缺血性卒中的诊断策略 (王拥军)
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范
急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影 响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓 是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国 和许多国家指南推荐[1-2]，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比 例仍然很低[3]。近期研究显示，约20%的患者于发病3小时之内到 达急诊室，12.6%的患者适合溶栓治疗，只有2.4%的患者进行了 溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6% [4]。开展急性缺 血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有 及时送达医院或各种原因的院内延迟。为使更多急性缺血性脑卒 中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进 行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络， 组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中 中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道 卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的 医院，并获得规范性溶栓治疗。为使溶栓这一有效疗法能更好、 更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防 委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其 中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》的标准[1]。
表1 美国指南急诊室处理时间目标
行动
时间
到院至急诊医师接诊
≤10 min
到院至卒中团队接诊
≤15 min
到院至初始CT检查
≤25 min
到院至CT判读
≤45 min
到院至应用静脉溶栓药物
≤60 min
到院至入住卒中单元
≤3 h
中美缺血性卒中门诊医疗质量改进项目进展
中美缺血性卒中门诊医疗质量改进项目进展陈盼;王拥军【摘要】美国指南优势（The Guideline Advantage，TGA）医疗质量改进项目为“跟着指南走”（Get With the Guideline，GWTG）项目的门诊延伸，其数据直接通过电子病历和卫生技术平台进行收集，以体现循证医学指南的依从性。
中国门诊医疗质量改进项目刚起步，其中中国金桥工程中的中国城市神经科门诊缺血性卒中登记研究拟对全国约100家医院门诊的1.5万例缺血性卒中患者进行调查和随访，评估缺血性卒中的医疗服务现状、二级预防的长期依从性、临床结局等，为进一步的医疗质量改进提供基础数据。
%The Guideline Advantage quality improvement program (TGA) is an extended program of Get With the Guideline (GWTG) in outpatient setting in USA. TGA utilizes data from electronic health records (EHRs) or health technology platforms to report on adherence to evidence-based guidelines. Outpatient medical care quality improvement program has just started in China. Registry of outpatients with ischemic stroke in urban China (ROOTS) study evaluates the secondary prevention status, adherence and long-term persistence to secondary prevention and clinical outcome of 15 000 outpatients with ischemic stroke in 100 hospitals in China. ROOTS provides basic data for further medical care quality improvement process.【期刊名称】《中国卒中杂志》【年(卷),期】2015(000)001【总页数】4页(P84-87)【关键词】缺血性卒中;二级预防;门诊;医疗质量改进;指南优势【作者】陈盼;王拥军【作者单位】100050北京首都医科大学附属北京天坛医院神经内科，国家神经系统疾病临床医学研究中心;100050北京首都医科大学附属北京天坛医院神经内科，国家神经系统疾病临床医学研究中心【正文语种】中文卒中具有发病率高、病死率高、致残率高以及复发率高等特点，是导致全球人类致残的首要病因[1]。
中国后循环缺血的专家共识
符合TIA的特点
1. 起病突然 2. 脑或视网膜局灶性缺血症状 3. 持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作 14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟， 多在1小时内缓解，最长不超过24小时 4. 恢复完全 5. 反复发作
按发作特点鉴别
阵发性，非位置性 Meniere病 偏头痛 前庭神经元炎 淋巴周围瘘
颈源性眩晕
颈部外伤、肌肉痉挛历史 只在颈部旋转时出现 转椅试验阳性 (Fitz-Ritson) 病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕 上颈部本体觉的过度刺激 可以伴有BPPV或Meniere病
椎基底动脉TIA
眩晕，伴有神经症状 复视 共济失调 猝倒发作 构音不良 瘫痪/物理/麻木 头痛 危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病)
供应区域
颈内动脉
基底动脉
椎脉
颅底血管结构
后循环
后循环——椎动脉（vertebral arteries）
后循坏
. A. PCA (P2) PCA (P1)
SCA Basilar A.
AICA
PICA Vertebral A.
