SP问诊训练病例材料汇编
含标准化病人sp的案例样本
你还记得他生下来以后疫苗都 是准时接种的吗？ 您和您家人身体都健康吗？ 家里有人反复拉肚子吗？
（医学人文，解释技巧） 您先别太着急。需要会确定孩子 拉肚子的原因，先止泻。不是所 有人都要输液的。（适当回应）
按规定的时间接种的。
我们身体都挺好的。 没有。 医生，孩子情况严重吗，用不用输 液啊？（SP 主动提问）
项目评分表
基本情况：患儿，男性，10 个月。因“腹泻”由家属带来就诊。 要求：请您围绕以上基本情况，询问患者现病史及重要的相关内容。 时间：10 分钟
评分标准
现病史 既往史
问诊内容
（一）发病 1．主要症状（腹泻）
情况
2．本次发病诱因（不洁饮食、受凉）
（二）主要 症状特点及 其发展变化 情况
1．腹泻天数（2 天） 2．大便次数（5 次/日） 3．大便性状（蛋花汤样） 4．大便量（中等） 5．腹泻变化（8 次/日）
（5 分）：恰当回应和安慰；
恰当应用非语言技巧（目光交流、肢体语言）
（4 分）：介于两者之间
2.人文关怀 （3 分）：有回应和安慰；有非语言技巧
5
（2 分）：介于两者之间
（1 分）：无回应和安慰，或伤害性回应；非语言技巧应用不当
SP 签名：
年月日
间
给病人思考和提
（2）有停顿，
问机会
病人有提问
机会
（1）仪表、举止
（1）着装整
得体
洁
（2）语速语调合
（2）语速语
适
调让人轻度
不适
（1）恰当回应和
（1）有回应
安慰
和安慰
（2）恰当应用非
（2）有非语
标准化病人SP病史采集培训问诊ppt课件
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
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注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
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现病史（Present illness）
病史的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、
被动的；回答前的思考停 顿；无预期
对学生流露出疑惑的眼神； 言语的提示等
避免言语/非言语的暗示
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恰如其分的表演
标准化的表演
与案例相符合的语言、 行为、衣着打扮
语言、表情、行为从头 至尾恒定一致
具有适当的个性
47
恰如其分的应答
有 问
有提问才有回答
有
答 有提问就有回答
01
48
恰如其分的应答
每次行经日数 初潮年龄——————末次月经时间（闭经年龄）
经期间隔日数
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家族史（Family history）
病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、 患病情况及死亡原因
重点注意：
遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态 反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等
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起病时间
SP: 好像是前天开始痛的。
考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？
部位
SP: 整个头都痛，不是某一个部位痛（用手指头部） 。
考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放
射到或窜到其他部位？
他处放射
SP： 好像脖子有点被牵扯到，也有点痛。
标准化病人SP病史采集培训(问诊)ppt课件
• 教学内容始 终围绕指导 手册
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SP的培训流程
4
5
一般情况……
剧本
主诉：头痛2日，加重伴发热1日
现病史
时间： 前天开始（两天了）
症状： 头痛
性质： 涨涨的
部位： 整个头部
他处放射：颈部
时间： 整天都痛，晨起严重
程度： 疼痛分数7分
