心脏与大血管的疾病诊断
11.心脏和血管检查(二);循环系统常见疾病的主要症状和体征
《临床诊断技术》精品课
心脏杂音
指心音、额外心音以外的异常声音。
它来自心壁、血管壁的震动
特点：
性质特殊
持续时间长 可以遮盖心音
对疾病诊断有重要意义
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1.杂音产生机制
血流加速 管径改变
导致血流成湍流，产生杂音
血管壁 流速
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杂音的特性与听诊要点4
杂音的传导
杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。
例如
二闭：向左腋下、左肩胛下区传导。 二狭：局限，不传导。 主闭：向心尖部，或沿胸骨下传。 主狭：向颈部、胸骨上窝传导 鉴别杂音是否传导而来？
?
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三肋间心浊音界增宽。
二尖瓣狭窄
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（4）听诊：心尖区S1亢进，可闻及局限性舒张中、晚期隆隆样
杂音，于舒张晚期递增，左侧卧位更为清晰。心尖内侧可闻
及开瓣音，提示为单纯二尖瓣狭窄或二尖瓣狭窄为主，瓣叶 弹性及活动尚好。肺动脉瓣区S2亢进、分裂，可有相对性收缩 期吹风样杂音；严重肺动脉高压者，在肺动脉瓣区可闻及舒 张期杂音，称Graham Steell杂音。晚期病人可出现心房颤动，
（2）血液粘稠度降低
液体粘度减低，越容易形成湍流；则γ
降低
，Re 增
大 。故贫血者易有杂音。
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（3）瓣膜或通道的狭窄
血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而
产生杂音。 血流经过时，在狭窄前后形成湍流。
狭窄
相对 狭窄
《临床诊断技术》精品课
（4）关闭不全
医学影像学-循环系统
《医学影像学》教学备课第四章循环系统第一节心脏与心包一、检查技术循环系统是一个不断运动的系统，现代影像检查对心脏与大血管疾病的诊断具有举足轻重的地位，它不仅能显示心脏大血管的外部轮廓和内部结构，而且能观察心脏的运动和功能，还可对血流进行测量。
目前心脏大血管影像检查除传统的X线、超声、核医学、血管造影外，新近出现了多层螺旋CT技术和MRI心脏快速成像技术，拓展了心脏大血管检查的领域，已成为心脏大血管检查的重要手段。
（一）X线检查：X线检查包括胸部透视、心脏摄片、心脏血管造影检查。
胸部透视尹影像清晰度差、无客观技术已基本淘汰。
心脏血管造影仍旧是目前多种心血管疾病诊断的金标准。
（二）超声检查参考超声章节（三）CT检查常规的CT设备由于扫描时间与成像时间长，心内结构也显示不清，难于应用CT检查心，大血管。
自从超高速CT设备和螺旋扫描技术问世以来，才使CT检查心、大血管成为可能。
CT检查包括MSCT、EBCT。
MSCT图像质量高、检查时间短、费用较低，诊断效果较好，层厚已达0.5mm，可以用于冠状动脉成像。
并配合多种重建技术，使得影像具有3维效果。
EBCT主要用于观察心脏形态和瓣膜运动，计算心功能，分析血流动力学改变，由于空间分辨力较低，临床应用受到限制。
