中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
完整大病历(出科考核)
2017-06-06CT检查：
病历摘要
患者中年男性，以左侧腰腹疼痛5小时为主诉入院。缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。查体：腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波。全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。肝剑突下未及。墨菲斯征阴性。麦氏点无压痛。双肾区无压痛，双肋脊点（-），肋腰点（-），各输尿管点无压痛。腹部叩诊肝浊音界存在。肝上界位于右锁骨中线5肋间。移动性浊音阴性。肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。未闻及气过水音、金属杂音。既往体键。2015-06-06CT检查：1.左输尿管末端结石可能，建议进一步检查。2.左肾轻度积水，请随访。
颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动无异常。肝颈静脉回流征阴性。双侧甲状腺正常，无结节，无压痛，无震颤，未闻及血管杂音。双手无细颤抖。
胸部：胸壁无静脉曲张，无皮下气肿及或捻发感。胸壁无压痛，剑突下见心脏搏动，无三凹征。胸廓正常无畸形。双乳房放平坦，皮肤无色素沉着，无橘皮样变，无触及肿块，双乳头无回缩，无溢液、溢血。
个人史：出生并生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区域，否认烟、酒、药品及毒品等特殊嗜好。否认放射性物质、化学毒物长期接触史，否认有性病和冶游史。
婚育史：适龄结婚，非近亲结婚，家庭和睦，配偶及子女均体健。
家族史：父母健在，否认家族中遗传病、传染病及类似病史，否认有精神病、恶性肿瘤家族病史。
肺：视：双侧呼吸运动匀称，无吸气性呼吸困难。胸式呼吸存在。
国家开放大学护理学本科专业毕业实践环节实施意见
国家开放大学护理学本科专业毕业实践环节实施意见（注：仅供申请国家开放大学学位使用，申请首都医科大学学位按原要求实施）护理学专业毕业实践环节是专业教育的最后一个教学阶段，是培养学生理论联系实际，综合应用所学知识解决护理工作中的实际问题和进行科学研究训练的重要教学环节。
为落实护理学本科毕业实践环节，实现培养目标，国家开放大学特制定本实施意见。
一、毕业实践环节的目标护理学专业本科学位毕业实践环节应达到以下目标：1. 运用护理学基本理论、基本知识和临床护理技能对患者进行整体护理的能力2. 初步的急危重症护理和专科护理能力3. 初步发现问题、分析问题和解决问题的能力4. 初步的临床护理教学和护理管理能力5. 获取、利用和分析信息的能力6. 科学研究的基本步骤和方法7. 学术论文撰写的初步能力8.调查研究和撰写报告的能力二、毕业实践环节的内容护理学本科毕业实践环节包括临床实习和毕业论文。
临床实习包括通科和专科实习。
共5学分，毕业论文3学分，共计8学分。
凡修完全部专业主干课程，已修课程学分达到课程总学分80%以上的学生，均可参加毕业实践。
毕业实践环节建议从第四学期进行布置。
（一）临床实习1.通科实习为4周，可以采取脱产或非脱产的形式进行。
实习医院由各分部认可的“二级”及以上医疗单位安排，如有特殊情况，可以回工作单位或自己联系单位实习。
学生必须完成护理临床实习，不得免修。
实习内容：通科实习以综合内科或外科及其监护室或急诊室实习为主，即：学生选择在内科或外科病房实习，期间必须安排为期2周的内/外科监护室或医院急诊科（室）的实习以及为期1周的病房护理；实习结束时要求有出科考核成绩。
要求：学生能够运用护理程序和所学护理学基本理论知识对患者进行整体护理，完成2份完整的护理病历（通科实习出科考核病历、急危重症患者的护理病历）。
要求按照护理程序和整体护理的要求书写，真实记录患者的病情演变过程和护理过程。
通科实习出科考核病历格式见附件1，急危重症患者的护理病历格式不限。
精选--中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历.docx
中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别内科病室 208住院号165441入院时间2016年 02月 10 日 8时一．一般资料姓名卢翠娥性别□男√女年龄69 岁民族汉籍贯贵州遵义婚姻已婚职业农民文化程度小学医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保√其他新型农村合作医疗资料来源√病人□家属□其他入院方式√步行□扶行□轮椅□平车入院诊断慢性阻塞性肺疾病确定诊断慢性阻塞性肺疾病入院原因（主诉＋现病史）患者缘于10 余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗， 4 天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。