是否持续：是
伴随症状：有点恶心，头晕、眼睛看不清、脖子紧紧的，
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+ 表演要点： 主要阳性或阴性症状（黑体部分）叙述充分； 焦虑；
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+ 既往健康状况 + 曾经患病情况 + 外伤手术史 + 预防接种史 + 过敏史
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+ 既往所患疾病及治疗情况 + 例如：既往有糖尿病2年，规律用口服降
糖药物，血糖控制好；对磺胺药过敏（吃 药后皮肤红斑）。否认结核病史，否认手 术史及输血史。
避免言语/非言语的暗示
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恰如其分的表演
标准化的表演
与案例相符合的语言、 行为、衣着打扮
语言、表情、行为从头 至尾恒定一致
具有适当的个性
47
恰如其分的应答
有 问
有提问才有回答
有
答 有提问就有回答
01
48
恰如其分的应答
答 其
问什么答什么
所
问 用病人的语言回答
02
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恰如其分的应答
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+ 出生及居住地 以简历的形式描述，注意地方 性疫源性疾病接触史
+ 个人嗜好
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+ 职业状态
过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业 致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史 – 例如：生于河南，10岁来京久居。无烟酒嗜好。
中医内科规培出站SP问诊
中医内科学（规培出站SP问诊）肺系疾病（感冒、咳嗽、哮病、喘证、肺痨、肺痈、肺胀、肺癌）咳嗽中医类证鉴别：哮证，喘证，肺痨西医：急性支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、支气管扩张、肺心病，花粉、异物导致的过敏问诊部分1.介绍自己：您好，我是你的接诊医生，我姓王；2.询问病人的基本信息：请问你的姓名，年龄，工作；3.此次就诊的原因：你这次来主要是什么不舒服（咳嗽）；4.发病的时间：什么时候开始咳嗽了，持续多久了；5.诱因：这之前有无受凉、气候变化，劳累、饮食或者情志变化；6.主症特点：咳嗽的声音（犬吠样咳嗽、高调金属音、无声低咳、痉挛样呛咳）节律（一天咳多少次，大约每次咳嗽多久），时间（早上还是晚上咳的厉害），程度，咳痰（色、质、量、味）；7.伴随症状与鉴别症状：有没有发热恶寒、出汗、怕冷、头痛、鼻塞流涕、打喷嚏，有没有咽干、咽痒、咽痛、咽中异物感、喉中水鸡鸣，有没有乏力、咯血、盗汗、消瘦，有没有胸闷、胸痛、心慌、气喘、呼吸困难，有没有腹痛腹泻。
8.既往类似情况：以前有没有类似的情况，当时是什么样子，有没有就诊过，当时的检查，诊断，治疗，预后；9.此次就诊情况与变化：这次有没有看过医生，检查，诊断，治疗，症状有没有缓解；10.刻下（包括十问）：现在是否有咳嗽咳痰；平时怕冷还是怕热，容易出汗吗？有没有头晕头痛、有没有口干口苦、平时喜欢喝冷的还是热的、有没有耳鸣、有没有腰酸、疲倦乏力、吃饭睡觉，大小便情况11.既往史：有没有慢性支气管炎、哮喘，有没有高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史；有没有肝炎、结核等传染病史；有没有手术外伤史；有没有输血、防接种史；12.过敏史：有没有啥药物食物过敏；13.个人史：出生并生长于哪里，平时工作干嘛，有没有工业粉尘、毒物等接触病史，最近有没有出去旅游（流行病）？有无抽烟喝酒？14.婚育史：结婚了吗，生了几个小孩，配偶和小孩身体好吗？15.月经史：初潮是什么时候，一般几天来一次月经，每次月经大概几天，上次月经什么时候，平时痛经吗？16.家族史：父母身体状况，有无慢支、哮喘等疾病；兄弟姐妹的身体状况诊断与治疗1.诊断西医：慢性阻塞性肺疾病中医：咳嗽2.