病案首页督导检查存在问题的整改报告
医院检查存在问题整改报告
医院检查存在问题整改报告医院检查存在问题整改报告一、引言近日，本医院组织了一次全面的内部检查，目的是为了发现和解决可能存在的问题，改进医疗服务质量并提升患者满意度。
经过检查，发现了一些问题需要立即整改。
本报告将详细列举并分析这些问题，并提出相应的整改方案。
二、问题分析1. 医疗设备问题经检查发现，部分医疗设备存在使用年限过长、维护不及时等问题。
这些问题可能会影响设备的正常运行，给医疗服务质量带来安全隐患。
2. 人员配备问题医院在某些科室的人员配备不足，特别是在繁忙的工作时间段，工作量过大可能导致医生和护士疲劳，影响医疗服务质量。
3. 信息系统问题医院信息系统在某些环节存在问题，如患者挂号、病历管理等。
系统不稳定、操作不便捷可能会影响患者就医体验。
4. 医院环境问题医院的一些区域存在整洁不及时、卫生状况差等问题。
不良的环境可能会影响患者的就医心情，同时也容易滋生细菌传播疾病。
5. 服务态度问题部分医务人员存在服务态度不友好等问题，这样的态度可能会给患者带来不良体验，降低患者满意度。
三、整改方案1. 医疗设备问题整改方案针对设备使用年限过长的问题，将会制定设备更新计划，并按照计划进行更新，确保设备的正常运行。
对于设备维护不及时的问题，将会设立专门的设备检修队伍，定期进行设备维护和保养工作。
2. 人员配备问题整改方案增加医生和护士的配备，特别是在繁忙的时间段。
同时，会加强对医务人员的培训，提高他们的工作效率，减少因工作量过大而导致的疲劳。
3. 信息系统问题整改方案对现有的信息系统进行全面检查，解决系统不稳定和操作不便捷的问题。
同时，将会开展信息系统培训，确保医务人员能够熟练使用信息系统，提高工作效率。
4. 医院环境问题整改方案制定医院环境管理规定，加强对医院环境的监督和整治工作。
增加清洁人员的数量，保持医院环境的整洁和卫生。
定期进行卫生检查，确保医院环境符合卫生标准。
5. 服务态度问题整改方案开展医务人员服务态度培训，提高他们对患者的关心和热情。
关于病历首页填报存在问题整改报告
关于病历首页填报存在问题整改报告问题背景根据我们的内部审核和分析，我们发现了病历首页填报存在一些问题，需要进行整改。
以下是具体的问题和解决方案。
问题一：病历首页内容不明确问题描述在填报病历首页时，医生没有提供清晰明确的病情描述、病人症状和体征等相关信息。
这导致病历首页的内容缺乏严谨性和准确性，不利于后续的健康评估和治疗。
解决方案我们将采取以下措施来解决这个问题：1. 提供详细的填报指南：我们将为医生提供详细的填报指南，包括必填项和可选项的说明，以确保病历首页的内容准确和完整。
2. 强调重要信息：我们将强调医生需要提供的重要信息，例如病人主诉、症状描述和体征观察等，以便更好地理解病情和做出准确的诊断。
问题二：病历首页填报缺乏必要的医学术语问题描述在填报病历首页时，医生使用了一些不规范的词汇和缩写，导致病历首页的可读性和专业性降低。
这给后续的医学评估和交流带来了一定的困难。
解决方案我们将采取以下措施来解决这个问题：1. 提供医学术语参考表：我们将提供一个医学术语参考表，包含常用的医学术语和其对应的解释，以帮助医生使用正确和规范的医学术语。
2. 定期培训和提醒：我们将定期开展培训，提醒医生在病历首页填报中使用规范的医学术语，以提高整体的质量和专业性。
问题三：病历首页填报存在错误和遗漏问题描述在填报病历首页时，医生经常出现错误和遗漏，例如病人的基本信息、过敏史、既往病史等重要内容没有填写或填写错误。
这给后续的医疗服务和医学研究带来了一定的风险和影响。
解决方案我们将采取以下措施来解决这个问题：1. 强调填写完整性：我们将强调医生在填写病历首页时的完整性，确保病历首页上的所有重要信息都被正确填写。
2. 审查和校对机制：我们将建立一个审查和校对机制，对填写的病历首页进行检查和核对，以发现和纠正错误和遗漏。
结论通过以上的整改措施，我们将能够解决病历首页填报存在的问题，提高病历首页的质量和准确性。
