身体健康状况自测表格模板
身体健康自检表
身体健康自检表一、基本信息姓名：年龄：性别：联系方式：二、身体状况请在下列选项中选择适用的情况，并在括号内标记“√”或填写具体数字或情况。
1. 身高：（） cm2. 体重：（） kg3. 血压：（）mmHg4. 心率：（）次/分钟5. 呼吸频率：（）次/分钟6. 视力：（）（近视/远视/正常）7. 听力：（）（正常/听力下降/其他）8. 龋齿情况：（）（有龋齿/无龋齿）9. 牙周状况：（）（牙龈出血/牙龈肿胀/其他）10. 皮肤状况：（）（健康/过敏/其他）11. 头发状况：（）（健康/脱发/其他）12. 是否有下列慢性病史：- 高血压：（）（有/无）- 糖尿病：（）（有/无）- 心脏病：（）（有/无）- 肺病：（）（有/无）- 肾脏疾病：（）（有/无）- 高血脂：（）（有/无）- 癌症：（）（有/无）- 其他慢性疾病：（）（有/无）三、生活方式请在下列选项中选择适用的情况，并在括号内标记“√”。
1. 饮食习惯：- 吃饭速度：（）（较慢/较快/适中）- 每天摄入蔬菜和水果的量：（）（不足500g/500-800g/800g以上）- 每天饮水量：（）ml- 是否有暴饮暴食的情况：（）（是/否）2. 运动习惯：- 每周运动频率：（）（几次/无）- 每次运动时长：（）分钟- 主要运动方式：（）（有氧运动/力量训练/其他）- 是否长时间久坐：（）（是/否）3. 休息情况：- 每晚睡眠时长：（）小时- 睡眠质量：（）（良好/一般/较差）- 是否有睡眠障碍：（）（是/否）- 每天午休时长：（）分钟四、心理状态请在下列选项中选择适用的情况，并在括号内标记“√”。
1. 是否有长期压力和紧张的感觉：（）（是/否）2. 是否经常焦虑或抑郁：（）（是/否）五、其他注意事项请填写其他你认为需要关注或记录的身体健康信息。
六、体检建议根据自检结果，请结合个人情况，填写下列体检建议。
1. 营养建议：- 饮食方面：- 补充维生素或矿物质方面：2. 运动建议：- 运动类型和时长：- 锻炼频率：3. 睡眠建议：- 改善睡眠质量的方法：4. 心理调节建议：- 缓解压力和紧张的方法：- 管理焦虑和抑郁的方法：七、总结根据自检和体检建议，如有需要，请及时就医并保持良好的生活习惯和心态，以促进身体健康。
身体健康状况调查表完整
身体健康状况调查表(优质文档，可直接使用，可编辑，欢迎下载）身体健康状况调查表(一)个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄:□20岁以下□21—30岁□31-40岁□41—50岁□51—60岁(二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸(回答此项直接跳到第9题）B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟,习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样?□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾(回答此项直接跳到第10题）B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3—5次□每周1—2次□每月1次C您的饮酒原因?【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6—8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃残疾人调查表指标项逻辑关系1.基础信息部分残疾人调查表中较多部分涉及到根据年龄的控制。
个人身体检测表 - 副本
个人身体检测表 - 副本该检测表旨在记录个人身体检测数据和健康状况，以便进行定期健康评估和跟踪。
请务必填写准确可靠的信息。
