心理咨询协议书
心理咨询协议书(共5篇)
心理咨询协议书（共5篇）第1篇：心理咨询协议书心理咨询协议书（试行）甲方（心理咨询师）：乙方（求助者或其法定代理人【无民事行为能力人或限制民事行为能力人适用】）：根据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法律法规，在相互尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，甲、乙双方就心理，超值下载咨询具体事项达成如下协议：一、双方的责任、权利与义务（一）求助者的责任、权利和义务责任：（1）向咨询师提供与心理咨询有关的真实资料；（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；（3）完成双方商定的作业。
权利：（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；（3）有权利选择或更换合适的咨询师；（4）有权利提出转介或中止咨询；（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务：（1）遵守咨询机构的相关规定；（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
（4）足额交纳咨询费用。
（二）咨询师的责任、权利和义务责任：（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；（这就是责任，必须遵守职业道德，必须遵守国家相关的法律法规，精神卫生法规定我们不能对精神障碍做诊断和治疗，这个我们必须要这样做的，你违反了就会引起麻烦。
）（2）帮助求助者解决心理问题，促进心理健康；（这是我们的责任，我们这是职业，人家是交了费的，交了费意味着我们形成契约关系，我们就有责任来帮助他解决心理问题，促进心理健康）（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。
保密例外情况：权利：（1）有权利了解与心理咨询有关的个人资料；（2）有权利选择合适的求助者；（就是感觉你这个求助者跟我不太匹配，我给你做不了，那我有权利不给你做，他非要你给他做，你的权利可以拒绝）（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
（这也是我们的权利，我帮不到你了，我有权提出转介或终止。
心理咨询三方协议书模板
甲方（咨询者）： [咨询者姓名]身份证号码： [咨询者身份证号码]联系方式： [咨询者联系电话]乙方（心理咨询师）： [心理咨询师姓名]执业资格证号： [心理咨询师执业资格证号]联系方式： [心理咨询师联系电话]丙方（心理咨询机构）： [心理咨询机构名称]地址： [心理咨询机构地址]联系方式： [心理咨询机构联系电话]鉴于甲方因心理问题需要专业的心理咨询服务，乙方具备心理咨询师资格，丙方为提供心理咨询服务的专业机构，三方经友好协商，达成如下协议：一、服务内容1. 乙方将根据甲方的心理需求，提供专业的心理咨询和辅导服务。
2. 乙方将运用心理咨询的理论和技术，帮助甲方解决心理困扰，提高心理健康水平。
3. 乙方将尊重甲方的隐私，保护甲方个人信息的安全。
二、服务方式1. 心理咨询将以面对面、电话、网络视频等形式进行。
2. 心理咨询的频率和时长由乙方根据甲方的具体情况制定，并经甲方同意。
三、服务费用1. 心理咨询费用为人民币[金额]元/次。
2. 甲方应在每次咨询前支付当次咨询费用。
3. 如有特殊原因需要调整咨询费用，三方应协商一致后另行签订补充协议。
四、保密条款1. 乙方和丙方对甲方提供的信息负有保密义务，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。
2. 本协议终止后，保密义务依然有效。
五、违约责任1. 任何一方违反本协议约定，应承担相应的违约责任。
2. 甲方未按时支付咨询费用，应向乙方支付违约金，违约金为未支付费用的[百分比]%。
3. 乙方未按约定提供咨询服务的，应退还甲方已支付的咨询费用，并支付违约金，违约金为未提供服务部分的[百分比]%。
六、争议解决1. 三方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
2. 协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