既往史√无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病年□其他家族史√无□有过敏史√无□有药物嗜好√无□有吸烟史生育月经史月经史 14 岁食物其他年支 /天，饮酒史年两 /天，其他4 5 天50 岁，无痛经史28－ 30 天，绝经年龄，孕产史生育二男一女二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况3．大便情况5．睡眠情况平时近 2 天平时近 2 天平时近 2 天食欲正常欠佳次数 1 次 / 天 0-1 次 / 天时间 6-7 小时 /天 3 小时 /天食量 2 两 /餐 1 两 /餐性状软、成形软、成形质量良好差体重52kg50kg颜色黄色黄色药物无无嗜好喜面食喜面食其他无无其他//其他无无2．饮水情况4．小便情况6．自理情况平时近 2 天平时近 2 天平时近 2 天量20001000次数3-42-3独立是否种类白开水白开水量300-400ml/次300-400ml/ 次协助否是其他无无颜色淡黄、清亮淡黄、清亮依赖否否尿管无无其他无无其他无无7．目前自我感觉咳嗽、咳痰、气促、难受8．精神情绪□稳定√焦虑□紧张□恐惧□其他9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规WBC-15.7 × 109/L NEUT-80 %□血生化二氧化碳结合力 30mmol/L□ ECG肺性 P 波□ x－ ray肺气肿□其他无四．身体评估生命体征T 36.7℃P80 次 /分R28 次 /分BP 130/80 mmHg一般状态发育√正常□异常营养√正常□异常体位√自主□被动□强迫神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查√合作□不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发绀□黄染其他完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。
护理学本科毕业论文开题讲座
一、护理临床实习
.临床带教教师选聘与要求 临床带教老师的遴选条件包括：①热爱护理专业和护理教育工作， 能教书育人，为人师表，具有高尚的职业道德和严谨的工作态度；②具 有本科（含）以上学历，从事临床护理工作2年以上；或者大专学历具 有中级（含）以上专业技术职称，或从事临床护理工作5年以上；③专 科定向实习岗位无符合上述条件护理人员者，可由其他医学专业人员代 替，要求本科及以上学历或具有中级（含）以上专业技术职称，从事医 疗工作5年以上。
4)．关键词：3~5个关键词
毕业实践环节的基本内容
二、毕业论文 9．毕业论文书写格式及要求： 第三页以后： 5)．前言：包括简要陈述选题的来源、研究背景及意义，简要的国 内外研究现状，本研究的目的。 6)．对象与方法：包括研究设计，研究场所及对象，纳入标准，排 除标准，抽样方法，分组方法，样本量，伦理学的考虑，主要变量及操作 性定义，干预措施，收集资料的方法和测量工具，研究步骤，统计学分析 方法等。
（4）指导教师应考虑学生的选题在时间、方法、经费和设备条件等方 面的可行性，确保学生在预定时间内能够按要求完成毕业论文
毕业实践环节的基本内容
二、毕业论文
6.学生在指导教师指导下确定初步选题后，由教学 点专业责任教师签署意见，教学点加盖公章后，报 分校专业责任教师签署意见，分校教学管理部门签 署意见并存档（见附录1）。 选题一经确定，一般不再作变动。特殊情况必须修 改的，须报省级电大审批。
毕业实践环节的基本内容 二、毕业论文
（一） 基本要求 毕业论文为3学分。
1．毕业论文的写作是中央广播电视大学开放教育专业护理学本科的 教学环节之一，是整个教学活动的有机组成部分，是实施专业教学计划， 实现专业培养目标的重要步骤，旨在系统地检验学生的学习成果，考查学 生运用所学专业知识分析问题、解决问题的能力，并培养学生的专业研究 素养，使学生的专业素质得到提升。
中央电大护理本科专业毕业实践环节实施方案
中央广播电视大学护理学本科专业毕业实践环节基本要求（2018年6月）护理专业毕业实践环节是专业教育的最后一个教案阶段，是培养学生理论联系实际，综合应用所学知识解决护理工作中的实际问题和进行科学研究训练的重要教案环节。
护理学本科毕业实践环节包括护理临床实习和护理科研实践（毕业论文）两部分，18周，8学分。
为落实护理本科毕业实践环节，实现培养目标，中央广播电视大学与首都医科大学经研究，特制定本实施意见。
一、毕业实践环节的目标护理专业本科学位毕业实践环节应达到以下目标：（1）运用护理学基本理论、基本知识和临床护理技能对病人进行整体护理的能力（2）初步的急危重症护理和专科护理能力（3）初步发现问题、分析问题和解决问题的能力（4）初步的临床护理教案和护理管理能力（5）获取、利用和分析信息的能力（6）科学研究的基本步骤和方法（7）科研论文撰写的初步能力二、毕业实践环节的内容护理学本科毕业实践环节包括护理临床实习和护理科研实践（毕业论文）两部分。
