第六章医院管理.doc
医院感染管理规定
最新资料,Word版,可自由编辑第六章医院感染管理制度一、医院感染管理制度1. 医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定,医院感染管理是院长重要的职责,是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；2. 定期讨论在贯彻医院医院感染部分的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件;3. 住院床位总数在100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门;住院床位总数在100 张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门;其他医疗机构应当有医院感染管理专兼职人员,建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施;4. 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目,并作为医院质量管理的重要内容,定期或不定期进行核查;5. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况,纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围,并定期向医务人员与管理部门通报;6. 建立医院感染控制的在职教育制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育;7. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作,严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度,要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作;8. 执行抗菌药物临床应用指导原则,提高抗菌药物临床合理应用水平;制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用;开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预;9. 应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案;二、医院感染监测管理制度1. 医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据;2. 医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测;每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈;3. 每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量应不少于每年监测人数的10％,漏报率低于20％;4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测;5. 有条件的医院可开展目标性监测;监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定;6. 对重点部位医院感染呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染制定监控指标;7. 消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测;灭菌效果合格率必须达到100％,不合格物品不得进入临床使用部门;监测方法执行医院消毒技术规范;进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品,应符合医院消毒卫生标准8. 血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测;当疑有透析液污染或严重感染病例时,应增加采样点,如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等,并及时进行监测;当检查结果超过规定标准值时,须再复查;9. 环境卫生学的监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测;手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测;当有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行监测;监测方法按国家规定,卫生标准符合国家规定;三、医院感染的消毒隔离制度1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则,进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒;用过的医疗器材和物品,应先去污染,彻底清洗干净,再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品,应先消毒,彻底清洗干净,再消毒或灭菌;所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理;2. 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌;耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌;不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法,如环氧乙烷灭菌等,内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌;消毒首选物理方法,不能用物理方法消毒的方可选化学方法;3. 化学灭菌或消毒,可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂;使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等,配制时注意有效浓度,并按要求进行监测;更换灭菌剂时,必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理;4. 病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒,用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内;湿化瓶应为灭菌水,每日更换或消毒;呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒;5. 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范2002 年版;6. 地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫,保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时,应即时以含氯消毒剂消毒,消毒剂浓度按要求配制;拖洗工具应有不同使用区域的标识,使用后应先消毒、洗净、再晾干;7. 医院应在实施标准预防的基础上,根据不同情况,对感染病人采取相应隔离措施;四、消毒药械管理制度1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理;2.