神经病理性疼痛诊断与治疗
神经病理学疼痛
需要指出：这些阶段不是完全独立的， 其中的神经生理机制会同时存在于同一 个体中。
神经病理性疼痛的治疗
神经病理性疼痛在癌性疼痛的治 疗中属于难治性疼痛
1. 发病机制复杂； 2. 患者症状多样，诊断困难； 3. 治疗困难，对阿片类药物反应较差， 需联合其他辅助镇痛药。
• 诊断要素：
1.病理学有已知的神经损伤； 2.疼痛的性质（烧灼、放射、刺痛、电击 样）； 3.功能缺失，神经损伤后的感觉或运动缺 失； 4.存在与神经解剖相一致的疼痛分区和感 觉异常； 5.对常规治疗反应差；
• 试用抗惊厥药：小剂量起始，如耐受可以每3~5天，甚或每3~14 天（视耐受情况而定），增加剂量（例如，加巴喷丁，100~1,200 mg，每日3次；卡马西平， 100~400 mg，每日2次；普瑞巴林， 100~600 mg/d，分2~3次，或其他抗惊厥药）
• 考虑局部药物（例如，局部麻醉药，包括利多卡因贴剂） • 试用皮质类固醇：用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。
神经病理性疼痛的治疗
癌性疼痛综合征（慢性疼痛）
｛ 慢性疼痛 ｛非伤害感受性疼痛 ｛
伤害感受性疼痛
躯体伤害性疼痛
内脏伤害性疼痛 自发性疼痛 神经病理 反常性疼痛 性疼痛 心理性疼 痛
｛
疼痛形成的神经传导基本过程
神经病理性疼痛的定义
• 神经病理性疼痛是指由于外周或中枢神经系统 结构损伤或功能紊乱，当伤害性刺激或非伤害 性刺激作用于感觉神经末梢均可引发的病理性 疼痛。 • 国际疼痛研究学会（IASP)将神经病理性疼痛 定义为：神经系统原发性损伤或功能异常所诱 发或导致的疼痛。 • 国际疼痛研究学会神经病理性疼痛专业组 （NeuPSIG）最新修的定义为：创伤或疾病 累及躯体感觉系统后直接导致的疼痛。
2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识(完整版)
2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识（完整版）神经病理性疼痛(n eu ro path ic pai n,NP)是由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛，分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛，临床上周围神经病理性疼痛较常见。
NP不是单一疾病，而是由许多不同疾病和损害引起的综合征，表现为一系列症状和体征，涵盖了100多种临床疾病，严重影响病人生活质量。
由于神经病理性疼痛的机制复杂，导致临床上慢性NP病人的治疗不充分，甚至出现不恰当的治疗。
为规范周围神经病理性疼痛的诊断和治疗，中国医师协会疼痛科医师分会、国家临床重点专科·中日医院疼痛专科医联体和北京市疼痛治疗质量控制改进中心组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床证据的同时，结合临床经验和中国国情，制定了《周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识》。
由于在临床实践中N P病人存在独特性和差异性，未必完全与共识建议的情况一致，故医务人员在实际工作中可将本共识建议作为参考，根据病人个体情况进行独立判断和诊疗。
一、定义及分类国际疼痛学会(IA S P) 将神经病理性疼痛(NP) 定义为：“由躯体感觉系统的损伤或者疾病而导致的疼痛。
基于损伤或者疾病的解剖位置可以分为周围神经病理性疼痛(pNP)和中枢神经病理性疼痛。
周围神经病理性疼痛在临床中较常见，由周围神经损害而导致pN P的常见病因及综合征见表。
二、流行病学和卫生经济学数据随着人口老龄化，pN P的发病率逐年增加。
不同疾病导致的pN P的发病率各不相同。
