首页、诊断、报告单
病案首页检查汇报
病案首页检查汇报病案首页检查汇报是医疗机构对患者入院后进行的一系列检查结果的汇总和报告。
该报告旨在提供患者的基本信息、主要病情描述、诊断结果、治疗方案等重要内容，以便医疗团队能够全面了解患者的病情并制定相应的治疗计划。
以下是一份标准格式的病案首页检查汇报的示例：患者信息：患者姓名：李某某性别：男年龄：60岁住院号：123456789主要病情描述：李某某患有高血压病史10年，最近一周浮现头晕、乏力、胸闷等症状加重。
入院时血压为150/100mmHg，心率为80次/分，体温正常。
检查结果：1. 血常规检查：- 白细胞计数：6.5×10^9/L- 血红蛋白：130 g/L- 血小板计数：180×10^9/L- 中性粒细胞比例：60%- 淋巴细胞比例：30%- 单核细胞比例：5%- 嗜酸性粒细胞比例：5%2. 尿常规检查：- 尿蛋白：阴性- 尿红细胞：正常- 尿白细胞：正常- 尿比重：1.020- 尿酸碱度：6.03. 心电图检查：- 心律齐，ST段无明显异常改变4. 胸部X光片检查：- 双肺纹理清晰，无明显异常阴影诊断结果：根据患者的病情描述和检查结果，我们初步诊断李某某患有原发性高血压。
进一步检查和评估后，我们将制定详细的治疗方案。
治疗方案：1. 赋予降压药物：如洛地兰片，每日口服1片。
2. 控制饮食：限制盐的摄入，避免高脂高糖食物。
3. 规律运动：每天进行适量的有氧运动，如散步、慢跑等。
4. 定期复诊：每周复诊一次，定期检查血压和相关检查指标，调整治疗方案。
总结：病案首页检查汇报提供了李某某患者入院后的病情描述、检查结果、诊断结果和治疗方案。
这些信息将匡助医疗团队全面了解患者的病情，制定合理有效的治疗计划，以提供最佳的医疗服务。
同时，病案首页检查汇报也为患者的病历档案提供了重要的参考资料，便于日后的随访和回顾。
诊断大叶性肺炎报告单
诊断大叶性肺炎报告单大叶性肺炎报告单报告编号：001报告日期：2022年9月30日一、患者信息姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：20220930二、临床资料主诉：发热、咳嗽、咳痰、胸痛。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病。
三、体格检查体温：38.5℃呼吸频率：24次/分钟心率：90次/分钟血压：140/90 mmHg肺部听诊：左下肺闻及湿啰音。
四、实验室检查结果1. 血常规白细胞计数：15.5 x 10^9/L中性粒细胞计数：12.0 x 10^9/L淋巴细胞计数：1.5 x 10^9/L血红蛋白：120 g/L血小板计数：200 x 10^9/L2. 胸部X光左下肺实变阴影，伴有渗出性病变。
3. 痰液培养革兰阴性杆菌生长，Klebsiella pneumoniae。
五、诊断结果根据临床表现、体格检查、实验室检查和影像学所示，该患者被诊断为大叶性肺炎。
六、治疗方案1. 给予抗生素治疗：使用β-内酰胺类抗生素，如头孢菌素或哌拉西林-他唑巴坦。
2. 控制发热和胸痛：使用退热药物，如布洛芬，对于胸痛可以使用有效的镇痛药控制。
3. 加强支持疗法：保持患者充足的液体摄入，维持水电解质平衡；提供足够的营养支持。
七、随访计划1. 定期监测体温、呼吸频率和心率。
2. 观察病情变化并调整治疗方案。
3. 定期进行胸部X光检查，评估治疗效果。
备注：以上报告仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整。
请临床医生根据临床判断和最新研究成果制定个体化治疗方案。
医院病历档案建档流程
