〔（）〕
夜间
〔（）〕
说明：
．表一中排放方式指连续排放或间断排放，排放去向指污水进入市政污水管网或者直接进入的受纳水体。
．《污染物（临时）许可申请表（建设项目试生产）》与《建设项目环境保护试生产申请》应同时提交。
河北省正式排放污染物许可证申请表(环境统计重点调查单位或市重点污染
排放污染物许可证申请表申请单位（盖章）法定代表人（盖章）申请日期河北省环境保护局制填表说明1、申请单位必须如实填报表（一）、（二）、（三）、（四）、（五）的内容，并在表（一）中加盖单位公章，谎报责任自负。
2、申报单位所在县（市、区）环保行政主管部门对申报单位的申报情况进行初步审核，并在表（一）中加盖单位公章。
3、发证机关的下一级环保行政主管部门（含设区市、县（市、区））对申报单位申请情况进行审核，填写表（六）、（七）、（八）、（九），并在表（九）中注明经办人、审核人和签发人姓名，加盖单位公章。
4、发证机关对申请单位和下一级环保行政主管部门填写的材料进行最终审核，在表（十）中写明最终的主要污染物排放总量指标审批意见和排污许可证核发意见。
注明经办人、审核人和签发人姓名，加盖单位公章。
5、本申请表一式三份，发证机关签署最终建议并加盖公章后，一份自留备案，一份供下一级环保行政主管部门备案，一份由申请单位备案，作为日常企业环境保护管理的依据。
6、对企业申报材料审核中，必要时环保行政主管部门应进行现场核查。
一、申报单位基本情况表二、水污染物排放总量指标申请表注：多个废水排放口的企业，复制本表分别填写。
三、集中排放大气污染物总量指标申请表注：1、＊对于工艺尾气，此栏填写车间（工段）及废气种类。
2、多个集中排气筒的，复制本表分别填写。
四、无组织大气污染物排放浓度控制指标申请表注：多个车间的企业，复制本表分别填写。
五、申报单位排放总量申请汇总表六、水污染物排放总量指标审核表注：多个废水排放口的企业，复制本表分别填写。
七、集中排放大气污染物总量指标审核表注：多个集中排气筒的，复制本表分别填写。
八、无组织排放大气污染物总量指标审核表注：多个车间的企业，复制本表分别填写九、排放总量审核汇总表十、发证机关审批意见。
河北省正式排放污染物许可证申请表(环境统计重点调查单位或市重点污染
排放污染物许可证申请表申请单位（盖章）法定代表人（盖章）申请日期河北省环境保护局制填表说明1、申请单位必须如实填报表（一）、（二）、（三）、（四）、（五）的内容，并在表（一）中加盖单位公章，谎报责任自负。
2、申报单位所在县（市、区）环保行政主管部门对申报单位的申报情况进行初步审核，并在表（一）中加盖单位公章。
3、发证机关的下一级环保行政主管部门（含设区市、县（市、区））对申报单位申请情况进行审核，填写表（六）、（七）、（八）、（九），并在表（九）中注明经办人、审核人和签发人姓名，加盖单位公章。
4、发证机关对申请单位和下一级环保行政主管部门填写的材料进行最终审核，在表（十）中写明最终的主要污染物排放总量指标审批意见和排污许可证核发意见。
注明经办人、审核人和签发人姓名，加盖单位公章。
5、本申请表一式三份，发证机关签署最终建议并加盖公章后，一份自留备案，一份供下一级环保行政主管部门备案，一份由申请单位备案，作为日常企业环境保护管理的依据。
6、对企业申报材料审核中，必要时环保行政主管部门应进行现场核查。
一、申报单位基本情况表二、水污染物排放总量指标申请表注：多个废水排放口的企业，复制本表分别填写。
三、集中排放大气污染物总量指标申请表注：1、＊对于工艺尾气，此栏填写车间（工段）及废气种类。
2、多个集中排气筒的，复制本表分别填写。
四、无组织大气污染物排放浓度控制指标申请表注：多个车间的企业，复制本表分别填写。
五、申报单位排放总量申请汇总表六、水污染物排放总量指标审核表注：多个废水排放口的企业，复制本表分别填写。
七、集中排放大气污染物总量指标审核表注：多个集中排气筒的，复制本表分别填写。
八、无组织排放大气污染物总量指标审核表注：多个车间的企业，复制本表分别填写九、排放总量审核汇总表十、发证机关审批意见。
山西省环境保护厅排污许可证申请表
山西省环境保护厅排污许可证申请表Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】排放污染物许可证申请表申请单位：地址：山西环境保护厅制一、申请单位基本情况二、产品产量及原辅材料消耗情况三、能源消耗基本情况燃料煤：万吨／年，热值：兆焦／吨，硫份：%，灰份%燃料油：万吨／年，硫份：%燃料气：万吨／年，硫份：%四、用水基本情况计量单位：（万吨／年）五、废水排放总表计量单位：（万吨／年）六、废气排放总表计量单位：（万标立方／年）七、废水污染物排放总表八、废水污染物排放分表（此表可续）监测方式：①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算九、废气污染物排放总表十、废气污染物排放分表（此表可续）监测方式：①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图（此表可续）十二、废水处理工艺流程简图（此表可续）十三、废气处理工艺流程简图（此表可续）十四、环保部门审核意见填报说明《排放污染物许可证申请表》：由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报，一式二份，其中一份报环保部门，作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。