痛性糖尿病周围神经病变(pai n fu l d i abe ti c peri ph e r aln e ur o pat h y, P DPN) 是糖尿病最常见的慢性并发症。
16%的糖尿病病人受其影响，许多病人未被诊断(12.5%) 和未经治疗(39%)。
2013年，我国2型糖尿病患病率高达10.4%，据此推算，约2200万病人受P DP N困扰。
奥施康定联合加巴喷丁治疗神经病理性疼痛疗效分析
论著 临床论坛CH INESE COMMUNITY DOCTORS34中国社区医师 医学专业 2010年第26期(第12卷总第奥施康定联合加巴喷丁治疗神经病理性疼痛疗效分析李 晶 黄志雄355000福建医科大学附属闽东医院 住院药房摘 要 目的:探讨奥施康定联合加巴喷丁治疗神经病理性疼痛疗效。
方法:晚期肿瘤的神经病理性疼痛患者,通过视觉类比量表(VAS)和主诉分级进行疼痛强度评估,分为A 组奥施康定组40例,B 组奥施康定+加巴喷丁组40例,通过个体化用药,研究其治疗疼痛缓解度,有效率和显效率。
结果:A 组疼痛完全缓解9例,明显缓解17例,其有效率为85%,显效率为65%,B 组疼痛完全缓解12例,明显缓解19例,有效率为92 5%,显效率为77 5%,结论:奥施康定+加巴喷丁治疗神经病理性疼痛疗效显著。
关键词 奥施康定 加巴喷丁 神经病理性疼痛 疗效do:i 10.3969/.j i ssn .1007-614x .2010.26.001资料与方法2008年1月~2010年1月收治疼痛门诊治疗晚期肿瘤的神经病理性疼痛患者,最后可评估患者为80例。
80例患者中男51例,女29例,年龄38~85岁,平均63 2岁,受试者年龄、病种分布广,其中肺癌35例(43 75%);乳腺癌22例(27 5%);消化系统肿瘤11例(13 75%),宫颈癌9例(11 25%);头颈部肿瘤3例(3 75%)。
入组条件: 经影像学、病理学确诊为恶性肿瘤患者; 均有与肿瘤相关的中、重度神经病理性疼痛; 患者生存期均超过1个月。
疼痛强度评估方法:所有疼痛患者均通过视觉类比量表(VAS )和主诉分级法评估其疼痛强度。
0为无疼痛;1~3为轻度疼痛;4~6为中度疼痛;7~9为重度疼痛。
治疗方法:受试者均予奥施康定,首次剂量10m g ,12小时/次,最大剂量为40mg ,此药物整片呑服,不得掰开或研碎服用。
B 组在此基础上加用口服加巴喷丁,300~900mg /日,分3次口服。
2024神经病理性疼痛评估与管理中国指南(全文)
2024神经病理性疼痛评估与管理中国指南(全文)神经病理性疼痛(NP) 是损伤或疾病累及躯体感觉系统所导致的疼痛，是临床上的常见病、多发病，严重影响患者生活质量。
NP全程评估与管理在其诊治过程中起着无法替代的作用，对疾病的反复评价和再认识能够有效地帮助医患双方及时了解疾病走势，把握疾病诊治方向，提升治疗效果。
为规范NP 诊疗的评估与管理，国家疼痛专业质控中心、中国医师协会疼痛科医师分会和中华医学会疼痛学分会制订了《神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版）》。
DN4、I-DN4量表推荐意见：采用DN4、I-DN4量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
LANSS评分系统推荐意见：采用LANSS、S-LANSS 量表进行NP 评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
推荐意见：采用PD-Q量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
推荐意见：采用NPQ量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
推荐意见：采用ID Pain 量表进行NP评估证据级别为中等质量，推荐级别为强推荐。
推荐意见：采用VAS、NRS、VRS评分评估NP强度证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