（四）、MR检查心、大血管MRI检查的优点是：①由于血流的流空效应，心大血管内腔呈黑的无信号区，与心血管壁的灰白信号形成良好的对比，能清楚地显示心内膜、瓣膜、心肌、心包和心包外脂肪；②MRI为无损伤性检查；③可从冠状面、矢状面、横断面以及斜面来显示心、大血管的层面形态。
目前心血管MRI成像速度已达20ms/s帧图像，可用于心脏的实时动态显示。
时间分辨力的提高，改善了图像质量。
完成心脏MRI检查，需要一定的技术：包括心电门控技术、成像方位选择、脉冲序列的选择、心脏灌注成像。
二、正常影像表现（一） X线检查心分右房、右心室、左心房和左心室四个心腔。
右心偏前，左心偏后，心房位于心室的后方，X线上，都投影在一个平面上。
心脏大血管常用的影像学检查方法
心脏大血管是人体重要的血液运输通道，它们的正常结构和功能对人体的健康起着至关重要的作用。
为了准确诊断心脏大血管的疾病，常用的影像学检查方法包括超声心动图、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等。
以下对这些影像学检查方法进行详细介绍。
1. 超声心动图超声心动图是一种无创的检查方法，通过利用超声波来观察心脏和大血管的结构和功能。
它可以直观地显示心脏的收缩和舒张过程，检查心脏壁运动、心室大小和瓣膜功能等情况。
超声心动图具有操作简单、无辐射、无创伤等优点，广泛应用于心脏瓣膜病、心肌病等心血管疾病的筛查和诊断。
2. 计算机断层扫描（CT）CT是一种非侵入性的影像学检查方法，通过不同方向的X射线扫描来获取心脏和大血管的立体图像。
CT可以准确显示心脏和大血管的解剖结构，对动脉粥样硬化斑块、动脉瘤等病变有很高的诊断准确性。
CT血管造影技术可以清晰显示血管内腔的情况，有助于评估血管狭窄和阻塞的程度。
3. 磁共振成像（MRI）MRI是一种高分辨率的影像学检查方法，它利用强磁场和无线电波来获取人体组织的信号，再通过计算机处理得到图像。
MRI可以清晰显示心脏和大血管的解剖结构，对心脏肌肉和心包等软组织有很好的显示效果。
MRI在心室肥厚、心肌炎症、心包疾病等方面具有明显的优势。
以上是目前在临床上常用的心脏大血管影像学检查方法，它们各有特点，可以相互补充，提高对心脏大血管疾病的诊断准确性。
在实际应用中，医生会根据患者的具体情况和疾病类型来选择合适的影像学检查方法，以帮助患者早日明确诊断并进行有效治疗。
希望通过不断的技术进步和临床实践，能够进一步提高心脏大血管影像学检查方法的准确性和精密度，更好地服务于心血管疾病患者的诊断和治疗。
心脏大血管的影像学检查方法在临床上扮演着非常重要的角色，它不仅可以帮助医生准确诊断心脏大血管疾病，还可以协助医生制定出更加有效的治疗方案。
下面将继续介绍这些影像学检查方法的详细特点，以及它们在实际临床应用中的优势和局限性。
心脏和大血管疾病的CT表现及诊断
心脏和大血管疾病的CT表现及诊断CT扫描尤其是CT血管造影不仅能显示大血管腔内形态改变及附壁血栓，且能显示大血管壁及其与邻近结构的关系，尤其对主动脉瘤和主动脉夹层的诊断具有重要意义。
CT对心包病变检查优于其他影像检查方法，诊断心包积液和缩窄性心包炎的敏感性和准确性较高。
但CT对心脏瓣膜病变、心肌病变、先天性心脏病等疾病的诊断还不如心脏超声和MRI。
随着多层螺旋CT的应用，CT在心脏疾病(如冠心病等)的诊断方面已有较大的发展。
1主动脉瘤胸腹主动脉某部病理性扩张膨大称为主动脉瘤。
主要病因是主动脉粥样硬化，其他原因包括感染、创伤、先天性、大动脉炎、梅毒与马方综合征等。
多发生于老年人，男性多见。
1.1 病理与临床主动脉瘤是由各种病因使血管壁纤维成分受损，血管壁失去弹性而变得脆弱，加之长期高压血流冲击，血管逐渐膨胀扩大形成动脉瘤。
按病理与组织结构分为真性与假性两类。
