医学院附属医院关节科随访调查表(髋关节置换)
骨关节疾病调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国骨关节疾病的现状，提高骨关节疾病防治水平，我们特制定此调查问卷。
本问卷旨在收集您的相关信息，所有信息仅用于科学研究，我们将严格保密。
请您根据自己的实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40-50岁（5）50-60岁（6）60岁以上3. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 职业：（1）农民（2）工人（3）干部（5）医务人员（6）白领（7）其他5. 居住地：（1）城市（2）农村二、骨关节疾病相关情况1. 您是否有以下症状？（可多选）（1）关节疼痛（2）关节肿胀（3）关节僵硬（4）关节摩擦音（5）关节活动受限（6）关节畸形（7）其他2. 您的骨关节疾病诊断情况：（1）确诊为骨关节炎（2）疑似骨关节炎（3）未确诊（4）无骨关节疾病3. 您的骨关节疾病发病部位：（1）膝关节（3）肩关节（4）腕关节（5）踝关节（6）脊柱关节（7）其他4. 您的骨关节疾病发病时间：（1）10年以下（2）10-20年（3）20-30年（4）30年以上5. 您的骨关节疾病发病原因：（1）遗传因素（2）职业因素（3）生活方式（4）外伤（5）其他6. 您在日常生活中是否有以下习惯？（可多选）（1）长期伏案工作（2）长期站立或行走（3）长期负重（4）缺乏锻炼（5）寒冷刺激（7）其他7. 您是否接受过以下治疗？（可多选）（1）药物治疗（2）物理治疗（3）手术治疗（4）中医治疗（5）其他8. 您对骨关节疾病防治的重视程度：（1）非常重视（2）比较重视（3）一般（4）不太重视（5）不重视三、骨关节疾病防治建议1. 您认为以下哪些措施有助于预防骨关节疾病？（可多选）（1）改善生活方式（2）加强体育锻炼（3）注意保暖（4）合理膳食（5）定期体检（6）其他2. 您对以下骨关节疾病防治知识的需求程度：（1）非常需要（2）比较需要（3）一般（4）不太需要（5）不需要感谢您抽出宝贵时间填写此问卷，您的反馈对我们具有重要意义。
髋关节置换术后病房查房
3
深静脉血栓：术后深静脉血栓是一种潜在的并发症。医生应观察患者的下肢血液循环情况，鼓励患者进 行适当的活动，并按照医嘱进行抗凝治疗
4
活动受限：部分患者在术后可能会出现关节活动受限的现象。医生应根据患者的具体情况制定个性化的 康复计划，指导患者进行适当的锻炼
5
心理问题：术后焦虑和抑郁是常见的心理问题。医生应关注患者的情绪状态，提供心理疏导和咨询服务， 帮助患者树立信心，积极面对康复过程
6 营养不良：术后营养不良可能会影响患者的康复。医生应指导患者合理饮食，保证营养均衡
7
不遵医嘱：部分患者可能不遵守医生的建议或忘记服药。医生应与患者及家属进行沟通，强调遵医嘱的 重要性，确保患者得到及时、有效的治疗
PART 4
总结
医生应密切观察患者的生
命体征、手术切口、疼痛 情况、关节活动等指标，
1 2
3 4
5
生命体征检查：检查患者的生命体 征，包括体温、心率、呼吸和血压， 确保生命体征稳定
疼痛评估：询问患者疼痛程度，并 评估其对止痛药的反应
PART 3
常见问题及处理
疼痛：术后疼痛是常见的现象，但过度的疼痛可能会影响患者的康复。医生应根据患者的具体情况调整
1 止痛药的剂量和种类
感染：髋关节置换术后感染是一种严重的并发症。医生应密切观察患者是否有感染迹象，如红肿、渗液
B
及时发现并处理潜在问题
髋关节置换术后病房查房
A
是确保患者康复的重要环
节
同时，对患者及家属进
行健康教育、心理疏导
C
和营养指导等方面的干
预也是必要的
通过全面的查房和个性化
D
的指导，有助于提高患者
术后随访评估问卷
术后随访评估问卷尊敬的患者，您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗。
为了更好地了解您的术后康复情况和满意度，我们制定了以下评估问卷，请您仔细阅读问题并根据实际情况进行回答。