采用BPI、MPQ和SF-MPQ量表进行NP评估证据级别为中等质量，推荐级别为中等推荐。
推荐意见：采用PHQ-9量表评估抑郁症状，GAD-7量表评估焦虑症状，证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
药物治疗1.一线药物在NP药物管理中，抗惊厥药和抗抑郁药为一线治疗药物。
①抗惊厥药：加巴喷丁和普瑞巴林为钙通道拮抗剂，通过与脊髓背角突触前膜电压门控钙通道结合，减少兴奋性神经递质（如谷氨酸和P物质）的释放，在各种NP，如带状疱疹神经痛、痛性糖尿病性周围神经病和创伤后神经痛等表现出明显镇痛作用。
加巴喷丁推荐起始剂量每日300mg，维持剂量为每日900～1800mg。
普瑞巴林推荐起始剂量每日150mg，维持剂量为每日150～600mg。
乐瑞卡机制性治疗神经病理性疼痛
• 卒中后神经痛 • 幻肢痛
• 混合性疼痛中包含神经病理性疼痛，需用神经病理性疼痛药物治疗
• 脊髓损伤后疼痛
1.Robert H. Dworkin,et al. The Clinical Journal of Pain. 2002(18):343–349 2.Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. Edinburgh, UK: Harcourt Publishers Limited. 1999.;11-57
中枢敏化是神经病理性疼痛的重要机制
神经病理性疼痛 产生和维持在于 中枢敏化
外周性神经病理性疼痛
• 带状疱疹后神经痛(PHN) • 糖尿病周围神经病变(DPN)
中枢性神经病理性疼痛
• 卒中后神经痛 • 脊髓损伤后疼痛
• 指中枢神经系统对 刺激的敏感性增强
• 三叉神经痛
• 多发性硬化相关性疼痛
• 舌咽神经痛
一般人群患病率(%)
神经病理性疼痛患病率高，表现多样
神经病理性疼痛患病率高, 每4个疼痛患者中有1例神经病理性疼痛1
临床上，疼痛患者中神经病理性疼痛患病率约为27%2
1.Blair H, et al. Epidemiology of Neuropathic Pain and Its Impact on Quality of Life. Curr Pain Headache Rep.2012 2. Nicola Torrance， et al. The Epidemiology of Chronic Pain of Predominantly Neuropathic Origin. Results From a General Population Survey. The Journal of Pain.2006: pp 281-289
神经病理性疼痛的药物治疗
普瑞巴林结构和作用与加巴喷丁相似，也是γ－氨基丁酸（GABA）的衍生物。 与加巴喷丁比较，普瑞巴林起始剂量150mg/d，即可起效，服药方便。不良反应较轻，主要有头晕、嗜睡和周围性水肿如脚踝水肿。FDA批准普瑞巴林的适应症有：糖尿病性外周神经痛、疱疹后神经痛、辅助治疗成人癫痫部分发作患者、纤维肌痛。2010英国NICE指南中，普瑞巴林为唯一治疗中枢、外周神经病理性疼痛均有效的一线药物。
其它药物
辣椒素(capsicin) 作用机制不详,目前认为是通过抑制一种叫作P物质的已知感受伤害的神经递质的释放及消耗的方式对传入感觉神经脱敏。辣椒素可缓和慢性骨骼肌或病理性疼痛,但效率较低,可以作为一种辅助治疗药物。局部辣椒素治疗神经病理性疼痛在国际指南中一般作为三线用药。
局 部 药 物-可乐定
谢 谢！
苯妥英钠（phenytoin） 剂量200-300mg/day。 缺点是其复杂的代谢、药物之间的相互作用、高剂量神经毒作用和对心脏传导作用的影响。 现在已很少使用 。
抗 癫 痫 药 物-非阻滞钠通道的抗癫痫药物
包括： 加巴喷丁（gabapentin） 丙戊酸（valproic acid） 普瑞巴林（Pregabalin）
