精神病肇事肇祸评估表
精神障碍患者综合风险评估表
0
无业
2
1.5经济状况
非贫困
0
贫困
2
2.病情严重程度
2.1自知力(三个月内)
自知力完全
0
自知力不全
1
无
2
2.2药物不良反应(三个月内)
无
0
有
3
2.3涉及暴力的精神症状及其
行为(三个月内)
无症状
0
有症状无反应
3
有反应无行为
5
有反应且有行为
9
2.4社会功能
好
0
一般
1
差
3
3.潜在暴力攻击行为评估指标
3.1服药情况(三个月内)
规律服药
0
不规律服药/不服药
4
3.2既往肇事肇祸史/危险行为
无肇事肇祸史
0
3年前曾有肇事肇祸
6
3年内曾有肇事肇祸或危3
10
3.3近期应激事件(三个月内)
无
0
轻微
7
表 精神障碍患者综合风险评估表（续）
街道（乡镇） 姓名评估日期得分
一级指标
二级指标
分类
分值
3.潜在暴力攻击行为评估指标
3.3近期应激事件(三个月内)
严重
8
3.4家庭监护情况
监护好
0
监护弱/无监护
4
3.5以奖代补措施
已落实
0
未落实
1
使用说明：
综合风险等级
低风险
一般风险
较高风险
预警信号绿色黄色橙色评分界值≤6分
6分＜分值≤9分
9分＜分值＜13分
（备注：本评估表不作为服务对象存档材料，仅作为工作人员业务档案存档。）
精神病人危险性评估表
有明显的社会心理刺激
有药物、酒精滥用
缺乏较好的社会支持系统
其他 (请指明)
二、目前肇事肇祸危险度分级（近一月外显语言和行为)
无符合以下1—5级中的任何行为.
0级
口头威胁,喊叫，但没有打砸行为.
1级
打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止
2级
明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止
精神疾病病例诊断复核及危险性评估表
病例计算机网络编号
姓名
复核诊断为
一、攻击行为相关情况
1。 既往史、个人史是Biblioteka 否攻击、冲动行为史
有犯罪史
严重自伤、自杀行为史
药物、酒精滥用史
具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征
具有反社会型、冲动型人格特征
早年不良家庭环境,遭受父母虐待
2. 目前情况
有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状
3级
持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人,不能接受劝说而停止.
4级
持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为,或者纵火，爆炸等行为。
5级
三、在最近半年内，符合1－5级的肇事肇祸行为次数
1级
次
4级
次
2级
次
5级
次
3级
次
四、总体危险度（由评估医生判定，并在相应数字下画勾）
0（无危险）
1
2
3
4
5
6
7
评估者签名评估时间年月日
重精评估表
XX县重性精神病管理治疗项目病例诊断及肇事肇祸危险性评估用表患者姓名：编号：一、基本病史：起病情况及患病时间：最初发病的时间年月，（急性、慢性）起病，发病可能的原因或诱因：恋爱问题、婚姻问题、家庭问题、学习或工作问题、其它：。
起病时表现：言语：缄默不语、胡言乱语、讲话没有逻辑性、颠三倒四；说话内容：“有人想害我”、“被人跟踪”、“被××控制”、“自己本事很大很了不起”、“听到别人在议论或评论我”、“有声音命令我”、其他；情绪：低落、紧张、恐惧、高涨、易激惹、焦虑、淡漠、无故哭笑、其他；行为：话多、动作多、四处游走、易冲动、毁物、伤人、自伤、自杀、怪异、随地大小便、孤僻、赤身裸体、其他；诊治经过：曾经到医院看过病，医师的诊断是：，服用的药物有：，效果：，服药情况：间断服药、一直坚持服药、曾服药一段时间但已有年月未服药、从未到医院诊治过）。
目前情况：病情（平稳、加重、无变化、好转）、生病以来饮食（好、一般、差）、体重（下降、无变化、增加）、睡眠（好、一般、差）、大小便（正常、异常：血便等）二、既往情况：如有请打勾并说明：头颅外伤、脑炎及脑膜炎、颅内肿瘤、梅毒、甲状（旁）腺功能异常、肝脏疾病、肾脏疾病、心脏疾病、昏迷及抽搐。
说明：部位：疼痛性质持续时间医治情况。
长期服用精神活性物质（酒精、大麻、每洛因、摇头丸等物质）：无有（）药物过敏：无有（）三、个人情况：母孕期营养状况：好、一般、差；母孕期患有何种疾病：产期情况：早产、足月产、顺产、难产、钳夹助产、胎儿宫内窒息婴幼儿期发育情况：喂养方式（母乳、配方奶、人工加工），月会讲话、月会走路，岁入学。
学习成绩：好、一般、差、留级、文化水平；特殊生活事件：人际关系：不与人交往、别人不愿与之交往病前人格特征：性格孤僻、自控力差、冲动、判断力差、情绪不稳、多疑四、家族情况家庭组成：核心家庭结构、非核心家庭结构；家庭经济条件：好中差；家庭氛围：和睦、相互关心；不和睦、常有打吵闹家族中其它成员（二系三代）情况：精神疾病：无有：五、患者目前精神科情况意识：清晰、障碍；仪表：整齐、不修边幅；衣饰：整洁、不整洁、华丽、怪异；接触：主动、被动、不合作；语言：缄默无语、滔滔不绝、好争论、胡言乱语注意力：集中、涣散、随境转移；人物定向：你认为穿警服的人是干什么的吗？或问家里某些人的名字及同其关系（正确、有错、不能）时间定向：你认为现在是白天还是晚上、是早上还是下午，或现在是哪年哪月（正确、有错、不能）地点定向：你家住的地方是在哪个县、哪个乡、哪个村？（正确、有错、不能）自我定向：你叫什么名字？多大年龄？你是做什么工作的？正确、有错、不能）幻觉：无幻觉听幻觉：你在独处的时候经常听到（有人在评论你的是非、许多人在议论你、说你的坏话、有声音在命令你）吗？视幻觉：你经常会看到让你感到害怕的东西吗？（如死去的人、神仙、妖魔鬼怪等）嗅幻觉：你是否经常闻到奇怪的难闻气味？是气味，你认为这种气味是从哪里来的？（是别人故意放的？）味幻觉：你喝水和吃饭香吗？（有特殊的味道、拒吃别人做的）（此条可问其家人）思维联想：,但中心思想不突出,令人难以理解。
重性精神病危险评估表