一、申请单位基本情况（表一）：《生产总值》：为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。
《利税》：为本次申请前一年度实际实现的利税总额。
《生产天数》：为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。
《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数，不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。
《年末固定资产》：为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。
二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）：本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。
原辅材料超过4种的，只填报消耗量最大的4种。
两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的，可以合并填报并注明。
山西省环境保护厅排污许可证申请表
山西省环境保护厅排污许可证申请表Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】排放污染物许可证申请表申请单位：地址：山西环境保护厅制一、申请单位基本情况二、产品产量及原辅材料消耗情况三、能源消耗基本情况燃料煤：万吨／年，热值：兆焦／吨，硫份：%，灰份%燃料油：万吨／年，硫份：%燃料气：万吨／年，硫份：%四、用水基本情况计量单位：（万吨／年）五、废水排放总表计量单位：（万吨／年）六、废气排放总表计量单位：（万标立方／年）七、废水污染物排放总表八、废水污染物排放分表（此表可续）监测方式：①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算九、废气污染物排放总表十、废气污染物排放分表（此表可续）监测方式：①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图（此表可续）十二、废水处理工艺流程简图（此表可续）十三、废气处理工艺流程简图（此表可续）十四、环保部门审核意见填报说明《排放污染物许可证申请表》：由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报，一式二份，其中一份报环保部门，作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。
一、申请单位基本情况（表一）：《生产总值》：为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。
《利税》：为本次申请前一年度实际实现的利税总额。
《生产天数》：为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。
《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数，不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。
《年末固定资产》：为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。
二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）：本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。
原辅材料超过4种的，只填报消耗量最大的4种。
两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的，可以合并填报并注明。
排放污染物许可证申请表
附件1
排放污染物许可证申请表
申请单位（盖章）：
法定代表人：
法人代码：
单位地址：
联系人和电话：
申请日期：
市环境保护局制
填表须知
1、本表适用于全市实施排污许可证制度的排污单位和实施总量控制的建设单位。
2、凡属于重点污染源的排污单位应按所在地环保部门的要求填写此表，经所在地环保部门审核、再经市环保部门审批、领取《排放污染物许可证》后方可排污。