治疗西医:进一步检查：血常规+CRP，痰培养+药敏，结核试验，痰找脱落细胞、肿瘤标志物、胸片或胸部CT；休息，清淡饮食，多饮水，止咳化痰，根据培养选择适当的抗生素；中枢性镇咳药：新泰洛奇口服液；抗组胺：酮替芬；白三烯拮抗剂：顺尔宁；化痰：溴己新；中医：风寒袭肺证——疏风宣肺，化痰止咳——止嗽散；桔梗、甘草、白前、荆芥、陈皮、紫菀、百部、生姜体格检查部分1.告知患者：您好，接下来我要为你做一个体格检查；2.戴好口罩帽子，洗手；3.协助患者摆好姿势；4.望诊：患者发育良好、体征匀称、营养中等、急性面容、表情自然、自主体位；神志清楚、呼吸平稳；全身及皮肤黏膜正常，无皮疹，未见皮下出血；皮肤状况正常，弹性正常，无水肿；无肝掌；无蜘蛛痣及其他；颜面无水肿；口唇无发绀，肢端无紫绀，无杵状指5.眼睛巩膜：无黄染球结膜：拇指和示指将上下眼睑分开，嘱患者向上、下、左、右转动眼球球结膜无充血水肿睑结膜：无苍白（检查下，拇指按住下眼睑，嘱患者向上看；检查上，嘱患者向下看，拇指和示指向上捻转翻开上眼睑，检查完让患者向上看恢复正常位置）6.咽喉：（患者头稍后仰，口长大发啊，压舌板压在前2/3与后1/3的交界处）患者咽淡，无粘膜充血、红肿，咽后壁淋巴滤泡无增生，扁桃体未见肿大，无渗出物）7.气管：居中8.浅表淋巴结触诊（颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上、锁骨下）（触诊顺序：耳前，耳后，乳突，枕后，颌下，颏下，颈后，颈前，锁骨上，腋窝下（顶、前、内、后、外），滑车，腹股沟、腘窝）浅表淋巴结未触及肿大9.①颈静脉充盈：（坐位及半卧位）未见颈静脉怒张②肝颈静脉反流征：（右手压在右腹部，观察颈静脉怒张更加明显，则为阳性）：肝颈静脉反流征阴性10.肺部：（1）视诊（先俯视，再平视）——患者胸廓外形正常，胸部皮肤无皮疹，无出血点，肋间隙正常，无三凹征，（胸式呼吸），呼吸平稳，每分钟16次，深度及节律均匀而整齐，双侧呼吸运动均衡、对称（2）触诊：①胸廓活动度——呼吸运动（深吸气，两手拇指在胸骨下端前正中线相遇）两侧胸廓活动度一致②触觉语颤（嘱患者发“一”，用两手掌/手掌尺侧缘，从上往下，由内向外，左右对比；再到背部）两侧触觉语颤一致③胸膜摩擦感（嘱患者深吸气双手掌置于腋中线第5-7肋）无胸膜摩檫感（3）叩诊：①肺大体叩诊（由左到右，由外向内，自上而下，从第一肋间隙到第四肋间隙（找到胸骨角，确定第二肋））②肺下界叩诊（只用叩右侧，沿右锁骨中线、右腋中线，右锁骨中线从第四肋，清——浊（第五肋间），浊到实（第六肋间），即为肺下界；右腋中线第8肋间）③肺下界活动度（沿右锁骨中线、右肩胛线，先叩肺下界，嘱患者深吸气时屏住，继续往下叩，清-浊；平静呼吸，嘱患者深呼气时屏住）两肺叩诊呈清音，肺下界叩诊在右锁骨中线第6肋间隙、右腋中线第8肋间隙，肺下界移动度在6-8cm。
SP案例——脾破裂病例
SP案例——脾破裂病例脾破裂病例⼀、基本资料姓名：王moumou 性别：男性年龄:xx岁住院号1xxxxx诊断：创伤性脾破裂、肋⾻⾻折⼆、病史介绍现病史：患者于⼊院前3⼩时在⼯地打⼯被重物砸中左背部后腹部着地，即出现左上腹剧烈疼痛，⽆头晕，⽆⼒，⽆⼼悸，⽆明显胸闷、⽓促，⽆恶⼼、呕吐，⽆晕厥史。
于8⽉5⽇来院就诊，胸部CT平扫⽰两肺CT平扫未见明显外伤性改变，左侧第11肋⾻⾻折。
右肺中叶内侧段及左肺下叶后基底段少量纤维化灶。
附见：腹腔积液。
脾脏挫裂伤、包膜下⾎肿。
肝左叶密度减低，考虑为挫伤。
双肾肾盏结⽯。
彩超检查报告：脾内⾎肿，脾挫伤可能。
急诊拟“创伤性脾破裂”收⼊，给予抗感染补液等处理直接⼊⼿术室在全⿇下⾏剖腹探查+脾切除术，术中⾃体⾎回输1200ml，⾎型为O(+)。
既往史：平素健康状况良好;否认药物史，否认过敏史术后安返病房，予以⼀级护理、禁⾷，⼼电监测，深静脉导管⼀根，留置导尿管⼀根记尿量，⽪管引流管⼀根，补液予以抗感染、⽌⾎、护胃、营养对症治疗。
三、异常化验及检查⽩蛋⽩24g/L，总蛋⽩40g/L，球蛋⽩16 g/L，前⽩蛋⽩78mg/L,红细胞3.03*10^12/L,⾎红蛋⽩70 g/L，红细胞压积22.5%，C反应蛋⽩68.69mg/L四、治疗要点抗炎：NS250ml+头孢西丁2.0/ivgtt bid⽌⾎：⾎凝酶2u/ iv BID护胃：奥克40mg/ iv BID营养⽀持：10%GS500ml+能量2⽀+复⽅维⽣素1⽀+KCL1g/ivgtt QD转化糖电解质250ml/ivgtt bidGNS500ml+KCL1g+VitC2.0+VitB6 2.0/ivgtt qd五、病情观察（⼀）严密观察体温、脉搏、呼吸、⾎压、氧饱和度的变化。