后循环——小脑动脉
PICA – medulla, inf cerebellar peduncle, inf cerebellar surface AICA – pons, middle cerebellar peduncle, lat cerebellar surface
中国后循环缺血的专家共识
Consensus for Posterior Circulation Ischemia，PCI 王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院 北京市脑血管病抢救治疗中心
医生看法
获得证据(meta, RCT) 共识
急性缺血性脑卒中患者超早期磁共振血管造影对判断预后的价值
ＬＡ ｉ －ｎ ， Ｎ ｉｏｇ ＷＡ Ｇ Ｙ ｎ － ，ｅ ａ Ｉ０ Ｘ ａ ｌ ｇ ＷＡ Ｇ Ｙ－ ｎ ， Ｎ ｏｇｊ ｏｉ ｌ ｎ ｕ ｔｌ
（ ｅａｔｅｔｆＮ ｕｏ ｇ ， Ｄｐｒ ｎ ｏ ｅｒｏｙ ｍ ｌ Ｔ ｎ ｎＨ ｓｔ ，Ｃ ｉ ａ ｏ ｉｌ 印删 Ｕｉ ｒｔｏ Ｍｅｉ ｌ ｃｎｅ， ａ ｔ ｐａ ｎ ｅｉ ｖ ｓ ｆ ｄ ａ ｉ ｃ ｙ ｃ Ｓｅ ｓ １０５ ， ｈ ａ ０００ Ｃ ／ ） ｎ
ｓ ｅ（ Ｒ ）ｓｏ ｓ ｅｅ ｅｏ ｅ ． ｅｕｔ Ｂ ｔｅｎＪ ｅ ０ ５ａｄＭａ ｈ ０ ６ ４ ｔ ｋ ａ ｅｔｆ ｆｌ ｃ ｌ ａ ｍ Ｓ ｃｒ ｒ ｒｃｒ ｄ Ｒ ｓｌ ｅ ｅ ｕ ０ ｒ ０ ， ４ｓｏｅｐｔ ｎ ｌｌ ｅｗ ｄ ｓ ｗ ｎ ２ ｎ ｃ２ ｒ ｉ ｓ ｕｉ ｅ ｄ
（ Ｉ Ｓ ）ｓｏ ｓ ｅ ｂａ ｅ ． １ ｐｔ ｎ ｅ ｌ ｗ ｄｆ ｒｅｍ ｎｈ ｆ ｒｏｓｔａｄｍ ｄ ｅ ａｋｎ ＮＨ Ｓ ｃｒ ｒ ｏｔｎ ｄ Ａｌ ａｅｔ ｗ ｒ ｆ ｌ ｅ ｏ ｔ ｅ ｏｔｓａ ｅ ｎｅ ｎ ｏｉｄ ｒ ｉｇ ｅ ｗｅ ｉ ｉｓ ｅ ｏｏ ｒｈ ｔ ｉ ｆ ｎ
．
・ １５ ・ ０
．
临床研究 ．
急性 缺 血 性脑 卒 中患 者超 早 期 磁共 振 血 管 造影 对 判 断 预后 的价值
廖晓凌， 王伊龙， 王拥军， 薛静， 高培毅
（ 首都 医科大学附属北京天坛 医院， 京 １０５ ） 北 ０００
摘要： 目的 探 讨急性缺 血性 脑卒 中患者超早期磁共振 血管造 影（ Ａ 所示有无 大血管 闭塞对判 断预 后的价值。 ＭＲ ） 方 ｉ 选择在超早期 （ 病 ６ｈ内） 盍 发 完成 Ｍ Ａ检查的急性缺血 性脑卒 中患者 ４ Ｒ ４例 ， 据 Ｍ Ａ显示 ， 患者分为大血 根 Ｒ 将
他汀类降脂药防治缺血性卒中TIA专家共识
他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家共识他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家共识北京天坛医院作者：王拥军文章号：W030777【编者按】卒中是中国第一位致残和第二位致死原因。
血脂异常是缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的重要危险因素之一。
2007年1月,国内脑血管病和血脂领域的专家组成员在参考了近10年来血脂领域大规模随机对照研究及相关的循证医学的证据基础上,结合中国实际国情和现状,正式出台《他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议》,对规范临床治疗起到了很好的效果,目前他汀类药物治疗高胆固醇血症和防治动脉粥样硬化性疾病又有了新的循证医学证据,为此国内有关专家又进行讨论,达成了他汀类药物防治脑血管病专家新的共识,以期给临床医生更明确的临床指导。
1 胆固醇与卒中的流行病学尽管流行病学资料并非一致地提示总胆固醇水平与卒中存在相关性,而针对卒中不同类型进行分析发现胆固醇水平与缺血性卒中相关性更大。
在冠心病人群中,随着胆固醇水平的增高,缺血性卒中的危险相应增加。
胆固醇每增加1mmo l/L),缺血性卒中的危险增加25%[1]。
流行病学研究和随机临床对照研究表明随着LDL-C水平的降低,心脑血管事件的风险减少。
共识1胆固醇水平增加是缺血性卒中/短暂脑缺血发作(TIA)的重要危险因素之一,其中LDL-C的升高与缺血性卒中发生密切相关。
降低LD-C是减少缺血性卒中风险的有效手段之一(I，A)2 他汀类药物与卒中的一级预防降低胆固醇水平主要通过治疗性生活方式改变和使用他汀类药物[2]。