3、获得《排放污染物临时许可证》的单位按照环保部门要求完成污染削减任务后重新申请领取《排放污染物许可证》。
4、必须用钢笔、签字笔填写，要求书写工整、清晰、不得涂改。
填写数据一律用阿拉伯数字，文字说明用汉字。
5、当有较多（一个以上）排污口、排气筒时，总量指标申请表和审核表可加页续填。
6、表一、表二由申请单位填写，表三、表四由所在地环保部门和市环保部门审核并盖章。
7、本表填写一式三份，申请单位、所在地环保部门、市环保部门各一份。
8、随表应附以下相关材料：
①污染源监测报告②用水发票③燃料监测单④主要产品产量报表⑤新增排污口情况⑥其他需补充材料
一、排放水污染物总量指标申请
二、排放大气污染物总量指标申请表
三、排放水污染物总量指标审核表
经办人：审核人：
经办日期：审核单位（盖章）：
四、排放大气污染物总量指标审核表
经办人：审核人：
经办日期：年月日审核单位（盖章）。
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排放污染物许可证申请表
申请单位：
地址：
山西环境保护局制
一、申请单位基本情况
二、产品产量及原辅材料消耗情况
三、能源消耗基本情况
燃料煤：万吨/年，热值：兆焦/吨，硫份： %，
灰份 %
燃料油：万吨/年，硫份 %
燃料气：万吨/年，硫份： %
四、用水基本情况
计量单位：（万吨/年）
五、废水排放总表
计量单位：（万吨/年）
六、废气排放总表
计量单位：（万标立方/年）
七、废水污染物排放总表
八、废水污染物排放分表
③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算九、废气污染物排放总表
十、废气污染物排放分表
③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图
（此表可续）
十二、废水处理工艺流程简图
（此表可续）
十三、废气处理工艺流程简图
（此表可续）
填报说明
《排放污染物许可证申请表》：由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报，一式二份，其中一份报环保部门，作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。
一、申请单位基本情况（表一）：
《生产总值》：为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。
《利税》：为本次申请前一年度实际实现的利税总额。
《生产天数》：为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。
《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数，不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。
《年末固定资产》：为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。
二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）：
本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。
原辅材料超过4种的，只填报消耗量最大的4种。
两种产
品使用同样的原辅材料又没有分别计量的，可以合并填报并注明。
三、能源消耗基本情况（表三）：
本表只填报本单位作为燃料使用的煤、油、气的基本情况，不填报作为原料使用的煤、油、气的基本情况。
四、用水基本情况（表四）：
《年用水总量》：指本单位申请前一年度用于生产的用水总量。
包括厂区生活、施工、绿化等用水，不包括分表计量的生活区用水。
年用水总表=新鲜水用量+循环用水量
=生产用水+其他用水
《循环使用率》：指循环用水量占用水总量的比例。
循环使用率=年循环用水量/年用水总量×100%
五、废水排放总表（表五）：
本表填报的数据为本单位本次申请前一年度的实际量，应与《排放污染物申报登记报表》中的有关数字相一致。
《废水排放总量》：指经过本单位所有污水排口排到企业外部的厂区废水总量，也包括外排的直接冷却水、矿井地下水和与生产废水混排的厂区生活污水。
《达标排放量》：指全面达到国家或地方排放标准与总量控制指标的外排废水量，包括经处理后达标外排和未经处理达标外排的两部分废水。
《废水处理量》：指各种处理装置实际处理的废水量。
《处理回用量》：指经过本单位废水处理装置处理后用于本单位循环使用的废水量。
不应超过《循环用水量》的值。
六、废气排放总表（表六）：
本表填报的数据为本单位本次申请前一年度的实际量，应与《排放污染物申报登记报表》中的有关数字相一致。
《废气排放总量》：指本单位所有废气排放设施排向空中的废气总量，也包括无组织排放的废气量。
