高血压病人的麻醉选择

高血压病人的麻醉选择作者：匿名添加时间：2010-6-10 17:53:02 点击数：57选择颈丛阻滞时，可同时用咪唑安定静脉辅助麻醉。

咪唑安定用量宜控制在每小时0.025～0.05mg/kg之间，同时密切观察呼吸，以免发生呼吸抑制。

椎管内麻醉较全麻易引起血压波动，尤以蛛网膜下腔阻滞更为明显。

下肢、会阴部短小手术采用蛛网膜下腔阻滞时，要注意容量补充，避免血压过度下降。

硬膜外阻滞必须控制好麻醉平面，广平面阻滞也可引起血压严重下降。

同时加强容量监测，合理补充液体和合理使用血管活性药。

二、全身麻醉除短小手术外，大多数高血压病人手术，以选择全身麻醉较为安全。

目前全麻大多采用静吸复合全麻。

吸入麻醉药常用于控制术中高血压，尤其是异氟醚对心脏的抑制作用较轻，主要通过降低外周血管阻力，使动脉压下降，因此较适合在高血压病人中使用。

然而，吸入麻醉药也能产生不同程度的心肌抑制作用，伴有冠状动脉窃血现象的冠状动脉扩张、心肌细胞乳酸的增加和部分室壁运动异常而诱发心肌缺血。

低浓度吸入麻醉药复合静脉麻醉方法对病人更为安全。

静脉麻醉药中异丙酚对心血管有一定抑制，作用呈现剂量依赖性血压下降和心排血量减少。

咪唑安定会产生轻度全身血管扩张和心排血量下降。

异丙酚和咪唑安定对心率影响均不明显。

小剂量异丙酚和咪唑安定用于高血压病人麻醉对控制血压有一定益处。

异丙酚单次注射大于2mg/kg。

咪唑安定单次注射0.1mg/kg，也可能会引起血压明显下降，应予以避免。

芬太尼对心肌收缩力和血压无明显影响，但使心率减慢。

肌松药中除潘库溴铵会引起心率增快外，阿屈库铵、维库溴铵对心血管系统均无明显影响。

因此，高血压病人麻醉以咪唑安定、异丙酚、芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适应。

诱导用量，咪唑安定0.025～0.05mg/kg，异丙酚1～2mg/kg，芬太尼4～6ug/kg，维库溴铵100ug/kg或阿曲库铵250ug/kg。

维持用药异丙酚每小时1～4mg/kg。

吸入麻醉0.5～1MAC，芬太尼与肌松药间断注射。

对血压偏高者还可单次加用氟哌利多2.5～5mg,但要避免使用氯胺酮。

氯胺酮可使血压升高，心率增快，从而增加心肌耗氧量，故高血压病人一般不宜使用氯胺酮。

高血压病人施行全身麻醉时，应掌握好麻醉深度，麻醉过深，可引起低血压。

麻醉过浅或镇痛不全，在手术刺激强烈时，可引起机体强烈的应急反应，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度显著升高，一般为诱导期两倍，易引起血压升高，心率增快。

三、联合麻醉全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。

此法既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒适，可满足相应手术要求的优点；又有硬膜外阻滞的应激反应小，显著减少全身麻醉药用量，减少拔气管导管时血压的反跳，便于术后镇痛等长处。

硬膜外穿刺点的选择与单纯硬膜外阻滞相同。

局麻醉药种类和浓度的选择可根据手术部位、病人情况、手术对麻醉的要求以及硬膜外阻滞在整个麻醉维持中所起作用而有不同。

在胸部手术，如肺叶切除、食道手术、纵隔手术等，硬膜外阻滞居次要位置，主要利用硬膜外阻滞阻断手术的伤害性刺激，因此可选择肌松作用较差而维持时间长的局麻药如布比卡因，用较低浓度（0.25%～0.375%）单独或与低浓度利多卡因混合使用。

在中上腹部手术，如胃、脾、肝、胆、胰等手术，硬膜外阻滞可处主导位置，利用其阻断手术的伤害性刺激，维持肌肉松弛，可按单纯硬膜外阻滞一样选用局麻药种类及浓度。

根据病情及手术对麻醉的要求，如病人体质衰弱、循环功能不稳定等，硬膜外也可处次要位置，用长效、低浓度、小剂量局麻醉药，使阻滞平面达到手术操作范围，阻断手术引起的伤害性刺激，既可减少全麻药用量，减少应激反应，又可避免或减少对循环功能的扰乱。

一般在硬膜给予试验量或诱导量局麻药，肯定硬膜外阻滞有效或平面达到所需范围，然后进行全麻诱导。

用药种类和时机同前述联合诱导，但用药剂量应适当减少，尤其是在硬膜外阻滞平面已达所需范围，循环功能有一定程度的抑制，同时视情况，不用或少用心血管功能抑制作用较强的药物如硫喷妥钠等。

此外，局麻药吸收后可增强静脉麻醉药的作用。

全麻醉维持可依据病情、手术种类、手术过程中刺激强弱变化、全身麻醉在麻醉维持中起主导还是次要作用，可灵活采用静脉麻醉药-镇痛药-肌肉松弛药、静脉麻醉药-肌松弛药、静脉麻醉药-镇痛药-吸入麻醉药-肌肉松弛药、静脉麻醉药-吸入麻醉药-肌松弛药等联合用药方式，以静吸联合用药更为常用。

