医院感染管理与控制现状调查表范文

医院感染病例监测方法 □回顾性调查 □前瞻性调查（观察）
调查频率□每月1次 □每季度1次□每年1次 □其它_____
■医院感染监测
一般情况
监测年度
自测结果
2003年
2004年
2005年
医院感染率（%）
医院感染例次率（%）
漏报率（%）
＝漏报例数/（已报例数＋漏报例数）×100%
出院人数
医院感染的死亡人数
>10
医疗
预防
检验
护理
其他
人数
■科室组织
科室医院感染管理小组 □有 □无
科室医院感染管理与控制方案 □有 □无
科室小组会议 □每月1次 □每季度1次 □每半年1次 □每年1次 □必要时召开
“必要时召开”可加选
3医院感染专业知识培训
专职人员接受医院感染管理专业教育培训
培训级别
国家级（全军）
省级
地区级
2005年培训次数
可多选
2004年医院感染管理专项检查计划□有 □无
专项检查记录□有 □无
医院应对医院感染突发事件的应急预案 □有 □无
应急预案来源 □上级专业部门下发 □本院编写
可多选
2004年医院感染突发事件的调查报告□有发生过□无发生过□未发生过
发生过此类事件时填写，如特殊病原体感染事件
■专职机构
医院感染管理科□单独设立专职机构□职能含在预防保健科内，既不分工也不分家□职能含在医务科内□与预防保健科两快牌子一个单元办公
医院管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核的范围 □是 □否
如科室感染率是否为考核指标之一
医院给予医院感染管理专职机构2004年度专项工作经费预算□有 □无
日常工作□<3万 □3～5万 □5～10万 □>10万
添置设备 □<3万 □3～5万 □5～10万 □>10万
特殊项目□<3万 □3～5万 □5～10万 □>10万
现患调查（次）
对应次数填写率
现患率（%）
感染率居前三位的科室
① ② ③
① ② ③
① ② ③
居前三位的感染病原体
① ② ③
① ② ③
① ② ③
居前三位的感染部位
① ② ③
① ② ③
① ② ③
呼吸系统感染率（%）
泌尿系统感染率（%）
手术例数
手术切口感染率（％）
Ⅰ级切口人数
Ⅰ级切口感染率（%）
＝Ⅰ级切口感染人数/同期Ⅰ级切口手术人数×100%
L1医院感染管理与控制现状调查表
（2006年5月版）
调查者： 填写时间： 年 月 日
调查内容
（在□处划√，在____处填写文字，如未开展某项请注明“未开展”）
填写说明
1医院基本情况
医院名称：法人代表： 职 称：
地 址：邮政编码： 联系电话：
院办公室电话
医院等级：三级二级实际床位数：
目前实际使用的床位
报告与反馈对象□上级相关部门□被监测科室
常规监测项目结果报告与反馈频率□每月1次 □每季度1次 □每年1次
□其它___________________________
常规监测项目：如消毒灭菌效果
医院感染病例的报告方式□网报□卡报 □电话报告 □其它_____
可多选
漏报率调查频率□每月1次 □每季度1次□每年1次 □其它_____
医院感染管理科是否参与医院建筑的扩建改建工作□是□否
医院感染管理科结合医院实际需要与自身能力开展适宜的科研活动□有继续填写□无
2004年开展或拟开展的项目：
人员
构成
职业业
应填写目前全部工作人员，包括临时工
医生
护士
技术员
其他
博士
硕士
本科
大专
中专
其他
高
中
低
其他
＜3
4-6
6-9
可多选
2006年医院感染管理工作重点解决的问题
上半年已解决的问题：
下半年拟解决的问题：
填写重点问题
2004年医院感染管理与控制方案（指南/手册）□上级部门文件 □自行编写
下发全院相关单位□是 □否
可多选
医院感染管理与控制计划□年度 □季度 □每月□其他____
医院感染管理与控制总结□年度 □季度 □每月□其他____
2医院感染管理组织、机构及其工作内容
医院感染管理委员会□有 □无
主任委员□院长□副院长□其他____________
委员人数__________人
医院感染管理委员会会议 □每季度1次 □每半年1次 □每年1次 □必要时召开
“必要时召开”可加选
委员会成员参加医院感染知识培训占委员会总人数比例 □≥1/3□≥1/5□≥1/10□无
医院感染管理科对全院各类人员的教育和培训□有 □无
填写项目名称
培训时间
2006年已培训
2006年拟培训
培训次数
培训项目
临床科室人员参加培训副主任医师以上＿%，主治医师＿%，医生＿%，护士＿%
对护工有无培训□全部□部分 □无
4医院感染监测
医院感染监测方法□全面监测 □目标监测 □两者均有
开展目标监测的年限 □开展_____年 □未开展
尚未开展目标监测的原因□人员不足□时间不足□知识缺乏 □其他_________
医院感染管理信息系统 □独立系统 □网络系统 □正在建设
系统名称_________________________________
系统来源 □自行开发 □其他单位研发
独立系统：单机版（需手工录入）
监测结果的报告与反馈□有 □无
＝使用呼吸机病人中肺部感染人数/同期使用呼吸机病人总日数×1000‰
与尿道插管相关的泌尿道感染发病率（‰）
□其他_______________________________
二级以上医院
医院感染管理科在医院的位置□一级科室 □隶属其他一级科室 □隶属行政机关
直接上级□院长□主管副院长□医务部/处□护理部□其他__________
医院感染管理科性质□管理□业务 □管理兼有业务
医院感染管理科参加医院感染性疾病的会诊或咨询 □是 □否
住院病人抗感染药物使用率
＝使用抗感染药物人数/同期住院人数×100%
病原学检查阳性率
＝病原学检查阳性数/同期病原学检查总数×100%
重大医院感染事件（次）
暴发、流行
其他
■目标监测情况
监测年度
开展以下项目的填写
2003年
2004年
2005年
开展目标监测项目
如手术切口、ICU、呼吸机相关感染等
与使用呼吸机相关的肺部感染发病率（‰）
培训费□<3万 □3～5万 □5～10万 □>10万
医院感染管理专职机构支配权利□全部 □部分□无
日常消耗
计算机、消毒设备等
如暴发调查、应急处理
如人员外出参加培训，也可将训练部门相关费用折算
目前医院感染管理工作存在的主要问题□医院领导重视不足□医院资金投入不足
□专职人员数量不足□人员业务水平不足
□临床科室理解不足□其他__________