（⼆）观察伤⼝辅料情况，妥善固定各引流管，正确记录各引流管的⾊质量。
（三）密切观察尿量，正确记录出⼊量。
（四）使⽤抗⽣素时，应详细询问过敏史，注意药液应现配现⽤，密切观查有⽆过敏反应。
标准化病人SP病史采集培训课件(问诊)
病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
教学内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊注意事项 对SP的要求
目标要求
熟悉病史采集的方法和注意事项
熟悉病史的内容和表述方法
掌握主诉和现病史的表述要点
一、问 诊
定义 ： 问诊是医师通过对患者或
有关人员的系统询问而获取病史资
问诊提纲 病历内容 记录格式
婚育史
月经史 家族史
一般项目(General data)
姓名
性别
工作单位 通讯地址
年龄
婚姻 籍贯/出生地 民族 职业
电话号码
病史叙述者
可靠程度
入院日期
记录日期
主诉(Chief complaint)
病人感受最明显的症状
伴随症状
现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性
小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体重增减情况
语言、表情、行为从头 至尾恒定一致
与案例相符合的语言、 行为、衣着打扮
具有适当的个性
恰如其分的应答
有 问 有 答
有提问才有回答 有提问就有回答
01
恰如其分的应答
答 其 所 问
标准化病人SP病史采集培训课件(问诊)
或是别的一种痛法？
性质
SP： 是一种涨涨的痛。
考生：这些症状有多严重？如果以0分表示完全不严重，10分表示
最严重，那您大概是几分？
程度
SP: 大概是7分吧……
病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
教学内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊注意事项 对SP的要求
起病时间
SP: 好像是前天开始痛的。
考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？
部位
SP: 整个头都痛，不是某一个部位痛（用手指头部） 。
考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放
射到或窜到其他部位？
他处放射
SP： 好像脖子有点被牵扯到，也有点痛。
考生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？
昨天开始感觉全身发热，早上量体温39°C，嗓子痛
缓解方式：无
是否加重：躺久了更痛
处理方式：吃药，但没效，未诊治
一般情况：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量体重。
……
医学生与SP的问诊对话情景剧本
现病史
考生：您哪里不舒服？
开放式问题，就诊目的
SP: 我头痛，很难受。
考生：您什么时候开始头痛的？
现病史内容
病情的发展与演变
逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现
伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
SP问诊训练病例
问诊病例1（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（47岁）、住址主诉5．发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天现病史6.发病时间：5天前7．病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽8．伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多9．伴随症状：出汗多，不思食欲，软弱无力10．诱因：5天前在水库工地劳动，受凉11．加重因素：咳嗽时胸痛加重12．治疗情况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0.2/次，3次/日×5天；甘草合剂10ml/次，3次/日×5天；去痛片1片/次，3次/日。