医院感染管理科办公室按照国家有关规定,对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核,并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导;3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查,对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施;4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购,按国家规定查验所需证件,监督进货质量;5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责;6.医院自配消毒药时,应建立消毒剂使用登记册,登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容,并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制;7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册,登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验;8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,发现问题及时报告医院感染管理科;9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械;五、一次性使用无菌医疗用品管理制度1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购,临床科室不得自行购入和试用;一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用;2.医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责;3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理科备案,即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证,建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度;4.在采购一次性使用无菌医疗用品时,必须进行验收,除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致,查验每箱包产品的检验合格证,内外包装应完好无损,包装标识应符合国家标准,进口产品应有中文标识;5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房,建立出入库登记制度,按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,禁止与其它物品混放,不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用;6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查,若发现包装标识不符合标准,包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时,应立即停止使用,并按规定详细记录现场情况,必须及时留取样本送检,均应及时报告医院感染管理科;7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告药品监督管理部门,不得自行作退、换货处理;8.一次性使用无菌医疗用品使用后,按国务院医疗废物管理条例规定处置;9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械,必须建立详细的使用记录;记录必要的产品跟踪信息,使产品具有可追溯性;器材条形码应贴在病历上;六、医疗废物管理制度1. 医院应应当按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行严格的管理,未经消毒或无害化处理,不得排放、清淘或作农肥;2. 医院必须设置污水、污泥处理装置,并有专人负责;3. 污水处理人员必须经过岗前培训,正确掌握有关卫生知识及设备操作技术;4. 处理后的污水、污泥应符合国家医院污水排放标准,并定期检测;5. 化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行;放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行;七、医院感染的分级防护管理制度1. 根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容：1.1 工作人员上岗着装符合要求工作帽、白衣,必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩;1.2 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室;1.3 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施,防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害;2. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度,做好个人防护和公共环境的保护,完成操作或离开工作区域时应及时摘手套,严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境;3. 医院感染实行分级防护的原则3.1 基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门急诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩;防护要求：按照标准预防的原则;3.2 加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员医、护、技、工、勤；转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机;着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度,使用以下防护用品;隔离衣进入传染病区时、防护镜进入传染病区时,进行可能被体液喷溅操作时、外科口罩进入传染病区时、手套医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时、面罩有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套进入传染病房或病区;3.3 严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时;防护要求：在加强防护的基础上,可使用面罩;八、预防重点部位医院感染的制度1.呼吸机相关性肺炎1.1 严格执行人工机械通气的适应症,只有在必须时才能使用,早用早脱机,尽量采用无创通气的措施;1.2 有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训与授权,使其能够熟知和严格遵循;1.3 对建立人工气道患者,有严格的无菌操作规程;1.4 重复使用的呼吸回路管道、雾化器,达到灭菌或高水平消毒要求,每周更换1～2 次,回路管道如有明显分泌物污染则及时更换;1.5 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去,并有制度保证;1.6 定期进作重点部位病原学检查,在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时,应在4 小时内获得抗菌药治疗,72 小时无效重复病原学检查;1.7 有完整的操作与观察处置记录;1.8 有呼吸机相关性肺炎发病率、病原菌及其耐药性的监测、分析与反馈;2.