七、协议生效与终止1. 本协议自三方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议有效期为[期限]，期满后，如三方无异议，可自动续签。
八、其他1. 本协议一式三份，三方各执一份，具有同等法律效力。
心理咨询室生命安全协议书
心理咨询室生命安全协议书【心理咨询室生命安全协议书】甲方（咨询师）：________________乙方（咨询者）：________________鉴于甲方为合格的心理咨询师，乙方自愿接受甲方提供的心理咨询服务，双方本着平等、自愿、互利的原则，就心理咨询服务的有关事项达成以下协议：一、保密原则1. 甲方承诺对乙方在咨询过程中透露的所有信息进行保密，除非乙方同意或法律另有规定。
2. 乙方应如实提供个人资料及咨询所需的相关信息，以便甲方更好地提供服务。
二、咨询范围与限制1. 甲方应在其专业范围内为乙方提供心理咨询服务。
2. 若乙方存在严重的精神疾病或生命安全问题，甲方应及时建议乙方寻求相关医疗机构的帮助。
三、危机干预1. 在咨询过程中，如乙方出现自伤、自杀或伤害他人的倾向，甲方有权采取必要的干预措施，包括但不限于联系紧急救援服务或乙方的家属。
2. 甲方应在紧急情况发生时，尽可能保护乙方的安全，并记录事件经过。
四、权利与义务1. 乙方有权随时终止咨询，但应提前告知甲方。
2. 甲方有义务在咨询过程中维护乙方的尊严和隐私权。
3. 双方应遵守国家法律法规，不得利用咨询关系进行非法活动。
五、免责声明1. 心理咨询是一种辅助性的支持服务，不能替代医疗诊断和治疗。
2. 甲方不承担因乙方未能遵循咨询建议而造成的任何后果。
3. 甲方不对乙方的个人选择和决定负责。
六、其他事项1. 本协议一经双方签字，即表示双方已充分理解并同意所有条款。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方（签字）：_______________ 日期：____年____月____日乙方（签字）：_______________ 日期：____年____月____日。
心理咨询三方协议书
甲方（咨询者）：[姓名]，性别：[性别]，身份证号码：[身份证号码]，联系方式：[联系电话]。
乙方（心理咨询师）：[姓名]，性别：[性别]，执业资格证号：[执业资格证号]，联系方式：[联系电话]。
丙方（心理咨询机构）：[机构名称]，地址：[地址]，联系电话：[联系电话]。
鉴于甲方因心理困扰寻求专业心理咨询，乙方具备心理咨询专业资格，丙方作为心理咨询机构提供必要的场地、设备和咨询服务，经三方友好协商，达成如下协议：一、咨询目的1. 甲方希望通过与乙方的心理咨询，解决自身存在的心理问题，改善心理健康状况。
2. 乙方将运用专业知识和技能，为甲方提供个性化的心理咨询服务。
3. 丙方将提供必要的场地、设备和咨询服务，确保咨询活动的顺利进行。
二、咨询内容1. 乙方将根据甲方的具体需求，制定合理的咨询方案，包括咨询频率、时长和具体内容。
2. 咨询内容涉及但不限于：情绪管理、人际关系、职业规划、心理创伤、心理障碍等。
3. 甲方应如实向乙方提供个人情况和相关信息，以便乙方进行准确诊断和有效咨询。
三、咨询方式1. 咨询方式为面谈咨询，具体时间由甲乙双方协商确定。
2. 如有特殊情况，经双方同意，可采取电话咨询、网络咨询等方式。
四、咨询费用1. 咨询费用为每节[咨询时长]元，共计[总节次]节，总费用为[总金额]元。
2. 甲方应在每次咨询前支付当次咨询费用。
3. 如因乙方原因导致咨询中断，乙方应退还甲方已支付的咨询费用。
五、保密原则1. 乙方对甲方的个人信息和咨询内容严格保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。
2. 丙方对咨询活动中的相关资料和记录负有保密义务。
六、违约责任1. 如甲方无故取消咨询，应提前[时间]通知乙方，否则应支付已预约咨询费用的50%作为违约金。
2. 如乙方无故取消咨询，应提前[时间]通知甲方，并退还甲方已支付的咨询费用。
3. 如丙方未能提供必要的服务，导致咨询活动无法正常进行，丙方应退还甲方已支付的咨询费用。
心理咨询服务合同协议书
甲方（服务提供方）：[服务提供方全称]乙方（服务接受方）：[服务接受方全称]根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就乙方接受甲方提供的心理咨询服务事宜，经友好协商，达成如下协议：一、服务内容1. 甲方为乙方提供心理咨询服务，包括但不限于心理咨询、心理测评、心理辅导、心理治疗等。