13．治疗：自觉病情不见好转，特来贵院求治14．病后一般情况：起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。
过去史15．一般健康情况：良好16．16岁患过疟疾，已治愈17．外伤史：无18．过敏史：无19．预防接种史：近来未接种过预防疫苗系统回顾20．无慢性咳嗽、咯血史21．无长期发热和黄疸22．牙痛，尤其喝冷水时明显23．近年来偶有食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治个人史24．出生于本市郊25．与妻子、儿子、母亲一起居住26．青年时参军4年，曾短期到过湖北、河南27．文化程度：初中28．职业：务农29．不嗜烟酒30．结婚20年，夫妻和睦31．居住条件：尚好家族史32．父亲：前年因患食管癌病逝33．母亲：67岁，健在34．妻子：42岁，时有感冒，余正常35．子女：两个儿子，分别为18、15岁，均体健36．家中：无肺结核病史37．家中：无高血压病史38．家中：无遗传性疾病病史其他关心的问题：39．我是否患了肺结核40．我有必要与家人隔离吗？问诊病例2（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（27岁）、住址主诉5.心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重，反复咯血一天现病史6.本次发病：一周前及今天7.最早发病时间：半年前开始8.诱因：每于上班工作劳累后9.伴随症状：时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰10.病情进展：近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多，出现咯血数次，咯血量共约200ml11.主要阴性症状：无胸痛12.主要阴性症状：不发热13.治疗经过：每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发病后，仍在卫生室诊治，服用地高辛0.25mg/次，1次/日×3天；咳必清25mg/次，3次/日×3天。
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问诊病例1（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（47岁）、住址主诉5．发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天现病史6.发病时间：5天前7．病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽8．伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多9．伴随症状：出汗多，不思食欲，软弱无力10．诱因：5天前在水库工地劳动，受凉11．加重因素：咳嗽时胸痛加重12．治疗情况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0.2/次，3次/日×5天；甘草合剂10ml/次，3次/日×5天；去痛片1片/次，3次/日。
13．治疗：自觉病情不见好转，特来贵院求治14．病后一般情况：起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。
过去史15．一般健康情况：良好16．16岁患过疟疾，已治愈17．外伤史：无18．过敏史：无19．预防接种史：近来未接种过预防疫苗系统回顾20．无慢性咳嗽、咯血史21．无长期发热和黄疸22．牙痛，尤其喝冷水时明显23．近年来偶有食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治个人史24．出生于本市郊25．与妻子、儿子、母亲一起居住26．青年时参军4年，曾短期到过湖北、河南27．文化程度：初中28．职业：务农29．不嗜烟酒30．结婚20年，夫妻和睦31．居住条件：尚好家族史32．父亲：前年因患食管癌病逝33．母亲：67岁，健在34．妻子：42岁，时有感冒，余正常35．子女：两个儿子，分别为18、15岁，均体健36．家中：无肺结核病史37．家中：无高血压病史38．家中：无遗传性疾病病史其他关心的问题：39．我是否患了肺结核40．我有必要与家人隔离吗？