留守儿童台账
东边县农村留守儿童排查整治工作台账
东边县农村留守儿童排查整治工作台账
填报单位（盖章）：填报日期： 年 月 日
排查内容：1.儿童是否有无人监护情况；2.是否有独居儿童（没有成年人监护的情况下单独生活）；3.是否有用火用电安全隐患；4.住所周围是否有交通、 溺水及其他方面安全隐患；5.是否有女童与单身男子共同生活；6.是否有被暴力侵害、性侵、略待等儿童；7.是否存在监护人70岁以上儿童；8.是否存在无户籍、辍学儿童；9.是否存在事实无人抚养（监护）儿童；10.是否有心理障碍儿童；11.是否存在断粮、无吃穿等儿童；12.其它情况……。
注：一户（个）儿童有可能存在多种问题（隐患）。
留守儿童之家建设台账制度
陈李小学“留守儿童之家”建设台账制度陈李小学留守儿童之家建设台账制度为了认真做好留守儿童工作，切实解决留守儿童家庭教育和权益保护中存在的问题，确保留守儿童健康成长，我校决定开展“关爱留守儿童行动，建立留守儿童之家”的关爱活动。
结合我校实际，特制订建设方案。
一、指导思想按照上级精神的指示，坚持以人为本、牢固树立科学发展观，集各方面合力，解决留守儿童在家庭教育、心理健康、社会保护等方面存在的问题，为留守儿童健康、快乐、平等、和谐的成长创造环境和条件，切实为留守儿童解难事、做好事、办实事。
二、成立“留守儿童之家”领导小组组长：张辉副组长：于柏陈同锋成员：杨春王婷年夫彪李家胜年鹏朱伟刘朝玉及其他教职工三、工作任务1、建立农村留守儿童信息管理档案。
各班级组织对父母双方均外出务工的留守儿童登记造册，建立留守儿童管理档案。
2、建立“留守儿童之家”，健全“留守儿童之家”各种相关制度。
3、设立各种活动场所。
为丰富留守儿童在校生活，使之得以健康成长，我校特设立：多媒体教室、图书阅览室、留守儿童之家活动室。
各室均有专任老师负责。
4、定期开展各种活动，做到统一要求，有教学计划、有授课老师、有备课笔记、有授课记录、有规章制度、有工作总结。
四、实施步骤与要求1、大力宣传，广泛发动。
利用各种媒体，宣传关爱留守儿童行动的重要意义。
留守儿童的父母们远离家乡和亲人，外出务工、勤劳致富，为农业经济发展乃至整个国民经济的发展起到了重要的支撑作用。
关注留守儿童的健康成长“功在当代、利在千秋”。
要广泛开展爱心行动，让留守儿童感受社会大家庭的温暖。
2、积极试点，建档立项。
学校按时按要求完成“留守儿童之家”的建设并开始运转。
根据我校实际情况制订“留守儿童之家”建设方案，建立留守儿童档案。
3、建立制度，提供服务。
“留守儿童之家”对留守儿童提供服务，开展学龄前教育辅导、培养留守儿童的兴趣和爱好，组织开展丰富多彩的文体娱乐活动，教育留守儿童“读好书、做好孩子”；为留守儿童提供权益保护、心理咨询和法律援助服务，增强他们（特别是留守女童）的法律意识和自我保护意识。
XX年农村留守儿童和困境儿童个人信息台账
季走时可二度访、旧
发现的问题
决施解措
季走时可三度访旧
现问题发的三
解决措施
季走时可四度访旧
现问题发的影
解决措施
关爱帮扶情况
其他说明情况
建档人签名
建档时间
年月日
说明：1.本表为参考模板，各地可结合实际完善;
2.本表涉及个人信息，要妥善管理，严禁泄露。
会量扶况社力帮情
守童托护情兄留儿委监人况
口祖父母、外祖
父母
口亲戚朋友
口无委托人照护
托料因况委照原情
口父母双方同时外出
口父母一方外出，另一方无监护能力
口父母双方无监护能力
托护况委照情
口较好口一般口差
牵手“童”行结对信息
对员名电后结人姓及裾
对员在位结人所单
箕任名'K彳儿主姓及t
走访情况
季走时可一度访旧
现问邈发的影附件XX Nhomakorabea（参考模板）