医院病历档案建档流程医院病历档案建档流程 病历档案简称病案，⼜称病历，是指医务⼈员对病⼈疾病诊断治疗过程形成的⽂字、符号、图表、影像、切⽚等资料的总和，它客观地、完整地、连续地记录了病⼈的病情变化及诊疗经过，是临床进⾏科学诊断治疗的基础资料，是维护医患权益的重要依据。
以下⼩编为⼤家整理了医院病历档案建档流程的相关内容，希望对⼤家有所帮助！ ⼀、病历档案的内容 病历档案包括门诊病历、住院病历档案及医疗事故档案、死亡档案等四个⽅⾯。
⼀般医院病历主要分为门诊病历和住院病历2类，⽽将医疗事故病历和死亡病历作为特殊的住院病历处理。
（⼀）门诊病历档案主要包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、⼼电图报告等记录以及医⽣诊断的结论、各种治疗处⽅，同时包括门诊中西处⽅的存根。
（⼆）⼀般住院病历档案主要包括门诊医⽣开出的住院证及其初诊的结论；住院部医⽣观察的各种记录、化验报告单、X 光⽚、⼼电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等；护理⼈员对病⼈的观察、治疗护理所做各项记录；需做⼿术的患者产⽣的诸如术前会诊结论、⼿术⽅案、⼿术同意书、⿇醉记录单、术中意外情况的处理⽅案等⽂字材料。
（三）医疗事故档案主要包括病⼈的病情和医⽣的治疗⽅案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发⽣后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进⾏⼫体解剖形成的⼫体勘验笔录。
（四）死亡档案主要包括抢救病⼈的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。
⼆、病历的建⽴与整理 （⼀）凡门诊病⼈均应建⽴门诊病历。
医院门诊是病⼈的⾸诊，也是形成病历档案最多的地⽅，门诊部应详细填写门诊病历⾸页、病历袋、病⼈姓名索引卡⽚、病历供调卡⽚、挂号证。
门诊病历办理完结后应由相关部门及时收回，并查对姓名、编号及各种报告单，如遇姓名、编号，不符时应及时查对更正，将⽆误之病历及各种报告单按序按位粘贴整齐，装⼊病历袋内，按序号排列上架保存。
中医院病例报告单模板
中医院病例报告单模板就诊人：XXXX 性别：XX 年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者自述（或家属陈述）自xxxx年xx月xx日起出现XXXX（症状或疾病名称），伴有XXXX（其他症状），初始时症状轻微，后逐渐加重。
既往史：无特殊情况，无过去病史。
个人史：患者（或家属）陈述个人生活习惯及相关疾病史：如吸烟、饮酒、药物过敏史等。
体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，面色稍显苍白，自主呼吸，无呼吸困难。
2. 体温：37.2℃，正常范围。
3. 血压：130/80mmHg，正常范围。
4. 心率：80次/分钟，正常范围。
5. 呼吸频率：16次/分钟，正常范围。
6. 皮肤：色泽正常，无黄疸，无充血，无紫癜或淤血现象。
7. 神经系统：患者神经系统正常，无明显异常。
辅助检查：1. 血常规：血红蛋白（Hb）155g/L，白细胞计数（WBC）5.2×10^9/L，血小板计数（PLT）240×10^9/L，其中巨核细胞正常。
2. 尿常规：无异常发现。
3. 肝肾功能：血清谷丙转氨酶（ALT）22U/L，血清肌酐（Cr）78umol/L。
中医诊断：根据患者症状和体格检查，结合中医理论，诊断为XXXX（具体中医诊断名称），属于中医XXXX病证候。
西医诊断：根据患者症状和辅助检查结果，结合现代医学知识，诊断为XXXX（具体西医诊断名称）。
