第三章肺炎、肺脓肿、支气管扩张
第三章 肺部感染性疾病
第三章肺部感染性疾病1、试述重症肺炎的诊断标准和治疗。
答：我国制定的重症肺炎标准如下：①意识障碍；②呼吸频率>30次/分；③PaO 2<60mmHg 、PaO 2/FiO 2<300，需行机械通气治疗；④血压<90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。
重症肺炎的治疗：①选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。
社区获得性肺炎常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/+内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类，青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类。
医院获得性肺炎可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β2-内酰胺类、广谱青霉素/β2-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。
②支持疗法和对症处理卧床休息，补充足够蛋白质、热量及维生素，密切监测病情变化，注意防止休克剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg，咳嗽明显者给祛痰止咳药常规静脉输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L 以下PaO2<60mmHg 或有发绀应给氧。
③积极治疗并发症，如肺外感染、胸腔积液、脑膜炎、感染性休克、中毒性心肌炎等。
2、肺炎链球菌肺炎的抗生素治疗有何特点答：肺炎链球菌肺炎首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定，对于成年轻症患者，可用240万U/d 分3次肌肉注射，或用普鲁卡因青霉素每12小时肌肉注射60万U。
病情稍重者，宜用青霉素G240万/480万U /d静脉滴注每6-8小时1次，重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万U/d，分4次静脉滴注。
对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星，头孢噻肟或头孢曲松等药物多重耐药菌株感染者可用万古霉素。
抗菌药物标准疗程通常为14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。
第三章 病例分析——结核病
第三章病例分析——结核病一、概述1.概念结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。
痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与健康人之间经飞沫传播。
人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。
其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。
三种病变可以相互转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而是某一种改变为主。
2.结核病分型Ⅰ型：原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。
多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。
Ⅱ型：血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核；成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。
本型肺结核发生于免疫力极度低下者。
Ⅲ型：继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。
好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。
Ⅳ型：结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA明显升高。
V型：其他肺外结核。
二、诊断要点1.全身症状：发热，多数为长期低热，，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。
2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。
3.体征：病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。