持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
4级
持器械的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。
5级
评估结果:级评估时间：年月日
医生签字
填表日期
年月日
家属签字单位盖章
说明：
1、此表中既往病情根据就诊患者家属供史和既往就诊病历记录得出；
2、此表中目前危险性评估根据随访时患者家属或监护人对患者病情的介绍和对患者的检查作出；
11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/
既往患者对家庭社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6危险性行为级
7无
目前危险来自评级无符合以下1-5级中的任何行为。
0级
口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
1级
打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。
2级
明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。
既往主要症无故外出10自语自笑11孤僻懒散12其他既往患者对家庭社会的影响无符合以下15级中的任何行为
重性精神疾病患者危险评估表
姓名
档案号：
性别：男女年龄岁
患者地址
目前诊断
监护人姓名
身份证号码
与患者关系
电话/手机：
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异
6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外出10自语自笑
3、评估结果是目前情况；
4、此表格需经过医生所在科室盖章后有效。
精神病肇事肇祸评估表
精神病肇事肇祸评估表
精神病人肇事肇祸行为认定及危险性评估表
一.肇事行为认定
精神病人违反《中华人民共和国治安管理处罚法》，有下列行为之一、造成较重后果的，认定为精神病人肇事行为：
1.殴打他人造成伤害的。
2.寻衅滋事，侮辱妇女的。
3.妨碍交通安全的。
4.抢夺，损毁公私财物的。
5.其他违反治安管理的行为。
二．肇祸行为
精神病人违反《中华人民共和国刑法》，有下列行为之一的，认定为精神病人肇祸行为：
1.杀人、强奸、伤害等严重侵害他人人身权利的。
2.防火、爆炸、投毒等严重危害公共安全的。
3.一暴力等手段严重侵犯公私财产的。
4.扰乱社会秩序，造成严重后果的。
5.其他违犯刑法的行为。
三．危险性评估
精神病人危险性评估共分为5级。
0级：无符合以下1---5中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：有打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止。
3级：有明显打砸行为，不分场合，针对财物。
不能接受劝说而停止。
4级：有持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
5级：有持管制器具针对人的任何暴力行为，或者有纵火、爆炸等行为。
无论在家里还是公共场合。
社区重性精神病人安全风险评估量表
近一个月内幻觉、妄想症状
无
0
间断出现幻觉和/或妄想症状
10
存在持续、严重幻觉和/或妄想症状，如命令性幻听，被害妄想等
20
抗精神病药物使用情况
规范药物治疗
0
间பைடு நூலகம்服药（8分）
8
自行停药或从未接受正规药物治疗
12
家庭监护情况
好：家属与病人同住，主动履行法定监护人义务
0
一般：家属与病人同住，基本能够履行法定监护人义务
社区重性精神病人安全风险评估量表（修订版）
街道（地区）：
患者姓名：所属社区：
身份证号：
诊断：
项目
项目
分值
实得分
既往肇事肇祸史
最重一次事件类型
无
0
肇事：指滋事、扰民、上访等一切扰乱社会治安秩序的行为或自伤行为
4
肇祸：违反《中华人民共和国治安管理处罚法》以上行为，如自杀、暴力、纵火、伤人等或其他造成严重社会影响及政治影响的肇事行为
18
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人（包括自伤、自杀），不能接受劝说而停止
18
5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合
18
近一个月内情绪情感表现
稳定
0
情绪高涨或低落或虽病情相对平稳定，但对现状或社会有不满情绪
6
情绪明显高涨，暴躁，易激惹或情绪明显低落
8
最近一次发生时间
无
0
5年以前
2
1-5年
4
7个月-1年
6
6个月以内
8
既往肇事肇祸事件发生频度
无
0
偶尔
精神病人危险性评估表
有明显的社会心理刺激
有药物、酒精滥用
缺乏较好的社会支持系统
其他 （请指明）
二、目前肇事肇祸危险度分级（近一月外显语言和行为)
无符合以下1—5级中的任何行为。
0级
口头威胁,喊叫，但没有打砸行为。
1级
打砸行为，局限在家里，针对财物.能被劝说制止
2级
明显打砸行为,不分场合,针对财物。不能接受劝说而停止
精神疾病病例诊断复核及危险性评估表
病例计算机网络编号
姓名
复核诊断为
一、攻击行为相关情况
1。 既往史、个人史
是
否
攻击、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ动行为史
有犯罪史
严重自伤、自杀行为史
药物、酒精滥用史
具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征
具有反社会型、冲动型人格特征
早年不良家庭环境，遭受父母虐待
2. 目前情况
有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状
3级
持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人,不能接受劝说而停止.
