新版病案首页填写存在问题及改进措施
规范填写病案首页提高病案质量
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
病案首页信息填写存在的问题和管理措施
病案首页信息填写存在的问题和管理措施针对病案首页基本信息填写存在的问题提出相应的措施，保证病案首页填写的质量。
对病案首页基本信息填写存在问题进行统计分析，查找常见问题有4个方面，和提高病案首页填写质量的措施。
加强各部门监管力度，才能使病案首页填写更规范、准确，更好的提高病案信息，从而提升医院管理水平。
标签：首页信息；存在问题；管理措施病案首页的基本情况是鉴别患者身份的依据，应加强医务人员责任心，以提高病案质量和提高医院社会和经济效益[1]。
病案中最核心、最重要的部分是患者住院后诊断与治疗的总结，更是医院统计工作的原始资息的集中。
病案首页各项数据的填写是否正确，不仅直接影响医院各种统计报表的真实性、可靠性，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等的重要原始法律依据。
因此，确保病案首页填写的完整、准确、及时是很重要的。
为了提高我们的病案质量和更好实现病案保存，本文就病案首页患者基本情况部分常见的问题进行分析并提出管理措施：1 常见问题1.1身份证错、自编身份证号，或未填写身份证号。
年龄错：出生日期、年龄与身份证中的出生日期不一，以致无法确认身份证是否有效。
户口只写某市、某区、某县，或只填写某某路，不具体，使用价值不大；工作单位及地址只填写单位名称而无写单位地址。
填写漏项是较为普遍存在的现象，严重影响到不能作为证据使用。
至少也影响到科研资料的积累和医疗信息的统计应用。
分析原因是：[2]①填写人对病案首页各项的重要性认识不够，尤其是患者的一般信息，未以应有的重视。
视其可有可无。
②患者入院时对其相关内容采集不全面不细致。
③填写者在填写时未仔细阅读了解病案的全部内容，对已发生的项目不知晓，不掌握。
④提前填写病案首页，在患者即将出院前即着手填写病案首页，此时病案首页的部分项目尚未最后确定，如出院时间、住院天数、出院诊断、部分检查项目尚未完成等，在提前填写时，只能暂缺，在患者出院时又未予及时补填而形成漏填。
病案首页质量提升方案
病案首页质量提升方案病案首页是整个住院病案重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平。
病案首页的数据关系到卫生统计分析、医院病种分析、医院等级评审、临床路径管理、单病种管理、疾病诊断相关分组(DRGs)、医院质量监测系统（HQMS）、医院评价、医疗保险付费、公立医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。
因此，必须加强医院的病案首页质控，提升病案首页数据的完整性、规范性与准确性。
一、目前病案首页存在的主要问题1.首页项目填写不完整；2.首页项目填写不准确；3.首页项目填写存在逻辑错误；4.主要诊断和主要手术及操作的选择不准确；5.主要诊断和主要手术及操作的编码不准确。
二、原因分析1.临床医务人员对病案首页重视程度不够；2.临床医务人员对部分首页项目，尤其是主要诊断和主要手术及操作的填写原则不熟悉或理解不透彻；3.电子病历信息系统不完善，无法对病案首页的完整性、逻辑性和准确性进行信息化的质控检测；4.病案室没有专业的编码员；5.职能科室对临床科室的培训不足；6.职能科室对病案首页的质控力度不够。
三、提升病案首页质量的对策（一）完善信息系统，从源头开始质控，在临床医生填写时做到实时检测和修正提醒，临床医生病历保存时做到对病历首页的完整性、逻辑性与准确性进行质控检测，未通过校验的不予提交。
1.完整性检测系统能对病案首页必填项进行全面检测，确保患者病案首页各项信息是按病案管理规范要求填写完整，核心指标无漏项。
2.逻辑性检测系统建立病案首页项目与项目之间的逻辑校验体系，对费用、时间、年龄、性别、体重、地址邮编、离院方式等项目的逻辑进行检测，建立首页数据项目之间的逻辑审核条件库。
3.准确性检测系统需要对ICD疾病编码、手术及操作编码、出院科室代码等字典库进行检测，根据标准的编码及代码原则建立编码代码审核条件库，对含编码与患者信息、住院信息、费用信息、编码与编码信息等之间进行逻辑检测，对主诊断为空、重复编码、编码错误等问题利用信息化手段进行检测。
电子病案首页录入中存在的问题及防范措施
电子病案首页录入中存在的问题及防范措施
王月萍
【期刊名称】《临床和实验医学杂志》
【年(卷),期】2006(5)8
