问诊及病例数
问诊训练病例
问诊病例1（容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人4.问清年龄（47岁）、住址主诉5．发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天现病史6.发病时间：5天前7．病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽8．伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多9．伴随症状：出汗多，不思食欲，软弱无力10．诱因：5天前在水库工地劳动，受凉11．加重因素：咳嗽时胸痛加重12．治疗情况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0.2/次，3次/日×5天；甘草合剂10ml/次，3次/日×5天；去痛片1片/次，3次/日。
13．治疗：自觉病情不见好转，特来贵院求治14．病后一般情况：起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。
过去史15．一般健康情况：良好16．16岁患过疟疾，已治愈17．外伤史：无18．过敏史：无19．预防接种史：近来未接种过预防疫苗系统回顾20．无慢性咳嗽、咯血史21．无长期发热和黄疸22．牙痛，尤其喝冷水时明显23．近年来偶有食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治个人史24．出生于本市郊25．与妻子、儿子、母亲一起居住26．青年时参军4年，曾短期到过、27．文化程度：初中28．职业：务农29．不嗜烟酒30．结婚20年，夫妻和睦31．居住条件：尚好家族史32．父亲：前年因患食管癌病逝33．母亲：67岁，健在34．妻子：42岁，时有感冒，余正常35．子女：两个儿子，分别为18、15岁，均体健36．家中：无肺结核病史37．家中：无高血压病史38．家中：无遗传性疾病病史其他关心的问题：39．我是否患了肺结核40．我有必要与家人隔离吗？问诊病例2（容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人4.问清年龄（27岁）、住址主诉5.心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重，反复咯血一天现病史6.本次发病：一周前及今天7.最早发病时间：半年前开始8.诱因：每于上班工作劳累后9.伴随症状：时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰10.病情进展：近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多，出现咯血数次，咯血量共约200ml11.主要阴性症状：无胸痛12.主要阴性症状：不发热13.治疗经过：每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发病后，仍在卫生室诊治，服用地高辛0.25mg/次，1次/日×3天；咳必清25mg/次，3次/日×3天。
中医行业工作中的中医临床数据分析与统计
中医行业工作中的中医临床数据分析与统计中医作为一种重要的医疗体系，历史悠久，对中医临床数据的分析与统计具有重要的意义。
通过对中医临床数据的归纳、整理和分析，可以帮助中医医生更好地了解患者的病情，提供有效的治疗方案，同时促进中医行业的发展和进步。
一、中医临床数据的来源中医临床数据的来源主要有三种，分别是病历数据、患者问诊数据和中医药临床试验数据。
1. 病历数据病历是患者就医时医生记录的详细信息，包括患者个人信息、病史、诊疗过程和治疗结果等。
这些病历数据包含了丰富的中医临床信息，通过对这些数据的分析和统计，可以探索患者的病情发展规律，为中医诊疗提供依据。
2. 患者问诊数据患者问诊数据是指中医医生在与患者交流时记录的症状、舌脉特征、病情描述等信息。
这些数据对中医医生来说非常重要，是中医诊断的关键依据。
通过对大量患者问诊数据的分析和统计，可以总结中医疾病的常见症状及其变化规律，提高中医诊断的准确性。
3. 中医药临床试验数据中医药临床试验数据是指在中医临床试验中收集到的数据，包括中药的治疗效果、不良反应和安全性等信息。
这些数据对评价中药的疗效和安全性，指导中医临床工作具有重要意义。
二、中医临床数据的分析与统计方法1. 描述性统计分析描述性统计分析是对中医临床数据进行整体性、概括性的描述。
其中包括中医病例分布情况、疾病的患病率、病例的年龄分布、症状的频次统计等。
这些统计结果可以直观地反映中医疾病的分布规律和特点。
2. 相关性分析相关性分析是研究中医临床数据中各个变量之间的相关关系。