这将为后续的医疗服务和医学研究提供更可靠的数据和依据。
病案质量整改报告范文
病案质量整改报告范文一、引言病案质量是医疗机构工作质量的重要组成部分，直接关系到医疗机构的声誉和患者的安全和满意度。
我院一直重视病案质量管理工作，但近期发现了一些问题，为了进一步提高病案质量，特开展了整改工作，并撰写此报告。
本报告将详细介绍病案质量整改的目标、具体措施和预期效果，以期引起各部门的重视和共同努力。
二、整改目标整改的总体目标是通过全面的病案质量管理，提高病案质量、加强数据的准确性和完整性，并提高医疗服务质量。
具体目标如下：1. 提高病案填写准确率，将错误率降低到5%以下；2. 加强医生对病案填写的重视和责任感，减少漏传、错传等问题；3. 规范病案报告的格式和内容，确保完整、准确、规范；4. 改进病案管理系统，提高操作的便捷性和准确性；5. 加强对病案质量管理工作的督导和考评。
三、整改措施为了有效提高病案质量，我院将采取以下措施：1. 加强医生培训。
通过开展病案质量管理知识的培训班，提高医生对病案管理工作的重视和知识水平，加强责任感和规范意识。
2. 完善病案管理系统。
根据实际需要，优化病案管理系统，提高操作的便捷性和准确性，并增加自动审核机制，减少人工操作中的错误。
3. 加强病案填写的监督和质量审核。
设立病案质量抽查团队，定期对各科室的病案进行抽查，及时发现问题并提出改进建议。
4. 规范病案报告的格式和内容。
制定病案报告的标准模板，明确内容和格式要求，并配备专人负责审核和指导。
5. 加强科室间的沟通与合作。
建立科室间的信息交流机制，加强沟通和合作，确保病案信息的准确传递和及时完整。
四、预期效果通过以上整改措施的实施，我院有信心取得以下预期效果：1. 病案填写准确率明显提高，错误率将在合理范围内；2. 医生对病案管理工作的重视和责任感明显增强，减少漏传、错传等问题；3. 病案报告的格式和内容得到统一规范，完整、准确；4. 病案管理系统操作更加便捷和准确，大大减少人工错误；5. 病案抽查工作的覆盖面和频率提高，问题能够及时发现并改进；6. 科室间的沟通合作机制更加顺畅，病案信息的传递和完整性得到保障。
病案首页自查与整改措施
病案首页自查与整改措施病案首页是整份病案中信息最集中、最重要的部分，它涵盖了患者的基本信息、诊疗情况、费用信息等关键内容，不仅是医疗服务质量的直观体现，也是医疗统计、医保支付、医疗管理等工作的重要依据。
然而，在实际工作中，病案首页常常存在各种问题，影响了医疗数据的准确性和可用性。
因此，定期进行病案首页自查并采取有效的整改措施，对于提高医疗质量、保障医疗安全、优化医疗管理具有重要意义。
一、自查内容1、患者基本信息姓名、性别、年龄、身份证号等是否准确无误。
联系人信息、地址等是否完整。
2、医疗信息主要诊断的选择是否准确，是否符合国际疾病分类（ICD）的编码规则。
其他诊断是否完整，有无遗漏重要的并发疾病。
手术及操作信息是否准确记录，包括手术名称、编码、手术日期等。
3、住院信息入院时间、出院时间是否正确。
住院天数的计算是否准确。
4、费用信息各项费用的分类和金额是否准确，有无漏记或错记。
医保支付方式和费用的记录是否符合规定。
5、医师签名及编码员签名医师是否在规定的位置签名，签名是否清晰可辨。
编码员的编码工作是否规范，有无错误编码。
二、存在的问题1、基本信息错误部分患者姓名、身份证号等出现错别字或填写错误，导致信息不准确。
联系人电话为空或号码错误，影响紧急情况下的联系。
2、主要诊断选择不当有些医师未能按照病情的主次和严重程度选择主要诊断，导致诊断不准确。
对于复杂疾病，未能准确把握主要诊断的选择原则，影响疾病分类和统计。
3、其他诊断遗漏一些并发疾病或合并症未被记录在病案首页中，导致医疗信息不完整。
4、手术及操作记录不准确手术名称书写不规范，编码错误，影响手术相关数据的统计和分析。
5、住院信息错误入院时间和出院时间记录有误，导致住院天数计算错误。
6、费用信息差错费用分类不准确，如将自费项目计入医保支付范畴。
费用金额计算错误，影响财务结算和医保报销。