治疗方案：1. 中医治疗：根据中医诊断，采取中医药调理，包括中药汤剂、针灸、推拿等治疗方法。
2. 西医治疗：根据西医诊断，采取西医药治疗，包括药物治疗、手术治疗等方法。
注意事项：1. 饮食调理：避免辛辣刺激食物，增加蔬菜水果摄入。
2. 生活习惯：保持规律的生活作息，适量运动，避免过度劳累。
复诊时间：XXXX年XX月XX日以上信息仅为个例报告，具体治疗方案需根据患者具体情况而定。
请遵循医生嘱托，如有疑问请及时与医生沟通。
医院报告单模板
医院报告单模板患者基本信息：姓名， [患者姓名]性别， [患者性别]年龄， [患者年龄]住院号， [住院号]入院日期， [入院日期]出院日期， [出院日期]临床诊断：主要诊断， [主要诊断]次要诊断， [次要诊断]检查结果：1. 血常规。
血红蛋白（Hb）， [数值] g/L。
红细胞计数（RBC）， [数值] ×10^12/L。
白细胞计数（WBC）， [数值] ×10^9/L。
血小板计数（PLT）， [数值] ×10^9/L。
2. 生化检查。
血糖（GLU）， [数值] mmol/L。
肝功能。
谷丙转氨酶（ALT）， [数值] U/L。
谷草转氨酶（AST）， [数值] U/L。
肾功能。
肌酐（Cr）， [数值] μmol/L。
尿素氮（BUN）， [数值] mmol/L。
3. 影像学检查。
X光片。
[描述X光片检查结果]CT扫描。
[描述CT扫描检查结果]4. 病理检查。
[病理检查名称][描述病理检查结果]诊疗方案：1. 用药情况。
药物名称， [药物名称]用法用量， [用法用量]2. 治疗方案。
[治疗方案描述]3. 饮食调理。
[饮食调理建议]4. 出院指导。
[出院后注意事项]备注：[其他需要补充的内容]以上为患者的医院报告单，详细记录了患者的基本信息、临床诊断、检查结果、诊疗方案等内容。
希望医护人员能够根据报告单中的信息，为患者制定科学合理的治疗方案，帮助患者尽快康复。
医疗诊断报告标准
医疗诊断报告标准尊敬的患者：感谢您对我们医院的信任和支持。
为了确保诊断结果的准确性、权威性和一致性，我们医院制定了一套严格的医疗诊断报告标准。
以下是我们诊断报告的内容要求和排版规范：一、报告基本信息1. 报告标题：在报告的首页顶部居中位置，以大字体标出报告的名称，例如：医疗诊断报告。
2. 患者信息：在报告的首页顶部右侧，依次列出患者的姓名、性别、年龄、病历编号等基本信息。
3. 报告日期：在报告的首页顶部右侧，标明报告编写的日期。
二、报告结构为了使报告的信息清晰易读，我们将报告分为以下几个部分：1. 临床信息在这一部分中，我们将详细描述患者的临床症状、体征和主诉。
我们将准确记载您向我们医生提供的信息，并进行客观的观察和检查。
2. 检查结果在这一部分中，我们将详细记录和解读患者进行的各项医学检查结果。
这包括实验室检验、影像学检查、手术记录等。
我们将提供相关的数字数据和图表，以支持我们的诊断。
3. 临床诊断在这一部分中，我们根据患者的临床信息和检查结果做出准确的诊断。
我们将使用国际通用的疾病名称，避免使用模棱两可或不明确的术语。
我们的诊断将基于多方面的证据，并且经过医院内部的专家讨论和确认。
4. 鉴别诊断在这一部分中，我们将列出可能与患者症状相似的其他疾病，以帮助医生进行更准确的诊断。
我们将比较各种鉴别诊断的特点，并根据临床信息进行合理的推理和排除。
5. 治疗建议在这一部分中，我们将详细描述对患者的治疗建议。
我们将列出药物治疗、手术治疗、康复治疗等各种治疗方法，并说明适用的疗程、剂量和注意事项。
6. 预后评估在这一部分中，我们将根据临床信息和治疗建议，对患者的预后进行评估。
我们将描述可能的疾病演变趋势和治疗效果，并提供相应的建议。