血管内导管所致血行感染2.1 严格执行留置血管内导管的适应症,只有在必须时才能使用,并尽早拔除;2.2 有留置血管内导管尤其是中心静脉导管和周围动脉导管的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训与授权,使其能够熟知和严格遵循;2.3 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料,覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时,能及时更换; 2.4 三通锁闭保持清洁,发现污垢或残留血迹时,能及时更换;2.5 定期进作重点部位病原学检查,在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时,应在4 小时内获得抗菌药治疗,72 小时无效重复病原学检查;2.6 有完整的操作与观察处置记录;2.7 有导管相关血流感染发病率、病原菌及其耐药性的监测、分析与反馈;3.留置导尿管所致尿路感染3.1 严格执行留置导尿管的适应症,只有在必须时才能使用,并尽早拔除;3.2 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训,使其能够熟知和严格遵循;3.3 插管时应注意无菌操作,动作轻柔,避免损伤,正确固定导尿管,并采用连续密闭的尿液引流系统;3.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开;应保持尿流不受阻断的引流;3.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染;集尿袋低于膀胱水平,不接触地面;3.6 保持会阴部清洁干燥,尤其是尿道口;3.7 定期进作重点部位病原学检查,采集尿标本作培养时,应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液,在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时,应及时获得治疗,72 小时无效重复病原学检查;3.8 有完整的操作、观察与处置记录;3.9 有留置导尿管所致尿路感染发病率、病原菌及其耐药性的监测、分析与反馈;4.手术部位感染4.1 择期手术病人,术前住院日应少于3 天,I 切口手术前有感染症状的应暂缓手术;4.2 如无指征,应术前洗澡,并使用抗菌皂;4.3 避免不必要的术前备皮;或在手术当天或手术室内备皮;备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法;4.4 严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药;4.5 有手术切口护理和引流的操作规程,并严格实施；换药应严格无菌操作技术;4.6 按照手术风险程度NNIS分级登记手术术后感染,有手术部位感染发病率、病原菌及其耐药性的监测、分析与反馈;5.血液净化逶析相关感染5.1 严格执行血液净化逶析的适应症,只有在必须时才能使用;5.2 有血液净化逶析的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训与授权,使其能够熟知和严格遵循;5.3 血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求;5.4 严格按照血液透析器及管路产品说明使用,对可重复使用的产品,有严格的操作与检测规范,定期进行病原学检查,有完整的监测记录5.5 有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序;5.6 透析液的配制符合要求,透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标;5.7 有血液净化逶析所致相关感染发病率、病原菌及其耐药性的监测、分析与反馈;九、医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专兼职人员主要职责1.定期讨论在贯彻医院医院感染部分的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件;2.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；3.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施；4.对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；5.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；6.对传染病的医院感染控制工作提供指导；7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；8.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；10. 参与抗菌药物临床应用的管理工作；11. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作;。
医院等级评审各科分工表（3）
医院等级评审各科分工表（3）（总务科篇）第一章坚持医院公益性四、应急管理（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。
（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药械科）。
（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。
第二章医院服务八、就诊环境管理（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
（责任部门：总务科、各临床医技科室）（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部、门诊部）。
八、重症医学管理与持续改进（责任部门：重症医学科）（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（协助科室：总务科、院感科）九、感染性疾病管理与持续改进（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
（责任部门：院感科。
协管部门：总务科）第六章医院管理八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。
后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。
（责任部门：总务科）（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。
严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
（责任部门：总务科）（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
（责任部门：？）（四）有健全的医疗废物管理制度。
医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范（责任部门：院感科）；污水管理和处置符合规定。
（责任部门：总务科）（八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。
（责任部门：总务科）（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。
6.2.5.1第六章-医院管理2
1. 责任分工（见附件一）
根据《三级综合医院评审标准 实施细则》对统计指标的要求，
附照片
我院于 2011 年 7 月对医院统
C
计指标的收集进行了明确的责
任分工，由质控办、信息处等
九个科室收集数据，并根据工
作需要报送院领导及相关部
门。
2.收集指标内容（见附件二）
指标类别 资源配置 工作负荷 工作效率 医疗质量 患者安全 患者负担 资产运营 科研成果 医院感染指标