2. 甲方根据乙方具体情况，制定个性化心理服务方案，并负责实施。
3. 甲方应确保提供心理服务的咨询师具备相应的专业资格和执业证书。
二、服务期限1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[服务期限]，期满后如需继续提供服务，双方应重新签订协议。
2. 如乙方中途终止服务，应提前[提前通知时间]向甲方提出书面申请。
三、服务费用1. 甲方心理咨询服务收费标准为人民币[收费标准]，具体费用以实际咨询次数和咨询时长为准。
2. 乙方应按照甲方要求，在每次咨询前支付相应的咨询费用。
3. 如乙方未能按时支付咨询费用，甲方有权暂停或终止服务。
四、保密原则1. 甲方对乙方提供的服务内容、个人资料及咨询过程中获取的任何信息负有保密义务。
2. 未经乙方同意，甲方不得向任何第三方泄露乙方信息。
五、双方权利与义务1. 甲方权利：（1）要求乙方提供真实、准确、完整的个人信息；（2）根据乙方需求，调整心理服务方案；（3）对乙方进行心理测评，了解乙方心理状况；（4）根据协议约定，收取咨询服务费用。
2. 甲方义务：（1）按照协议约定，为乙方提供专业、优质的心理咨询服务；（2）尊重乙方的人格尊严，维护乙方隐私；（3）及时解决乙方在咨询过程中遇到的问题。
3. 乙方权利：（1）了解甲方的服务内容、收费标准及保密原则；（2）对甲方的服务提出意见和建议；（3）在咨询过程中，享有自主选择咨询师的权利。
4. 乙方义务：（1）遵守协议约定，按时支付咨询费用；（2）配合甲方进行心理测评，提供真实、准确的信息；（3）遵守保密原则，不得向任何第三方泄露咨询内容。
心理咨询免责协议书模板
甲方（来访者或其法定监护人）：姓名：________________________身份证号码：____________________乙方（心理咨询师或心理咨询机构）：姓名：________________________执业资格：____________________身份证号码：____________________根据《中华人民共和国心理咨询师职业标准》及国家相关法律法规，甲乙双方本着平等自愿、诚实守信的原则，为明确双方在心理咨询过程中的权利、义务及责任，特订立本协议如下：一、咨询目的甲方因个人心理需求，愿意接受乙方提供的心理咨询服务，乙方同意为甲方提供心理咨询。
二、咨询内容1. 乙方将根据甲方提供的信息和需求，运用专业心理咨询技术和方法，为甲方提供心理咨询服务。
2. 咨询内容主要包括心理测评、心理疏导、心理治疗、心理训练等。
三、保密原则1. 乙方严格遵守心理咨询行业的保密原则，未经甲方同意，不得泄露甲方的个人资料、咨询内容等任何信息。
2. 在以下情况下，乙方可解除保密义务：a. 甲方同意公开其个人资料和咨询内容；b. 甲方或其亲属出现生命危险，乙方认为有必要通知相关人员的；c. 甲方涉及犯罪行为，乙方有义务向司法机关报告；d. 法律法规规定需要公开的情况。
四、免责条款1. 乙方在咨询过程中，如因甲方提供的信息不准确、不完整或隐瞒真实情况，导致咨询效果不佳或产生不良后果，乙方不承担责任。
2. 乙方在咨询过程中，如因甲方自身原因（如心理承受能力、情绪波动等）导致咨询效果不佳或产生不良后果，乙方不承担责任。
3. 乙方在咨询过程中，如因甲方不遵守咨询纪律、不配合咨询工作，导致咨询效果不佳或产生不良后果，乙方不承担责任。
4. 乙方在咨询过程中，如因不可抗力因素（如自然灾害、战争等）导致咨询中断或无法继续，乙方不承担责任。
5. 乙方在咨询过程中，如因甲方患有严重心理疾病，乙方已尽到告知义务，但甲方拒绝接受专业治疗，导致不良后果，乙方不承担责任。
医院心理咨询服务合同协议书
医院心理咨询服务合同协议书这是小编精心编写的合同文档，其中清晰明确的阐述了合同的各项重要内容与条款，请基于您自己的需求，在此基础上再修改以得到最终合同版本，谢谢！医院心理咨询服务合同协议书甲方（心理咨询服务提供方）：乙方（心理咨询服务接受方）：根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方为乙方提供心理咨询服务事宜，达成如下协议：一、服务内容1.1 甲方应根据乙方的需求，提供专业的心理咨询服务，包括但不限于个体咨询、团体咨询、心理测评、心理干预等。
1.2 甲方应保证心理咨询服务的质量和效果，确保乙方在心理咨询过程中的人身安全和合法权益。
二、服务时间2.1 双方约定心理咨询服务的开始时间为____年__月__日，结束时间为____年__月__日。
2.2 甲方应按照双方约定的时间安排心理咨询服务，如有变动，应提前通知乙方。