使用他汀类药物并非单纯预防卒中,而是预防全身动脉粥样硬化性病变的进展,包括心脑血管及其他与动脉粥样硬化性病变相关事件的全面减少[3]。
降低胆固醇并不能完全解释使用他汀类药物所获得的相对危险下降,这说明他汀类药物调脂以外的作用至关重要[4]。
对97981例患者的26项临床试验的荟萃分析表明，他汀类药物可降低21%的卒中危险(P<0.0001)；LDL-C水平每降低10%，颈动脉内膜中膜厚度（CIMT）减少0.73%/年,卒中危险降低15.6%(P=0.002),获益与基线LDL-C水平无关,而与LDL-C的降低幅度有关[5]。
王拥军,卒中年度回眸
卒中领域年度焦点回眸（天坛王拥军）王拥军）2008年，脑血管病跃升为国人死因的首位；2009年，全球疾病负担的数字再次让脑血管病工作者倍全球卒中发病率的国家间差异在过去40年中日益加大，在高收入国家降低42%的同时，中低收入国100%。
2000-2008年，后者卒中发生数首次超过前者的20%，警示卒中控制亟待被中低收入国家缺血性卒中病因亚型：不懈追求缺血性卒中是多种病因构成的综合征，但其病因亚型和诊断流程尚缺乏较好的版本。
1993年，美国TOSAT）分型，被作为病因分型的基础。
2001年，英国改良了TOAST分TOAST，这一修改却成了失败的尝试。
2005年，美国学者再次对TOAST进行了修改，SSS-TOAST。
2007年，韩国在原有修订的基础上，发表了韩国TOAST。
上述修改均以1993年2009年，法、美等国推出了一个全新的病因分型方式——ASCO，即动脉粥样硬化（A）、小血管病S）、心源性（C）和其他原因（O），每一个病因诊断级别分为确诊、无法确定和不是病因三个层次。
ASCO分型是缺血性卒中分型的有益尝试，至少提示了临床病因诊断的重要性。
卒中基因组：难解的密码1%和18%的人类疾病由单纯遗传和单纯外部因素所致，而81%由基因、外部因素和生活方式来决定，卒中基因研究主要为：①单基因病导致的卒中，包括显性遗传性脑动脉病伴皮层下梗死及脑白质病CADASIL，Notch3基因突变）、镰状细胞病（血红蛋白β基因突变）、同型半胱氨酸尿症（胱硫醚β-Fabry病（α-半乳糖苷酶A基因突变）；②相关基因研究，包括候选基因相关研究、GWAS）和连锁分析；③药物基因组研究。
2009年，《新英格兰医学杂志》发表了全基因关联研究，利用4个不同队列人群，发现染色体12p13CARASIL，即伴皮质下梗死和白质脑病的脑部β（TGF-β）家族的HtrA丝氨酸蛋白酶1基因突变从药物基因组角度研究氯吡格雷代谢相关基因及其对血管病的预防作用后，研究者发现，肝脏代谢基因的2C19亚单位与药物活性相关。
卒中二级预防的三大基石
卒中二级预防的三大基石由北京市卫生局主办的阳光长城计划"健心脑筑安康"2012年度专题报告于2012年10月20～21日在北京国际会议中心如期举行，旨在抑制恶性肿瘤和心、脑血管疾病对北京市居民带来的健康危害。
在大会上，卫生部国家脑卒中医疗质量控制中心主任、首都医科大学附属北京天坛医院副院长王拥军教授围绕脑血管的防治策略作了题为"脑血管病的二级预防"的专题报告。
脑血管病是中国的第一大死因，防控任务很艰巨2008年中国的脑血管死亡率为每年136人/10万，首次超过恶性肿瘤成为中国第一大死因，且越是贫穷的地区脑血管病的发病越靠前，所以从这个角度上讲，脑血管病是穷人的病。
研究显示，全世界约85%的脑血管病发生在中低收入国家。
两年前，世界卫生组织委托加州大学旧金山分校所做的研究显示，中国脑血管死亡是北美的5倍，而先进国家已经跨过了脑血管死亡的高发阶段。
王拥军教授表示，从临床特点上讲，美国的缺血性卒中的发病比中国整整晚10年时间，也就是说脑卒中剥夺了中国十年的劳动力。
且中国脑卒中的发病以男性居多。
北京市近五年脑血管病死亡率仍呈递增趋势，住院费用2010年接近20亿元对家庭负担，社会负担、病人压力，医保都造成了很大压力，因此脑血管病的防控任务很艰巨。
缺血性卒中/TIA二级预防策略——"ASA"三大基石脑血管病发病的6步台阶为遗传因素、不良生活习惯、疾病危险因素、短暂性脑缺血发作（TIA）、脑卒中，脑卒中复发。
卒中复发的预防即二级预防，二级预防的依从性佳，但压力较大。
缺血性卒中二级预防的目标人群是既往有卒中和短暂性脑缺血发作的患者。
预防的目的包括：明确脑血管病患者并进行治疗、康复，以减少疾病的复发，减少有创性治疗，提高生活质量，提高总体生存率。