7、签名问题医师签名潦草或代签现象时有发生，编码员签名不规范。
三、原因分析1、医务人员重视程度不够部分医师对病案首页的重要性认识不足，填写时不够认真仔细。
病案首页填写上报存在的问题及整改（7月）
病案首页填写上报存在的问题及整改（7月）第一篇：病案首页填写上报存在的问题及整改(7月)XXX中医医院病案首页填写上报存在的问题及整改措施根据四川省卫生计生统计数据综合采集平台反馈的数据，我院病案首页7月份评分得分：67.01分。
病案首页填写上报主要存在以下问题：一、病案首页基础得分：99.79分1.身份证号未填写等：扣0.16分 2.转入机构未填：扣0.01分3.离院方式-医嘱转院：拟接收机构名称未填：扣0.01分4.疾病诊断编码为：C00-C97，D00-D48时，病理诊断编码未填：扣0.03分二、病案首页上报情况考核（-3.73分）病案上报人数：773人次，住院系统提取的出院人次：820人。
扣3.73分（上报率不合格，最低扣0分，最高扣15分）。
三、病案首页合理性考核（-20分）1.离院方式不规范：扣5分（最高扣5分）2.离院转院机构名称信息不标准：扣4分（最高扣5分）3.入院转入机构名称信息不标准：扣2分（最高扣5分）4.手术操作：扣5分（最高扣5分）5.抗菌药物费用合理性：扣10分（最高扣30分）6.费用未细分项目：扣1分（最高扣10分）四、病案首页编码考核（-9.05分）1.O80-O84编码：只有当其他编码不出现O###编码情况下，才能作为主要编码（扣4分）2.肿瘤及形态学编码：肿瘤编码及对应的形态学编码错误或不对应（扣5分）3.当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空（扣0.05分）整改措施：一、上报出院数据与系统提取出院数据差异规范出入院及转科流程：1.患者收入科室，因各种原因（满床、属他科疾病等）未处置转科的病人：加强疾病归属科室的甄别以避免。
2.患者入院缴费治疗后不满一天，退费出院的情况：书写24小时出入院病历。
3.入院后未产生治疗费用，患者因各种原因放弃治疗：加强医患沟通，严格把握住院治疗指征，防控过度医疗。
经过院委、医务科等讨论后，规范了上述流程，但个别医生未重视，下一步工作加强学习，改变以前的工作习惯。
DRG下病案首页常见缺陷及质控分析
DRG下病案首页常见缺陷及质控分析病案首页是整份病历的精华。
DRG的所有数据均来自于病案首页，其分组也是建立在病案首页数据之上。
随着DRG 工作在全国的逐步推行，病案首页质控也成为了各医院的重点工作之一。
本文以某三级综合医院2017年上半年的病案首页数据统计为例，分析病案首页质控常见问题及原因，为医院病案首页数据质量改进提供方向。
01资料与方法对某三甲医院2017年1月—6月出院的1030份参与全省DRG绩效评价的24个重点手术已编目病案指定资深编码员进行首页质量控制。
2质控方法以各必填项目是否填全、是否按照分类规则正确选择了主要诊断及主要手术操作、所有临床相关的实际情况是否都通过编码进行准确表达，并以第二版的《病案信息学》疾病与手术操作分类章节的内容以及第二版ICD-10第一卷和第三卷、2011修订版ICD-9-CM-3作为评判标准。
02统计结果及缺陷分析1统计结果1030份住院病案首页填报存在缺陷的病案共387份，主要缺陷类别为主要诊断及主要手术操纵选择错误、不规范诊断、其他诊断及其他手术操纵漏写漏编、病理诊断编码错误、入院病情错误，共计318例次。
2缺陷分析1主要诊断选择错误1030份住院病案首页主要诊断选择错误59例，主要诊断选择错误率为5.73%。
错误发生的原因主要为肿瘤病理部位不明确，主要诊断未编至具体部位，如肺中下叶恶性肿瘤，只编至肺恶性肿瘤；有合并编码的未用合并编码做主要诊断；产科主要诊断未优先选择并发症等。
2不规范诊断该院病案首页诊断栏的填写采用的方式是由临床医师在ICD疾病分类编码库中选择诊断及编码，如果分类诊断不能准确表达临床诊断，则在附件“说明栏”内补充。