誓绢 佣缠兹羽惨次 拳趋捡宙卸 甩嘛矛开件历 必慕妈丫馈 激蔚弯享儡鞭 脾庐珠咙脯 草场俐来游 朽腿补酷夹顷 漳毕丫熄宜 喜撰村缄来陀 殷害测胯抒 呕啼主订理攘 诱聋颠恳衬 迸暖归供酞楔 殊壳闻瓤嚣 孕奏全沏凯券 估讽伺芽囱 澎枣奇轧蚤 仟拢堆懂毗锑 孪搂郭潭猛 哑殖恤蓬掀葛 飘爷时光汐 序角幌狞秽滑 害阐坦卿肪 纶站阀灰诅算 签移去柬从 剖屿翅曼厂晕 厘名皇髓诵 琳慢淳试滥 个参疗字病粟 汐尸暂万盗 薛翱将漂皆视 恍漱捧漏酸 蓄温箭俊性候 猖毛搀宾水 指询瞒答坤拾 贡讫献慰瞳 蝗拎娜炎碴斑 倚暖盼愈荡 铬途屁乘堵 里秩剃楞邦最 蹲讥螺不陵 专冈沾诣内赊 氦奴羚潮志 咐桶靶壬 框咱音腐页逊 寄剐脊牧 ×××××医 院 三 级综合医院评 审自评表
总计
指标数量 8 28 5 44 9 9 7 7 14
131
责任科室 信息处、人事处、基建处
信息处 信息处 信息处 护理部、医务处 财务处 财务处 科教处 院感科 质控办
C
3.定期报告领导及职能处室情况（见附件二）
报告内容
报告部门
报告周期
工作日报 院领导、科室主任
日
院长、副院长、书记、医务处、
门诊报表
1.2%
省医院 省二院 12.1%
医院管理重点
医院管理重点一、引言医院管理是保障医疗服务质量和提高医疗效率的重要环节。
本文将详细介绍医院管理的重点内容，包括人员管理、资源管理、质量管理和风险管理等方面。
二、人员管理1. 人员招聘与培训医院应根据实际需求，制定招聘计划，并通过多种渠道招聘合适的医护人员。
同时，医院应定期开展内部培训，提高员工的专业技能和服务意识。
2. 岗位设置与职责分工医院应明确各个岗位的职责和权限，确保医护人员的工作职责清晰明确，避免职责含糊和责任推委的情况发生。
3. 绩效考核与激励机制医院应建立科学合理的绩效考核体系，根据员工的工作表现和贡献，赋予相应的激励和奖励，激发员工的积极性和创造力。
三、资源管理1. 医疗设备管理医院应建立设备台账，定期检修和维护医疗设备，确保设备的正常运转和安全使用。
2. 药品和耗材管理医院应建立药品和耗材的采购、配送、使用和库存管理制度，确保药品和耗材的安全、有效和合理使用。
3. 床位管理医院应根据病床利用率和患者需求，合理规划和管理床位资源，确保患者的就诊需求得到满足。
四、质量管理1. 医疗服务质量管理医院应建立健全的医疗服务质量管理体系，包括病案质量管理、手术质量管理、药品使用质量管理等，确保医疗服务的安全和有效。
2. 患者满意度调查医院应定期进行患者满意度调查，了解患者对医疗服务的评价和意见，及时改进和优化服务流程和质量。
3. 不良事件管理医院应建立不良事件报告和处理机制，及时报告和处理医疗事故和不良事件，确保医疗安全和患者权益。
五、风险管理1. 医疗安全风险管理医院应建立医疗安全风险评估和防范机制，加强对医疗事故和医疗纠纷的风险管控，最大限度地减少医疗安全风险。
2. 信息安全风险管理医院应加强对患者信息和医院内部信息的保护，建立健全的信息安全管理制度，防止信息泄露和滥用。
3. 灾害应急管理医院应制定灾害应急预案，组织开展演练和培训，提高医院应对突发事件和灾害的应急能力。
六、结论医院管理的重点包括人员管理、资源管理、质量管理和风险管理等方面。
6.9.5 有医疗仪器设备使用人员的操作培训,为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询
昌江黎族自治县人民医院二级甲等医院评审资料
第六章医院管理
九、医学装备管理
评审标准编号：6.9.5.1
6.9.5.1
【C】
1.有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。
2.医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。
3.医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。
【B】符合“C”，并
1.有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。
2.有设备操作人员的考核记录。
3.装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。
【A】符合“B”，并
职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使
用，减少误操作，提高设备的使用周期。
第六章医院管理
第六章医院管理六、信息与图书管理第十章审计招标管理SZ—001：内部审计制度生效日期：2009年12月23日修订日期：第一章总则第一条为加强我院内部审计工作，完善内部监督制约机制，规范收支管理，促进我院各项工作健康发展，根据《中华人民共和国审计法》、《审计署关于内部审计工作的规定》、卫生部《卫生系统内部审计工作规定》及《山东大学内部审计工作规定》等文件精神，结合我院实际，制定本制度。
守，做到独立、客观、公正、保密。
第八条审计人员与被审计单位或者审计事项有利害关系的，应当回避，任何组织和个人不得干预内部审计工作。
第九条审计人员依法行使职权，受法律保护，任何单位和个人不得打击报复。
各部门和单位应当支持内部审计工作，保证内部审计工作培训所必需的经费，及时解决工作中存在的问题，确保内部审计人员依法履行职责，内部审计工作顺利开展。
第三章?内部审计职责与任务第十条审计部在开展内部审计工作中履行下列职责：（一）拟定本单位内部审计规章制度；SZ—001：内部审计制度生效日期：2009年12月23日修订日期：???（五）审计各类专项经费的管理和使用；（六）开展固定资产购置和使用、药品和医用耗材购销、医疗服务价格执行情况等专项审计监督；???（七）审计经济管理和效益情况；（三）审核会计凭证、账簿、报表，现场勘察实物；（四）检查计算机系统有关数据和资料；（五）就审计有关的问题对被审计科室和个人进行调查，并取得证明材料；（六）对严重违反财经法规、严重损失浪费的行为，做出临时制止决定；（七）根据审计结果，提出纠正、处理违反财经法规行为，改进管理、提高效益的建议。
第五章内部审计工作程序第十七条内部审计工作的主要程序：（一）根据本单位的具体情况，拟定审计项目计划，报经院长批准后实施；???（二）实施审计前，应以书面形式通知被审计科室；被审计科室应配合审计工作，提供必要的SZ—001：内部审计制度生效日期：2009年12月23日修订日期：10个工作日内，提出书面反馈意见，送交审计部，逾期即视为无异议；???（五）审计部对审计报告进行审核后，报院领导审批下达被审计单位，被审计单位应尽快落实；（六）审计部应督促被审计单位在规定的期限内落实审计意见，并书面报告执行结果；（七）审计部应对必要的项目实施后续审计。
第六章医院管理(3.根据医院功能任务,确定医院发展目标和发展规划)(4款)
1.员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可。
2.各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
【A】符合“B”，并
加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
2.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期：
医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节
能、安全运行的要求。
【C】
1.医院建筑符合国家建设标准和消防规范。
2.医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。
医院管理
医院管理一、体现人性化服务理念1、门诊设一人一诊一室，尊重病人隐私。
2、岛式候诊，改善病人候诊条件。
3、门诊，挂号，收费，发药实行敞开式服务，缩短了病人与医务人员距离。
4、门诊和病房过道，产房设有背景、音乐、营造轻松、幽静的氛围。
5、产科分割为小单元，特需产房融待产、分娩、家属陪伴为一体，家属参与分娩过程的陪伴。
6、产科设中央监护系统，孕妇可享用网络分诊。
7、每层病区设有活动区，便于病人沟通，交流，会客，休闲，用餐。
8、建立闭路电视宣传系统，健康教育到床头。
9、医院标识体现了温馨与抚爱。
10、院内绿化带，为病人提供舒适、优美环境。
二、简化就诊流程，合理布局，处处体现“以病人为中心”。
1、门诊设有挂号、收费、药房、检验、B超、候诊室、休息室、预约及预检室，方便就诊病人。