儿童基本信息
姓名
性别
□男□女
民族
生月他
份号
家庭地址
户籍类别
口农村户籍口城市户籍
儿童类别
口农村留守儿童口困境儿童，具体类别：
否亲庭是单家
口是，单亲母亲/父亲家庭
□否
学况
寄宿情况
口寄宿生口非寄宿生
监施
健康状况
口健康
口一般或较弱
口重病，患病情况
□慢性病，患病情况
口残疾，等级
口其他
常理行情兄日心和为况
受助况享救情
口孤儿
口事实无人抚养儿童
口低保元/月口特困元/月口残疾元/月口临时元/月口其他元/月口无
育助况教救情
留守儿童四个一批台账
附件2
贵州省农村阳光儿童机构临时管护照料花名册
填报单位：（盖章）填报时间：
单位负责人（签字）：复核人（签字）：填表人（签字）：备注：1.就学情况填写内容分为8类：A.学龄前未入园、B.幼儿园、C.小学、D.中学、E.高中、F.中职、G.辍学、H.不在学(指身体原因不适学)，填写相应字母。
2.健康状况填写内容分为3类：A.健康、B.残疾、C.患病（指患有重大疾病），填写相对应字母；
3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力，在对应选项下打“√”
4.生活主要来源填写内容分为5类：A.打工、B.种养殖业、C.政府救助、D.亲朋接济 、E. 其他，填写相对应字母；
5.政府救助情况填写内容包括5项：享受低保、临时救助、 医疗救助、住房救助、其他救助，在对应选项下打“√”（同时享受多项救助的、应一并填报）。
6.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XX市。
农村留守儿童和困境儿童个人档案及台账建立要求
附件3个人档案及台账建立要求一、农村留守儿童和困境儿童个人档案。
应包含：1.农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表；2.儿童及父母情况变更记录；3.帮扶责任人情况变更记录；4.落实监护责任材料（包含所签订的三方委托监护协议书，或委托监护责任确认书，或监护责任确认书，或指定监护人决定书，或送入机构养育手续材料，父母监护的不需要书面监护责任手续）；5.风险评估表；6.结对帮扶责任书；7.日常走访关爱记录；8.其他认为应归档资料（如协调联接资源为儿童解决教育救助、医疗救助等困难的帮扶工作情况材料）。
二、乡、村、校农村留守儿童困境儿童台账。
应包含：1.每月农村留守儿童基本情况汇总表；2.每月困境儿童基本情况汇总表；3.按月农村留守儿童和困境儿童花名册（电子版）；4.每月隐患排查整治台账；5.随时更新的农村留守儿童增减情况登记册。
三、县农村留守儿童困境儿童台账。
应包含：1每月农村留守儿童基本情况汇总表；2.每月困境儿童基本情况汇总表；3.每月隐患排查整治台账；4.按周累计统计的农村留守儿童增减情况台账。
四、农村留守妇女档案台账。
应包含：1.《农村留守妇女基本情况登记表》；2. 信息变更记录（可参照《儿童及父母基本情况动态变更记录》制作表格记录）；3.按月更新的农村留守妇女基本情况汇总表。
五、注意事项。
村、校儿童个人档案基本情况登记表、儿童及父母情况变更记录和监护责任材料要保持一致，结对帮扶责任书和走访记录按哪个单位明确的帮扶责任人存入哪个单位个人档案，不用复印两边都存档。
如：儿童假期移交村，村明确帮扶责任人后，要及时将在《帮扶责任人情况变更记录》登记变更情况，并将相关情况通报学校，由学校在《帮扶责任人情况变更记录》中登记，期间走访由村新明确帮扶责任人开展，走访记录存入村级个人档案。
石首市关留守儿童行动台账