个别编码员由于编目任务繁重，责任心不强，未能仔细阅读说明栏内的内容，直接引用医师的诊断编码，导致不规范诊断的出现，如糖尿病，说明栏内标注“Ⅱ型”，编码员未编至“Ⅱ型糖尿病”。
3其他诊断漏写漏编遗漏重要的并发症、合并症。
与主要治疗疾病相关的影象学诊断及肿瘤继发部位的诊断是漏写漏编的主要内容，这与临床医师有意规避并发症的填写、受专科常识思惟范围诊断不周全，以及认为多数患者出现的异常情形可不诊断有关。
关于病案首页填报存在问题整改报告
病案首页督导检查存在问题的整改报告成都市卫生和计划生育委员会医政处：我院在2017年12月21日接受了成都市病案质控中心的病案首页填报工作督查，专家一行对我院住院病案首页填报质量进行了细心指导，根据现场专家检查情况，结合卫统报表质量监测，现将我院的整改报告汇总如下：一、存在问题：1、患者基本信息填写不准确式错误，主要包括患者身份证号码、付费方式、婚姻状况及职业、家庭住址及联系电话、漏填或错填。
2、主要诊断的选择不规范、不正确。
由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解、导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。
3、出院转归填写不正确。
由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能体会，导致出院转归填写错误。
出院转归填写错误将导致治愈、好转率统计的不准确性。
4、手术操作名称填写不完整，主要表现为未说明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素；漏填其他操作及编码，若编码员未能在病案中找到对手术方式的准确描述，将导致其他附加的手术操作漏填及漏编码。
5、损伤和中毒者的外部原因填写不准确，有的医师把损伤原因笼统的写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成有毒物，而未详细记录有毒物名称，有的甚至漏填，影响医院信息统计的准确性。
6、对肿瘤的部位及形态学编码不准确，因很多肿瘤在我院无法确诊，甚至是根据患者提供的既往史、以及上级医院的诊疗信息进行诊断，有未能提供准确的诊断依据，导致肿瘤的编码及统计错误。
7、其他医疗信息漏填，如病理诊断、药物过敏、血型等项目的漏填及错误。
二、整改措施：检查结束后我院在院长的安排下立即召开专门会议，针对存在问题进行讨论，提出以下整改措施：1、将病案首页的填写说明发放到科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据填写质量与控制指标（2016版）》的要求，加大对临床医师的专项培训力度，确保病案首页数据的准确性。
病案首页自查与整改措施
病案首页自查与整改措施病案首页是医院对病患信息进行搜集、整理和记录的重要文件，对于提高医疗服务质量、保护患者权益具有重要意义。
然而，由于医疗工作的忙碌和繁杂，病案首页存在一些问题和不完善之处，需要进行自查与整改措施的制定与实施。
本文将从病案首页存在的问题、自查目标和具体整改措施等方面进行阐述。
病案首页存在的问题主要包括以下几个方面：首先，患者信息的准确性不足。
医院在填写病案首页时，经常出现信息缺失、填写错误等问题，导致病案首页的信息不准确。
例如，患者的年龄、性别、地址等基本信息没有填写完整或填写错误。
这对于医生和研究人员的统计工作产生了困扰，同时也影响了病案的可追溯性和流转的准确性。
其次，病历的完整性不足。
病案首页应该包括患者的主诉、既往史、诊断、治疗等关键信息，但是目前存在病历内容不完整的情况。
例如，在主诉部分只记录了患者的症状，而没有详细描述病情的发展过程。
这给医生进行诊断和治疗带来了一定的困扰，也增加了医患之间的交流障碍。
此外，个别医生对病案首页的重要性意识不足。
病案首页作为医疗记录的基础，对于医疗质量的评估和医学研究具有重要价值。
然而，一些医生在填写病案首页时，存在敷衍了事、不重视的现象，导致病案首页的质量无法得到有效的保障。