问诊病例2（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（27岁）、住址主诉5.心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重，反复咯血一天现病史6.本次发病：一周前及今天7.最早发病时间：半年前开始8.诱因：每于上班工作劳累后9.伴随症状：时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰10.病情进展：近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多，出现咯血数次，咯血量共约200ml11.主要阴性症状：无胸痛12.主要阴性症状：不发热13.治疗经过：每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发病后，仍在卫生室诊治，服用地高辛0.25mg/次，1次/日×3天；咳必清25mg/次，3次/日×3天。
14.治疗效果：病情经治疗后未见好转，特来厂医转来贵院15.病后一般情况：食欲不佳16.病后一般情况：尿少、腹胀17.病后一般情况：夜间不能平卧过去史18.自幼健康19.8年前曾患过扁桃体炎，咽部疼痛，以后反复发作20.4年前患过关节痛，此后每逢刮风下雨就发作两膝关节痛，服用布洛芬后好转，近2年来未见发作21.手术史：无22.外伤史：无23.过敏史：无24.预防接种史：记不清系统回顾25.眼：佩戴近视眼镜2年26.牙：有龋齿2个个人史27.出生于本市，未远离外出28.与父母、弟弟一起生活，居住条件差29.经济情况差30.文化程度：高中31.职业：工人32.无烟酒嗜好33.未婚34.月经史14岁每次26~30天量中等，无痛经家族史35.父母亲体健36.弟弟：有癫痫病史37.家中：无肺结核病史38.家中：无高血压病史其他关心的问题39.咯血的原因40.如果我患了风湿性心脏并能否结婚生育问诊病例3（内容：满分55，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（25岁）、住址主诉5.气促、心悸6小时现病史6.起始：6个月前开始感气促，今晨突然复发加重，伴心悸7.病情进展情况：开始走3000米登7-8楼气促，持续10-15分钟，现在只要走1500米或登5-6楼就有气促，持续时间长，30分-1小时。
8.程度：中-重9.促发原因：今晨活动引起10.伴随症状：今晨有咳嗽、粘液痰、少量血痰、心悸11.加重因素：做重活、走长路、爬山、登高楼（7-8层）或平卧12.缓解因素：高枕卧位，需2-3个枕头，或取平卧13.以往气促时常伴咳嗽、咯痰、无血痰14.咽喉不适4天，但不痛15.治疗：经过自服螺旋酶素0.2/次，4次/日×3天，甘草合剂10ml/次，3次/日×3天16.主要阴性症状：无关节痛17.主要阴性症状：无胸痛18.主要阴性症状：无发热19.病后一般情况：食欲尚好20.精神：状态欠佳21.体重：无改变22.小便如常23.大便如常24.除咳嗽气促时外，睡眠尚可过去史25.一般健康情况：尚可26.传染病史：无肝炎、结核病史27.过去疾病：15岁时患风湿热，住院15天，口服阿司匹林，肌注青霉素28.手术史：无29.外伤史：无30.过敏史：无31.预防接种史：记不清系统回顾32.咽痛：感冒后常有33.心脏：一年前在当地医院发现心脏杂音，医生告诉今后作任何手术时，必须用抗菌素34.无水肿35.有时乳房有点疼痛36.关节：童年常有四肢大关节疼痛，但无红肿个人史37.出生、求学在成都38.住在底楼，有点潮湿39.与丈夫一起生活，经济情况较好40.文化程度：高中毕业41.职业：在无线电厂工作，不接触毒物42.爱好：喜欢唱歌，但因气紧现在不能唱了43.不喝酒44.不吸烟45.婚姻史：结婚2年，夫妻和睦46.月经史：17 4-6/28-30 量中等，无痛经47.生育史：用长效避孕药，1针/月，已1年家族史48.母亲：58岁，体健49.父亲：62岁，有慢性支气管炎，3年，冬季感冒后常发50.丈夫：28岁，体健51.家族中无哮喘和风湿病病史52.家族中无遗传病史其他关心的问题53.咳血痰的原因54.是否要作手术55.如果我患有风湿心脏病，能否生孩子问诊病例4（内容：满分52，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（48岁）、住址主诉5.腹泻24小时现病史6.发病时间：在餐馆进餐后4小时即24前突然发病7.频率：24小时腹泻5次8.