您的评价对我们提供更好的医疗服务非常重要。
您的个人信息将被严格保密，请放心填写。
问卷一：术后康复评估1. 您的手术日期是？2. 请您对手术效果进行评价（1-10分，1分代表非常差，10分代表非常好）：- 外观效果评分：_____- 功能恢复评分：_____- 疼痛程度评分：_____3. 在术后的恢复过程中，您是否出现了以下情况？请打“√”表示有，打“×”表示没有：- 术后感染- 出血或淤血- 疼痛不适- 感觉异常- 其他（请具体描述）：________4. 您对术后的恢复速度是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意5. 您是否按照医生的建议进行康复锻炼？- 是- 否6. 您在术后的日常生活中是否遇到以下问题？请打“√”表示有，打“×”表示没有：- 睡眠质量下降- 外出活动受限- 影响工作或学习- 其他（请具体描述）：________7. 您是否正常使用所需的药物和敷料？- 是- 否问卷二：术后满意度评估1. 您对整个医院的服务总体印象如何？（1-10分，1分代表非常差，10分代表非常好）：_____2. 您对手术前的详细解释和沟通是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意3. 您对手术时医护人员的专业素质是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意4. 您对手术中的麻醉效果是否满意？- 非常满意- 满意- 不满意- 非常不满意5. 您对术后的护理和康复指导是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您是否对医生的专业能力和治疗效果感到满意？ - 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对医院的设施和环境是否满意？- 非常满意- 一般- 不满意- 非常不满意感谢您耐心填写以上问卷，您的反馈将帮助我们不断提高医疗服务和术后随访质量。
全膝关节随访内容(一)
全膝关节随访内容(一)
全膝关节随访内容
1. 随访目的
•评估患者手术后康复情况
•监测术后并发症
•提供相关康复和保健建议
2. 随访时间
•随访第1周、第4周、第8周、第12周、第24周、第36周、第48周、第60周、第72周、第84周、第96周、第108周、第120周
3. 随访内容
体格检查
•检查膝关节活动度
•观察膝关节肿胀程度
•评估膝关节稳定性及畸形
X光检查
•检查关节间隙宽度
•观察骨缺损或异常增生
功能评估
•使用评分表评估疼痛程度
•评估患者步态及活动能力
•评估患者生活质量
并发症监测
•观察术后感染情况
•检测人工关节松动或脱位
•检查人工关节磨损情况
康复建议
•提供物理治疗方案
•鼓励患者进行适当的运动锻炼
•指导患者正确使用助行器
4. 随访记录
•将随访结果记录在电子病历系统中
•包括患者相关信息、随访日期、检查结果、医师建议等内容•随访记录要便于查询和参考
以上是针对全膝关节随访内容的一些相关信息，通过定期随访和综合评估，可以有效监测患者康复情况并及时处理并发症。
随访记录的准确和详尽对于评估治疗效果及制定后续康复计划至关重要。
单病种质量控制指标上报统计表(髋关节置换术)
单病种质量控制指标上报统计表【髋关节置换术HIP】填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011-12-24 21:05；2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”；3、统计指标后标注“*”的内容为必填项，如果不填则无法上报，请务必填写。