《2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南》（以下简称《指南》）指出，卒中的二级预防要遵循分层治疗的基本原则，也就是按照卒中复发危险度的高低将患者分层，以此为患者选择合适的预防措施。
缺血性脑卒中指南
应尽快
将患者送至附近有条件的医院 (能24 h进行急诊CT检查)
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
推荐意见
对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
主要内容
1.院前处理
2.急诊室诊断及处理
3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
处理 诊断和评估 病史体检
病史采集 体格检查 尽快进行
是否为脑卒中? 是缺血性还是出 血性脑卒中? 是否适合溶栓 治疗?
密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
推荐意见
（三）体温控制
• （1）对体温升高的患者应明确发热原因， 如存在感染应给予抗生素治疗。 • （2）对体温>38℃的患者应给予退热措施 。
（四）血压控制
• 推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压<180 mmhg、 舒张压< 100 mmhg。 • （2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理 。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情 况。血压持续升高，收缩压≥200 mmhg或舒张压≥110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑 病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可 静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应 用微量输液泵，避免血压降得过低。 • （3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳， 可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。 • （4）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必 要时可采用扩容升压措施。
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缺血性卒中的诊断步骤
1. 缺血性卒中的初步诊断 2. 急性卒中的病理生理学 3. 卒中的血管损伤的判定 4. 评估卒中全身危险因素 5. 卒中机制 6. 卒中的严重程度 7. 病人因素
1. 2. 传统危险因素（高血压、 吸烟、糖尿病、血脂异常 ） 易栓症（抗磷脂抗体综合 征、红细胞增多症、血小 板增多症、高纤维蛋白原 血症、蛋白C缺乏症、蛋 白S缺乏症、ATIII缺乏症 、凝血酶变异) 其他:高同型半胱氨酸血症
卵圆孔未闭
卒中辅助检查
1.脑结构学检查（CT、MRI） 2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、 MRA） 3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 4.其他脑影像检查 5.卒中病因相关检查 6.危险因素评估
危险因素评估
缺血性卒中的诊断步骤
缺血性卒中的诊断步骤
1. 缺血性卒中的初步诊断 2. 急性卒中的病理生理学 3. 卒中的血管损伤的判定 4. 评估卒中全身危险因素 5. 卒中机制 6. 卒中的严重程度 7. 病人因素
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
隐匿性卒中
其他不常见原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
低灌注
动脉源性 栓塞
卒中的分类
卒中
15%
原发性出血
85% •脑出血 •蛛网膜下腔出血
缺血性卒中
20%
25%
20%
30%
5%
样硬化动脉粥 性脑血管病
脑血流量与脑血流阈
CBF