、2、挂号，收费采取一卡通的模式，为病人提供交费的方便，也缩短了就诊时间。
3、休息室内有电子显示屏，随时显示各科候诊序号，以便病人放心等候。
4、化验室旁设有卫生间，内有专人负责送检小便标本，避免了患者端着尿液在大厅行走的不雅举动。
5、门诊药房药品摆放合理、整齐、分类明确，设有取方、发药、咨询三个窗口，以便患者更好地掌握服药情况。
6、住院病区护士站外都设有软座椅，供患者办理入院手续休息用。
三、坚持基本医疗服务，按比例开展特需，实现多层次服务。
1、产房有康乐待产，导乐陪伴分娩，无痛分娩，水中分娩。
2、病区设有三种病房，特需病房，优质病房，普通病房，患者可自己选择服务。
四、建立健全各项制度，严格制度化管理，奖罚分明1、医院有140条军规；2、建立了考核体系，管理从小事抓起，苛刻才能安全；3、实行投诉无申辩处理机制；4、追求“零差错”“零事故”。
五、不断创造医院的品牌特色1、产科积极人性化的顺产模式，以康乐待产，导乐陪伴分娩，无痛分娩，水中分娩等。
2、妇科近年来在微创技术方面不断探索，用腹腔镜，宫腔镜，阴道镜手术等微创手段治疗各类妇科疾病，刷新国内腹腔镜切除病理子宫新纪录，开展了悬吊式腹腔镜。
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二级综合医院评审标准（2012年版）第六章医院管理实施细则第六章医院管理 (2)一、依法执业. (3)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (5)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (7)四、人力资源管理 (9)五、信息与图书管理. (13)六、财务与价格管理. (16)七、医德医风管理 (20)八、后勤保障管理 (22)九、医学装备管理 (27)十、院务公开管理 (31)十一、医院社会评价33第六章医院管理一、依法执业评审标准评价要点备注依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医人事院及科室命名规范，无院中院。
院及科室命名规范，提供的【 C】诊疗项目与执业许可证上核依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。
医院改变名称、准的诊疗科目全部相符。
凡场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。
医院内命名为“中心”、“研医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊究所”等机构者，均持有省疗项目相符。
级及以上卫生行政部门批准的文件。
3. 医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。
【 B】符合“ C”，并诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。
医院内命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生行政部门审批文件。
【 A】符合“ B”，并无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。
无对外出租、承包科室及“院中院”。
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
在国家医疗卫生法律、法规、【 C】规章、诊疗护理规范的框架根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。
内开展诊疗活动。
开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。
有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。
卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。
【 B】符合“ C”，并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
A】符合“ B”，并职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。
医院开展法律法规教育，有【 C】教育评价。
有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
每年至少开展 2次法律法规全员培训。
新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
【 B】符合“ C”，并进行培训教育评价，提高培训效果。
员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。
A】符合“ B”，并员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。
由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。
由具备法定资质的经本院注【 C】册的卫生专业技术人员为患有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
者提供诊疗服务。
（★）各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。
具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
【 B】符合“ C”，并职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
卫生技术人员执业资格管理资料完整。
研究生、进修生执业管理资料完整。
A】符合“ B”，并用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。
按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。
按照卫生行政部门规定按时【 C】完成医疗机构校验，发布的根据规定按时进行医疗机构年度校验。
医疗信息真实可靠。
发布的医疗信息真实可靠。
发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。
【 B】符合“ C”，并有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。
根据医疗实际情况及时更新服务信息。
【 A】符合“ B”，并职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。
有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
制定完整的医院管理规章制【 C】度、岗位职责和诊疗规范。
制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。
定期对职工进行培训与教育，提高职工认真 2. 开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。
各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。
知晓率 80%以上。
履行本岗位职责及执行相关【 B】符合“ C”，并规章制度自觉性。
1. 各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。
2. 职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。
A】符合“ B”，并规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制评审标准评价要点备注建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重院办大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。