除外病例：1.参与临床药物与器械试验的病例 2.18岁以下的病例 3.同一疾病30日内重复入院 4.本次住院天数＞120天▲基本信息报告医师：* 报告时间：*1.1 肢体功能评估（Harris评分）1.1.1左髋：总分值分【可直接填写，或使用评分工具：1.疼痛□无□轻微□轻度，偶服止痛药□轻度，常服止痛药□重度，活动受限□不能活动/功能完全丧失2.1步态 2.1.1跛行□无□轻度□中度□重度/不能行走 2.1.2支具□不用□长距离用一个手杖□全部时间用一个手杖□1个拐杖□2个手杖□2个拐杖/不能行走 2.1.3长距离行走□不受限□＞1000米（1小时）□500米（1/2小时）□仅室内活动/不超过100米□卧床和坐轮椅 2.2日常活动 2.2.1上楼□正常□正常，需扶楼梯□勉强上楼□不能上楼 2.2.2穿袜子/系鞋带□容易□困难□不能 2.2.3坐□任何角度坐椅子，大于1个小时□高椅子坐半个小时以上□坐椅子不能超过半小时 2.2.4交通□乘公共交通工具/乘小汽车□不能使用交通工具3.畸形表现□无□固定内收畸形＞10° □固定内旋畸形＞10° □下肢不等长＞3.2cm □屈髋畸形＞30°4.活动范围（不定项选择）□屈曲＞90°□外展＞30°□内收＞20°□外旋＞20°□内旋＞15°）】1.1.2 右髋：总分值分【可直接填写，或使用评分工具：1.疼痛□无□轻微□轻度，偶服止痛药□轻度，常服止痛药□重度，活动受限□不能活动/功能完全丧失2.1步态 2.1.1跛行□无□轻度□中度□重度/不能行走 2.1.2支具□不用□长距离用一个手杖□全部时间用一个手杖□1个拐杖□2个手杖□2个拐杖/不能行走 2.1.3长距离行走□不受限□＞1000米（1小时）□500米（1/2小时）□仅室内活动/不超过100米□卧床和坐轮椅 2.2日常活动 2.2.1上楼□正常□正常，需扶楼梯□勉强上楼□不能上楼 2.2.2穿袜子/系鞋带□容易□困难□不能 2.2.3坐□任何角度坐椅子，大于1个小时□高椅子坐半个小时以上□坐椅子不能超过半小时 2.2.4交通□乘公共交通工具/乘小汽车□不能使用交通工具3.畸形表现□无□固定内收畸形＞10° □固定内旋畸形＞10° □下肢不等长＞3.2cm □屈髋畸形＞30°4.活动范围（不定项选择）□屈曲＞90°□外展＞30°□内收＞20°□外旋＞20°□内旋＞15°）】1.2 手术类型（不定项选择）□首次手术□二次手术□双侧同时手术□翻修手术□高难复杂全髋手术1.3 术者资质□主任医师□副主任医师□高年主治医师1.4 麻醉方式□连续硬膜外□全身麻醉1.5 手术部位□左侧□右侧□双侧1.6 手术入路□前方入路□前外侧入路□后方入路1.7 假体类型□生物型□混合型□骨水泥□其他1.8 假体生产厂家1.8.1 厂名： 1.8.2 产品编码：1.9 手术时间 1.9.1 手术起始(切皮)时间：年月日时分2.1 预防性抗菌药物的选择□青霉素类（青霉素、阿莫西林等）□多西环素（强力霉素）□大环内酯类□第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）□β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）□其他□未使用抗菌药物2.2 术前使用首剂抗菌药物时间：年月日时分2.3 使用首剂抗菌药物治疗途径：□im □iv □gtt □po2.4 术中加用药□手术时间＞3h追加一次□术中出血量≥1500ml追加一次□术中未追加用药2.5 术后结束使用时间□术后24小时内结束使用□术后2天内结束使用□术后3天内结束使用□术后4天内结束使用□术后5天内结束使用□术后5天之后继续使用2.6 术后3天之后继续使用的原因□在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者□术前24－48小时内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用□在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者□临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者□病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因□以上都不是3.1药物预防DVT治疗医嘱下达时间：年月日时分3.2 