异常性疼痛(allodynia)和痛觉过敏(Hyperalgesia)是对神经病理性疼痛病人进行物理检查所见的两项重要症状 。 总和(Summation)和感觉后效应(After sensation)： 开始时病人可能不能感觉到针刺（感觉缺失），但是在针刺几次后，感觉变得特别疼痛，这种现象成为总和。如果针刺停止后疼痛感觉仍存留几秒钟到几分钟，这种现象称为感觉后。
阿片类药物治疗急性疼痛效果明确 。 阿片类药物治疗神经病理性疼痛，目前仍有争议，部分原因是缺乏对神经病理性疼痛的理解和不清楚其机制 。 长期给予阿片类药物引起耐药性和成瘾性、恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应，也是限制其应用的原因之一。
复杂区域疼痛综合征分型、诊断标准及治疗措施
复杂区域疼痛综合征分型、诊断标准及治疗措施复杂区域疼痛综合征是严重神经病理性疼痛综合征，常与肢体创伤性损伤或手术相关。
随着病程进展，CRPS可出现多种临床表现，如痛觉过敏、异位疼痛、肿胀、皮肤变色、自主神经变化、运动障碍以及情绪和认知的变化。
CRPS的生理变化极其复杂，伴随疼痛和残疾通常会导致心理并发症，从而造成疼痛、孤立和抑郁的恶性循环。
诊断分型CRPS分为两种类型：无明确神经损伤的CRPS-1型和伴有神经损伤的CRPS-I1型。
诊断标准临床诊断沿用布达佩斯标准。
表一IASP于2012年采用的修订版CRPS标准综合征的一般特征：CRPS是一种以持续（自发和/或法发）局部疼痛为特征的综合征，这种疼痛在时间或程度上似乎与任何已知创伤或其他损伤的通常病程不相符。
疼痛是局部性的（不在特定的神经或皮肤区域），通常以远端异常感觉、运动、发汗、血管舒缩和/或营养状态改变为主。
该综合征随时间推移表现出不同的进展。
CRPS的临床诊断标准：1）与任何原发性损伤不相符的持续疼痛2）必须报告以下4类症状中的3类，每类中至少出现过1项：感觉异常：痛觉过敏和/或异常疼痛；血管舒张、收缩异常：两侧肢体温度不对称和/或两侧皮肤颜色不对称和/或皮肤颜色异常；滂汗异常或水肿：肢体水肿和/或泌汗改变和/或两侧肢体泌汗不对称；运动或营养异常：活动度减少和/或运动功能障碍（肌力差、震颤或肌张力异常）和/或营养异常（头发、指甲或皮肤）3）必须表现出至少1个症状•感觉过敏（对针刺）和/或异常疼痛（轻触时、关节运动时或深部躯体痛）；血管舒张、收缩异常：两侧肢体温度不对称和/或两侧皮肤颜色不对称和/或皮肤颜色异常；泌汗异常或水肿：肢体水肿和/或泌汗改变和/或两侧肢体泌汗不对称；运动或营养异常：活动度减少和/或运动功能障碍（肌力差、震IS或肌张力异常）和/或营养异常（头发、指甲或皮肤）。
4）没有其他诊断能更好地解释这些体征和症状•只有在诊断时观察到的迹象才被计算在内。
神经病理性疼痛的机制及药物治疗
神经病理性疼痛
神经病理性疼痛机制
患周围神经系统（Peripheral nervous system，PNS）疾病时，多种病理生理过程 都可产生和维持疼痛症状。
从概念上讲没有一种机制是疾病特异性的，每 种疾病可能存在与之相关的几种典型机制。 一旦产生神经病理性疼痛，神经系统的多个层 面（包括周围神经、中枢神经和自主神经）在 产生和维持疼痛方面都发挥重要作用 。
概
念
包括糖尿病（ Diabetic neuropathy , DN）、 甲状腺功能低下、尿毒症、营养缺乏和化疗以 及格-巴二氏综合征（ Guiillain-Barre syndrome,GBS）、带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN）、进行性神 经病性肌萎缩（ Charcot-Marie-Tooth , CMT ）病、复合性局部疼痛综合征Ⅰ型（Complex region pain syndrome-Ⅰ,CRPS-Ⅰ）和缺血 性神经病变等。 放疗后神经丛病、神经根病(颈、胸或腰骶)、 压迫性脊髓病、放射后脊髓病
抗癫痫药物—钠通道阻滞药