真性动脉瘤由动脉壁的三层组织结构组成；假性动脉瘤为动脉壁破裂后由血肿与周围包绕的纤维结缔组织构成。
动脉瘤的大小对于预后具有重要意义。
随着动脉瘤的增大，破裂的危险性增大。
据有关资料统计，当瘤体直径在5～10cm时，破裂的危险性约为10％；当其直径大于10cm 时，破裂的可能性达50％左右。
临床上大多数患者无明显症状，仅为胸透或胸片检查时偶然发现。
当动脉瘤增大压迫周围器官时可产生症状，尤其是主动脉弓动脉瘤症状较明显。
压迫气管和食管可引起气促和吞咽困难；压迫胸骨或胸椎体可引起胸背部疼痛；压迫上腔静脉可引起面部浮肿等。
如动脉瘤急剧增大破裂可产生剧痛，甚至引起休克。
1.2 CT表现1.2.1 主动脉管径扩大正常升主动脉宽径约3cm，降主动脉宽径约2.5cm，如局部扩大的主动脉管径大于4cm，或与邻近主动脉管径比较超过其1/3者，可诊断为主动脉瘤。
多层螺旋CT血管造影三维容积重建有助于观察主动脉瘤的整体形态。
1.2.2 管壁周边性钙化正常主动脉壁的厚度为2～3mm。
影像诊断学心脏和大血管
aortic valve
water-bottle
雪人型 sabot
snow-man
第三节 心脏大血管疾病的基本影像表现 一、心脏增大 (二) 房室增大-左心房
left atrial enlargement ： • “double density sign” • a prominent bulge of the left atrial contour（left atrial appendage ）； • upward displacement of the left mainstem bronchus； • marked posterior displacement of the esophagus.
第二节 心脏大血管正常影像解剖
二、正常心脏大血管所见--MRI
Heart
myocardium endocardium valves atria ventricles pericardium
第二节 心脏大血管正常影像解剖
二、正常心脏大血管造影所见--冠状动脉DSA
(1) Rt. coronary a. Post descending branch atrial branch
2. CT检查
常规, 超速CT扫描(多层面、电子束)和CTA
3. MRI检查
成像方位和脉冲序列
4. USG检查 5. 核医学
第二节 心脏大血管正常影像解剖
一、心脏大血管普通摄影解剖 （一）标准摄影位置的心脏大血管解剖－后前位
第二节 心脏大血管正常影像解剖
一、心脏大血管普通摄影解剖 （二）标准摄影位置的心脏大血管解剖－左侧位
oblique （斜位心）
perpendicular （垂位心）
心脏与大血管的影像诊断
渐加快，会导致门控失效；扫描中其心率变
慢，将延长扫描时间,一但患者不能耐受而 体动，、则图像质量下降，甚至使检查失败。 被检查者在扫描过程中一定要保持静止不动， 故应注意取得其合作，小儿或不能配合者可
应用镇静剂。
心脏大血管MRI扫描的层面选择
1 ．人体轴横、冠和矢状位扫描 MRI 扫描层面 与人体轴线一致，患者平卧，操作简单，便于 同传统 X线平片、体层摄影及 X线 CT等影像技 术对比。实践证明，人体横断面是心脏MRI扫 描最基本的层面方位，有利于判断心腔、大血 管解剖结构及相对位置；但是按人体轴线切层 所获图像斜切心脏，在一定程度上影响心腔径 线、室壁厚度测量的准确性，也不利于与超声 心动图等影像技术对比，为其不足之处。
成像方法
普通检查 透视 心脏摄片 特殊检查
US
ECT CT MRI 心血管造影
透视