7. 报告编写人员和审核人员在报告的结尾处，我们将标明报告的编写人员和审核人员的姓名和职务。
这些人员是我们医院的专家，对报告的准确性和可靠性负有责任。
三、排版要求为了使报告的阅读体验更好，我们要求：1. 字体和字号：正文部分使用宋体或明朝体，字号为小四（12 号），标题部分使用黑体，字号适当增大。
出院病历排列顺序
出院病历排列顺序
1、病历首页。
2、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
3、疾病诊断书。
4、、住院志（入院记录，24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录）
5、完整病历。
6、首次病程记录。
7、日常病程记录（以日期顺序排列，含上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班
记录、阶段小结、抢救记录、术前小结，术前讨论记录、麻醉记录、手术记录，术后首次记录、特殊检查记录、特殊治疗记录）。
8、转科记录（转出记录，转入记录）。
9、会诊单。
10、各种特殊检查报告单（如CT、B超、X线、心电图、纤维内镜等报告单）。
11、三大常规报告单。
12、血液生化检查报告单。
（按时间先后顺序粘贴排列）
13、手术同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等各类知情同意书。
14、护理病程记录、护理记录单、手术护理记录等有关护理记录。
15、长期医嘱单。
16、临时医嘱单。
17、体温单。
18、有关医疗证明（患者工作单位的介绍信、外院诊断书、医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）
19、前次住院病历、死亡病历的门诊或急诊病历。
20、随访记录。
正规医院诊断报告
正规医院诊断报告患者信息•姓名：XXX•性别：男•年龄：XX岁•就诊日期：XXXX年X月X日病史患者主述自从一个月前开始，出现持续性头痛、乏力和低热症状，伴随着食欲不振和体重下降。
患者也注意到最近出现了咳嗽和咳痰，但没有咳血的情况。
由于症状加重，患者前来我院就诊。
体格检查•体温：37.8℃•血压：120/80 mmHg•心率：80次/分钟•呼吸：正常患者面色苍白，呈消瘦状态。
头部检查未发现明显异常。
颈部淋巴结不腫大，没有压痛。
肺听诊示右肺部有少量干性啰音。
心脏听诊未发现异常。
腹部平坦，无明显压痛。
辅助检查血液检查•血常规：白细胞计数14.5×109/L，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数220×10^9/L•C-反应蛋白：阳性•血培养：阴性影像学检查•胸部X光：右肺上叶轻度磨玻璃影病理检查经行肺部支气管镜检查，病理报告为：右上叶肺癌。
诊断根据患者的病史、体格检查以及辅助检查结果，诊断患者为右上叶肺癌。
治疗方案根据患者肺癌的病情，我们建议进行以下治疗方案：1.手术切除：考虑患者年龄和整体健康状况，可以选择经胸腔镜辅助下的右上叶肺癌切除手术。
2.化疗：术后辅助化疗可以进一步减少肿瘤复发的风险。
3.放疗：放射治疗可以用于术前或术后，并在某些情况下可以作为肿瘤治疗方案的替代。
随访计划患者将定期进行随访，以评估治疗效果和监测病情进展。
随访计划如下：1.随访时间：每3个月一次2.随访内容：进行体格检查、血液检查、胸部CT等辅助检查，评估肿瘤复发情况和晚期病情进展，并根据需要调整治疗方案。
结论患者为右上叶肺癌，目前建议进行手术切除并术后辅助化疗。
经过随访评估，将调整治疗方案。
医生将与患者及家属积极沟通，共同制定最佳治疗计划，并提供心理支持和疾病教育，以提高患者的生活质量和治疗效果。