【摘要】病案首页浓缩了整份病案中最重要的信息内容，这些内容不仅服务于临床教学、科学研究、基本医疗保险、国际疾病分类、医院管理，而且还是医院医疗统计报表原始数据的主要来源。
因此，要认真审核病案首页，防止漏项、错项。
因为每一项漏、错都会导致一定的不良后果。
随着医院信息化建设发展，病历由传统手工书写转向计算机打印，电子病案的出现方便了医务工作者们书写和查询病历，但也带来了一些新的问题。
如何保证和提高电子病案质量，已经成为当前医院管理者待解决的问题。
现就我院电子病案录入工作中存在的问题及解决措施介绍如下。
【总页数】2页(P1216-1217)
【作者】王月萍
【作者单位】常州市第二人民医院病案室,江苏,常州,213161
【正文语种】中文
【中图分类】R1
【相关文献】
1.电子病案首页录入中存在的问题及对策 [J], 钏文丽
2.电子病案首页质量存在的问题及改进意见 [J], 汤艳雷
3.电子病案首页存在的问题及改进意见 [J], 林彩霞
4.电子病历病案首页信息录入中存在的问题及应对措施探讨 [J], 丁彦文
5.电子病案首页信息化管理工作中存在的问题及解决对策 [J], 诸葛秀红; 谢菲因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
病案首页质量控制与改进措施经验分享
病案首页质量控制与改进措施经验分享病案首页是医疗质量的重要数据来源，只有做好病案首页的质量控制工作，才能实现各项病案资料信息资源的充分利用，促进医疗管理水平进一步的提升。
因此，我院结合自身发展的特点对病案首页在填写及质量管理工作中存在的问题进行分析，持续改进，取得了良好的病案首页数据利用效果。
一、病案首页质量控制的前期准备工作1、首页数据填报通道的建立。
医院进行院内质控专家组的构建，院信息系统根据国家卫健委要求进行数据接口的统一设置，保障各项病案首页数据传输的完整性、准确性。
2、病案首页质量控制体系的构建。
医院构建临床科室、病案室以及医院病案管理委员会方参与的病案质控三级网络。
3、对首页信息导入跟校对进行强化。
进行标准疾病诊断、手术操作编码系统导入环节的完善工作，促使临床医生的诊断编码跟病案信息库诊断编码进行对应。
通过信息采集自动导入系统的加强，可以避免首页漏项跟逻辑错误等问题发生。
4、做好病案首页的规范填写。
组织医院临床医生进行病案首页填写规范的学习，要求所有医生对填写标准准确掌握。
此外医院外派病案质量控制人员、编码员参加上级病案管理培训，促进病案首页质量得到进一步的提升。
二、住院病案首页质量控制中存在的主要问题1、主要诊断选择错误。
主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗总量资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
发生错误选择的原因是临床医生知识欠缺，疾病诊断主要诊断选择原则掌握不牢，一些疾病的主要诊断未能够编到具体的部位，我院常见错误:一是产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症，没有并发症或合并症，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P )、胎方位、胎儿和分娩情况等;二是妇科的主要诊断未能够编到具体的部位，如在对左侧卵巢粘液性囊腺瘤患者的编制过程中，警师只编写到卵巢肿瘤，也就导致了主要诊断选择错误的发生。
2、其他诊断漏填、漏写、漏。
新版病案首页应用中存在的缺陷及对策
新版病案首页应用中存在的缺陷及对策按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》和广东省卫生厅《关于修订住院病案首页的通知》（粤卫办函[2012]26号）的要求，自2013年10月1日起，本院开始使用新版病案首页。
使用过程中，发现新版首页新增项目填写存在较多的问题，如首页中患者的基本资料信息填写错误或漏填，患者入院情况、患者抢救次数及成功次数、手术分级、是否择期手术、手术切口等的错误填写及漏填。
针对我院新版病案首页填写存在的问题，分析原因，提出了相应的对策，提高本院首页的填写水平，并提高医院的病案管理质量。
标签：新病案首页；缺陷；对策病案是患者住院期间医疗活动的原始记录，是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据[1]。
病案首页是住院病案的浓缩。