4级
持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为,或者纵火，爆炸等行为。
5级
三、在最近半年内,符合1－5级的肇事肇祸行为次数
1级
次
4级
次
2级
次
5级
次
3级
次
四、总体危险度(由评估医生判定，并在相应数字下画勾）
0（无危险）
1
2
3
4
5
6
7
评估者签名评估时间年月日
精神疾病病例诊断复核及危险性评估表病例计算机网络编号姓名复核诊断为一攻击行为相关情况攻击冲动行为史有犯罪史严重自伤自杀行为史药物酒精滥用史具有冲动判断力差不成熟情绪不稳自控力差等性格特征具有反社会型冲动型人格特征早年不良家庭环境遭受父母虐待目前情况有明显的与被害有关的幻觉妄想猜疑激越兴奋等精神病性症状有攻击性威胁性语言或行为有明显的社会心理刺激有药物酒精滥用缺乏较好的社会支持系统其他请指明二目前肇事肇祸危险度分级近一月外显语言和行为无符合以下15级中的任何行为
精神科风险评估量表
精神科风险评估量表姓名：性别：年龄：床号：住院号：评定日期：风险等级：评定者：项目无可疑轻中重1、住院前曾肇事肇祸 1 2 3 4 52、住院前曾有自杀行为 1 2 3 4 53、住院前曾有消极厌世语言 1 2 3 4 54、诊断为抑郁症 1 2 3 4 55、诊断为更年期抑郁症 1 2 3 4 56、诊断为精神分裂症 1 2 3 4 57、有智能受损 1 2 3 4 58、抗抑郁药初期 1 2 3 4 59、患病初期 1 2 3 4 510、接近临床痊愈期 1 2 3 4 511、节假日 1 2 3 4 512、季节更替或天气燥热 1 2 3 4 513、服用碳酸锂 1 2 3 4 514、服用氯氮平 1 2 3 4 515、服用大剂量药物 1 2 3 4 516、联合用药 1 2 3 4 517、伴有躯体疾病 1 2 3 4 518、年老体弱 1 2 3 4 519、日常行走不便 1 2 3 4 520、嗜酒或酒依赖 1 2 3 4 521、常年无人探视 1 2 3 4 522、与家属沟通困难 1 2 3 4 523、家族史中有自杀者 1 2 3 4 524、家族中有猝死者 1 2 3 4 525、家族中有人格障碍者 1 2 3 4 526、其他风险（具体描述）：说明：1、本量表共设25个单项，每一项分5个等级；2、当某一单项分≥4，或当总分≥75时，即定为黄色预警；3、当多个单项≥4，或总分=100时，定为橙色预警；4、当多个单项分=5，即确定为红色预警。
第26、其他风险为预留备用项目，其等级由评定医生根据其严重程度自行判定，所得分计入总分。
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精神病人肇事肇祸行为认定及危险性评估表
一.肇事行为认定
精神病人违反《中华人民共和国治安管理处罚法》，有下列行为之一、造成较重后果的，认定为精神病人肇事行为：
1.殴打他人造成伤害的。
2.寻衅滋事，侮辱妇女的。
3.妨碍交通安全的。
4.抢夺，损毁公私财物的。
5.其他违反治安管理的行为。
二．肇祸行为
精神病人违反《中华人民共和国刑法》，有下列行为之一的，认定为精神病人肇祸行为：
1.杀人、强奸、伤害等严重侵害他人人身权利的。
2.防火、爆炸、投毒等严重危害公共安全的。
3.一暴力等手段严重侵犯公私财产的。
4.扰乱社会秩序，造成严重后果的。
5.其他违犯刑法的行为。
三．危险性评估
精神病人危险性评估共分为5级。
0级：无符合以下1---5中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：有打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止。
3级：有明显打砸行为，不分场合，针对财物。
不能接受劝说而停止。
4级：有持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
5级：有持管制器具针对人的任何暴力行为，或者有纵火、爆炸等行为。
无论在家里还是公共场合。
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