注意：此份诊断报告仅供参考，具体治疗方案和随访计划应根据患者实际情况和医生的专业意见来确定。
诊断报告单
诊断报告单诊断报告单姓名： xxx 性别：女年龄：32岁就诊日期：2022年10月12日就诊科室：内科主诉：乏力、头痛两周一、现病史：患者在两周前开始感觉乏力，伴有头痛，无腹痛、恶心、呕吐等症状。
没有发热，食欲、睡眠、大小便等正常。
平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。
平时工作较忙，压力较大。
二、体格检查：患者神志清楚，面色正常。
生命体征：血压：120/80mmHg，脉搏：78次/分，呼吸：16次/分，体温：36.5℃。
头部无皮肤瘀斑、水肿，无颅骨凹陷，无颈软弱度增加。
心肺听诊无明显异常。
腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。
四肢无肿胀，无压痛。
神经系统检查未见明显异常。
三、辅助检查：1. 头颅CT：头颅CT示脑部无明显异常。
2. 血常规：血常规示血红蛋白132g/L，白细胞计数5.4×10^9/L，血小板计数220×10^9/L，其他指标正常。
3. 血生化：血生化示肝功能、肾功能、血糖等指标正常。
4. 甲状腺功能：甲状腺功能示TSH、T3、T4正常。
5. 病毒学检查：乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒检查均阴性。
四、初步诊断：乏力、头痛两周，脑部CT、血常规、血生化等检查结果均未发现明显异常，初步诊断为原因不明的乏力和头痛。
五、鉴别诊断：原因不明的乏力和头痛需要与多种疾病进行鉴别，包括颅内占位性病变、颅内感染、颅内外血管病变、代谢性疾病、神经肌肉病等。
进一步检查可能包括脑磁共振、脑脊液检查、深静脉检查等。
六、治疗建议：1. 根据病情进一步进行检查，包括脑磁共振、脑脊液检查等，以明确诊断。
2. 调整生活方式，合理安排工作和休息，减轻工作压力。
3. 注意营养平衡，均衡饮食，增加蔬菜水果摄入，适量运动。
4. 定期复查体格检查和相关辅助检查，及时调整治疗计划。
七、注意事项：患者应关注乏力和头痛的变化情况，注意休息和保持良好的心态。
如有新的症状或病情加重，应及时就医。
八、复诊：请于2022年10月20日前来复诊。
住院病历填写注意事项
6、联系人不能写患者本人，如患者不愿意提供，要在入院录后注明。在出院时填写“拒绝提供”。
7、身份证号码要填写，确无法提供的，要签署知情同意书，承担不提供身份证的全部后果。
8、转科科别：没有转科的填写“无”
9、有数量单位的项目，如没有进填写数字“0”
10、出院诊断：主要诊断只能一种疾病；若同时有数种疾病，按每种疾病一行书写在其他诊断栏。
7、取消医嘱：用红笔在取消项目上注“DC”旁加签医师名。已经取消的医嘱，护士不得再签执行时间和签字。
8、心电监护：统一在临时医嘱中开，要开具体时间。
七、病历装订顺序
（一）出院病历排序表（妇产科另有专科排序表）
病历首页
出院记录（或死亡记录）
入院志
首次病程记录
病程记录(包括术前、术后病程记录、死亡病例讨论等)
手术同意书
手术记录
手术护理记录单
麻醉同意书
麻醉前访视记录
麻醉记录
输血治疗同意书
输血记录单
输血不良反应监测单
会诊单
医患谈话记录
自费协议书
其他知情同意书
化验单
心电图、胸透报告单
彩超报告单、脑血流图报告单等（按时间先后排序）
长期医嘱单（顺序）
临时医嘱单（顺序）
体温单（顺序）
护理记录单
门诊资料粘贴单
粘贴单（住院通知单、住院费用清单）
3、内科高血压病要有分级、分型，分级用阿拉伯数字。
五、病程录
1、首次病程记录要写具体时间，不能只写日期，统一写“病例特点”，不写“病历特点”。