继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。
空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。
慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。
支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。
4.实验室和辅助检查1）病原学检查① 痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断② 痰培养具有较高的敏感性和特异性③ 结核菌抗原和抗体检测2）影像学检查① X线胸片原发性肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。
健康评估课件 5.第三章 常见症状评估 第五-八节
A.前驱症状
B.血内混有物 C.血量
D.粪便的颜色 E.血的颜色
5.关于咯血，下列说法中错误的是
A.咯血量的差异可以很大
B.咯血量与病变严重性成正比
C.大咯血后可以排黑粪
D.出血量超过 500 ml即为大量咯血
E.肺癌多表现为持续痰中带血
第六节 呼吸困难
病例 3-6 患者，男性，58岁。因反复呼吸困难2年，加重3个月入院。入院前 2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后 症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸 困难于半年前入院治疗3周。近3个月来患者呼吸困难加重，夜间只能 端坐入睡。有重度水肿，体重增加5 kg。既往高血压史10年。查体 ：颈静脉怒张，两肺底闻及湿啰音，腹部膨隆，四肢凹陷性水肿。 思考：患者呼吸困难的特点及产生原因是什么？
泡 囊、肺囊肿、恶性肿瘤转移等。 3.心血管疾病 风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、肺动脉高压、左心衰竭、骨折、枪弹伤等，以及因胸腔或肺的穿刺与活检、支气管镜检查等引起的损伤 。 5.全身性疾病 ①血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC） 等。②急性感染性疾病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。③其他：遗传性毛细血管扩张症 、子宫内膜异位症、氧中毒等。如膈下脓肿、肝脓肿等对膈神经的刺激，外耳道异物或炎症对迷走神经 耳支的刺激等。
（二）发病机制 主要有肺部感染等因素造成血管壁通透性增加、血管壁侵蚀和破裂、血管瘤 破裂等，以及肺血管内压力增高、止血与凝血功能障碍和机械性损伤等。
二、临床表现 1.发生年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄。40岁以上吸烟者咯血多见于支气 管肺癌。儿童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素贫血多见于特发性含铁血黄素沉着症。 咯血量：小量咯血为＜100 ml/d，中等量为 100～500 ml/d，大量为＞500 ml/d或 100～500 ml/ 次。 2.颜色和性状（表5-2）
支原体肺炎的常见并发症及处理方法及时干预预防并发症的发生与发展
支原体肺炎的常见并发症及处理方法及时干预预防并发症的发生与发展支原体肺炎是由支原体引起的一种病毒性肺炎，发病率较高。
尽早识别并及时干预并发症对于支原体肺炎的治疗和预后至关重要。
本文将针对该疾病的常见并发症以及相应的处理方法进行探讨，以期提高对支原体肺炎的认识和处理水平。
一、肺炎性支气管扩张支原体肺炎患者可能会面临肺炎性支气管扩张的风险。
该并发症常表现为反复发作的咳嗽、气急和咳痰。
及时干预和治疗是预防并发症发生和发展的关键。
首先，应根据病情选择合适的抗生素进行治疗，以控制支原体感染。
其次，对于肺炎性支气管扩张患者，可采取药物治疗和物理疗法相结合的方法进行治疗，如支气管扩张镇静剂和支气管扩张旋转治疗等方法。
二、肺炎后肺脓肿肺炎后肺脓肿是支原体肺炎的另一种常见并发症，其特点是肺脓肿形成后反复发作的高热，胸痛和咳嗽，并伴有黄绿色的脓痰。
对于此类患者，应积极进行抗菌治疗，选用合适的广谱抗生素，如青霉素类和头孢菌素类药物。
同时，结合患者病情和体征，对病灶进行引流和排脓，以帮助患者恢复。
三、呼吸衰竭支原体肺炎的严重程度不同，重症患者可能会发展为呼吸衰竭。
呼吸衰竭的治疗主要包括氧疗和机械通气。
对于轻度呼吸衰竭患者，可通过低流量氧疗或鼻导管给予纯氧吸入，以提高血氧饱和度。
对于病情较为严重的呼吸衰竭患者，机械通气是必要的，可以选择无创通气和有创通气的方法进行治疗，并结合患者病情及时调整通气参数。
四、心脏病变支原体肺炎还可能引起心脏病变，包括心肌炎、心包炎和心衰等。
一旦出现心脏病变的症状，应及时进行心电图、心脏超声等检查，以明确诊断。
