严重创伤院内紧急救治程序
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27
处理的同意并签字
存在持续出血的创伤患者必须尽快手术控制出血 胃肠道破裂者尽早控制污染、大量冲洗
24
术后转ICU复苏
手术结束前将病人信息转至ICU 术后30min 内完成有关病历文书 与ICU医师全面交待术中诊断、手术方式、术后外科
处理要点和下一步救治方案等 执行损害控制外科策略者严密观察尽早确定性手术 协助ICU完成有关外科情况处理 再次全面检查，避免遗漏骨折等其他损伤
22
术前准备
创伤外科二线尽快接手急诊二线工作
尽快了解CT检查结果，可现场阅片
确认急诊科抽血配血、凝血象检测等术前准备
随病人前往手术室
向三线汇报
积极协调相关科室参与救治
确认签署绿色通道知情同意书 无陪伴病人报告医教部值班
一般人口学资料 致伤机制 已明确或怀疑的损伤 已给予的处理及效果 生命体征 拟行手术（时间和手术方式） 现在位置
1.预计总需求RBC＞10U； 2.存在明显的出血性休克和进 行性出血的证据。
红细胞悬液4U（第一组分MTP） 备新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，搭 配血液成分 如需要，输血科发送4U红细胞、400ml （2袋）FFP,可考虑加10U冷沉淀（第二组 分MTP） 据病情及凝血功能等相关实验室检查， 发放4U红细胞、400ml（2袋）FFP、及 时预约1个治疗量的血小板(第三组分MTP) 每次发血的同时向救治小组建议进行做 一次凝血功能检查（血常规、凝血象和血 栓弹力图）或监测并记录体温 每输一个组分需要查123
8
负责人
各环节科室 主任
各环节科室 二线
手术组 报告制度
多发伤组 骨伤组
批量伤员
刑事案件及 其他
9
急诊科
二线初定是否进入，停留时间 10min内
设立专用创伤复苏区,规范放置急救设备和药品
医师
护士
• ABC • 伤情评估：一看二摸
三穿刺，CRASH PLAN • 医疗文书填写、签署
• 随行前往CT、手术室
推荐诊断性腹腔穿刺 FAST阳性不是立即剖腹探查的指征，血流动力学稳定的患者应行CT
扫描以确定损伤的严重度
检验科
立即处理标本，30min内电话通知创伤外科医师或麻 醉科医师
将绿色通道病人列入交班，其他人员在接到同一病人 但未盖绿色通道的印章的化验单后能按急诊处理
凝血象等危急值报告 乙肝等按常规出报告
伤口禁止探查 大血管损伤立即控制 气管移位 颈部皮下气肿 喉不完整 扩张的颈静脉
气道梗阻 张力性气胸 开放性气胸 大量血胸 心脏压塞 浮动胸壁 急诊科紧急剖胸 需开胸心脏按压者 急性心脏压塞穿刺无效 心脏穿透伤后 气管和支气管损伤
11
院内术前时间 30-60min
手术中时间 90min
复苏时间
24h
3
改进模式-缩短救治时间
严重创伤救治多涉及多部位、多学科 标准模式 由多学科团队（MDT）全程负责其急
诊复苏、紧急手术、重症监护、稳定后的确定性 手术 缩短院内术前时间的关键是组建多学科手术团队 我国医院严重创伤救治模式发展的方向
15
Fra Baidu bibliotek
常备10单位以上O型浓缩红细胞，5单位以上冰冻血 浆，10单位冷沉淀
30min内完成合血，与麻醉医师或创伤外科医师沟通 血型、现有血液制品储量等情况
配血完成后立即通知手术室，并根据术中要求准备所 需血液制品迅速送到手术室
病人脱离危险前保持与临床医师的沟通 HIV等阳性者应立即电话通知并传真到手术室
裂和开放骨折
持续改进： 晨交班，多 学科季度讨 论、死亡讨 论，年总结
制度
21
严格执行规章
值班制度 请示报告制度 病案书写及管理 死亡病历管理
创伤外科值班人员必须坚守岗位 住院总医师实行24小时值班制 二线值班不得离院 三线值班应保持通讯24小时畅通 接通知后10分钟以内到达