拉莫三秦（lamotrigine） 通过阻滞电压依赖性钠通道和抑制周围神经产生 的异位冲动，减少中枢兴奋性递质谷氨酸和天冬 氨酸的释放。 300-400mg/day,治疗中枢性疼痛以及三叉神经 痛 效果明确。 有研究报道拉莫三秦用于治疗糖尿病神经病变、 中枢性疼痛、HIV-相关神经病变有效果。 拉莫三秦的缺点是出疹的发生率相对较高和药物 之间的相互作用。
抗癫痫药物—钠通道阻滞药
苯妥英钠（phenytoin）
剂量200-300mg/day。
缺点是其复杂的代谢、药物之间的相互作用、 高剂量神经毒作用和对心脏传导作用的影响。
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预期反应
锐痛、浅表痛 疼痛、烧灼感 疼痛、烧灼感
1. R. J 2000(16)1220 2. , R. 2003(102)1-2:1-8
神经病理性疼痛常见伴随症状
1. . J .2001;5:379-389
发生率(%)
常用疼痛病情严重程度评估量表
评分 评分 面部表情量表
：患者自评量表
1？ 您是否有被针刺般疼痛？
神经病理性疼痛诊治专家组.中华内科杂志.2009(48)6:526-530
神经病理性疼痛患病率高，引发一系列功能改变
神经病理性疼痛患病率高1
神经病理性疼痛可引发一系列功能改变2
睡眠困难
60
一
无力
55般ຫໍສະໝຸດ 人困倦39
群
患 病
注意力集中困难
36
率
抑郁
33
焦虑
27
英国 3.0
法国 2.5
德国 4.0
西班牙 2.1 (百万人)
疼痛、烧灼感 疼痛、烧灼感
*痛觉异常：非疼痛性刺激引起的痛觉反应
1. R. J 2000(16)1220 2. , R. 2003(102)1-2:1-8
痛觉过敏简单检查及预期反应
类型
针刺诱发的疼痛 热刺激诱发的疼痛 冷刺激诱发的疼痛
试验
大头针轻刺皮肤 46度左右物体接触皮肤 制冷剂(如丙酮)接触皮肤
3. . . J 2009; 122: S1321
常见神经病理性疼痛
周围性神经病理性疼痛
三叉神经痛
舌咽神经痛 带状疱疹后神经痛
腕管综合征 糖尿病周围神经痛
其他
术后神经病变 创伤后神经病变 幻肢痛
中枢性神经病理性疼痛
卒中后中枢痛 压迫性脊髓病 脊髓损伤后中枢痛
其他
多发性硬化相关性疼痛 帕金森相关性疼痛 脊髓病 缺血后脊髓病 放射后脊髓病
评分
是
否
+1
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0
+1
0
+1
0
+1
0
-1
0
分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大
结果分析
1
不完全排除 神经病理性
疼痛
2
3
考虑患神经病理性疼痛
4
5
高度考虑患神经病理性疼痛
辅助检查-影像学
1. B. . 2009,108:1645 2. , . J 2004,248:10410
辅助检查-临床神经生理学测试
阵发性
痛觉过度
痛觉过敏
神经病理性疼痛可表现为疼痛与其它感觉
疼痛感觉
冰冻痛 电击样痛 撕裂样痛
刺痛 烧灼样痛
其它感觉
蚁行感 麻木 瘙痒 麻刺感
1. T. , . .2011 2. 黄宇光.神经病理性疼痛诊疗学.2010:90
神经病理性疼痛诊断分级流程
2008;70:1630-1635
神经病理性疼痛的问诊要点
, R. 2003(102)1-2:1-8
神经系统查体
• 运动检查 • 肌力、肌张力 • 深腱反射 • 感觉检查 • 轻触觉 • 针刺感 • 本体感觉 • 直腿抬高时疼痛显示腰部神经根受到刺激 • 蒂内尔征的存在(在叩诊受损或者新生的 神
经纤维上时，出现远端放射性感觉异常)
• 皮肤检查 • 体温、皮肤颜色、出汗和头发生长
神经病理性疼痛不同于伤害感受性疼痛
神经病理性疼痛()1.2
混合性疼痛
(神经病理性疼痛与 伤害感受性疼痛并存
)
伤害感受性疼痛
神经损伤
无痛刺激可引起
疼痛程度与接受刺 激不成比例
神经损伤引起
未损伤神经
外界伤害性刺激引起 疼痛程度与接受刺激
成比例 组织损伤引起 急性期起保护作用
1.