治疗上，应根据病情选择合适的药物，如抗生素、抗病毒药物和强心剂等，以促进心脏功能的恢复。
为预防支原体肺炎的并发症发生与发展，除了常规的抗病毒治疗和抗生素治疗外，还需注意以下几点。
首先，加强患者的营养支持，保证充足的热量和蛋白质摄入，提高机体免疫力。
其次，及时进行病原学检查，了解病原体的耐药情况，有针对性地选择合适的抗生素。
呼吸内科教案2
石河子大学医学院
教案
课程名称内科学
任课班级级医本
任课教师黄玉蓉
教学职称副主任医师、讲师
临床医学系内科学教研室
二○○九——二○一○学年第二学期
姓名职称总学时
学时
使用教材内科学第七版
课程教学目的. 巩固解剖学、病理学、药理学、免疫学、病理生理学、分子生物学、诊断学等有关呼吸系统结构、功能以及疾病时的相关基础知识。
．掌握本系统中慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺结核、原发性支气管肺癌、胸腔积液、气胸的临床表现、诊断及治疗。
. 要求学生进一步提高学习能力，学会听课时扼要记录笔记，有效使用教学大纲、教科书及实习指导，能科学地安排课外自学时间。
．熟练询问病史和进行呼吸系统的体格检查，掌握呼吸系统疾病的阳性体征。
．掌握静脉穿刺、吸氧、吸痰等基本临床操作技能，基本掌握胸腔穿刺技术。
．掌握呼吸系统疾病的典型线胸片、的特点和一些实验室检查结果的意义；了解支气管镜检查、肺功能检查、呼吸机的应用等。
学时分配章次章名学时第一章总论
第二章急性上呼吸道感染和急性气管支气管炎
第三章肺部感染性疾病
第一节肺炎概述
第二节细菌性肺炎
第三章肺部感染性疾病
第三节其他病原体所致肺部感染
第四节肺脓肿
第六章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病
第一节慢性支气管炎
第六章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病
第二节慢性阻塞性肺疾病
第九章肺动脉高压与肺源性心脏病
第三节肺源性心脏病
第五章肺结核。
支气管扩张的诊断和鉴别
支气管扩张指近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。
本病多数为获得性，多见于儿童和青年。
大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。
临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。
近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，其发病率有减少趋势。
病理生理早期病变轻而且局限时，肺功能测定可在正常范围。
病变范围较大时，表现为阻塞性通气障碍。
当病变严重而广泛，且累及胸膜时，则表现为以阻塞性为主的混合性通气功能障碍。
肺内动-静脉样分流，以及弥散功能障碍导致低氧血症。
少数患者病情进一步发展，出现肺动脉高压、并发肺源性心脏病。
实验室检查一、X线检查①胸部平片：平片对支气管扩张的敏感性较差。
早期轻症患者常无特殊发现，以后可显示一侧或双侧下肺纹理局部增多及增粗，而典型的X线表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平面；②CT扫描：普通CT扫描诊断支气管扩张的敏感性和特异性分别是66%和92%，而高分辨CT （HRCT）诊断的敏感性和特异性均可达到90%以上，现已成为支气管扩张的主要诊断方法。
特征性表现为管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变；③支气管碘油造影：是确诊支气管扩张的主要依据。
可确定支气管扩张的部位、性质、范围和病变的程度，为外科决定手术指征和切除范围提供依据。
但由于这一技术为创伤性检查，现已被CT取代。
二、其它检查有助于支气管扩张的直观或病因诊断。
纤维支气管镜可发现出血、扩张或阻塞部位，还可进行局部灌洗作涂片、细菌学、细胞学检查，也可经纤维支气管镜作选择性支气管造影。
肺功能测定可以证实由弥漫性支气管扩张或相关的阻塞性肺病导致的气流受限。
痰液检查常显示含有丰富的中性粒细胞以及定植或感染的多种微生物。
痰涂片染色以及痰细菌培养结果可指导抗生素治疗。
白细胞总数和分类一般在正常范围，急性感染时白细胞及中性粒细胞增高。
内科学-肺脓肿
常病人病程结果。
●对脓胸合并肺脓肿的病人用该方法首先进行收集引
流脓胸，之后处理肺脓肿。
●对于重症病人和脓肿所致的气管阻塞者，用纤支镜 引流可以考虑。
五、评价治疗失败病例
●肺内细菌持续存在。 ●抗生素应用后72小时体温仍高，
痰量和性状仍无改变。
●发生脓胸或败血症等肺外感染。
以上均提示存在有解剖学和微生物学的问 题：
X线表现相似， 但前者常有铁锈色痰、唇周疱疹、肺实变体征， 而无大量脓臭痰， 且对青霉素治疗反应迅速，出现良好效果。
2.空洞性肺结核继发感染：