重要脏器切除、截肢等手术报告 意外灾害、接收批量伤员报告
18
麻醉科手术室
随时准备着
启动前准备
•预留第13手术间 •设备、药品等定位 放置，状态良好 •血液回输机 •液体加温仪 •恒温水浴箱 •暖风机和保温毯
•了解性别、年龄和 手术方式等 •立即开始10min 内完成准备 •报告住院总及二线 医师 •室温调到25℃～ 28℃
病人到达后
•T、P、R、BP、 ECG、SpO2监护 •伤侧胸腔引流 •气管插管、机械 通气 •静脉通道 •导尿管 •限制性液体复苏 •胸腹腔手术备血 液回输装置
25
创伤外科病房处理
按后ICU期间管理 积极防治各种严重创伤后并发症 及时完成有关医疗文书 收集整理有关影像、照片及视频资料 应督促各环节值班人员填写记录单
26
成功救治决定于伤情、院前救治和院内救治 “快”不能以误诊误治为代价 “快”同样不以牺牲病人知情同意为代价 特殊部位严重损伤，需各专科有力的技术支持
严重创伤院内 紧急救治程序
1
速度是创伤救治的灵魂
黄金小时概念 气道问题可能短致数分钟 Ⅱ～Ⅲ级脾损伤可能数小时 60%创伤死亡与此阶段处理相关
重症医 学科
急诊科
放射影 像科
创伤外 科
麻醉科 手术室
张连阳.多发伤的致伤机制与紧急救治原则.中华创伤杂志，2009，25（2）：97-99.
2
3个时间概念
4
紧 急 救 治 程 序
急诊科 伤情评估
启动阈值 PHI>4的钝性伤，难以控制的外出血，胸腹腔穿透伤
不稳定者
稳定者
限制性液体复苏
急诊科 紧急救治
放射科 多层螺旋CT
手术室 紧急救治
确定性手术 损害控制简明手术 计划性分期手术
ICU 复苏、致命性三联征防治
创伤外科
5
院前评分（PHI）
分值 0 1 2 3 4 5
• 将病床推入手术室
• 由麻醉、外科和ICU医 师一并陪同送达ICU
• 妥善保护各种体内插管 或引流管道，避免脱落、 掉出
• 稳定血流动力学：有创、 凝血及血气等监测
• 防治低体温：减少暴露， 输入38℃液体
• 防治凝血功能障碍：充 血液制品，定期监测
• 防治酸中毒
• 手术结束前ICU二线到 手术间沟通
• 创伤情况 • 术中情况 • 初期复苏措施 • 外科干预措施 • 计划性和非计划性手术
20
创伤外科
值班：多 学科手术 团队、副 班制度， 前接，知 情同意， 术前准备
报告：人口学，致 伤机制，已明确或 怀疑的损伤，已给 处理及效果，生命 征，拟行手术时间 和方式，现在位置
损害控制：手术时间>90min, pH<7.3,T<35℃,凝血紊乱,输血量>10U；高 动能躯干钝性伤,多发性躯干穿透伤；大血管 伴多脏器伤,多体腔内大出血；心脏血管伤， 肝及肝周血管伤，胰十二指肠伤，骨盆血肿破
16
输血科-《严重创伤院内紧急救治绿色通 道》患者用血流程
“绿色通道”标本由相关科室派专人立即送到输血科，填写送检时间（具体 到分钟），并和输血科值班人员共同签字确认
保证A、B、O血型的RBC有10U库存；AB血型的RBC有5U库存 对 “绿色通道”申请单给予优先处理，确保在20分钟内发血 为确保救治效果，输血科与保障中心联系，派专人送血 必要时输血科主治医师以上人员到现场参加和协助救治 单次取血量红细胞≤4个单位、血浆≤400ml、冷沉淀≤10个单位、机采血小
收缩压 >100mmHg 80-100mmHg 75-85mmHg
0-74 mmHg
脉率 51-119次/分
> 120次/分 <50次/分
呼吸 正常
费力或浅表 <10次/分或需插管
神志 正常
混乱或挣扎、反抗 无可理解的语言
返回
6
损害控制手术适应证
生理指标 复苏和估计手术时间>90min pH<7.30 体温<35℃ 凝血机制紊乱 输血量>10U
13
创伤腹部超声重点评估
(focused abdominal sonography for trauma, FAST)
在急诊科可常规应用，或由外科医师操作 通常用于明确腹腔内Morison 隐窝、左上腹和盆底的游离液体，可发