护理临床实习分为通科实习、专科定向实习。
通科实习、专科定向实习、护理科研实践（毕业论文）各占毕业实践环节的3学分、2学分、3学分，共计8学分。
（一）护理临床实习护理临床实习分为通科实习、专科定向实习两部分。
凡修完全部专业主干课程，已修课程学分达到全部课程学分80%以上的学生，均可参加护理临床实习。
护理临床实习可以采取脱产或非脱产的形式进行。
护理临床实习由各地方电大认可的“二级”及以上医疗单位安排，如有特殊情况，可以回工作单位或自己联系单位实习，但必须为“二级”及以上医疗单位，并需得到地方电大的认可。
学生必须完成护理临床实习，不得免修。
1．通科实习实习内容：包括内科（或）外科、急危重症病人的综合护理、病房护理管理。
其中内科或外科2周，医院急诊科（室）1周、病房护理管理1周。
通科实习4周，可脱产或累计进行。
要求：学生能够运用护理程序和所学护理学基本理论知识对病人进行整体护理，完成2份完整的护理病历，（通科实习出科考核病历、急危重症病人的护理病历）。
完整大病历(出科考核)
大病历模板姓名：住址：XX省市性别：男原籍：XX省市年龄：XX岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：2015-06-03职业：农民病史采集时间：2015-06-03 15:30民族：汉族记录时间：2015-06-03 16:00过敏史：未发现病史陈述者：患者本人主诉：左侧腰腹疼痛5小时。
现病史：缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。
无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。
今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。
拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水”收住入院。
自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。
既往史：既往体键。
否认高血压、糖尿病史、冠心病史。
否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。
否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。
预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统：无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
电大护理毕业实习报告
电大护理毕业实习报告篇一：电大护理专业实习报告总结实践调查报告XX年8月，我带着彷徨与紧张的心情踏进了子洲中医院，开始了为期1个月的临床护理实践。
十分感谢中医院给我提供了这样好的实习环境和各种优越条件，感谢所有的带教老师对我的辛勤教导，让我在踏上岗位之前拥有了如此良好的实践机会。
实习阶段对于每一个即将跨入社会走上护理岗位的护士新生都是至关重要的一段经历。
现代社会激烈地市场竞争，新的医学护理模式，以及人们对健康与服务意识的增强，对我们的护理工作提出了更高地要求。
而实习护生在这一过程中应充分学习和得到锻炼，在实践中进一步充实完善自己的理论，规范自己的行为，以便为自己将来的独立工作打下一个好的基础。
通过半年多的护理工作实习，在带教老师的悉心指导与耐心带教下，认真学习江泽民关于“三个代表”的重要思想，学习贯彻十六大精神，认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规，并积极参加医院组织的医疗事故护理条例培训，多次参加护理人员学习，通过学习使我意识到，社会主义市场经济体制的建立，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，因而丰富法律知识，增强安全保护意识，并且可以使护理人员懂法、用法、依法减少医疗事故的发生，理论水平与实践水平有了一定提高。
在这日益激烈的社会竟争中，使我充分地认识到成为一名合格的护士的重要性，但当真正接触到病人后，我发现，临床护理和书本上还是存在着差距，自己不仅有扎实的理论，熟练的操作，还要有爱心观点等等。
护理的全部工作都是围绕病人入院到出院来展开的。
人是一个生物体，时时刻刻有着他(她)各种生理需求和社会需求，病人则在此基础上还有疾病治疗护理的需求。
护理工作除执行医嘱和护理操作有着严格的操作规程外，其他大量工作都是根据病人需求去做的。
因此，如何满足病人的各种正当需要，就囊括了我们所有的护理工作。
中央广播电视大学护理学专业
中央广播电视大学护理学专业（2007年6月审定）一、毕业实习（集中实践环节）的内容与要求毕业实习12学分。
包括岗位实习、参观见习、专科见习三部分。
其中对来自县级及以上医院的护理学员，完成岗位实习和参观见习两部分；来自县级以下医疗卫生气构的护理学员须完成岗位实习、参观见习、专科见习三部分。