●初期体温增高明显、咳脓痰，X线空洞性病变，痰中不 易查见结核杆菌均极似肺脓肿。 ●但后期低热或结核病史，X线胸片在空洞周围有纤维硬 结病变，或播散病灶的存在，可资鉴别； ●如一时难以分辨，则按肺脓肿积极抗炎。治疗待感染 控制后，不但痰结核菌阳转，见X线发现结核原有特点， 不难鉴别。
曲霉菌 毛霉菌
荚膜组织胞浆菌
卡氏肺囊虫 粗球孢子菌 人酵母菌 寄生虫： 溶组织阿米巴 肺吸虫粪类园线虫
注：
● 肺炎合并脓肿：如
克雷伯肺炎杆菌、金黄葡萄球菌、
β－溶血性链球菌、伊氏纹线菌、 军团病杆菌和流感嗜血杆菌。 ● 见于免疫缺陷者： 诺卡、隐球菌、曲霉菌、 藻菌和革兰氏阳性杆菌引起。 ● 地区性非腐败性脓肿：好发于糖尿病和免疫力低下的 人群：酵母病菌、组织胞浆菌病和球孢子菌病。 ●溶组织阿米巴：多见于右下叶基底段。 ●分枝杆菌 、军团菌，通常为多灶性，不很常见，但很 重要。
X线检查2
●并发脓胸提示脓肿破溃入胸腔，大约占肺脓
肿的1/3。并发脓气胸(更常见于葡萄球菌败血
症所致肺脓肿)时可有气胸。
●孤立的空洞一般与原发感染相伴行，其它的
支气管扩张ppt课件
预防呼吸道感染
注意个人卫生，保持室内 空气流通，避免到人群密 集场所，预防呼吸道感染 。
加强锻炼
适当的体育锻炼可以提高 身体免疫力，增强呼吸道 抵抗力，预防支气管扩张 。
定期检查
对于有支气管扩张家族史 的人群，定期进行胸部X 光或CT检查，以便早期发 现支气管扩张。
日常护理
保持呼吸道通畅
鼓励患者多饮水，定 期排痰，保持呼吸道
如药物治疗无效或出现窒息风险，可考虑手术治疗止血 。
其他治疗方法
01 体位引流
通过改变体位，使痰液引流至大支气管，便于咳 出。
02 物理治疗
如振动排痰、高频胸壁震荡等，促进痰液排出。
03 心理治疗
对于焦虑、抑郁等心理问题，可进行心理疏导和 药物治疗。
04
支气管扩张的预防与护理
预防措施
戒烟
戒烟是预防支气管扩张的 重要措施，烟草中的有害 物质会刺激呼吸道，导致 支气管扩张。
根据痰培养结果选择敏感抗生素，控制感 染。
祛痰药
如氨溴索、乙酰半胱氨酸等，促进痰液排 出，保持呼吸道通畅。
支气管舒张剂
如β₂受体激动剂、茶碱类药物，缓解支气 管痉挛，改善通气。
免疫调节剂
用于提高机体免疫力，预防感染。
手术治疗
病变局限的支气管扩张
可考虑切除病变肺叶或肺段，以消除病灶，减少感染源 。
大咯血
支气管镜检查
通过支气管镜直接观察支 气管内部情况，并进行病 理学诊断。
临床表现
长期咳嗽、咳痰、咯血等 ，需结合病史和体格检查 进行诊断。
诊断标准
支气管扩张病变在影像学 上表现为支气管持久性扩 张，远端支气管逐渐变细 。
临床表现以长期咳嗽、咳 痰、咯血等为主要症状。
胸部外科学
病理生理：
1、空气进入胸腔，伤侧肺萎陷； 呼吸功能丧失。 2、伤侧胸内压高于健侧，纵隔 移向健侧，健侧肺扩张受限； 呼吸功能受损。 3、呼吸时，双侧胸腔压力不均 衡，使纵隔吸气时移向健侧 呼气时移向伤侧，称为纵隔 扑动（mediastinal flutter)； 减少静脉回流。
结果：导致呼吸、循环功能衰竭。
原因：
较大肺大泡破裂
较大较深的肺裂伤
支气管破裂
急救措施 排气减压
正规处理：1、胸引 2、剖胸探查
3、抗感染
血胸（hemothorax)
肺挫伤（pulmonary contution)
气管支气管损伤
草图
胸主动脉撕裂（tears of the thoracic aorta)
气管移位 左肺尖盖帽 主动脉球 结构模糊
胸外伤病理生理特点
严重者可致：
呼吸功能紊乱 循环功能紊乱 失血性休克
感染
临床表现
症状：
胸痛
呼吸困难、烦躁不安 痰中带血、咳血
体征： 望：胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸 触：皮下气肿、压痛、骨擦感、气管心脏移位 叩：积气呈鼓音、积血呈浊音 听：呼吸音减弱或消失、痰鸣音、罗音
胸部外科学
（Surgery
of the chest)
胸部上经胸廓入口连 与颈部，下凭膈肌与 腹腔相隔；包括外围 胸廓和内部重要组织 器官（心脏、肺脏、 气管、支气管、食管、 胸部大血管等）。胸 外科所授内容包括： 创伤（trauma)、 感染（infaction)、 肿瘤（neoplasm)、 畸形（deformation)等。
临床表现和治疗
临床表现：患者表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、大汗淋漓、意识障碍、甚 至休克。体检：气管移位、颈静脉怒张、口唇紫绀，多有皮下气肿；伤侧 胸廓饱满、肋间增宽、叩诊鼓音、听诊呼吸音消失；部分患者出现脉搏细 速、血压下降等休克体征； 胸部x-线检查：患侧胸腔大量积气、 肺完全萎陷、纵隔移位， 可能有纵隔及皮下气肿。 治疗：张力性气胸是危及生命的急症 须紧急处理，用粗针头胸腔穿刺排气 减压并连接单向活瓣装臵。院内需紧急行胸 腔闭式引流术，负压吸引往往是必需的； 同时抗生素预防感染。张力性气胸病情危急， 无需等待影像学结果应先行处理。并且胸管拔除应谨慎，有时 迟发气胸增加会危及生命。
支气管扩张
.
22
病例1
• 体征
–双肺呼吸音粗，左下背段可 闻及中粗湿罗音和吸气相干 鸣音。
• 胸片示：左下肺炎症
.