现250mL以上的游离液体，不能确定来源和实质性脏器损伤的程度 腹部钝性伤FAST评估基本代替DPL 除非有明确出血来源、且除外腹部出血，对血流动力学不稳定者仍然
23
手术救治
应由高年资主治医师以上人员主刀，5分钟内到达手术室 手术是严重创伤复苏的组成部分 有血气胸者应先安置胸腔闭式引流后再气管插管 对于多发伤应确定手术顺序 术中应全面、有序探查，避免漏诊 与麻醉医师、ICU医师协商决定是否采取损害控制外科策略 必要时，应及时邀请专科会诊协助手术 术中必要时应与病人家属等有关人员沟通救治情况，取得对手术
• 送达手术室时间控制 在40min内
• 做好救治准备 • 气管插管 • 安置颈托 • 监护仪 • 静脉通道 • 血标本 • 通知CT室、输血科 • 办理入院
5套医疗文书
• 检验申请单 • 用血申请单 • CT申请单 • 病危通知书 • 手术知情同意书 • 绿色通道记录单 • 入院证
10
救治策略
颅脑损伤、面部损伤 CT 颈部损伤 胸部损伤 腹部损伤 生命体征、伤类 四肢损伤 必要时CTA
沟通记录
•保持与手术医师 沟通 •脑缺血缺氧性损 害者注意头颅降温 •妥善管理手术间 救治现场 •报告制度 •做好记录 •联系ICU
19
重症医学科
随时准备
• 保持空床 • 液体加温装置 • 加温毯 • 冰帽 • 自体血回输装置 • 加压输液装置 • 必要时单间
接到通知后启动
尽快到达复苏终点
有效沟通
板1个单位为宜
17
大量输血方案
（Massive Transfusion Protocol,MTP）
在大出血的急性复苏抢救过程中， 以特定的比例发送血液成分，纠正 贫血，预防凝血功能障碍救治预案
MTP启动阈值 输血科工作人员接到通知后，立即
派主治医师以上人员参与整个MTP 过程血液保障的协调联系； 输血科在急诊配血完成后配发
损伤机制 高动能躯干钝性创伤 多发性躯干穿透伤
损伤性质 大血管伴多脏器损伤 多体腔内致命性大出血
重要脏器损伤 严重胸部心脏血管伤 严重肝及肝周血管伤 严重胰十二指肠伤 骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折
返回
7
主要做法
机关文件 工作手册 知情同意书 记录单
急诊科 10min 手放术射知科情1同5m意in书 输麻血醉知科情1同0m意in书开始手术 麻检醉验知科情3同0m意in书完成检验 病输危血通科知3书0min完成合血
CRASH PLAN-避免重大漏诊
Cardiac Respiration Abdomen Spinal Head Pelvis Limb Arteries nerve
12
放射影像科-CT检查
同一地点、同一体位完成多系统检查,量化实质性 脏器损伤，血流动力学稳定者应作腹部CT检查
放射科是危险之地！
接到通知后做好准备、医师到场
必要时与急救部沟通，避免在放射科等待
检查方法
检查范围
进出放射科的时间应控制在18 min内
主动报告结果,填写严重创伤绿色通道记录单
采用平扫＋增强大范围扫描 疑血管损伤原则应行血管重建 保护受伤的脊柱、肢体和骨盆
刀刺伤针对性检查伤口附近节段和体腔 火器伤包括范围更广 高能量钝性伤应从头到骨盆 疑骨关节、动脉伤者应包括相应肢体
抢救后6h内完成入院记录等 “诊疗计划”为抢救计划，精确到“分” 补记内容与记录单一致 记录抢救负责人综合讨论意见 手术记录记录病情和抢救经过 术后记录之后书写转科记录
6h内完成“死亡记录 死亡时间精确到“分” 记录确定死亡依据、家属意见 3天内完成“死亡讨论” 4天内及时完成网上病案首页的填写
处理的同意并签字
存在持续出血的创伤患者必须尽快手术控制出血 胃肠道破裂者尽早控制污染、大量冲洗
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术后转ICU复苏