填写首页信息正确与否直接关系到医疗统计分析的结果，从而影响领导制定管理方针、措施、计划等[2]，也影响了患者医疗报销的办理。
现将我院使用新版病案首页的过程中出现的缺陷分析如下：1缺陷分析1.1首页中患者的基本资料信息填写错误或漏填首页中患者的基本信息资料填写正确与否，严重影响着病案的填写质量，在医疗保险越来越普遍的今天，也直接影响到患者的切身利益。
如年龄的填写内容，新版病案首页填写规定：大于1岁的用”1+周岁”表示，不足1岁大于1个月的”用M+月份”表示，不足1个月的用”D+天数”表示，如28岁应写为Y28，3个月的婴儿应写为M3，18d的新生儿应写为D18，临床医师没认真了解新的填写规定还是按原来的填法，以上内容填写为28岁，3个月，28d。
产科病历也没按新规定，经常漏填新生儿出生体重；出生日期、身份证号码、出生地、籍贯、职业、填写错误，如身份证号码中的出生日期跟出生日期填写栏不一；职业栏笼统填写干部、职业不详，患者与联系人关系拦仍按原来填法：父子、母子等；损伤、中毒的外部原因笼统写上车祸等。
1.2危重患者抢救次数以及成功次数标准的错误①急危重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解按一次抢救计算。
浅谈DRGs背景下肿瘤专科医院住院病案首页缺陷及改进措施
浅谈DRGs背景下肿瘤专科医院住院病案首页缺陷及改进措施疾病诊断相关分组（DRGs）是一个病例组合的管理工具，根据病情的严重程度和医疗服务强度对DRGs病组定价，通过减少可以避免的医疗服务和提高生产率而达到节省医疗成本及提高医疗效率的目的［1-2］。
病案首页数据的收集与分析对于DRGs正确分组与确定权重至关重要［1-2］。
在DRGs付费的实施条件下，肿瘤专科医院如何提高病案首页的质量控制与对策具有非常重要的意义。
对此，本文针对 DRGs 形式之下肿瘤专科医院住院病案首页常见缺陷，提出几点改进措施及建议，报道如下。
1 病案首页常见缺陷及原因分析1.1病案首页未填写完整肿瘤专科医院病案首页患者信息中出现缺项未填写最多的是联人相关信息，其次是工作单位相关信息。
住院信息中出现未填写最多为转科科别，其次是入院途径、入院病情。
诊疗信息中，缺项未填写最多的是。
出院信息未填项最多为肿瘤分期，其次为输血相关信息、出院后再住院。
出现这些错误的主要原因是医生对首页信息完整性没有足够重视，患者住院后住院登记处人员未予完善及核对基本信息，临床医师未在患者出院以及病案归档时填写缺失的信息并确认必填项填写完整及正确。
1.2主要诊断选择错误或书写不规范主要诊断选择错误是肿瘤专科医院病案首页最常见的缺陷问题。
部分临床肿瘤专科医师由于受多年临床诊断书写的习惯影响,加上不了解DRGs付费实施后病案首页填写规范及对恶性肿瘤主要诊断选择原则，出现不区分本次疾病诊治的实际情况，而笼统地选择原发肿瘤作为主要诊断的错误现象，导致主要诊断出现偏差。
错误案例1既往确诊直肠癌患者本次住院行肝转移瘤手术，应选择肝脏继发恶性肿瘤为主要诊断，但临床医生仍以“直肠癌”作为主要诊断。
错误案例2患者主因宫颈恶性周围神经鞘膜瘤IB3期术后入院，本次住院后主要治疗方式是化疗，主要诊断可以为“宫颈恶性周围神经鞘膜瘤IB3期术后化疗”，但医生仍错误的以“宫颈恶性周围神经鞘膜瘤IB3期”为主要诊断。
病案首页填写缺陷及改进措施
病案首页填写缺陷及改进措施摘要】目的针对缺陷提出改进措施，保证病案首页填写质量。
方法对病案首页填写存在的问题进行总结分析，提出可行性措施和建议。
结论面对存在的问题，积极及时的进行总结分析，并提出可行性改进措施，才能确保医疗文书书写得到提高，减少医疗纠纷。
【关键词】病案首页总结分析改进措施病案首页是病案中信息最集中、最主要、最核心的部分，是医疗统计工作的原始资料，它是病案信息的浓缩和综合反映，是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来来源，是国家卫生资料的主要来源，集中反映了我国卫生状况，也是我国卫生资源投入，卫生行政管理及决策的依据[1]。
病案首面的质量将直接影响医疗统计分析的结果，从而影响制定管理方针、措施、计划等。
随着社会信息的不断发展，以及人们对法律维权意识的加强，病案首页的质量问题被再次推到了每个医务工作者的面前。
现就我院病案首页书写中存在的问题进行总结分析，并提出相应的改进措施。
1 病案首页填写缺陷1.1 填写漏项病案首页中的任何一项内容，包括病人的姓名、出入院时间、身份证号、诊断病名、通讯地址、住院费用等都有其功能所指。
而填写漏项是较为普遍存在的现象，影响到科研项目资料的积累和医疗信息的统计应用。