石首市“关爱留守家庭、服务就业创业”行动工作台账石首市 学校（盖章） 调查人姓名及电话： 填表时间： 年 月 日石首市“关爱留守家庭、服务就业创业”行动工作台账石首市 学校（盖章） 调查人姓名及电话： 填表时间： 年 月 日石首市“关爱留守家庭、服务就业创业”行动工作台账石首市 学校（盖章） 调查人姓名及电话： 填表时间： 年 月 日石首市“关爱留守家庭、服务就业创业”行动工作台账石首市 学校（盖章） 调查人姓名及电话： 填表时间： 年 月 日石首市“关爱留守家庭、服务就业创业”行动工作台账石首市 学校（盖章） 调查人姓名及电话： 填表时间： 年 月 日石首市“关爱留守家庭、服务就业创业”行动工作台账石首市 学校（盖章） 调查人姓名及电话： 填表时间： 年 月 日石首市“关爱留守家庭、服务就业创业”行动工作台账石首市 学校（盖章） 调查人姓名及电话： 填表时间： 年 月 日石首市“关爱留守家庭、服务就业创业”行动工作台账石首市 学校（盖章） 调查人姓名及电话： 填表时间： 年 月 日石首市“关爱留守家庭、服务就业创业”行动工作台账石首市 学校（盖章） 调查人姓名及电话： 填表时间： 年 月 日石首市“关爱留守家庭、服务就业创业”行动工作台账石首市 学校（盖章） 调查人姓名及电话： 填表时间： 年 月 日石首市“关爱留守家庭、服务就业创业”行动工作台账石首市 学校（盖章） 调查人姓名及电话： 填表时间： 年 月 日石首市“关爱留守家庭、服务就业创业”行动工作台账石首市 学校（盖章） 调查人姓名及电话： 填表时间： 年 月 日石首市“关爱留守家庭、服务就业创业”行动工作台账石首市 学校（盖章） 调查人姓名及电话： 填表时间： 年 月 日石首市“关爱留守家庭、服务就业创业”行动工作台账石首市 学校（盖章） 调查人姓名及电话： 填表时间： 年 月 日石首市“关爱留守家庭、服务就业创业”行动工作台账石首市 学校（盖章） 调查人姓名及电话： 填表时间： 年 月 日石首市“关爱留守家庭、服务就业创业”行动工作台账石首市 学校（盖章） 调查人姓名及电话： 填表时间： 年 月 日。
校留守儿童台帐
A、领导机制及制度建设A1成立领导小组健全工作机制1、留守儿童之家会议记录2、留守儿童协调小组3、职责分工4、陶庙镇农村留守儿童工作联席会议制度5、关爱留守儿童工作会议A2完善工作制度，规范日常管理6、包保责任追究及考核制度7、留守儿童工作领导小组8、辖区各校留守处儿童负责人名单9、教师包保的学生名单A3建立信息系统和信息报送制度9、关于信息报送的通知10、信息报送制度11、留守儿童各种管理制度12、陶庙中心校留守儿童信息系统13、上报的留守儿童信息表B、政策性保障和落实B1制定实施办法1、留守儿童之家建设实施办法2、项目建设情况汇报B2制定建设和管理办法3、留守儿童教育管理实施方案4、我校留守儿童管理办法5、内部建设图片说明及配套工程设备单6、留守儿童日常活动开展的资料（见1—8活动盒）B3制定考核办法7、陶庙中心校留守儿童之家建设和管理考核办法8、陶庙留守儿童之家建设和管理考核指标细则表9、对辖区各校留守儿童之家考核记录（会议、通知、分数、通报）C、规划和年度计划C1工作规划和年度计划1、上级下发的各种关爱文件2、儿童之家的在三年工作规划3、2011—2012第一学期工作计划及行事历4、其他学期的工作计划、行事历及总结C2工作规划和年度计划完成情况1、2011年度留守儿童之家计划建设任务2、软硬件图片及说明D、软硬件建设D1硬件建设1、国家学校体育卫生条件试行基本标准2、各校留守儿童之家校产设施登记3、校本部留守儿童之家情况简介4、软硬件建设图片及说明5、留守儿童图书借阅、文体器材使用记录（见图书借阅盒）6、电脑电话使用记录（见书夹）D2软件建设7、专职管理员及关爱队伍8、管理规章制度及2011—2012学年（上）留守儿童关爱活动计划9、留守儿童基本状况及进步成长记录簿（见留守儿童档案卡盒）10、上学期留守儿童工作总结E 