废气排放总量=燃烧废气排放量+工艺废气排放量
=有组织废气排放量+无组织废气排放量
《燃烧废气排放量》：指各种燃烧设备经燃烧燃料而实际排放到空中的污染物总量。
《工艺废气排放量》：指在工业生产过程中非经燃烧而产生并实际排放到空中的各种工艺尾气总量。
《年废气处理量》：指各种处理装置实际处理的废气量。
年废气处理量=燃烧废气处理量+工艺废气处理量
《燃烧废气处理量》：指处理装置实际处理的经燃料燃烧产生的废气量。
《工艺废气处理量》：指处理装置实际处理的工艺尾气量。
七、废水污染物排放总表（表七）：
本表为许可证申请单位废水污染物排放量的汇总表，是表八各废水排放口污染物排放量的总和，应在表八的基础上填报。
《年排放量》：指通过实测或物料衡算得出的本单位排放
到外部环境的每一污染因子的年排放总量，为表八中《年平均排放量》的总和。
应与《排放污染物申报登记报表》中的有关数字相一致。
《申请排放量》：指许可证申请单位依照《年排放量》和本单位的产品产量变化、污染治理、工艺改造等情况，向环保部门申请的污染物排放总量指标。
《单位产品排放量》：指污染物排放总量与主要产品总产量的比值，又称“绩效排污量”，分为最高值和平均值两项。
单位产品平均排放量的计算方法：
单位产品平均排放量=年废水污染物排放总量/年主要产品总产量×100%
单位产品最高排放量为该污染因子各排放口《单位产品最高排放量》中的最高值。
《排放浓度》：是表八《排放浓度》的汇总统计。
平均浓度为各排放口平均浓度的算术平均值，也可以按照表八中加权平均浓度的计算方法计算加权平均浓度。
最高浓度按各排放口中浓度最高的一个值填报。
八、废水污染物排放分表（表八）：
表八是《排放污染物许可证申请表》的核心表。
本表以排污口为单位，每个排污口填一张表。
排污口无论大小、间断或连续排污都应填报，目的在于为许可证申请单位确定污染物排放指标提供全面、直观和定量化的依据。
本表中除《申请年排放量》外，其它各栏数字均应与《排放污染物申报登记报表》
中的有关数字相一致。
《排污去向》：排入城市下水管网及江、河、湖、库等水体的名称。
包括直接排入和间接排入。
《排放规律》：按污染物排放是连续的还是间断的，分别填“连续排放”或“间断排放”。
《监测方式》：指本表数据取得的方式。
填写相应的代码即可。
如：由在线自动监控仪器取得，填①；由监督监视性监测取得，填②；由自测取得，填③；由物料衡算取得，填④；由排污系数计算取得，填⑤。
《排放浓度》：正常生产周期中排放污染物浓度的最大值和同期平均值或长期监测积累数据统计结果。
平均浓度计算方法：
在排放不稳定情况下，按下列公式计算（即加权平均浓度）：
C=C1Q1+C2Q2+……+C n O n/Q1+Q2+……+Q n
C1；C2 ；C n——n次污染物浓度的监测数据
Q1；Q2；Q n——n次污水流量的监测数据
在排放比较稳定或废水排放量变化幅度较小时，可以用污染物浓度监测数据的算术平均值代替加权平均浓度，计算公式为：
C=C1+C2+……C n/n
C1；C2；C n——n次污染物浓度的监测数据
最高浓度为正常生产状态下进行实测值中的最大值。
通过物料衡算或排污系数计算取得的排放浓度按最高浓度填报，不填报平均浓度。
《单位产品排放量》：用污染物平均排放量或最高排放量分别与产品产量相除，即为单位产品平均排放量和单位产品最高排放量。
《年排放量》：经实测或计算取得的该排放口污染物年实际排放量。
分为最高值和平均值。
对排污不稳定的排放口至少进行一个正常生产周期的若干次流量、浓度同步监测，取其乘积和为平均排放量。
排污较稳定的，可以以平均排水量与平均排放浓度的乘积进行估算。
也可以以排污系数与产品产量的乘积计算得到平均排放量。
最高排放量以实测值中的最大值为准，也可以用平均排水量与最高浓度相乘取得，不能用最大排水量与最高浓度的乘积作为最大排放量。
采用物科衡算或排污系数法计算最高排放量时，应以近三年的最大产品产量与平均浓度的乘积计算取得，不能用最大产品产量与最高浓度的乘积得到最高排放量。
《申请排放量》：应以年平均排放量为基数申请污染物排放总量指标，不能用最高年排放量为基数申请排放总量。
九、废气污染物排放总表（表九）：
本表为许可证申请单位废气污染物排放量的汇总表，是表十各废气排放设备污染物排放量的总和，应在表十的基础上填报。
十、废气污染物排放分表（表十）：
表十也是《排放污染物许可证申请表》的核心表。
本表以排污设备为单位，每台排污设备填一张表。
排污设备无论大小、间断或连续排污、在用或备用都应填报。
各栏数字均应与《排放污染物申报登记报表》中的有关数字相一致。
《年运行时间》：以申请前一年度该台设备的实际运行时间为基准，分别填报年度运行天数和年度运行小时数。
《排放速率》：按实测数据填报。
十一、生产工艺流程简图（表十一）：
用方框表示生产工艺，用直线表示工艺流程。
每一生产工艺填一张表。
十二、废水处理工艺流程简图（表十二）及废气处理工艺流程简图（表十三）：
用方框表示主要处理工艺，用直线表示处理流程。
每一处理工艺填一张表。