优点是可以从多角度上观察心脏和大血管 的大小、形态、搏动及其与临近器官的关系。 不足之处，影像清晰度较差，不能留下永 久地图像记录。
常规采取立位观察，观察顺序为后前位、左、右 斜位或侧位。如果病情不允许可取坐位、半坐位或卧 位观察。另外，透视可对心内钙化进行定位，分析钙 化随心动周期的运动情况 .吞钡检查可显示食管与心脏 大血管的邻接关系，尤其是与左心房和主动脉的关系， 对确定左心房有无增大或增大程度有重要价值。
短轴断面像无斜切问题，可准确测量心腔
径线和室壁厚度，以及进行心功能测定， 便于与超声心动图对照。
横断位是心脏大血管 MRI 扫描 的基本层面，通常以其为基础、、 根据不同诊断要求，再外加其他方 位的切层扫描。
正常Ｘ线表现
（一） 正常解剖 从心脏和肺的前面观察，右心房构成右心 缘，右心房向上与上腔静脉连接，其开口位右 心房后部，房间隔形成右心房的后内壁，在房 间隔的前方，右心房与主动脉根部邻近。右心 室为心脏最前面的部分，与胸骨贴近，肺动脉 瓣和右心室流出道位于主动脉根部之前方和左 侧。室间隔将右心室与左心室分开。心脏的后 上部为左心房，左、右肺静脉与左心房后部连 接。左心室位左心房的前面和略偏左。在正位 上，心脏的左心缘主要由左心室构成。
心脏大血管疾病的常规CT诊断
心脏大血管疾病的常规CT诊断发表时间：2013-08-15T17:22:44.763Z 来源：《中外健康文摘》2013年第18期供稿作者：张迎春单英丽初晓东[导读] CT可显示扩张型心肌病患者的心腔扩大，心室腔容积增加，射血分数降低等异常改变张迎春单英丽初晓东（山东省威海市立医院 264200）【中图分类号】R445 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）18-0212-021 心脏大血管疾病CT检查的作用1.1 心脏大血管检查的技术特点与电子束CT相比，常规CT的扫描速度要慢得多，因此，心脏的常规CT检查，具有以下特点：①首先，心脏每时每刻都在跳动，为了获得质量良好的图像，要求用于心脏大血管检查CT机的扫描速度越快越好。
②心脏的固有轴线与人的体轴有倾斜，正常左位心者，心脏的长轴由右后上斜向左下前。
由于常规CT仅能进行体轴横断面的切层扫描，斜切心脏，所以CT图像不能显示心脏的长短轴结构，可导致诊断误差。
③一般心脏CT平扫图像的对比分辨率不高，对绝大多数患者而言，需行增强扫描，利用造影剂将心腔与血池区分开来。
1.2 心脏大血管常规CT检查方法绝大多数心脏大血管疾病的CT检查需要进行增强扫描。
由于在影像学技术中CT的密度分辨率最高，一般CT增强扫描的造影剂用量较常规心血管造影、甚至数字减影血管造影的用量都少，应用0.15～0.25g/kg(I)造影剂即能清楚显示心脏大血管的形态结构。
(1)造影剂常规采用外周静脉注入，按照注入方式不同可分为三种方法①团注(Bolus)法：在短时间内快速注入造影剂，同时进行CT扫描。
此方法可常规用于心脏大血管疾病的CT扫描，也可进行重点层面的动态扫描，尤其适用于扫描速度快的CT机，以及评价心脏功能。
②滴注法：先滴注半量造影剂，然后开始CT扫描，在扫描过程中再将其余半量造影剂持续滴入，至扫描结束。
此方法使造影剂浓度在一段时间内保持稳定，有利于显示心脏大血管的解剖结构，通常应用于扫描速度较慢的CT机，但是造影剂的峰值浓度较团注法低。
心脏大血管超声
结语
心脏大血管超声是一种非常重要的检查方法，能够帮助我们全面、准确地诊 断心脏和血管疾病，提高临床治疗的效率和质量。
3
高效性
心脏大血管超声检查时间短，操作简便，可以随时随地进行，大大提高了诊疗效 率。
案例