预防性地给予药物治疗□华法林□普通肝素□低分子肝素□新型抗凝剂（达比加群、利伐沙班）□其他3.2 物理治疗□血栓泵□弹力袜3.4康复治疗□肢体主动活动□肢体被动活动4.1 单侧手术4.1.1 术中输血量：ml 4.1.2 术后输血量：ml4.2 双侧手术4.2.1 术中输血量：ml 4.2.2 术后输血量：ml4.3 类别□全血□成分血□血浆5.1 康复治疗前评估□不适宜康复治疗□适宜康复治疗5.2 首次接受康复时间距手术后天5.3 手术后康复方式□康复医师□康复护士□ CPM □人工手法6.1伴随内科疾病□心血管系统疾病□神经系统疾病□糖尿病□其他系统疾病□以上都不是6.2影响程度□按时出院□延迟出院□转内科治疗□死亡7.1手术后并发症□深静脉栓塞□肺栓塞□感染□生理和代谢紊乱□其他□未出现并发症7.2影响程度□按时出院□延迟出院□转内科治疗□死亡8.1 入院宣教□病房环境及规章制度宣教□术前检查及注意事项宣教包括饮食指导、戒烟、建议医师停用阿司匹林、活血化淤类药物□术前康复训练宣教包括拐杖的使用、并发症预防、术后适应性锻炼（深呼吸、咳痰、床上大小便）□未进行以上宣教8.2 术前一日健康教育□术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等□预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导□对病人进行心理护理□未进行以上宣教8.3 术后6h内健康教育□对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教□对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教□各种管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、输液管□在护理记录中有对病人进行早期功能锻炼宣教的记录□未进行以上宣教8.4 术后6-12h健康教育□早期并发症预防指导包括脂肪栓塞、出血、关节脱位等□护理记录中有术后早期功能锻炼指导的记录□患者自控式镇痛泵及止痛药物使用指导□饮食及活动的健康教育□抗凝药物用药指导□未进行以上宣教8.5 术后一周内健康教育□按康复计划进行功能锻炼指导□近期并发症预防的健康教育记录，包括血栓形成、感染、神经与血管的损伤等□未进行以上宣教8.6 术后一周后健康教育□按康复计划进行功能锻炼、禁忌活动宣教□预防中晚期并发症预防健康宣教8.7 出院前健康教育□出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安全□预防人工关节感染健康教育□饮食指导包括合理饮食，控制体重□未进行以上宣教9.1 手术切口愈合情况□甲级愈合□乙级愈合□丙级愈合□深部感染21（附表：单病种患者感受评价表）。
骨科疾病患者随访表
骨科疾病患者随访表
患者信息
- 姓名：[填写患者姓名]
- 年龄：[填写患者年龄]
- 性别：[填写患者性别]
- 联系[填写患者联系电话]
- 疾病诊断：[填写骨科疾病诊断]
- 就诊日期：[填写初次就诊日期]
随访内容
1. 是否出现新的症状或疼痛？
- [ ] 是
- [ ] 否
- 若是，请填写具体症状或疼痛部位：[填写具体信息]
2. 是否有服用药物？
- [ ] 是
- [ ] 否
- 若是，请填写药物名称和剂量：[填写具体信息]
3. 是否进行了任何形式的治疗？
- [ ] 是
- [ ] 否
- 若是，请填写治疗方式和频率：[填写具体信息]
4. 是否进行了任何形式的康复训练？
- [ ] 是
- [ ] 否
- 若是，请填写康复训练内容和频率：[填写具体信息]
5. 是否需要进行进一步的检查或手术？
- [ ] 是
- [ ] 否
- 若是，请填写具体检查或手术类型：[填写具体信息]
6. 是否有其他需要提及的问题或建议？
- [ ] 是
- [ ] 否
- 若是，请填写具体问题或建议：[填写具体信息]
随访结果
- 随访日期：[填写随访日期]
- 随访医生：[填写随访医生姓名]
- 随访总结：[填写随访总结或建议]