基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：体征检测1. 血压- 收缩压（mmHg）：- 舒张压（mmHg）：2. 心率- 静息心率（次/分钟）：- 活动后心率（次/分钟）：3. 呼吸频率- 静息呼吸频率（次/分钟）：4. 体温- 体温（摄氏度）：5. 身高和体重- 身高（厘米）：- 体重（公斤）：各系统健康状况1. 呼吸系统- 是否有呼吸困难或咳嗽等症状？- 是否有哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病史？2. 心血管系统- 是否有胸痛、心悸等症状？- 是否有高血压、冠心病、心脏病等心血管系统疾病史？3. 消化系统- 是否有胃痛、消化不良等症状？- 是否有胃溃疡、肝病、胆石症等消化系统疾病史？4. 泌尿系统- 是否有尿频、尿急、尿痛等症状？- 是否有肾脏疾病、膀胱炎等泌尿系统疾病史？5. 神经系统- 是否有头痛、失眠、头晕等症状？- 是否有中风、癫痫、帕金森病等神经系统疾病史？6. 免疫系统- 是否有免疫功能异常、易感冒等症状？- 是否有自身免疫性疾病、过敏性疾病等免疫系统疾病史？7. 其他系统- 是否有其他系统相关的症状或疾病史？补充说明请在此处补充其他需要注意的健康信息或医疗建议。
---请了解，本检测表仅用于个人记录和参考，不能替代专业医疗诊断和治疗。
如有任何疑问或需要进一步咨询，请及时咨询医生或健康专家。
健康检查表格(全)
健康检查表格(全) 1. 个人信息
2. 健康状况调查
请回答以下问题：
- 您是否有长期慢性疾病？是/否
- 如果是，请列出您的慢性疾病：
-
-
-
- 您有过以下疾病的病史吗？是/否
- 高血压
- 心脏病
- 糖尿病
- 肺病
- 肾病
- 癌症
- 其他（请注明）：
-
- 您是否有过以下手术？是/否
- 心脏手术
- 腹部手术
- 脑部手术
- 骨折手术
- 其他（请注明）：
-
- 您是否在服用任何药物？是/否
- 如果是，请列出您正在服用的药物：-
- 您是否对任何药物过敏？是/否
- 如果是，请列出您对哪些药物过敏：
-
- 您是否有过敏症状？是/否
- 如果是，请列出您的过敏症状：
-
3. 生活惯调查
请回答以下问题：
- 您是否有吸烟或饮酒的惯？是/否
- 如果是，请注明您的吸烟和饮酒情况：
-
- 您是否每天进行运动锻炼？是/否
- 如果是，请注明您每天的运动锻炼时间和方式：-
- 您是否有良好的饮食惯？是/否
- 如果是，请注明您的饮食惯：
-
4. 其他问题
请回答以下问题：
- 请列出您最近一年内进行的健康检查项目和结果：-
-
-
- 您是否有其他需要告知的健康情况？是/否
- 如果是，请注明您需要告知的健康情况：
-
以上是健康检查表格的内容，感谢您的配合！。
学生身体健康状况排查表
学生身体健康状况排查表
1. 个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
- 班级：
- 联系
- 家庭地址：
2. 身体状况
2.1 一般健康状况
- 最近一个月内是否出现过以下症状（请在相应选项前打勾）：
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 咳痰
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 疲劳
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉酸痛
- [ ] 腹泻
- [ ] 呕吐
- [ ] 其他：（请描述具体症状）
- 过去一年内是否被诊断患有以下疾病（请在相应选项前打勾）：
- [ ] 哮喘
- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 癫痫
- [ ] 近视
- [ ] 其他：（请描述具体疾病）
2.2 身体活动
- 您每周进行多少次中等强度的锻炼：
- 您每周进行多少次高强度的锻炼：
- 您每天的坐姿时间长约多久：
2.3 饮食惯
- 您每天摄入的蔬菜水果量是否达到建议的5份：- 您每天摄入的奶制品量是否达到建议的3份：
- 您每天摄入的糖分和盐分是否控制在合理范围内：2.4 睡眠质量
- 您每天的睡眠时间长约多久：
- 您是否有入睡困难或睡眠质量不佳的情况：
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 其他注意事项或特殊情况
请在此处填写其他需要注意的事项或特殊情况的描述。
谢谢你的配合！。
个人健康体检表格模板
医师签名：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ耳疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
X线
医师签名：
心电图
医师签名：
血糖
医师签名：
肝、肾功
医师签名：
血常规