（一）岗位实习1．实习要求1）县级及以上医院的护理专业学员在所在医院所在护理岗位实习12周，按要求熟练把握各项护理技术，并通过相应技术考核，获得12学分。
2）县级以下医院护理学员在所在医院所在岗位实习8周，熟练把握各项护理技术，并通过考核，获得8学分。
2．岗位实习内容县级及以上医院的学员，须熟练把握下述10条内容规定的要求；县级以下医院的学员，须熟练把握下述前8条内容规定的要求；第9条和第10条不做统一要求。
1）把握各种卧床法、卧床病人更单法、病人入院及出院护理、晨晚间护理、病人头发、体表、口腔卫生，压疮的分期和预防、治疗原则及护理技术。
2）把握体温、脉搏、呼吸、血压的测量记录方法，体温单绘制法，氧气吸入法，吸痰法，鼻饲法，洗胃法，灌肠法，导尿术。
3）把握病人常用的各种卧位及约束法。
4）把握常用的物理和化学的消毒、灭菌法；把握无菌技术操作，穿脱隔离衣的方法。
5）把握口服给药、雾化吸入、注射法、药物过敏试验液配置法、皮试结果判定；静脉取血、输液、输血方法。
6）把握心肺复苏的操作方法7）把握常规标本采集的意义及方法。
8）把握医嘱处理、病例报告、重症记录、护理病历、液体出入量记录单的书写方法。
9）把握输液泵、微量泵、静脉留置针、吸痰器的使用方法。
10）把握简易呼吸机、心电监护仪、心电图机的使用方法。
3．岗位实习考核县级及以上医院学员实习12周，县级以下医院学员实习8周，组织在有条件的医院或当地医学院校进行考核。
考核至少确定6项护理技术，其中无菌技术、注射技术、静脉输液、心肺复苏技术必考，其余两项由教学点依照实际情形而定。
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中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别 内科 病室 208 住院号 165441 入院时间 2016 年 02月 10日 8 时 一．一般资料
姓名 卢翠娥 性别 □男 √女 年龄 69 岁 民族 汉 籍贯 贵州遵义 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学
医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 □医保 √其他 新型农村合作医疗 资料来源 √病人 □家属 □其他 入院方式 √步行 □扶行 □轮椅 □平车 入院诊断 慢性阻塞性肺疾病 确定诊断 慢性阻塞性肺疾病 入院原因（主诉＋现病史） 患者缘于10余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗，4天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。
既往史 √无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 □其他 家族史 √无 □有 过敏史 √无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 √无 □有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 14岁
天
－天302854 ，绝经年龄50岁 ，无痛经史 ，孕产史 生育二男一女
二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
7．目前自我感觉咳嗽、咳痰、气促、难受
8．精神情绪□稳定√焦虑□紧张□恐惧□其他
9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解
（□希望了解□不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规WBC-15.7×109/L NEUT-80 %
□血生化二氧化碳结合力30mmol/L
□ECG 肺性P波
□x－ray 肺气肿
□其他无
四．身体评估
生命体征T 36.7 ℃P 80 次/分R 28 次/分BP 130/80 mmHg
一般状态发育√正常□异常
营养√正常□异常
体位√自主□被动□强迫
神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄
配合检查√合作□不合作
皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发绀□黄染其他
完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。
五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称）抗感染治疗及解痉平喘，改善肺通气治疗。
药物为：哌拉西林舒巴坦钠，阿奇霉素，氨茶碱，地塞米松。
2．主要护理（医嘱内容）Ⅱ级护理，卧床休息，给氧，遵医嘱用药并观察用药后反应，饮食指导，心理护理，生活护理，病情观察。
护理计划单。