三、服务费用3.1 双方约定心理咨询服务的费用为人民币____元整（大写：_______________________元整）。
3.2 乙方应按照甲方提供的收费标准支付服务费用，甲方应提供正规发票。
四、保密条款4.1 甲方在提供心理咨询服务过程中，应严格遵守心理咨询师的职业道德规范，对乙方提供的个人信息和咨询内容予以保密。
4.2 乙方应如实提供与心理咨询有关的信息，并积极配合甲方的咨询服务。
五、违约责任5.1 任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿损失。
5.2 若甲方未按照约定提供心理咨询服务，乙方有权要求甲方退还已支付的服务费用。
六、争议解决6.1 双方在履行本合同过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他约定7.1 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。
7.2 本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。
心理咨询免责协议书范本
（1）有权了解咨询师的专业背景、资质、收费标准等信息；
（2）有权在咨询过程中提出建议和意见，并要求咨询师予以重视；
（3）有权在咨询过程中随时终止本协议；
（4）遵守咨询师的安排，按时参加心理咨询；
（5）尊重咨询师的专业意见，积极配合咨询师开展咨询工作。
四、免责条款
4.1咨询者同意，心理咨询过程中可能产生的心理不适、情绪波动等风险，咨询师不承担任何法律责任。
5.2以下情况除外：
（1）法律法规要求披露的；
（2）为防止严重危害咨询者本人或他人生命安全的；
（3）为维护国家利益、公共利益，且不影响咨询者个人隐私的。
六、协议的终止与解除
6.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____个月。
6.2以下情况下，双方可以终止本协议：
（1）咨询者达到咨询目标，双方协商一致终止的；
1.3咨询者承诺，在接受心理咨询服务过程中，将如实向咨询师提供个人相关信息，包括但不限于个人成长经历、家庭背景、心理状况等，并积极配合咨询师进行心理咨询工作。
二、心理咨询的范围与目的
2.1咨询范围：本协议项下的心理咨询范围包括但不限于情感困扰、人际关系、职业发展、心理压力等。
2.2咨询目的：双方同意，心理咨询的目的是帮助咨询者解决心理问题，提高心理素质，促进个人成长。
7.3本协议的修改和补充，应由双方共同协商达成一致，并以书面形式作出。
甲方（咨询者）：________________
乙方（咨询师）：________________
签订日期：________________
（注：本免责协议书范本仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。）
4.2咨询师已尽到专业范围内的告知义务，咨询者明确知晓并同意承担心理咨询可能产生的风险。
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心理咨询协议书
（试行）
甲方（心理咨询师）：
乙方（求助者或其法定代理人【无民事行为能力人或限制民事行为能力人适用】）：
根据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法律法规，在相互尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，甲、乙双方就心理咨询具体事项达成如下协议：
一、双方的责任、权利与义务
（一）求助者的责任、权利和义务
责任：
（1）向咨询师提供与心理咨询有关的真实资料；
（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；
（3）完成双方商定的作业。
权利：
（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
（3）有权利选择或更换合适的咨询师；
（4）有权利提出转介或中止咨询；
（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务：
（1）遵守咨询机构的相关规定；
（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
（4）足额交纳咨询费用。
（二）咨询师的责任、权利和义务