23
六、临 床 表 现
1、病史特点
慢性经过、年龄多在小儿或青年。幼 时有肺炎、麻疹、百日咳等病史。
2、症状特点
a. 慢性咳嗽、大量脓痰 改变体位时分泌物刺激支气管粘膜
可引起咳嗽和排痰。
.
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六、临 床 表 现
– 支气管周围结缔组织受损或丢 失，并有微小脓肿，
– 支气管动脉和肺动脉终末支的 扩张与吻合，有的毛细血管扩 张形成血管瘤。
.
16
.
17
.
18
五、病理生理
1、早期：病变轻，局限→肺功能正常。 2、病变范围扩大→轻度阻塞性肺通气功能障 碍。
.
19
3、病重而广泛→阻塞性为主的混合性通气 功能障碍→吸入气体分布不均（支扩部通 气减少）血流不受影响→通气/血流比值降
2、外科处理：急诊手术。
.
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（五）手术治疗
适应症：
反复感染或大咯血，其 病变范围较局限，在一 叶肺或一侧肺组织，药 疗效差者，且常发生威 胁生命的大咯血者。
.
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预防
1、防治麻疹、百日咳、支气管肺炎、肺结 核等慢性呼吸道感染。 2、治疗慢性副鼻窦炎和扁桃体炎。 3、防止异物误吸。 4、提高免疫力。 5、改善生活条件和营养状态
.
10
三、发 病 机 制
① 感染→支气管管腔粘膜充血、水肿→咳嗽
↘分泌物→阻塞管腔 ↓
加重感染
↘管腔狭窄 ↓
结构破坏 引流不畅 气道高压
发育 障碍
②遗传
③
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（一）确定肺炎诊断
鉴别诊断 1－肺结核
全身结核中毒症状 呼吸道症状 胸片特征
病原学检测－痰TB 抗结核治疗有效
鉴别诊断 2－肺癌
一般无急性中毒症状 肺癌的表现－痰中带血 血白细胞计数不高 痰中发现癌细胞可确诊。 肺癌可伴发阻塞性肺炎 －经抗生素治疗炎症消 退，肿瘤阴影渐趋明显 －治疗不易吸收 －反复出现血白细胞
第六章
肺炎概述（pneumonia)
➢概念：是指包括终末气道、肺泡 腔及肺间质的肺炎症。
➢ 流行病学：发病率增加；病死率增加 门诊 <1%- 5%，住院12%；重症患者增加。
➢ 病因：感染最常见--细菌、病毒、真菌、 支原体、衣原体、寄生虫等；其他尚可由 理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
➢ 发病机制： ①空气吸入；②血流播散； ③邻近感染蔓延；④上呼吸道定植菌的误 吸；⑤胃肠道定植菌的误吸；⑥人工气道 吸入。
• 病原菌→肺泡→经肺泡间孔→其他肺泡扩延→肺 段、肺叶炎变。
• 通常不累及支气管。 • 致病菌多为肺炎球菌。
（二）小叶性（支气管性）肺炎
▪ 病原体经支气管→引起细支气管、终未细支气管→肺泡的炎症。 ▪ 多继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张，以及长期卧床
的危重患者。 ▪ 其病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、及军团菌等。
（三）非典型肺炎：由肺炎支原体、衣原体、军团菌。
（四）真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。
（五）其它病原体所致肺炎：如立克次体、弓形体、 原虫、寄生虫。
（六）其他：尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药 物所致。
患病环境分类
（一）社区获得性肺炎 （CAP)：是指在医 院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏 期内发病的肺炎。
（三）间质性肺炎： • 以肺间质为主的炎症
• 可由细菌或病毒引起
• 多并发于小儿麻疹或成 人慢性支气管炎。
• 因病变仅在肺间质，故 呼吸道症状较轻，异常 体征较少。
• X线通常表现不规则条索 状阴影、网状影，由肺 门向外展。
病因分类
（一）细菌性肺炎
❖ 需氧革兰染色阳性球菌：如肺炎链球菌、金黄色葡 萄球菌、甲型溶血性链球菌。