例如，通过分析病人的年龄与病情之间的相关性，可以探索不同年龄段人群患某种疾病的风险；通过分析不同症状之间的相关性，可以了解中医病症的内在联系。
3. 预测模型分析预测模型分析是基于中医临床数据，建立预测模型来预测患者疾病的发展趋势和治疗效果。
通过分析大量病例数据，可以建立有效的预测模型，为医生提供决策支持。
三、中医临床数据分析与统计在临床实践中的应用1. 患者诊断和治疗方案的制定通过对中医临床数据的分析和统计，医生能够更加客观地了解患者的病情，制定更为合理和有效的治疗方案。
SP问诊训练病例材料汇编
问诊病例1（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（47岁）、住址主诉5．发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天现病史6.发病时间：5天前7．病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽8．伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多9．伴随症状：出汗多，不思食欲，软弱无力10．诱因：5天前在水库工地劳动，受凉11．加重因素：咳嗽时胸痛加重12．治疗情况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0.2/次，3次/日×5天；甘草合剂10ml/次，3次/日×5天；去痛片1片/次，3次/日。
13．治疗：自觉病情不见好转，特来贵院求治14．病后一般情况：起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。
过去史15．一般健康情况：良好16．16岁患过疟疾，已治愈17．外伤史：无18．过敏史：无19．预防接种史：近来未接种过预防疫苗系统回顾20．无慢性咳嗽、咯血史21．无长期发热和黄疸22．牙痛，尤其喝冷水时明显23．近年来偶有食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治个人史24．出生于本市郊25．与妻子、儿子、母亲一起居住26．青年时参军4年，曾短期到过湖北、河南27．文化程度：初中28．职业：务农29．不嗜烟酒30．结婚20年，夫妻和睦31．居住条件：尚好家族史32．父亲：前年因患食管癌病逝33．母亲：67岁，健在34．妻子：42岁，时有感冒，余正常35．子女：两个儿子，分别为18、15岁，均体健36．家中：无肺结核病史37．家中：无高血压病史38．家中：无遗传性疾病病史其他关心的问题：39．我是否患了肺结核40．我有必要与家人隔离吗？问诊病例2（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（27岁）、住址主诉5.心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重，反复咯血一天现病史6.本次发病：一周前及今天7.最早发病时间：半年前开始8.诱因：每于上班工作劳累后9.伴随症状：时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰10.病情进展：近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多，出现咯血数次，咯血量共约200ml11.主要阴性症状：无胸痛12.主要阴性症状：不发热13.治疗经过：每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发病后，仍在卫生室诊治，服用地高辛0.25mg/次，1次/日×3天；咳必清25mg/次，3次/日×3天。
问诊病史包括哪些
问诊病史包括哪些在医疗领域，问诊病史是一项非常重要的工作，医生通过询问患者相关的问题来了解患者的病情和病史，从而进行正确的诊断和治疗。
问诊病史的内容非常广泛，下面将介绍一些常见的问诊内容。
个人基本信息个人基本信息是观察患者的基础，包括患者的姓名、性别、年龄、身高、体重等。
这些信息对于医生来说是建立档案和了解患者实际情况的基础。
主诉主诉是患者描述自己症状及不适的陈述，患者通常会来找医生是因为某些症状让他们不舒服。
主诉可能包括头痛、咳嗽、发热、腹痛等等，这些都是患者病情的起点。
现病史现病史是指患者当前的病情和症状。
在询问现病史时，医生会详细询问患者症状的起始时间、持续时间、加重或减轻的因素等。
这有助于医生缩小诊断范围并制定治疗计划。
既往史既往史是指患者以往的疾病史和手术史。
医生会询问患者是否有过高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病历史，以及是否有过手术史。