2011
2. , . . 2008;70(18):1630-1635
食欲不振
18
0 10 20 30 40 50 60 70 相关症状导致中至重度不适的患者比例(%)
%
1. L. , .
. 2008:12
2. . J . 2001;5:379-389
神经病理性疼痛常见病因
✓ 感染 外周性
✓ 带状疱疹、 ✓ 中毒 ✓ 化疗、饮酒 ✓ 代谢紊乱 ✓ 糖尿病、尿毒症 ✓ 创伤 ✓ 手术、神经卡压、截肢 ✓ 血管病 ✓ 结节性动脉炎 ✓ 营养障碍 ✓ 叶酸、维生素缺乏 ✓ 肿瘤 ✓ 转移灶、浸润灶
2? 您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？
3? 您出现的疼痛是否有麻刺感？
4? 您出现的疼痛是否感觉如触电一样？
5.
?
您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？
6. ? 您的疼痛是否只出现于关节部位？
总分: 最低分1
最高分=5
总分 分析
-1
0
基本排除神经病理性疼痛
R. 2006;22:1555-1565
6个问题
神经病理性疼痛诊断与治疗
疼痛是实际或潜在 的组织损伤相关的 不愉快感觉和情绪 体验
疼痛的传导途径
4.感知 感觉到疼 痛
疼痛
3.调节 来自脑的神经冲动下行途 径调节疼痛感觉
脊髓背角
背根神经节
外周神经元
脊髓丘脑束
2.传导 神经冲动被传导至 中枢神经系统
外周伤害感受器
创伤或 疾病
1.转化 有害刺激在疼痛受体被转 换成神经冲动
神经病理性疼痛定义更新
1994年
1994年国际疼痛研究学会( , ) 将神经病理性疼痛定义为：“神经 系统原发性损伤或功能异常所诱发 或导致的疼痛”1
2008年
2008年神经病理性疼痛专业组 ()对神经病理性疼痛的定义进行 了最新修订：“损害或疾病累及 躯体感觉系统后直接导致的疼痛 “2
1. H, . : . 1994.212 2. , . . 2008;70(18):1630-1635
的变化 • 遗留的皮肤疤痕可能与前期带状疱
疹感染相符合 • 糖尿病患者特征性的皮肤变化
14
痛觉异常*简单检查及预期反应
类型
针刺诱发的疼痛 接触性疼痛 热刺激性疼痛 冷刺激性疼痛
试验
锐物轻刺皮肤 用刷子、纱布、棉球轻轻摩擦皮肤
用40度物体接触患者皮肤 用20度左右的物体接触患者皮肤
预期反应
锐痛、浅表痛 锐痛、烧灼痛、浅表痛
注意以下几点
• 疼痛的类型、分布、位置 • 疼痛的特点(如烧灼样、电击样、针
刺样痛等) • 解剖位置(神经支配区域及扩散区域) • 患者病程 • 患者近期的疼痛强度(0-10分) • 疼痛对日常生活的影响程度(0-10分)
进一步了解的情况
• 药物治疗既往史 • 毒物或其他药物的接触史 (如紫杉
醇、放射物等) • 止痛药物的使用 • 伴随精神及情绪障碍情况
1. 徐建国等，《疼痛药物治疗学》.2007:320 2. . . J 2009; 122: S1321
中枢性
✓ 卒中 ✓ 脊髓损伤 ✓ 多发性硬化症 ✓ 帕金森病
病理性疼痛产生的机制
• 下行抑制减弱
• 中枢机制
•
中枢敏化
• 外周机制
•
外周敏化等
神经病理性疼痛典型临床表现
自发性疼痛
诱发性疼痛
持久性