手术结束前将病人信息转至ICU 术后30min 内完成有关病历文书 与ICU医师全面交待术中诊断、手术方式、术后外科
处理要点和下一步救治方案等 执行损害控制外科策略者严密观察尽早确定性手术 协助ICU完成有关外科情况处理 再次全面检查，避免遗漏骨折等其他损伤
22
术前准备
创伤外科二线尽快接手急诊二线工作
尽快了解CT检查结果，可现场阅片
确认急诊科抽血配血、凝血象检测等术前准备
随病人前往手术室
向三线汇报
积极协调相关科室参与救治
确认签署绿色通道知情同意书 无陪伴病人报告医教部值班
一般人口学资料 致伤机制 已明确或怀疑的损伤 已给予的处理及效果 生命体征 拟行手术（时间和手术方式） 现在位置
1.预计总需求RBC＞10U； 2.存在明显的出血性休克和进 行性出血的证据。
红细胞悬液4U（第一组分MTP） 备新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，搭 配血液成分 如需要，输血科发送4U红细胞、400ml （2袋）FFP,可考虑加10U冷沉淀（第二组 分MTP） 据病情及凝血功能等相关实验室检查， 发放4U红细胞、400ml（2袋）FFP、及 时预约1个治疗量的血小板(第三组分MTP) 每次发血的同时向救治小组建议进行做 一次凝血功能检查（血常规、凝血象和血 栓弹力图）或监测并记录体温 每输一个组分需要查123
8
负责人
各环节科室 主任
各环节科室 二线
手术组 报告制度
多发伤组 骨伤组
批量伤员
刑事案件及 其他
9
急诊科
二线初定是否进入，停留时间 10min内
设立专用创伤复苏区,规范放置急救设备和药品
医师
护士
• ABC • 伤情评估：一看二摸
三穿刺，CRASH PLAN • 医疗文书填写、签署
• 随行前往CT、手术室
推荐诊断性腹腔穿刺 FAST阳性不是立即剖腹探查的指征，血流动力学稳定的患者应行CT
扫描以确定损伤的严重度
检验科
立即处理标本，30min内电话通知创伤外科医师或麻 醉科医师
将绿色通道病人列入交班，其他人员在接到同一病人 但未盖绿色通道的印章的化验单后能按急诊处理
凝血象等危急值报告 乙肝等按常规出报告
伤口禁止探查 大血管损伤立即控制 气管移位 颈部皮下气肿 喉不完整 扩张的颈静脉
气道梗阻 张力性气胸 开放性气胸 大量血胸 心脏压塞 浮动胸壁 急诊科紧急剖胸 需开胸心脏按压者 急性心脏压塞穿刺无效 心脏穿透伤后 气管和支气管损伤
11
院内术前时间 30-60min
手术中时间 90min
复苏时间
24h
3
改进模式-缩短救治时间
严重创伤救治多涉及多部位、多学科 标准模式 由多学科团队（MDT）全程负责其急
诊复苏、紧急手术、重症监护、稳定后的确定性 手术 缩短院内术前时间的关键是组建多学科手术团队 我国医院严重创伤救治模式发展的方向
15
Fra Baidu bibliotek
常备10单位以上O型浓缩红细胞，5单位以上冰冻血 浆，10单位冷沉淀
30min内完成合血，与麻醉医师或创伤外科医师沟通 血型、现有血液制品储量等情况
配血完成后立即通知手术室，并根据术中要求准备所 需血液制品迅速送到手术室
病人脱离危险前保持与临床医师的沟通 HIV等阳性者应立即电话通知并传真到手术室
裂和开放骨折
持续改进： 晨交班，多 学科季度讨 论、死亡讨 论，年总结
制度
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严格执行规章
值班制度 请示报告制度 病案书写及管理 死亡病历管理
创伤外科值班人员必须坚守岗位 住院总医师实行24小时值班制 二线值班不得离院 三线值班应保持通讯24小时畅通 接通知后10分钟以内到达
重要脏器切除、截肢等手术报告 意外灾害、接收批量伤员报告
18
麻醉科手术室
随时准备着
启动前准备
•预留第13手术间 •设备、药品等定位 放置，状态良好 •血液回输机 •液体加温仪 •恒温水浴箱 •暖风机和保温毯