医师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
个人身体健康自测表
性别
年龄
班级
籍贯
民疫苗接种情形
未接种 □已接种
现阶段健康
一样 □正常 □良好 □优秀
近期14天身体体温检测状态：
日期
体温
有无非常
日期
体温
有无非常
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
近14天身体情形
03、本表填写好后交由学校处
本人保证上述表中资料填写属实！ 家长签字：
年 月 日
备注
01、是否到过疫情中高风险地区 □是 □否
02、有无发热感冒状态 □是 □否
03、是否接触过疾病感染人群 □是 □否
04、有无产生过其他疾病 □是 □否
05、近14天内是否一直在本市活动 □是 □否
**
如有接触高危人群请立刻报备
填表说明：
01、应照实填写表中个人身体情形 02、如有重大疾病者应提早向学校报备
个人健康评估表
个人健康评估表个人信息：- 姓名：- 性别：- 年龄：- 出生日期：- 联系方式：健康状况：1. 你目前是否有任何已知的健康问题或疾病？- 是 / 否2. 如果是，请详细说明你的健康问题或疾病：- {在此描述健康问题或疾病的详细情况}3. 是否有家族遗传病史？- 是 / 否4. 如果是，请详细说明家族遗传病史：- {在此描述家族遗传病史的详细情况}生活方式：1. 你是否有吸烟或嗜酒的惯？- 是 / 否2. 如果是，请详细说明你的吸烟或嗜酒情况：- {在此描述你吸烟或嗜酒的频率和量}3. 你是否经常进行身体锻炼？- 是 / 否4. 如果是，请详细说明你的身体锻炼方式和频率：- {在此描述你的身体锻炼方式和频率}饮食惯：1. 你每天的饮食是否均衡？- 是 / 否2. 你是否有特殊的饮食惯？- 是 / 否3. 如果是，请详细说明你的特殊饮食惯：- {在此描述你的特殊饮食惯的详细情况}4. 你是否经常饮用足够的水？- 是 / 否心理状况：1. 你是否感到经常焦虑或压力过大？- 是 / 否2. 如果是，请详细说明你的焦虑或压力原因：- {在此描述你感到焦虑或压力过大的具体原因}3. 你是否经常保持愉快的心情？- 是 / 否4. 如果否，请详细说明不愉快的心情原因：- {在此描述你无法保持愉快心情的具体原因}其他信息：- 请在此提供任何其他你认为重要的信息或补充内容：- {在此提供重要信息或补充内容}以上内容是对个人健康状况的评估，旨在帮助我们更好地了解你的健康情况。
所有提供的信息将严格保密，并仅供评估和参考使用。
如有需要，请咨询医生或专业健康咨询师以获取个人化建议和指导。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
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改善不良生活习惯拥有健康生活方式
身体健康状况自测表（NO：）
姓名：性别：出生年月：
临床诊断症状：测查日期：
家庭住址：联系电话：
健康管理员：
基础
由于空气、水源污染，饮食中农药化肥残留物等内源性细菌、外源性细菌长期持续侵入人体，所有中老年人的身体都在不知不觉中受到不同程度的侵害。（20分）
生活方式及
饮食习惯
药
源
污
染
持续服药1----5年
1种□2-3种□3种以上□
持续服药5---10年
1种□2-3种□3种以上□
持续服药10年以上
1种□2-3种□3种□
此栏1、2、3分
此栏2、4、6分
此栏3、6、9分
自测结果
及
体质调整
建议
专家签字
心脑血管病发病概率：
注：＜40分属正常人群；40-70分属轻度人群；70-100分属中度人群；
（每项3分）
吸烟□酗酒□喜食腌制的食品□喜食油炸的食品□晚睡晚起□家族病史□生活不规律□每日运动低于30分钟□喜食甜食□喜食肥肉□精神郁闷□每日喝水少于6杯□喜食咸食□打麻将过度□很少吃蔬菜水果□
自
觉
症
状
每项5分
便秘□眼花□耳聋□浑身无力□老年斑□嗜睡□易感冒□
失眠□健忘□夜尿多□肢体憋胀□食欲差□肥胖□面色差□
50岁前更年期□
每项10分
心慌胸闷□头晕恶心□头昏头痛□头胀舌麻□手足麻木□
口齿不清□静脉曲张□胃寒体凉□平地摔跤□
病
史
每项10分
骨关节病（颈、腰椎病、关节炎）□白内障□哮喘□龋齿□
每项20分
高血压□冠心病□肿瘤术后□脑中风后遗症□心绞痛□高血脂□
糖尿病□前列腺炎□动脉硬化□高血粘□高血糖 Nhomakorabea脂肪肝□