了解患者的既往史可以帮助医生评估患者的健康状况和疾病风险。
家族史家族史是指患者家族成员是否有过类似疾病的历史。
医生会询问患者是否有家族中有高血压、糖尿病、癌症等遗传疾病的成员。
了解患者的家族史可以帮助医生评估患者可能患病的风险。
过敏史过敏史包括患者对药物、食物或其他物质是否存在过敏反应。
医生会询问患者是否对某些药物、食物、花粉等存在过敏现象，这有助于医生在治疗时避免使用可能引起过敏的物质。
喂养史喂养史主要适用于婴幼儿病史，医生会询问患者的喂养方式（母乳喂养或人工喂养）、喂养频率等，以评估患者的营养状况和生长发育情况。
社会史社会史包括患者的婚姻状况、职业、生活环境等信息。
这些因素与健康状况有密切关系，医生可以通过了解患者的社会史来评估患者可能面临的健康风险。
心理史心理史涉及患者的心理健康情况，医生会询问患者是否有焦虑、抑郁、睡眠障碍等心理疾病。
心理健康问题对身体健康有重要影响，医生应该全面了解患者的心理史。
综上所述，问诊病史是医生了解患者病情的重要手段。
病史询问
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3
采集病史是医生诊治疾病的第一步，
其重要性在于它是医患沟通，建立良好医
患关系的最重要时机，正确的问诊方法和
良好的问诊技巧对诊治疾病十分重要。
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第一章 问诊的方法与技巧
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问诊技巧
1.从礼节性的交谈开始
2.问诊一般由主诉开始
3.避免暗示性提问和逼问
4.避免重复提问
5.避免使用有特定意义的医学术语
6.注意核实患者不确切或有疑问的陈述
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第二章 问诊的内容
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问诊内容
(一)一般项目(general data)
姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、 住址、工作单位、职业、入院日期、记录日 期等。 若病史陈述者不是本人，则应注明其与患者
的关系。年龄记录写实足年龄。
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(二)主诉(chief complaints)
1. 为患者本次就诊最主要的原因，或感受最主 要痛苦的症状 、体征及其持续时间。 主诉记录要简明，能导致诊断，通常不超过 20个字。如“发热、头痛2天”。 2. 尽可能用病人自己的言词，而不是诊断用语。 如：应写 “多饮、多尿、多食、消瘦1年”， 不宜写“患糖尿病1年”。
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(六)个人史(personal history)
1.社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间、 受教育程度、经济生活和业余爱好等。 2.职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工 业毒物的接触情况及时间。 3.习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与 质量。烟酒嗜好的时间与摄入量，以及其他异 嗜物和麻醉药品、毒品等。 4.冶游史 有无不洁性交史，有否患过淋病性尿 道炎、尖锐湿疣、下疳等。
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(四)既往史(past history) 询问患者既往的健康状况和曾经患过的疾病 （包括各种传染病）、外伤、手术、预防注射、
问诊病历书写模板
问诊病例书写
一般资料（略）
主诉：反复胸骨后闷痛6月，再发6天。
现病史：患者自诉6月前始经常在劳累、激动时出现胸骨中段后闷痛，范围约手掌大小，无向他处放射，发作持续约数分钟不等，休息后可以缓解，与进食或深呼吸无关，能忍受，伴心悸，无呼吸困难，无晕厥、黑朦，无返酸、嗳气、腹痛、双下肢水肿，病后曾多次于凌云县人民医院诊治，行“心电图，胸X线片”等检查，诊断为“冠心病”，予口服“消心痛”等治疗后症状多能缓解，但仍时有发作。
6天前心悸、胸骨后闷痛发作频繁，时间持续约10多分钟，无向他处放射，含服“消心痛”后疗效欠佳，无头晕、头痛、恶心、呕吐、呃逆、腹泻。
无咳嗽、咳痰，无大汗淋漓、面色苍白、濒死感，为进一步诊治而到我院就诊。