颈动脉硬化的检查
通过对颈动脉超声的检查，可以及早发现颈动脉硬化病 变，为治疗提供重要依据，避免出现严重的并发症。
心脏疾病的诊断
通过定期接受心脏大血管超声检查，可早期发现心脏疾 病的潜在风险，及时采取措施进行治疗，降低疾病发生 率和死亡率。
心脏大血管超声在临床中的应用
心脏大血管超声的诊断价值
心脏大血管超声广泛应用于心脏、血管疾病等多种领域， 通过心脏大血管超声，可以准确诊断多种心脏疾病，如
能够非常直观地看到疾病的位置和表现。
风心病、心肌病、心包积液等。
技术
心脏大血管超声的技术原理
心脏大血管超声是利理后形成 图像，并通过图像进行检查。
心脏大血管超声的操作技巧
操作者需要对心脏及大血管的解剖、病理变化有足够的了解，同时需要相应的实战经验及培 训。
优势
1
全面性
心脏大血管超声可以全面、准确地检测心脏及大血管的功能和病理改变，有利于 早期诊断和治疗。
2
无创性
与传统的心脏大血管疾病诊断方法相比，心脏大血管超声是一种无创的检查方法， 不会对人体产生任何损伤。
心脏大血管超声
心脏大血管超声是一项快速、无创、无痛的检查方法，能够全面准确地评估 心脏和大血管的结构与功能。
概述
心脏超声概述
心脏超声，又称为超声心动图，是一种采用超声波 检查心脏结构与功能的诊断方法。
大血管超声概述
大血管超声是一种无创的超声检查，旨在评估颈部、 腹部和肢体等大血管的状况及其血流。
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房间隔缺损（二孔型）
横断位SE T1WI，房间隔中部不连 续，右房右室增大
左前斜位 SE T1WI， 房间隔中 部中断
横断位Cine MRI，收缩期房间隔处 低信号血流束由左房射入右房
继发孔房缺合并肺动脉高压（平 片+造影）右房室明显扩大，肺 动脉高压。
继发孔房缺，女，5Y，缺损2.5×1.5cm，右房稍大，右室明显大，轻度肺充血。
继发孔房缺，男，4.5Y，缺损2.5×3.5cm，右房右室大，重度肺 充血。
——
疾 病 诊 断 房 间 隔 缺 损
ASD+PS
MRI表现
主要表现：房间隔缺损连续中断，同时可显示右房、 右室的增大。一般在同一方位两个相邻层面，或不 同方位均显示房间隔连续性中断，方能诊断房间隔 缺损。
房缺时左→右分流
房 间
腔静脉
隔 缺
↓
损←左心房→右心房 →右心室
↖
↙
肺循环
血流动力学特点
肺动脉压一般正常或轻度升高，显著肺动脉高压少见，多 发生于成人
重度肺动脉高压或右心衰时出现双向或反向分流→青紫 血流动力学改变取决于缺损大小和两侧心房压力差
临床症状
疾
病 诊
症状：
断
活动后胸闷、气急、心悸
——
反复呼吸道感染或肺炎
房 间
紫绀（肺动脉高压时）
隔 缺
体征：
损
胸骨左缘2~3肋间２~３级收缩期杂音，P2亢进
伴固定分裂
ECG：
电轴右偏、不完全性右束支传导阻滞
疾
Ｘ线表现
病
诊 断
肺充血
——
房
二尖瓣型心，右房、右室增大
间 隔
肺动脉段突出，“肺门舞蹈” hilar dance
显著扩张、肺外围动脉纤细-残根状表现、 心脏大小正常或轻度扩大
ASD鉴别诊断
先心VSD DR 12184
ASD鉴别诊断
先心V.S.D. 女,10y隔瓣后缺损约1×1cm2 X线征象:(1)中度肺充血。 (2)主动脉, 肺动脉正常。 (3)右室中 度扩大,左室轻大。
ASD鉴别诊断
V.S.D+PH:两肺显著充血,肺动脉段突出,左右室左房均增大。
诊
断 包括四种畸形:
右室流出道梗阻 RV outflow tract obstruction
室间隔缺损 high ventricular septal defect