又称肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia) ❖ 是由肺炎链球菌感染所引起。 ❖ 常见，约占院外感染肺炎的半数。 ❖ 起病急骤，临床以高热、寒战、咳嗽、
血痰及胸痛为特征，青壮年男性多见。 ❖ 近年来不典型。
病因－肺炎链球菌
革兰阳性双球菌 成双、短链排列 有荚膜 毒力 荚膜多糖的侵袭力 抗原性 86个血清型 不产生毒素，不造成组织 原发性破坏 易杀灭
（二）评估严重程度
1、肺部局部炎症程度 2、肺部炎症的播散 3、全身炎症反应程度
重症肺炎诊断标准
主要标准（1项）
1、 需要有创通气 2、感染性休克需要血管收缩 剂
次要标准（ ≥3项）
1、 R＞30次/分 2、 PaO2/FiO2＜250 3、胸片显示多叶受累 4、意识障碍 5、氮质血症（BUN 20mg/dL） 6、WBC＜4×109/L 7、血小板减少 8、低体温（ T≤36℃） 9、低血压，需强力的（二）医院获得性肺炎（HAP，NP)：是 指患者入院时不存在、也不处于潜伏期， 而于入院48小时后在医院（老年护理院、 康复院）内发生的肺炎。
占全部院内感染的第3位。
多继发于有各种原发疾病的危重患者。
革兰阴性杆菌所占比例高，常为混合感 染，耐药菌株多，病死率高，治疗困难。
鉴别诊断 3－急性肺栓塞
肺栓塞伴呼吸困难、咳嗽、胸痛、 发热、胸片阴影需与肺炎鉴别 多有易患因素 症状：不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥等 体征：肺动脉高压，右心功能不全。 疑诊检查：血气、胸片、心电图、D-二聚体 确诊检查：CTPA、核素V/Q、核磁、肺动脉造影
鉴别诊断 4－非感染性肺浸润
❖肺水肿 ❖ 肺间质纤维化 ❖肺不张
（三）确定病原体
－致关重要！
痰 经纤支镜或人工气道吸引 防污染毛刷 支气管肺泡灌洗 经皮细针吸引 血和胸腔积液吸引 尿抗原试验 血清学检查
➢治 疗－－抗感染治疗
经验 治疗
抗病原 体治疗
考虑以下情况
社区获得性/医院获得性 有无基础病 免疫状态 是否重症肺炎
肺炎链球菌肺炎
（streptococcus Pneumoniae)
发病机制
肺炎球菌寄生在口鼻咽部
在某些诱因作用下入侵致病
诱因
－导致局部/全身免疫功能低下 •病毒感染 •酗酒、淋雨、过度劳累 •合并基础疾病 •秋冬季
病理
充血期 红肝变期 灰肝变期 消散期。
临床表现
症状
体征❖全身症诱状：因起病多急骤，高热、寒战，
❖急本性体病热温自病通然容常病，在程口受数周大小凉或时致淋鼻内1雨周-升2、单至周疲纯3。9疱劳－发疹4、0病，度醉5发，—绀呈1，稽0天 呼留吸热困，难伴洒，乏、心力病率、毒增食快感欲，染不有史振时，，心感大律全多不身齐有肌，肉腹酸胀、
➢ 病理：肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内 纤维蛋白渗出及细胞浸润，多数治疗后不 留斑痕。
➢分类
解剖分类 ①大叶性肺炎 ②小叶性肺炎 ③间质性肺炎
病因分类 ①细菌性肺炎②非典型肺炎 ③病毒性肺炎 ④真菌性肺炎 ⑤其他病原体
患病环境分类 ①社区获得性肺炎 ②医院获得性肺炎
解剖分类 （一）大叶性（肺泡性）肺炎：
❖ 需氧革兰染色阴性菌：如肺炎克雷白杆菌、流感嗜 血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属等。
❖ 厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等
细菌性肺炎仍是最常见的肺炎，约占肺炎的80%。 近20年来，肺炎球菌的比例不断增加，且新的病原菌 （如军团菌）肺炎的发生率亦逐年增加，耐药菌增加。
（二）病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合 胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒等。
➢临床表现
症状
❖ 急性感染中毒症状 发热、乏力、头痛、 食欲不振等。 ❖ 呼吸道症状： 咳嗽、咳痰、胸痛、 呼吸困难，咯血
体征： ❖急性病容，呼吸增快、
鼻翼煽动、发绀。 ❖呼吸道体征：早期无
实变时有叩诊浊音， 触觉语颤增强，支气管 呼吸音，湿性啰音。 合并胸腔积液有相应的 积液体征。
➢诊断与鉴别诊断