请患者填写以上信息，并在随访日期回访医生，如有疑问或需要进一步咨询，请及时与医生联系。
外科随访问卷
外科随访问卷
一、基本信息
1. 您的年龄是？
2. 您的性别是？
3. 您的身高是？
4. 您的体重是？
5. 您的文化程度是？
二、外科手术情况
1. 您是否做过外科手术？
2. 您术后是否有活动受限的情况？
3. 您术后是否有静息状态下腹股沟区疼痛的情况？
4. 您术后是否有腹股沟区包块膨出的情况？
5. 您术后手术刀口是否有红肿、分泌物等的情况？
6. 您术后是否有难以忍受的疼痛？
7. 您是否遵医嘱服药或者刀口换药？
8. 您是否知晓门诊复查时间？
9. 您对护士的操作水平是否满意？
10. 您认为此次住院流程是否通畅？
三、开放性问题
1. 您对医院的服务有哪些建议或意见？
2. 您认为医院在哪些方面可以做得更好？
3. 您对医院的哪些方面比较满意？
4. 您认为医院应该如何改进以提高患者的就医体验？。
髋、膝关节置换术加速康复随访管理
髋、膝关节置换术加速康复随访管理一、随访目的人工髋、膝关节置换不同于一般的内植物手术，人工关节植入人体后行使关节运动和负重等功能，人工关节的材料、设计、病人的职业和使用习惯、医生的手术技巧等都影响其长期疗效。
良好的随访可以让医生追踪监测病人术后关节的功能状态，促进病人快速康复，早日恢复到术前的生活状态，以及及时发现病人可能存在的问题，如假体周围感染、假体松动等，为病人提供最合适的治疗方案，避免由这些问题引发更复杂和更昂贵的治疗结局。
此外，良好的随访机制为临床医生搜集病人术后相关资料也提供了便利。
二、随访时间设定髋、膝关节置换术后病人出院当天、出院后第3、7、10天由专人对病人进行电话随访;门诊随访时间一般为术后3周、6周、3个月、6个月、12个月，满一年以后每年门诊随访一次。
前3个月的随访主要为病人提供术后早期手术侧关节的功能康复训练和日常生活指导，并指导病人按需服用镇痛、辅助睡眠的相关药物，3个月以后的随访则是为了进一步的功能康复、指导病人逐步恢复社交和工作以及术后并发症的及早发现与预防。
具体随访时间应根据病人术后康复情况进行个体化设计。
其中术后3周左右及术后3个月、术后12个月是三个最为重要的随访节点。
术后3周左右时的随访要重点病人的疼痛、睡眠关节功能和伤口愈合情况，如病人主诉有疼痛或睡眠障碍需要根据病人实际情况继续使用镇痛药物或辅助睡眠药物;病人伤口愈合良好予以拆除缝线。
若术后3周随访时病人关节功能恢复满意，可酌情跳过术后6周的门诊随访，改为电话或邮件随访;若术后3周时的随访病人康复锻炼进展受阻，则需病人每周门诊随访一次，由门诊医生督促病人锻炼并检验锻炼效果。
术后3个月内是关节置换术后病人功能锻炼的黄金时期，术后3个月的随访以检验病人关节功能为主，同时可借助Harris评分或HSS评分等关节量表初步评估病人康复效果，并根据具体情况指导病人穿鞋袜、洗脚、下蹲等日常动作，并指导病人逐步由康复过度至正常的社交和工作。
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患者姓名：
手术时间：
假体品牌：
分值
术前
术后1月
术后3月
术后6月
术后1年
术后2年
备注
疼痛
无
25
重劳动偶有轻痛
20
重劳动明显痛
15
步行超过2km或走后明显痛
10
步行不足2km或走后明显痛
5
持续
0
肿胀
无
10
重劳动后
6
正常活动后
2
持续
0
瘀斑
大腿无瘀斑
10
大腿可见散在的瘀斑
15
日常活动偶有不稳
10
日常活动经常不稳
5
步步不稳
0
下蹲
无问题
5
轻度不适
4
不超过90度
2
不能
0
总分
随访者姓名：
5
大腿可见大片青紫瘀斑
0
刀口愈合
愈合良好
5
愈合一般
3
愈合差或不愈合
0
跛行
无
5
轻度或间歇
3
重度并持续
0
支撑
不需要
5
需助行器或拐杖
2
不能负重
0爬楼梯无问题源自10略感吃力6
跟步
2
不能
0
外展肌力
完全对抗阻力
10
部分对抗阻力
5
能带动关节活动
3
不能带动关节活动
0
稳定性
很稳定
25
运动或重劳动时偶有不稳
20
运动或重劳动时经常不稳