描述：每次均为水泻；5次总量大约6大杯（约3000ml）9.伴随症状：每次便前伴脐周疼痛，便后有些缓解10.伴随症状：感疲乏11.伴随症状：口渴12.加重因素：进餐13.减轻因素：发病后6小时，开始用本院医师处方药物痢特灵，2片/次，3次/日14.治疗效果：服药后至今腹泻共2次（前6小时腹泻3次）15.主要阴性症状：无血16.主要阴性症状：无脓17.主要阴性症状：无发热18.主要阴性症状：无呕吐19.流行病学资料：一起在餐馆进餐的其他3人中2人腹泻20.一般情况：食欲较差21.小便次数减少，小便量减少22.睡眠尚可23.既往无此类发病过去史24.儿童期无特殊病史25.住院史：26岁患急性肝炎住院1月，出院后一直无症状，以后每半年至2年复查肝功能一次，均正常26.手术史：30岁时做右乳良性囊肿切除术，住院6天27.38岁时因子宫纤维瘤行子宫部分切除术，住院16天28.药物过敏史：1年前，因急性咽炎，使用氨苄青霉素几天后出现腹部、胸部皮疹，停药后皮疹逐渐消失29.食物过敏史：无30.预防接种史：卡介苗系统回顾31.眼：戴远视镜10年32.心脏：5年前在当地医生检查发现二尖瓣区1级收缩期杂音，以后未曾再听到。
无心累、气紧个人史33.出生在成都34.与丈夫子女一起居住，经济情况较好35.住房条件：较好36.经济情况：较好37.文化程度：研究生毕业38.职业：大学教师39.不吸烟40.不喝酒41.婚姻史：25岁结婚，夫妻和睦，性生活正常42.月经史：13 5-7/28 38 手术前经血量多43.38岁资格部分切除术后即停经，偶尔有少许经血44.生育史：26、28岁各足月顺产一胎45.无死产，人工流产史家族史46.母亲：72岁，与患者一道外出就餐后腹泻，在治疗之中47.父亲：76岁，体健48.丈夫：50岁，体健49.子女：二个儿子，分别是22岁、20岁，均体健其他关心的问题50.我有必要与家人隔离吗？51.出现什么情况，我必须马上到急诊室看医生吗？问诊病例5（内容：满分52，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（23岁）、住址主诉5.右耳流水7年，复发2年现病史6.本次起病：2天前7.最早发病时间：7年前开始8.频度：每年2-3次，间歇时间不定，冬季少些9.特征：2-3次/日，黄色粘液，气味难闻10.数量：每次开初的二天约2ml液体从右耳流出11.持续时间：每次复发，持续2-4周，治疗后才好12.3年前开始，每次发作的头几天，流带血的粘液13.诱因：在脏水中游泳14.加重因素：疲劳、受凉、夏天游泳耳朵进水后15.伴随症状：偶尔感头晕16.主要阴性症状：无血17.主要阴性症状：无耳痛耳鸣18.主要阴性症状：无发热19.主要阴性症状：无头痛20.听力：无影响21.治疗：每次发作即求医。
肌肉注射青霉素或口服氨苄青霉素约10天（剂量不详），0.5%氯霉素滴耳液。
最后一次治疗是6个月前，至今未用任何药物22.病后一般情况：食欲好23.精神好24.近2年体重无改变25.睡眠尚可26.小便如常27.大便如常过去史28.一般健康情况：良好29.2岁时因肺炎住院治疗，用先锋IV和青霉素（剂量不详）10天好转出院30.9岁时患贫血，铁剂治疗后好转31.13岁前易得感冒32.外伤史：无33.过敏史：无34.预防接种史：卡介苗系统回顾35.眼：戴近视镜10年36.牙痛，尤其喝冷水或冰淇淋时个人史37.出生浙江38.与父母、妹妹一起生活，住房条件较好39.经济情况较好，父母收入高40.文化程度：高中41.居住条件：优越，三室一厅42.职业：待业43.不吸烟44.饮酒，啤酒1-2倍/餐×2年45.婚姻史：未婚家族史46.母亲：40岁，体健47.父亲：45岁，体健48.妹妹：14岁，体健49.家中无糖尿病、癌症患者50.家中无耳疾病患者51.家中无遗传性疾病其他关心的问题52.担心会引起脑部疾病53.是否需要手术治疗问诊病例6（内容：满分40，及格30；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（38岁）、住址主诉5.反复上腹疼痛4年，加重3月现病史6.上腹痛7.时间：4年，加重3月8.部位：上腹部，剑突下9.性质:：烧灼痛，钝痛——胀痛10.放射部位：背心11.频率：每年4~5次，每次半月左右12.节律：多于餐后或夜间，3月来胀痛于餐后明显13.缓解因素：休息、饮食控制及热饮14.加重因素：劳累，饮食失节等15.病情进展情况：近3个月来熬夜及劳累加重16.伴随症状：黑便，1年前、3个月前个一次经市一医院住院而愈。