脑缺血
电衰竭阈 值
脑缺血
膜衰竭阈值
脑梗死
影像表现、CBF和脑组织改变 的关系
影像学
正常
(ml ·100mg ·min)
急性脑缺血
正常
TIA
脑梗死
/ PENUMBRA
血流量
50-55
25
20
15
8
血流
脑组织
细胞 电衰竭 膜衰竭 死亡
正常
异常
脑灌注成像
• MR”灌注“成像
– MR动态磁敏感对比成像 – MR动脉自旋标记成像
血压测量
• 双侧血压
脑供血动脉听诊
• • • • 合适的听诊器 准确的体表标志 杂音的最强部位 适当加压
脑供血动脉听诊区
选择适当的辅助检查
越来越多的辅助检查
卒中辅助检查
1.脑结构学检查（CT、MRI） 2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、 MRA） 3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 4.其他脑影像检查 5.卒中病因相关检查 6.危险因素评估
缺血性卒中的诊断步骤
1. 缺血性卒中的初步诊断 2. 急性卒中的病理生理学 3. 卒中的血管损伤的判定 4. 评估卒中全身危险因素 5. 卒中机制 6. 卒中的严重程度 7. 病人因素
1. 卒中-假卒中 2. 缺血性卒中-出 血性卒中-静脉 系统血栓
缺血性卒中的诊断步骤
1. 缺血性卒中的初步诊断 2. 急性卒中的病理生理学 3. 卒中的血管损伤的判定 4. 评估卒中全身危险因素 5. 卒中机制 6. 卒中的严重程度 7. 病人因素
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
隐匿性卒中
其他不常见原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
低灌注
动脉源性 栓塞
卒中的分类
卒中
15%
原发性出血
85% •脑出血 •蛛网膜下腔出血
缺血性卒中
20%
25%
20%
30%
5%
动脉粥样硬化 性脑血管病
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
隐匿性卒中
其他不常见原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
低灌注
动脉源性 栓塞
卒中的分类
卒中
15%
原发性出血
85% •脑出血 •蛛网膜下腔出血
缺血性卒中
20%
25%
20%
30%
5%
动脉粥样硬化 性脑血管病
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 年龄 既往功能状态 并发症 伴发病 心理 社会 经济 价值取向
缺血性卒中的诊断步骤
1. 缺血性卒中的初步诊断 2. 急性卒中的病理生理学 3. 卒中的血管损伤的判定 4. 评估卒中全身危险因素 5. 卒中机制 6. 卒中的严重程度 7. 病人因素
1.1.卒中-假卒中 1. 1.缺血性脑损伤的 血管病变部位（心脏、大 传统危险因素（高血压、 动脉、主动脉弓、颈部血 2. 缺血性卒中-出 严重程度 吸烟、糖尿病、血脂异常 1.1.原位血栓形成 管、路内血管） 1. 临床:NIHSS ） 年龄 2. 脑低灌注的持续 血管损伤的原因（心脏— 2. 血性卒中-静脉 2.2.2. 影像:部位/ 易栓症（抗磷脂抗体综合 既往功能状态 —附壁血栓、AF、瓣膜病 2. 栓塞性卒中 时间和严重程度 征、红细胞增多症、血小 系统血栓 、PFO、心内膜炎）（血 3.腔隙性梗死 并发症 3.板增多症、高纤维蛋白原 大小 管——动脉粥样硬化中度 3. 判定血管闭塞的 4. 伴发病 血症、蛋白C缺乏症、蛋 狭窄、动脉粥样硬化斑块 4.5.血流动力学/分 白S缺乏症、ATIII缺乏症 程度 心理 破裂、夹层动脉瘤、血管 、凝血酶变异) 痉挛、纤维肌发育不良、 6.水岭梗死 社会 3. 其他:高同型半胱氨酸血症 动脉炎） 经济 5.7.血管痉挛
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
隐匿性卒中
其他不常见原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
低灌注
动脉源性 栓塞
卒中的分类
卒中
15%
原发性出血
85% •脑出血 •蛛网膜下腔出血
缺血性卒中
20%
25%
20%
30%
5%
动脉粥样硬化 性脑血管病
3.