•了解性别、年龄和 手术方式等 •立即开始10min 内完成准备 •报告住院总及二线 医师 •室温调到25℃～ 28℃
病人到达后
•T、P、R、BP、 ECG、SpO2监护 •伤侧胸腔引流 •气管插管、机械 通气 •静脉通道 •导尿管 •限制性液体复苏 •胸腹腔手术备血 液回输装置
25
创伤外科病房处理
按后ICU期间管理 积极防治各种严重创伤后并发症 及时完成有关医疗文书 收集整理有关影像、照片及视频资料 应督促各环节值班人员填写记录单
26
成功救治决定于伤情、院前救治和院内救治 “快”不能以误诊误治为代价 “快”同样不以牺牲病人知情同意为代价 特殊部位严重损伤，需各专科有力的技术支持
严重创伤院内 紧急救治程序
1
速度是创伤救治的灵魂
黄金小时概念 气道问题可能短致数分钟 Ⅱ～Ⅲ级脾损伤可能数小时 60%创伤死亡与此阶段处理相关
重症医 学科
急诊科
放射影 像科
创伤外 科
麻醉科 手术室
张连阳.多发伤的致伤机制与紧急救治原则.中华创伤杂志，2009，25（2）：97-99.
2
3个时间概念
4
紧 急 救 治 程 序
急诊科 伤情评估
启动阈值 PHI>4的钝性伤，难以控制的外出血，胸腹腔穿透伤
不稳定者
稳定者
限制性液体复苏
急诊科 紧急救治
放射科 多层螺旋CT
手术室 紧急救治
确定性手术 损害控制简明手术 计划性分期手术
ICU 复苏、致命性三联征防治
创伤外科
5
院前评分（PHI）
分值 0 1 2 3 4 5
• 将病床推入手术室
• 由麻醉、外科和ICU医 师一并陪同送达ICU
• 妥善保护各种体内插管 或引流管道，避免脱落、 掉出
• 稳定血流动力学：有创、 凝血及血气等监测
• 防治低体温：减少暴露， 输入38℃液体
• 防治凝血功能障碍：充 血液制品，定期监测
• 防治酸中毒
• 手术结束前ICU二线到 手术间沟通
• 创伤情况 • 术中情况 • 初期复苏措施 • 外科干预措施 • 计划性和非计划性手术
20
创伤外科
值班：多 学科手术 团队、副 班制度， 前接，知 情同意， 术前准备
报告：人口学，致 伤机制，已明确或 怀疑的损伤，已给 处理及效果，生命 征，拟行手术时间 和方式，现在位置
损害控制：手术时间>90min, pH<7.3,T<35℃,凝血紊乱,输血量>10U；高 动能躯干钝性伤,多发性躯干穿透伤；大血管 伴多脏器伤,多体腔内大出血；心脏血管伤， 肝及肝周血管伤，胰十二指肠伤，骨盆血肿破
16
输血科-《严重创伤院内紧急救治绿色通 道》患者用血流程
“绿色通道”标本由相关科室派专人立即送到输血科，填写送检时间（具体 到分钟），并和输血科值班人员共同签字确认
保证A、B、O血型的RBC有10U库存；AB血型的RBC有5U库存 对 “绿色通道”申请单给予优先处理，确保在20分钟内发血 为确保救治效果，输血科与保障中心联系，派专人送血 必要时输血科主治医师以上人员到现场参加和协助救治 单次取血量红细胞≤4个单位、血浆≤400ml、冷沉淀≤10个单位、机采血小
收缩压 >100mmHg 80-100mmHg 75-85mmHg
0-74 mmHg
脉率 51-119次/分
> 120次/分 <50次/分
呼吸 正常
费力或浅表 <10次/分或需插管
神志 正常
混乱或挣扎、反抗 无可理解的语言
返回
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损害控制手术适应证
生理指标 复苏和估计手术时间>90min pH<7.30 体温<35℃ 凝血机制紊乱 输血量>10U
13
创伤腹部超声重点评估
(focused abdominal sonography for trauma, FAST)
在急诊科可常规应用，或由外科医师操作 通常用于明确腹腔内Morison 隐窝、左上腹和盆底的游离液体，可发