如病人入院时对其相关内容采集不全面不细致，导致病人出院后就无内容可填；提前填写病案首页，在病人即将出院前即着手填写病案首页，此时病案首页的部分项目尚未最后确定，如出院时间、住院天数等，在提前填写时，只能暂缺，在病人出院时又未予及时补填而形成漏项。
1.2 项目填写错误病案首面内容应正确反映病案内容，病案首页填写与病案内容不相符合，则属填写错误，如患者姓名多次出现同音字错误，姓氏“徐”写成“许”；年龄填写错误，与出生年月日及身份证号中的年月不一致；极个别男女选择填写错误；身份证号编造等。
1.3 诊断填写不规范诊断是病案首页的重要内容，不规范的填写导致再次使用该诊断时不准确（失去原有诊断的客观性）。
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新版病案首页填写存在问题及改进措施
【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。
方法：分析案首页中存在的问题，并提出相应的改进措施。
结果：提高了病案首页书写质量。
结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。
【关键词】病案首页；存在问题；措施
病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。
同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。
本文以卫生部修订的2012版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。
1 病案首页的作用
1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。
1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性
别、不同年龄、不同人群中疾病的发生和波动情况，从而研究疾病发生发展的规律，达到疾病预防与监控的目的。
2 病案首页填写存在的问题
2.1住院号错：住院号出现跳号现象，中间空档，使病案归档时空缺太多；病案管理混乱，病案管理人员操作困难。
2.2 姓名错误：病人入院时，姓名由他人代写易错；同音字写错；故意填错姓名，目的是为了报销或保险理赔等。
2.3年龄错误：出生日期和年龄不相符。
2.4诊断名称填写不规范：出现外文诊断或缩写。
2.5入院病情漏填或错填。
2.6损伤和中毒的外部原因填写不规范或漏填：填写笼统，描述不确切。
2.7手术名称书写不规范或漏填，手术级别和伤口愈合等级漏填或错填写。
3 存在问题的原因
3.1工作人员责任心不强，没有认真询问、核查患者的信息。
3.2医师法律意识淡薄，对病案首页填写的重要性认识不足，缺乏自我保护意识。
3.3临床个别医师对病历不够重视，工作态度不严谨、不认真。
3.4医师未按病案的规范要求填写，没有系统地学习新版病案首页的知识内容。
4 改进措施
4.1 加强学习，高度重视，
工作人员在思想上要高度重视病案首页填写的重要性，组织培训学习新版病案首页的知识，工作中认真核对患者的各项信息。
只有这样，才能更准确地填写病案首页，为做好医院统计工作奠定数据基础。
4.2 强化意识，提高思想素质
人员素质的提高，有赖于人的观念意识及业务素质的更新和发展。
注重培养人员的素质，是病案首页质量管理的关键。
增强法律意识，病案首页的缺陷或过失与对法律责任追究和处理的轻重都密切相关。
没有强有力的病案书写法律法规的约束，病案质量无法得到保障。
开展病案法制教育，培养和增强医务人员法制观念。
4.3加强对出科病历的质控力度
医院成立质控组织，要求科室质控小组切实发挥质控作用，对每份病历做到住院医师自查，质控人员把关，科主任再次审核，建立健全病历质量检查考核制度，加强院、科、主治三级检查考核。
发现问题及时纠正，确保不合格病历不出科；质控医生每月要针对病案书写及病案首页填写中存在的问题进行总结讲评，做到科室质控得力、有效。
4.4 做好信息反馈工作
病案管理人员掌握首页填写存在问题的第一手资料，及时反馈给经治医师，进行补充修正；数据核查时发现问题及时反馈给相关科室，提供错误类型和名单，让科室自我教育；病案终末审查时，发
现首页问题，结合每月考评进行统计扣分，科学设置首页考核指标及奖惩标准，与科室和个人绩效挂钩，并每月在全院范围内公布考评情况；每月把不合格病历的书写情况及责任人、所在科室在《质量控质》网上公开公示，以达到督促提高的目的。