缺血性卒中的诊断步骤
1. 缺血性卒中的初步诊断 2. 急性卒中的病理生理学 3. 卒中的血管损伤的判定 4. 评估卒中全身危险因素 5. 卒中机制 6. 卒中的严重程度 7. 病人因素
1. 2. 3. 4.
原位血栓形成 栓塞性卒中 腔隙性梗死 血流动力学/分 水岭梗死 5. 血管痉挛
缺血性卒中的诊断步骤
1. 缺血性卒中的初步诊断 2. 急性卒中的病理生理学 3. 卒中的血管损伤的判定 4. 评估卒中全身危险因素 5. 卒中机制 6. 卒中的严重程度 7. 病人因素
1. 临床:NIHSS 2. 影像:部位/大 小
缺血性卒中的诊断步骤
1. 缺血性卒中的初步诊断 2. 急性卒中的病理生理学 3. 卒中的血管损伤的判定 4. 评估卒中全身危险因素 5. 卒中机制 6. 卒中的严重程度 7. 病人因素
缺血性卒中的诊断策略
The Diagnostic Strategy of Ischemic Stroke
王拥军 首都医科大学附属北京北京天坛医院 北京市脑血管病抢救治疗中心 中国卒中培训中心
卒中的分类
卒中
15% 85%
原发性出血
•脑出血 •蛛网膜下腔出血
缺血性卒中
20%
25%
20%
30%
5%
动脉粥样硬化 性脑血管病
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
隐匿性卒中
其他不常见原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
低灌注
动脉源性 栓塞
卒中的分类
卒中
15%
原发性出血
85% •脑出血 •蛛网膜下腔出血
缺血性卒中
20%
25%
20%
30%
5%
动脉粥样硬化 性脑血管病
卒中辅助检查
1.脑结构学检查（CT、MRI） 2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、 MRA） 3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 4.其他脑影像检查 5.卒中病因相关检查 6.危险因素评估
颈动脉双功能超声（Dupplex）
颈动脉二维超声成像
正常CCA, ICA, ECA 血流图
1. 缺血性脑损伤的 严重程度 2. 脑低灌注的持续 时间和严重程度 3. 判定血管闭塞的 程度
缺血性卒中的诊断步骤
1. 缺血性卒中的初步诊断 2. 急性卒中的病理生理学 3. 卒中的血管损伤的判定 4. 评估卒中全身危险因素 5. 卒中机制 6. 卒中的严重程度 7. 病人因素
1.
2.
血管病变部位（心脏、大 动脉、主动脉弓、颈部血 管、颅内血管） 血管损伤的原因（心脏— —附壁血栓、AF、瓣膜病 、PFO、心内膜炎）（血 管——动脉粥样硬化中度 狭窄、动脉粥样硬化斑块 破裂、夹层动脉瘤、血管 痉挛、纤维肌发育不良、 动脉炎）
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
隐匿性卒中
其他不常见原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
低灌注
动脉源性 栓塞
临床神经血管检查
病史询问
• • • • 发病时间 发病体位 诱发因素 时间概况
触诊
• 颈动脉 • 桡动脉
• 搏动强度 • 对称性 • 异常搏动感
纤维束成像
纤维束成像
ASL-FAIR
CO2 inhaled
Photic Stimulus