、日常管理和活动开展情况E1日常管理1、留守儿童安全责任制度2、留守儿童安全责任网络图3、安全应急机构4、安全应急预案5、安全责任书6、安全与法制教案7、关爱留守儿童行动方案8、各种帮扶及家访记录（见活动盒1、2）9、志愿者关爱留守儿童工作资料（志愿者队伍名单、关爱场景介绍）E2丰富的活动内容10、道德品格培训（见活动盒7）11、文化活动（见活动盒4、5）12、体质体能锻炼（见活动盒6）13、社会实践活动记录（见活动盒8）14、心理健康疏导（见活动盒3）F养护工作及开展1、设施设备管理细则2、财产登记保管制度3、设施设备运行记录（见书夹）4、日常管理制度留守学生家校活动盒一1、家校活动计划2、陶庙中心学校学长学校章程及家长学校工作制度3、陶庙中心学校家长学校考核细则（对各自然校的考核）4、2010年的工作总结5、2011年度家长学校会议议程安排6、家长邀请函7、校长讲话8、班主任代表讲话9、留守学生家长和代理人讲话及感言（4篇）10、留守学发言（1篇）11、现场纪实图片及说明帮扶活动盒二1、留守儿童谈心制度2、留守儿童家访制度3、生活帮扶记录4、家访记录5、帮扶图片及说明心理健康教育活动盒三1、心理咨询专任老师资格证书及介绍2、心理咨询活动方案3、心理健康教育教案4、安全教育教案5、专题讲座及图片说明书画活动目录盒四（一）、英语书画1、通知2、方案3、评委名单4、获奖学生名单5、书画学生作品（二）、汉字书法比赛活动1、通知2、方案3、评委4、获奖名单5、学生作品（三）、留守儿童绘画比赛活动目录1、通知2、方案3、评委4、获奖名单5、学生作品亲情书信活动材料盒五1、活动通知2、活动方案3、评选细则4、评委名单5、获奖学生6、部分作品阳光体育活动盒六1、活动通知2、活动方案3、活动秩序册4、活动获奖名单5、活动图片记录德育活动盒七1、留守儿童德育工作计划及学生自主管理计划2、知荣辱、重礼仪、讲文明演讲活动3、关爱留守儿童主题班会记录实践活动盒八1、活动通知2、活动方案3、活动剪影4、活动总结5、活动心得。
特困、留守儿童台账 帮扶台账
覃国兄 拉滩村拉滩组 父母外出务工
潘永波 蒙庆邓 欧常喜 覃鹏信
拉易村一组 父母外出务工
广西环江 驯乐 父母外出务工 威岩二组 父母离异
立化场坝
父母外出务工特困 特困 Nhomakorabea9 马琳妮 10 潘文娜
蒙佳雪 石本义 潘水金
女 六（3） 是 女 六（3） 是 女 六（3） 否 男 六（3） 否 男 六（3） 是
马富强 潘利辉 蒙建孔 石凤雄 潘小确
威岩
父母外出务工
拉亮一组 父母外出务工
威岩村上寨组 父母外出务工
威岩村七组 父母外出务工
拉易村五组 父母外出务工
特困
特困 特困
潘锦卫 拉祥村小寨组 父母外出务工 特困
2 潘文基 3 欧伊立 4 覃谦 5 潘凤丽 6 蒙精贤
7 欧林松
8 覃东森
男 六（3） 是 男 六（3） 否 女 六（3） 是 女 六（3） 是 男 六（3） 是 男 六（3） 否 男 六（3） 否
潘建香 韦氏
拉亮一组 父母外出务工 特困 威岩五组 父早亡 特困
六（3）佳荣小学孤儿、单亲、特困学生和留守儿童工作台账
佳荣小学党支部
序 号
姓名
性 别
班级
2014
是否住校
年9月
家长（伙 家庭住址 计）姓名 （村组）
家庭情况 （成员、
生活居 住现状、 主要经来
类 别（孤 儿、
单亲、特困 学生
、留守儿童 等）
帮扶教师 (爱心人 士、社会
团体)
帮扶内容
帮扶时间
1 潘珍面 女 六（3） 是