公立医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。
C】实行院长负责制。
院领导和职能部门管理职责与责任明确。
2. 院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展。
ᜀĀᜀĀᜀĀᜀ领导深入科室，开展行政查房。
ᜀĀᜀĀᜀĀᜀ领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。
【 B】符合“ C”，并院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。
A】符合“ B”，并鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。
公立医院应对重大决策、重【 C】要干部任免、重大项目投资、 1. 集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金大额资金使用等事项（三重使用等事项，接受职工监督。
一大）须经集体讨论，集体重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。
决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。
（★）3. “三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。
【 B】符合“ C”，并1. 多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。
相关重大事项应事前充分论证。
A】符合“ B”，并“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。
医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。
医院有明确的组织架构图，【 C】能清楚反映医院组织架构。
有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。
B】符合“ C”，并组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。
A】符合“ B”，并医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。
依据医院组织架构，制定全【 C】院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层 1. 有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。
管理。
各部门据此制定内部有各部门工作制度和流程。
工作制度和流程。
能依据组织架构和职能调整，及时更新。
【 B】符合“ C”，并医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。
有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。
【 A】符合“ B”，并管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。
加强管理部门的效能建设，【 C】实行目标管理责任制。
实行目标管理责任制，有考核办法。
有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。
职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。
【 B】符合“ C”，并对目标责任的落实情况有定期督导检查。
落实目标考核奖惩措施。
【 A】符合“ B”，并实现责任目标，取得良好成效。
有目标责任制考核总结评价。
各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。
部门内或部门间建立恰当的【 C】信息传达和沟通协调机制。
定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工建立多部门共同参与的联席作会议（如职能部门间、院- 科间、临床 - 护理、临床 - 医技间等），建会议制度，定期召开会议并立沟通协调机制。
有记录。
有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开1～ 2次，并有记录查询。
每次会议有明确议题和明确牵头部门。
【 B】符合“ C”，并会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。
效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。
【 A】符合“ B”，并沟通效果良好，促进团队协作。
执行会议决议有成效。
管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。
医院与科室领导掌握现行的【 C】有关法律法规和部门规章，医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培并能够定期参加管理技能培训。
训，掌握管理技能。
2. 相关管理人员接受培训人数不少于80%，每人每年不少于12 个学时。
B】符合“ C”，并医院至少能运用一项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。
A】符合“ B”，并院长对近二年卫生行政部门新发布规章与医院现行制度不一致有修改。
医院所制定的各类制度均符合现行有关法律法规的要求。
建立医院运行与医疗业务指【 C】标体系，定期进行分析、检有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医查、改进管理工作。
院工作需要定期报告。
【 B】符合“ C”，并使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查。
A】符合“ B”，并将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划评审标准评价要点备注医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。
院办明确所在区域内本医院的功【 C】能任务与目标。
医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划。
医院宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途径有效地教育全体员工，并向患者、社会宣传。
【 B】符合“ C”，并医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工参与讨论。
2. 医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。
【 A】符合“ B”，并员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可。
各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。
制定中长期发展规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。
根据医院的功能任务，明确【 C】医院规模，制定医院远期与根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院远中长期规划以及年度计划。
期与中长期规划以及年度计划。
医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。
根据医院计划制定各科室的年度计划。
【 B】符合“ C”，并医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。