门诊拟“冠心病、心绞痛”收住我科。
日常生活状况：病后精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便正常，体重无明显减轻。
既往史：平素体健。
有高血脂3年，未诊治。
无高血压病、糖尿病史，否认肝炎、肺结核等传染病史。
近5年来无预防接种史，无外伤手术史、药物过敏史及输血史。
个人史：出生并长于原籍，大专文化，长期从事教师工作，已退休11年，未到过流行病疫区，无外地长期居住史。
家庭经济、居住条件一般，有20余年吸烟史，10-20 支/日；有20余年饮酒史，约半斤/日。
已戒烟酒10余年。
25岁结婚，夫妻关系和睦，妻子健在，生育3子1女，均体健。
家族史：父母亲已故，具体死因不详。
兄弟姐妹共5人，均健在。
家族中无类似患者。
无传染病及家族性疾病者。
SP问诊训练病例
问诊病例1（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（47岁）、住址主诉5．发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天现病史6.发病时间：5天前7．病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽8．伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多9．伴随症状：出汗多，不思食欲，软弱无力10．诱因：5天前在水库工地劳动，受凉11．加重因素：咳嗽时胸痛加重12．治疗情况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0.2/次，3次/日×5天；甘草合剂10ml/次，3次/日×5天；去痛片1片/次，3次/日。
13．治疗：自觉病情不见好转，特来贵院求治14．病后一般情况：起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。
过去史15．一般健康情况：良好16．16岁患过疟疾，已治愈17．外伤史：无18．过敏史：无19．预防接种史：近来未接种过预防疫苗系统回顾20．无慢性咳嗽、咯血史21．无长期发热和黄疸22．牙痛，尤其喝冷水时明显23．近年来偶有食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治个人史24．出生于本市郊25．与妻子、儿子、母亲一起居住26．青年时参军4年，曾短期到过湖北、河南27．文化程度：初中28．职业：务农29．不嗜烟酒30．结婚20年，夫妻和睦31．居住条件：尚好家族史32．父亲：前年因患食管癌病逝33．母亲：67岁，健在34．妻子：42岁，时有感冒，余正常35．子女：两个儿子，分别为18、15岁，均体健36．家中：无肺结核病史37．家中：无高血压病史38．家中：无遗传性疾病病史其他关心的问题：39．我是否患了肺结核40．我有必要与家人隔离吗？问诊病例2（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（27岁）、住址主诉5.心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重，反复咯血一天现病史6.本次发病：一周前及今天7.最早发病时间：半年前开始8.诱因：每于上班工作劳累后9.伴随症状：时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰10.病情进展：近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多，出现咯血数次，咯血量共约200ml11.主要阴性症状：无胸痛12.主要阴性症状：不发热13.治疗经过：每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发病后，仍在卫生室诊治，服用地高辛0.25mg/次，1次/日×3天；咳必清25mg/次，3次/日×3天。
问诊训练病例
问诊病例1满分40,久格；分出:满分90,及格72丿Sit1.勺我介绍2.讲朗身份和作用3.问请病人4.问苗年蛉（47岁八住址主拆5・发冷.发热，右側胸痛.咳嗽5天现病史6•发病射间：5天询7.病恃进展：初感发冷，不久欢战.发热（39度丿，并觉右胸痛，咳嗽& 伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色疚.疚量不多9.佯随症状：出迁多.不思食欲，软弱无力10.诱因：5天询心水库工地势动，受凉11-加重因素：咳嗽时胸痛加娈12.焙疗恃况：发病后淮.务地医晓按“良％管炎”给氧爲莎星0.2/次，3次/ q X5夭；甘草合剖10ml/次，3次/ q X5天；去痛片1片/次，3次/ q o13.