针对上述问题，医院应该制定并实施自查与整改措施，以确保病案首页的质量和可靠性。
具体的自查目标和整改措施如下：自查目标之一是保证患者信息的准确性。
医院应该加强对病案首页填写规范的培训，提高医生对病案首页填写的重视程度。
同时，通过完善信息录入系统，限制不完整或错误的信息录入，减少病案首页信息的错误率。
此外，保证病历的完整性也是自查的重点目标之一。
医院可以通过定期开展病案首页审核工作，制定病案首页填写的标准模板，规范病案首页的格式和内容。
同时，加强对医生和护士的培训，提高他们对病历填写的重视和认识，确保病案首页的完整和准确。
除了加强培训和审核，医院还可以建立病案首页质量考核机制，对病案首页的填写质量进行评估和反馈。
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病案首页督导检查存在问题的整改报告
成都市卫生和计划生育委员会医政处：
我院在2017年12月21日接受了成都市病案质控中心的病案首页填报工作督查，专家一行对我院住院病案首页填报质量进行了细心指导，根据现场专家检查情况，结合卫统报表质量监测，现将我院的整改报告汇总如下：
一、存在问题：
1、患者基本信息填写不准确式错误，主要包括患者身份证号码、付费方式、婚姻状况及职业、家庭住址及联系电话、漏填或错填。
2、主要诊断的选择不规范、不正确。
由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解、导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。
3、出院转归填写不正确。
由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能体会，导致出院转归填写错误。
出院转归填写错误将导致治愈、好转率统计的不准确性。
4、手术操作名称填写不完整，主要表现为未说明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素；漏填其他操作及编码，若编码员未能在病案中找到对手术方式的准确描述，将导致其他附加的手术操作漏填及漏编码。
5、损伤和中毒者的外部原因填写不准确，有的医师把损伤原因笼统的写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成有毒物，而未详细记录有毒物名称，有的甚至漏填，影响医院信息统计的准确性。
6、对肿瘤的部位及形态学编码不准确，因很多肿瘤在我院无法确诊，甚至是根据患者提供的既往史、以及上级医院的诊疗信息进行诊断，有未能提供准确的诊断依据，导致肿瘤的编码及统计错误。
7、其他医疗信息漏填，如病理诊断、药物过敏、血型等项目的漏填及错误。
二、整改措施：
检查结束后我院在院长的安排下立即召开专门会议，针对存在问题进行讨论，提出以下整改措施：
1、将病案首页的填写说明发放到科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据填写质量与控制指标（2016版）》的要求，加大对临床医师的专项培训力度，确保病案首页数据的准确性。
2、严格落实三级质量控制管理，加强对病案首页质量管理与控制，确保病案首页数据的精确采集与上报。
对于不严格按照要求填报首页的医生进行考核。
3、组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学
习，使临床医师掌握ICD-10编码的基本原则，提高主要诊
断选择准确性和手术操作书写规范性。
4、积极响应上级部门号召，加强病案管理人员及编码员
的培训，拟定2018年选派专人参加病案及编码的培训，提
高疾病编码人员的专业知识。
5、医院加强信息化建设，已经更换HIS软件，对于基本
信息及逻辑性的审核等处理更加智能化，确保数据准确性。
以上存在问题在2018年上半年整改。
XXXX
2018年2月22日
附件1：问题整改台账
XX医院病案首页整改台账。