急性颅脑损伤的围麻醉期管理新进展

患者脑血流的最低值
▪ 正常情况下，脑灌注压在50 mmHg至150 mmHg之间波动时， 脑血流（CBF）均能维持在50 ml/100g/min。而TBI患者，脑血 流自主调节功能的完整性受到影响，因此TBI患者的脑灌注压只能 维持在60~70 mmHg。
▪ 依据脑梗塞图片，在有可能恢复的情况下脑血流至少要维持在20 ml/100g/min。因此，脑灌注压和脑血流存在密切关系，脑灌注 压在维持脑血流，恢复脑功能方面还是非常有意义的。
小结
▪ 对于所有颅脑外伤的患者围术期管理须避免继发性损伤，首先要 了解颅高压/脑疝的症状和体征，运用GCS评分评估TBI的程度， 要维持患者正常血压以及容量，避免低渗溶液的使用，维持机体 氧合，避免高碳酸血症的同时注意过度通气只能是短暂使用。除 此之外，预防性低血压和低体温治疗可能会带来更差的结果。
急性颅脑损伤 的围麻醉期管 理新进展
副标题
前言
▪ 颅脑外伤（TBI）与多数外伤导致死亡密切相关，重型TBI的病死 率目前仍然维持在35%左右。因此，TBI患者的麻醉管理尤为重要。
颅脑外伤
▪ 颅脑外伤（TBI）与多数外伤导致死亡密切相关，可发生于任何年 龄、背景和健康状况的人群当中，尤其是重型TBI的病死率目前仍 然维持在35%左右。有分析认为，2020年TBI可能超过癌症和心 脑血管疾病成为全世界第一大死因。
▪ BIF（2016）推荐：当患者ICP＞22 mmHg时须进行处理，包括：手术 减压、脱水治疗等等。
治疗时最低脑灌注压
▪ 平均动脉压的维持依靠脑灌注压（CPP），众所周知，脑灌注压= 平均动脉压—颅内压。一系列的循证医学证据支持CPP最好维持 在60~70 mmHg，当CPP低于60 mmHg时，患者存在脑缺血的 风险；而CPP高于70 mmHg时，存在导致ARDS的风险。TBI患 者脑灌注压的维持范围则涉及
患者格拉斯哥昏迷指数
▪ 格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）法是医学上评估患者昏迷程度的 方法。该患者睁眼反应：1分，语言反应：2分，肢体运动：4分； GCS评分为7分，为重度颅脑损伤（重度颅脑损伤：GCS＜8；中 度TBI：GCS 9~12；轻度TBI：GCS 13~15）。
患者格拉斯哥昏迷指数
病例介绍
患者颅内压情况
▪ 要了解患者颅内压首先要知晓高颅压的特征，包括：头痛、恶心呕吐、 瞳孔改变、意识降低以及具代表性的Cushing氏综合征（不规则呼吸、 高血压、心动过缓）。
▪ 当颅内压（ICP）＞15 mmHg可诊断为高颅压，ICP处于18~25 mmHg时患者会出现症状，当ICP在 20~25 mmHg时会发生脑疝。
患者围术期管理策略
血压管理 ▪ 研究发现，低血压和低氧与患者预后不良显著相关。TBI患者脑血
管自主调节功能破坏，CBF随CPP被动同步改变，因此要维持CPP 在60 mmHg以上。高血压：Cushing reflex，不必纠正；低血压： SBP＜90 mmHg，尽早纠正。BTF推荐：对于50~69岁TBI患者 维持SBP≥100 mmHg，15~49岁或＞70岁TBI患者维持 SBP≥110 mmHg。
患者围术期管理策略
术中通气 ▪ 长期以来，过度通气常规用于TBI患者管理，以预防ICP升高。然
而，越来越多的证据表明，过度通气可引起脑缺血，可能造成颅 脑损伤患者远期预后不良。因此，对于过度通气的临床应用推荐： 短时间使用、预防性使用、适度使用，二氧化碳分压应控制在 30~35 mmHg，24小时内控制目标为35 mmHg，如果二氧化碳 分压＜30 mmHg，一定要严密监测。
患者围术期管理策略
气道管理 ▪ 颅脑外伤患者的气道管理须注意保护颈部，插管时颈部与头部保
持直线，尽可能使用可视喉镜，颈椎骨折或不能排除颈椎骨折时， 推荐使用颈托。
患者围术期管理策略
麻醉诱导 ▪ 对于术前神经功能正常，颅内顺应性正常的患者，绝大多数可以
选择吸入全身麻醉；而术前神经功能障碍，颅内顺应性降低的患 者，术中脑缺血可能则应选择全凭静脉麻醉（TIVA）。
病例介绍
▼男性患者，32岁，体重约60 kg。 ▼因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。 检查未发现胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。 ▼入手术室已处于昏迷状态，Bp：168/109 mmHg，HR：47次/分， SPO295%。左侧瞳孔散大，直径6 mm，右侧瞳孔4 mm，听诊心脏无杂 音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血常规检查Hb：132 g/L。 ▼CT示左额颞硬膜下血肿约500 ml，中线严重向右偏移。
▪ 因此，对于案例中患者的围术期管理策略为：维持灌注压60~70 mmHg，二氧化碳分压35~38 mmHg，氧分压＞80 mmHg， 体温36~37℃。
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患者围术期管理策略
液体管理 ▪ 重度TBI患者液体管理的目标为优化脑灌注和脑氧合，尽量减少继
发性脑损伤。液体治疗可以选择晶体液或胶体液。晶体液包括葡 萄糖、林格氏液、生理盐水，葡萄糖会降低渗透压，加重缺血时 脑损伤，大量补液时生理盐水优于林格氏液。
患者围术期管理策略
▪ 胶体液包括人工胶体和白蛋白，胶体在维持血浆胶体渗透压方面 有优势，但BBB受损后胶体分子同样能通过血脑屏障，毛细血管 和脑组织间的静水压差导致了水分在组织间隙中积聚，对于人工 胶体与白蛋白的选择尚存争论。BIF（2016）Ⅰ类推荐没有说明 哪种液体对于重度TBI患者是有益的，但是在Ⅱ类推荐中提到，大 量补液时等渗的生理盐水对患者有益。
患者围术期管理策略
低温与脑保护 ▪ 治疗性低体温可以降低脑代谢，在动物模型中具有强烈的神经保
护作用。然而，在临床试验中未显示出结局的益处，特别是对于 儿童TBI患者（＜12岁），当低体温（33℃以下）作为早期干预 ICP的手段时，治疗组相比对照组反而结局更差。低体温虽然能够 降低脑代谢，但是同样能够带来肺炎、心律失常等并发症造成患 者死亡。因此，BIF（2016）中不推荐预防性低温治疗。