焙疗：<1觉病恃不见好转，特来贵兜求焙14.病后一般情况：起病以来丸便秘结，尿黄击，f >o过去丸15.—般健廉情况：良好16.16岁患过疟疾，己治念17.外伤史：无18.过牧史：无19.预陆接种史：近来未挂科过预防疫苗东纨凹顾20.无慢性咳钦、略血史21.无长期发热和黄疸22.牙痛，尤其喝冷水对胡显23.近年来偶有食欲不节敦腹泻，为黄祎便.未治个人史24.岀生于本市邓25.与妻子.儿孑.母察一起居住26.奇年时洪罕4年，修短期列过.27.丈化程度：初中28.耿业：务农29.不曖烟酒30.结娉20年.夫実和睦31.居住条件：高好彖挨史32.父臬：询年因患佥管坯病啦33.母窠：67岁，健A34.奏孑：42岁，肘有感罚，余正常两个儿子，分别为18、15岁.均体健 无姉结核病史 无壽血压病史 无遗传性疾病病史 其他关心的问痺：39. 我是公患了肺结核40. 我有必要与家人隔富吗？问诊病例2（隶：满分40,及格；方廉：诡分90,及格72丿什1.t 我介绍2•讲朗身份和作用3. 问请病人4•问请年岭（27岁人住址主拆5 •心悸、％短丰年，一周来下肢水肿加重，反复略血一天现病史6•本次发病：一周祈及今天7•呆早发病对间：半年询开始&诱因：每于上班工作•势衆后9•伴随症状：对有下肢浮肿.咳嗽、咯勺痰10•病悄进展：近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多•出现咯&数次.略血量共约200ml 11•主要阴性止状：无胸痛12•主要阴性症状：不发热13 •殆疗经过：每次发作均堆.工厂卫生玄按“心脏病”进行治疗，本次发病居.仍疫卫生玄 诊治，服用地离辛0.25mg/次，1次/ q X3天；咳必请25mg/次，3次/ q X3天。
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问诊及病历书写试题
一、单项选择题（在每小题的四个备选答案中选出一个正确的答案，并将正确答案的号码写在题干后的括号内。
）
1．下列哪个主诉写得最完全：A
A.左下胸剌痛三天，吸气时加重
B.右胸针剌样疼痛
C.寒战、发热、咯血
D.腹痛三天
2．关于问诊，错误的是：D
A.问诊要全面，态度要和蔼
B.尽量让病人自述，避免暗示提问
C.要采用通俗语言
D.有检查或转诊资料即可避免问诊
3．关于主诉的含义下列哪项正确:C
A.指病人的主要症状或体征及其看病的时间
B.指病人的主要症状或体征及其起病的时间
C.指病人的主要症状或体征及其连续的时间
D.指病人的主要症状或体征及其发作的频率
二、多项选择题（在每小题的五个备选答案中选出所有正确的答案，并将正确答案的号码填写在题干后的括号内，错选、多选、漏选均扣分。
）
1．既往史包括哪几项：A、B、D、E
A.传染病史及接触史
B.手术及外伤史
C.家族史
D.预防接种史
E.过敏史
2．以下各项哪项是病史的主要内容:A、B、C、D
A.起病情况
B.主要症状特点
C.发展与演变
D.伴随症状
E.个人习惯与嗜好
三、判断说明题（认为对的，在题后的括号内打“√”，错的打“×”，并说明理由。
每小题1分，判断、说明各1分，判断错误全题无分）。
1．主诉是患者所感觉最痛苦的症状或体征及其部位、性质、程度和持续时间，答案：（√）
2．现病史应围绕主诉记录，记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。
答案：（√）
3．了解病情的主要方法是问诊。
答案：（√）
四、概念题
1．主诉
答案：为病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。
2．症状
答案：病人能够主观感受到的不舒适感、异常感觉或病态改变，称为症状，如头痛，乏力、多梦、呼吸困难等。
3．体征
答案：医师或他其他人能客观检查到的病人身体上的异常改变称为体征，如心脏杂音、肺部罗音、皮疹、肝脾肿大等。
4．体格检查
答案：体格检查是指医生用自己的感官或传统的辅助工具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计），对患者进行观察和系统的检查，找出机体的正常或异常征象的临床检查方法。
五、试述诊断的基本步骤。
答案：临床诊断一般从问诊开始，然后进行详细的体格检查，对具有典型的症状和体征者，可作出直接诊断（初步诊断），对一些症状和体征不典型的病例，需
要借助有关的辅助检查或检验，逐个排除一些容易混淆的疾病，才能获得诊断，有些复杂的疾病，可能需要诊断性治疗、病理活检、手术探察等手段才能得出准确的诊断。
疾病是不断变化的，诊断疾病是对疾病认识不断深化的过程，初步诊断在疾病发展过程中可能得以进一步证实，也可能被否定，此时，应及时修订诊断，作出符合疾病本质的正确完整的诊断。
（兰大二院肾内科王俭勤）。