主动脉骑跨 overriding aorta
右心室肥厚 right ventricle hypertrophy
病理
——
疾 右室流出道梗阻：随年龄加重，最重要
缺
损 主动脉结缩小或正常
合并肺动脉高压时，肺动脉呈“残根征”
ASD，男，13岁，DR12470
继发孔房缺，女，6Y，缺损1.5×1.5cm，轻度肺充血，右室轻大。
继发孔房缺，男，13Y，缺损 0.8×1.5cm，右房右室大，重度肺充血。
ASD，女，11岁，DR14057
继发孔房缺，男，5Y，缺损2.5×2.0cm，右房轻大，右室中度大，中度肺充血。
ASD鉴别诊断
动脉导管未闭（PDA） 左心室增大、主动脉结增大、肺血增多、
右心室可大可不大、有时见“漏斗征”-动 脉导管附着处局部膨出、下方主动脉骤然 变细内收
ASD鉴别诊断
动脉导管未闭:26岁，导管直径1cm。
ASD 诊断—小结
典型X线表现为肺充血、右房、右室大、肺 动脉段突出、主动脉结小
继发孔房缺，男，6Y，缺损3.0×2.5cm，明显充血，右房室明显大。
原发孔房缺，女，6Y，缺损3.0×2.5cm，肺明显充血，右房室大，伴有二尖瓣脱垂。
继发孔房缺，男，6Y，缺损2.5×2.5cm，右房右室大，中度肺充血。
继发孔房缺： 上图为术前片， 下图为术后片。 女，32Y，缺损0.8×1.0cm， 右房右室大，轻度肺充血， 手术后3月见肺血好转。
影像诊断方法的价值及选择：
平片：粗略估计分流量和肺动脉高压的程度 超声：可确定缺损及合并的畸形的类型、部位、
和大小，确定分流方向 造影：有创 MRI：昂贵
常见左向右分流先心病的鉴别
左室大
右房大 主动脉结
ASD
－
+
缩小
VSD
+
－
缩小
PDA
+
－
正常或增大
法洛四联症
疾
病
tetralogy of fallot, TOF
房间隔缺损
疾 病
atrial septal defect, ASD
诊 断
病理特征
二孔型（继发孔型）：常
见
卵圆窝型、下腔型、上 腔型、混合型
一孔型（原发孔型）：缺 损位于房间隔下部，属于 部分性心内膜垫缺损
——
疾
血流动力学特点
病
诊 正常时左房平均压（8~10mmHg）
断
＞右房平均压（8~10mmHg），
心脏与大血管的疾病诊断
疾病诊断
先心病 congenital heart disease 房间隔缺损 atrial septal defect 法洛四联症 tetralogy of fallot
获得性心脏病 acquired heart disease 风心病 rheumatic heart disease 冠心病 coronary atherosclerotic heart disease 肺心病 pulmonary heart disease 心包炎 pericarditis 胸主动脉瘤及主动脉夹层
为主、肺动脉段平直 2.中孔型：8-15mm.左右室增大以左明显、
左房亦可增大、肺充血、肺动脉段隆突 3.大孔型：15-20mm.右心超负荷-右心室增
大为主、左心衰-可出血肺水肿
ASD鉴别诊断
先心VSD 4.双向或右向左分流型-肺循环阻力达到或
超过体循环阻力 Eisenmenger综合征：肺动脉干及肺门动脉
房间隔缺损（二孔型）
A
B A、B 心脏横斜位SE T1WI示 房间隔中部不连续。C 横位 C cine MRI分流血流呈高信号
房间隔缺损（一孔型）
A. 横断位SE T1WI示房间隔下部中断不连续（箭） B. 左室短轴位示房间隔 下部分流呈高信号血流束，自左喷射入右房（箭头）
ASD鉴别诊断
先心室缺（VSD） 1.小孔型：2-8mm.正常或心脏稍大以左室