2、病程记录：上级医生查房记录要相对具体，要审修与签名。
3、使用麻醉的手术，病程记录中要有麻醉医师术前、术后看病人的记录内容。
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各种报告单的管理要求
第一百六十九条 检查申请单
(一)患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治 医师填写。 (二)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院 病历号（门诊号） 病情摘要、尤其是检查理由，检查部位和要求 既往检查结果或治疗方法和疗程，申请日期、 申请医师签名或印章等
结语
疾病诊断的分类与正确书写
选择与书写要求： 1、只能填写一个疾病 2、确定病因、病变部位，最低达到 临床诊断标准 3、未达到临床诊断、孤立的症状、体征、病生学 诊断（猝死、心跳骤停、休克等）、卫生学概念 （胃病、心脏病、脑血管病等）不能作为主要诊 断出现。 4、诊断用词确切，与ICD-10疾病编码准确对应。
本讲座参考文献：
中国医师协会病案专家委员会规范解读
河南省卫生厅医政处规范解读
015年5月
住院病历首页的填写要求
住院病历首页的填写要求
第一百七十二条病案首页按卫生部要求及相关表 格填写，不得空项。 首页的用途： 收录国家卫生年鉴的统计数据 临床、流行病学学术研究 死因调查、职业病统计 政府、保险机构的付费依据等
住院病历首页的填写要求
损伤和中毒的外部原因项属卫生统计学项目，需 要据实填写 病理、过敏情况、血型需要与检查结果保持一致 不满足3级查房要求的科室可以按实际情况签字 原则上高级职务（正、副高）不能兼任住院医师 出院诊断部分医保付费、学术研究、卫生统计、 纠纷认定的重要依据，是首页的核心内容，下面 作专题讲述
病理、功能诊断
肺气肿
肺功能？级
次要并发疾病
肺心病
心功能Ⅱ级 痔疮 伴发疾病
疾病诊断的分类与正确书写
对一时难以肯定的诊断，可在病名后
加问号。
· 一时查不清病因，难以判定者，可暂
以某症状或体征待查。
如：发热待查（伤寒？，肠结核？）
疾病诊断的分类与正确书写
诊断分类说明：初步诊断、入院
主治医师：祁承龙
靳艳芳 /住院医师：
修订诊断： 1、急性冠脉综合症 2、慢性支气管炎急性发作 3、肺部感染 4、帕金森综合症 5、高血压病 6、慢性胆囊炎
主治医师：祁承龙
2015年5月22日 修正诊断： 1、急性冠脉综合症 冠脉搭桥术后状态 心功能Ⅱ级 2、慢性支气管炎急性发作 3、肺气肿（阻塞性） 4、肺部感染 5、功能性震颤 6、高血压病 3级（极高危） 7、慢性胆囊炎 主任医师：屈家伟 2015年5月23日
疾病诊断的分类与正确书写
疾病诊断的分类与正确书写
入院第一诊断 定义：首诊医师根据患者入院时症状、体征、有 关病史及辅助检查得出的患者本次就诊的疾病诊 断，可由主诉导出。 书写位置：初步或入院诊断的第一行。
疾病诊断的分类与正确书写
主要诊断
主要诊断不是学术概念而是一个政策选择性概念 定义：主要诊断是指本次住院医疗过程中病情最重、 对身体健康危害最大、医疗费用最多、住院时间最 长的疾病， 认定部门：病案室会同临床、财务审计、医保最终 认定。 鉴别： 1、入院第一诊断不一定是本次住院的主要诊断 2、入院第一诊断不一定是本次住院疾病相互关系中的 核心诊断。
入院诊断： 1、急性冠脉综合症 2、慢性支气管炎 3、肺部感染 4、帕金森综合症 5、高血压病 6、胆囊炎 主治医师：祁承龙
疾病诊断的分类与正确书写
出院诊断 定义：指患者出院（包括死亡）时确定
的诊断。出院诊断包括主要诊断、其他 诊断、院内继发疾病和医院感染（诊断） 三部分 书写位置：出院记录、病案首页