责任：
（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；（这就是责任，必须遵守职业道德，必须遵守国家相关的法律法规，精神卫生法规定我们不能对精神障碍做诊断和治疗，这个我们必须要这样做的，你违反了就会引起麻烦。
）
（2）帮助求助者解决心理问题，促进心理健康；（这是我们的责任，我们这是职业，人家是交了费的，交了费意味着我们形成契约关系，我们就有责任来帮助他解决心理问题，促进心理健康）
（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。
保密例外情况：
权利：
（1）有权利了解与心理咨询有关的个人资料；
（2）有权利选择合适的求助者；（就是感觉你这个求助者跟我不太匹配，我给你做不了，那我有权利不给你做，他非要你给他做，你的权利可以拒绝）
（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
（这也是我们的权利，我帮不到你了，我有权提出转介或终止。
）义务：
（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；
（2）遵守咨询机构的有关规定；
（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
二、咨询时间、收费标准及咨询方式
咨询时间：每周次，每次分钟。
具体咨询时间为
（你可以推一下时间，可以写每周二下午四点这个时间段，大致写上）收费标准：元/次。
咨询方式（面询、电话或网络等）：
三、相关约定
1. 本机构心理咨询人员不从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。
心理咨询师发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合规定的医疗机构就诊。
对此，接受咨询的人员及其家属应予以配合和遵守。
（这条很重要，是约束双方的，不单是约束咨询师的，也是约束来访者的，发现来访者人员可能患有精神障碍的，建议其到相关医疗机构去就诊，对此接受咨询人员的家属应该给与配合和遵守，这一点要征得接受咨询的人和家属的配合，这是一个制约，这是精神卫生法中的要求）
2.签定本协议后表明甲方已经履行本协议的告知义务，乙方已清楚咨询关系双方特定的责任、权利与义务，乙方同意并遵守本协议，主动要求心理咨询服务，配合咨询师的工作。
3.心理咨询的效果受求助者主观努力程度、意志决心、问题性质、严重程度、生理疾病、咨询师水平及努力程度等多方面综合因素
共同影响。
鉴于心理咨询的性质和职业道德要求，咨询师不能对
咨询效果做出绝对承诺。
（这一点也需要向求助者说明）
4.如果乙方未遵守咨询预约时间且未提前告知咨询师，咨询师可以视为乙方主动中止咨询。
四、免责条款
1.如乙方故意隐瞒与咨询有关的真实情况从而造成求助者心理
问题加重以及由此带来的不良后果，咨询师和本机构不承担责任。
（李老师：比如说求助者如果患有精神病，并在发病期，这种情况，家人又故意隐瞒了这个事实。
）
2.在咨询协议期内以及咨询关系结束之后，对于求助者在咨询室之外发生的意外人身伤害或者财产损失，咨询师和本机构不承担责任。
3.在心理咨询过程中，求助者因自身原因而突发疾病或意外死亡，或因自身原因造成情绪失控而发生自伤、自残、自杀等后果，咨询师应及时采取措施控制事态恶化，必要时可与求助者的监护人、家属及相关部门取得联系，以保护求助者人身安全。
但因此造成的损害后果，咨询师与咨询机构不承担责任。
4.一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，对此造成的人身或者财产损失，另一方不承担任何责任。
5.因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任。
五、其他约定
1. 为保证咨询效果，咨询双方应遵守心理咨询的基本设置，除在咨询时间进行咨询外，一般咨询双方不宜建立其他联系。
2.本协议乙方无论用真实姓名签订或者用化名签订，均为乙方真实意思表示，具有同等的法律效力。
3．求助者应在咨询前一天主动联系咨询师确认第二天咨询时间。
求助者如未按约定时间进行咨询，仍然收取本次费用。
4. 本协议最终解释权归中国EAP学院有限公司。
5.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
6.本协议未尽事宜，经双方共同协商后补充如下：
甲乙双方签字，日期。