现250mL以上的游离液体，不能确定来源和实质性脏器损伤的程度 腹部钝性伤FAST评估基本代替DPL 除非有明确出血来源、且除外腹部出血，对血流动力学不稳定者仍然
23
手术救治
应由高年资主治医师以上人员主刀，5分钟内到达手术室 手术是严重创伤复苏的组成部分 有血气胸者应先安置胸腔闭式引流后再气管插管 对于多发伤应确定手术顺序 术中应全面、有序探查，避免漏诊 与麻醉医师、ICU医师协商决定是否采取损害控制外科策略 必要时，应及时邀请专科会诊协助手术 术中必要时应与病人家属等有关人员沟通救治情况，取得对手术
• 送达手术室时间控制 在40min内
• 做好救治准备 • 气管插管 • 安置颈托 • 监护仪 • 静脉通道 • 血标本 • 通知CT室、输血科 • 办理入院
5套医疗文书
• 检验申请单 • 用血申请单 • CT申请单 • 病危通知书 • 手术知情同意书 • 绿色通道记录单 • 入院证
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救治策略
颅脑损伤、面部损伤 CT 颈部损伤 胸部损伤 腹部损伤 生命体征、伤类 四肢损伤 必要时CTA
沟通记录
•保持与手术医师 沟通 •脑缺血缺氧性损 害者注意头颅降温 •妥善管理手术间 救治现场 •报告制度 •做好记录 •联系ICU
19
重症医学科
随时准备
• 保持空床 • 液体加温装置 • 加温毯 • 冰帽 • 自体血回输装置 • 加压输液装置 • 必要时单间
接到通知后启动
尽快到达复苏终点
有效沟通
板1个单位为宜
17
大量输血方案
（Massive Transfusion Protocol,MTP）
在大出血的急性复苏抢救过程中， 以特定的比例发送血液成分，纠正 贫血，预防凝血功能障碍救治预案
MTP启动阈值 输血科工作人员接到通知后，立即
派主治医师以上人员参与整个MTP 过程血液保障的协调联系； 输血科在急诊配血完成后配发
损伤机制 高动能躯干钝性创伤 多发性躯干穿透伤
损伤性质 大血管伴多脏器损伤 多体腔内致命性大出血
重要脏器损伤 严重胸部心脏血管伤 严重肝及肝周血管伤 严重胰十二指肠伤 骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折
返回
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主要做法
机关文件 工作手册 知情同意书 记录单
急诊科 10min 手放术射知科情1同5m意in书 输麻血醉知科情1同0m意in书开始手术 麻检醉验知科情3同0m意in书完成检验 病输危血通科知3书0min完成合血
CRASH PLAN-避免重大漏诊
Cardiac Respiration Abdomen Spinal Head Pelvis Limb Arteries nerve
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放射影像科-CT检查
同一地点、同一体位完成多系统检查,量化实质性 脏器损伤，血流动力学稳定者应作腹部CT检查
放射科是危险之地！
接到通知后做好准备、医师到场
必要时与急救部沟通，避免在放射科等待
检查方法
检查范围
进出放射科的时间应控制在18 min内
主动报告结果,填写严重创伤绿色通道记录单
采用平扫＋增强大范围扫描 疑血管损伤原则应行血管重建 保护受伤的脊柱、肢体和骨盆
刀刺伤针对性检查伤口附近节段和体腔 火器伤包括范围更广 高能量钝性伤应从头到骨盆 疑骨关节、动脉伤者应包括相应肢体
抢救后6h内完成入院记录等 “诊疗计划”为抢救计划，精确到“分” 补记内容与记录单一致 记录抢救负责人综合讨论意见 手术记录记录病情和抢救经过 术后记录之后书写转科记录
6h内完成“死亡记录 死亡时间精确到“分” 记录确定死亡依据、家属意见 3天内完成“死亡讨论” 4天内及时完成网上病案首页的填写