疾病诊断的分类与正确书写
修正诊断 定义：医师对某些以症状待诊的诊断、诊断不
完善（顺序不对、书写不规范、漏诊）或不 符合的诊断进行修正确立的诊断。上级医师 应用红笔作出“修正诊断” 书写位置：修正诊断写在入院记录末页中线 左侧，并注明职称和日期，修正医师签名， 上级医师应用红笔作出“修正诊断” （经治 医师本人修正诊断及签名不用红笔）
诊断、修正诊断、出院诊断、主 要诊断。（不存在“补充诊断”、 “最后诊断”，因此病历中不应 该出现这种字眼 ） 下面分别讲述：
疾病诊断的分类与正确书写
初步诊断 定义：初步诊断是指患者入院时由经治的住院医 师确定的诊断。
书写位置：写在入院记录末页中线右侧。 入院诊断 定义：主治医师查看患者后，在72小时内对入 院录进行审签，所确定的诊断为“入院诊断” 书写位置：用红笔写在入院记录末页中线左侧， 与“初步诊断”登高列出，并签名及注明日期。
疾病诊断的分类与正确书写
修正诊断：1、急性冠脉综合症 2、帕金森综合症：靳艳芳
靳艳芳 /住院医师：
2015年5月21日
入院诊断： 1、急性冠脉综合症 2、慢性支气管炎 3、肺部感染 4、帕金森综合症 5、高血压病 6、胆囊炎 主治医师：祁承龙 2015年5月25日
规范医学文书 提高诊疗技术 规避医疗风险 从我做起 从现在做起 从点滴做起
疾病诊断的分类与正确书写
解释： 如住院病历系主治医师本人书写则可直接写“入 院诊断”，而不写“初步诊断”但需要在首次病 程中表述主治医师对目前诊断确认的语句。 入院诊断与初步诊断相同时，上级医师（主治医 师）只需在病历上（住院医师前）用红笔“主治 医师：×××”签名，则初步诊断即被视为入院 诊断，不需重复书写入院诊断。
培训内容总览
首页、诊断、报告单 病史的规范化书写 体格检查与首次病程 日常病程—病历的核心 诊疗过程的特殊记录与告知文书 医嘱与出院记录 外科范畴病历书写要点
本讲座参考文献： 中国医师协会病案专家委员会规范解读 河南省卫生厅医政处规范解读
015年5月
第一讲：首页、诊断、报告单
各种报告单的管理要求
限时归档（？）患者各类检查单（核心制度） 各类检查单按接收时间顺序分类粘贴 设输血科的医疗机构，配发血报告单（输血记录 单）在正常工作时间内由配血者者、复核者、发 血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由配 血者或复核者代替；签名不许用印章代替，领血 者必须为本医疗机构注册护士。 按时排序、分类粘贴，自上而下，粘贴于专用纸 左边。
病理解剖部位诊断、功能诊断。
疾病诊断的分类与正确书写
诊断内容要求：诊断应尽可能包括：病因诊断、
病理解剖部位诊断、功能诊断。
举例说明
病因诊断 病理解剖诊断 功能诊断
风湿性心脏病
二尖瓣狭窄伴关闭不全
心功能Ⅲ级
疾病诊断的分类与正确书写
如：
慢性支气管炎急性发作 肺部感染
： 第一诊断（最主要诊断）
疾病诊断的分类与正确书写
诊断书写的总体要求：（适用初步诊断、入院诊 断、修正诊断）
名称确切（符合疾病命名规范、ICD编码系统可 查），主次分清，顺序排列。
排序原则：主要疾病在前，次要疾病在后，并发病
列于有关主病之后，伴发病排列在最后（第一诊断 最前）。
诊断内容要求：诊断应尽可能包括：病因诊断、
住院病历首页的填写要求
填写要点： 性别红线不能错录 身份证将作为医保付费、联网医疗的依据，属于 必填项目，且要求正确填写 人口流动性增加，籍贯、户籍地址、现住址需要 如实填写。 联系电话必填项目 统计门诊诊断符合率的需要，门（急）诊诊断需 要如实填写
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