依各药的药效学和药动学特点，静脉用药可连续输注、连续靶控输注或间断注射。

吸入麻醉药同样可间断吸入或连续低浓度吸入。

静脉麻醉、镇痛、吸入麻醉药和（或）肌肉松弛药用量应明显减少，有些情况下甚至可不用阿片类镇痛药。

中上腹部手术如以硬膜外阻滞起主导作用，则只需浅全麻醉保持病人能耐受气管导管、意识消失、无术中知晓，关腹时即可停用全麻药，甚至可使病人在清醒拔管后接受皮肤缝合。

1、实施方法：（1）患者入手术室后先行ECG、BP、SpO2监测。

（2）建立静脉通路。

（3）选择能满足手术要求的硬膜外穿刺点。

（4）平卧位，注入1.6%利多卡因+0.16%地卡因+1:40万肾上腺素混合局麻药4～5ml。

观察10～20min，以确定麻醉效果和麻醉平面。

（5）全麻诱导、气管插管全麻诱导药基本与单纯全身麻醉相同，必要时根据血压作适当的调整。

（6）全身麻醉后根据病人的血压和硬膜外试验量所产生的麻醉平面，以及手术范围来决定第二次硬膜外给药的量。

（7）全麻醉维持可采用异丙酚每小时1～2mg/kg。

吸入麻醉药0.5MAC，定期注射肌松药，全身麻醉维持于浅麻醉状态即可。

（8）术毕前30～60min停全身麻醉药，以便患者早清醒和早拔管。

（9）整个手术过程中密切监测血压、心率，并根据血压、心率的变化，适当调整局麻药与全麻药用量。

2、注意事项（1）全麻醉诱导和硬膜外阻滞诱导应避免两者的峰效应重叠，以减轻对循环功能的抑制，但在某些特殊情况也可利用两者峰效应的重叠来减轻气管插管时的心血管反应。

（2）硬膜外和静脉及吸入麻醉避免同时追加用药以减少麻醉的波动，使其更平稳。

（3）充分了解药物间的相互作用，硬膜外阻滞和全麻用药均需相应减少。

（4）在整个手术过程中，硬膜外阻滞和全身麻醉谁占主导地位，不是一成不变的，根据病情、手术需要等变化可作相应调整。

（5）麻醉诱导和维持的用药种类和方法不应千篇一律，需根据病人病理生理特点、手术需要及其变化等，进行合理的联合。

3、优、缺点（1）优点①硬膜外阻滞可有效的阻断手术伤害性刺激和减轻应激反应，但其又是一种不完善的麻醉，如迷走反射存在，手术探查可致内脏牵拉痛、鼓肠、呃逆、恶心、呕吐等，平面过高或过广可抑制呼吸循环，有时肌肉松弛不佳。

静脉或静吸复合全麻可使病人意识消失、无记忆、肌肉松弛、控制呼吸保证有效通气，但浅麻醉时不能有效阻断伤害性刺激。

硬膜外阻滞复合全麻可取长补短，利用各自优点，降低应激反应，使麻醉更平稳。

②明显减少硬膜外和全麻，尤其是全麻的用药量，减少不良反应。

③清醒迅速、拔管早，术后躁动发生率低。

④方便术后硬膜外镇痛，利于病人康复。

⑤对心血管的有利影响是降低气管插管时心血管反应，降低心脏作功和耗氧，稳定循环功能，减少血压波动。

（2）缺点是操作较复杂，对心血管有潜在抑制作用，易出现血压下降。

四、气管插管与拔管时高血压的预防实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时，最易引起高血压反应。

目前尚无一种方法可以完全预防插管时高血压反应。

根据具体情况可实施的方法有：1、喉部和气管内充分的表面麻醉但须等5min才能生效。

2、插管前静脉注射利多卡因1～1.5mg/kg。

不仅可防止插管后的高血压反应，而且还可避免颅内压升高，一般无不良反应，但有时效果不确切。

3、麻醉诱导前1min 1～2mg硝酸甘油滴鼻。

据报道不但有明显的预防效果，而且有利于防止心肌缺血。

4、气管插管前尼卡地平15～20ug/kg静注，或乌拉地尔25～50mg静注，或静注艾司洛尔100～200mg。

5、气管插管时麻醉达一定深度，高血压病人收缩压需下降20%～25%，以免插管时血压反跳过高。

拔除气管导管时，尤其在浅麻醉下更易引起血压的严重反跳。

因此，在手术结束后，尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛。

同时可实施一定深度麻醉下拔管。

所谓较深麻醉下拔管技术，是与以往所强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、潮气量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同。

一定深度麻醉下拔管是微创麻醉的重要组成部分。

其要点如下：1、根据所用吸入麻醉药的药代动力学，评估停止吸入麻醉药而改以异丙酚维持麻醉的时机。

通常异氟醚在距手术结束前30min，安氟醚在45min左右关闭挥发器；七氟醚可在10min左右停止吸入，而地氟醚可在手术结束时关闭蒸发器。

2、维持机械通气，术毕前10min将新鲜气流量开大至5～10L/min以加速吸入麻醉药洗出过程。

同时异丙酚持续维持或静脉注射异丙酚1～1.5mg/kg，可维持麻醉7～10min至术毕。

3、静脉注射芬太尼1ug/kg，同时根据以下几项判断给肌肉松弛药拮抗剂的时机；P ET CO2的肺泡气平台出现切迹，距前次给肌肉松弛药时间>30min，肌松监测中四个成串刺激均出现反应，即可注射新斯的明2～3mg、阿托品0.5～1mg。

4、自主呼吸恢复、呼吸次数<20次/min，节律规则，P ET CO2有良好肺泡气平台，V T>5ml/kg,呼吸空气SpO2>95%，或降低后复又升至>95%，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管。

5、拔管前不刺激患者咳嗽，松开固定导管的胶布，放掉气管导管气囊的气体使气囊减压后，将吸痰管插管导管至气管内，出现呛咳及吸到分泌物后，连吸痰管带气管导管一并拔管至口咽部，略作停留，以吸尽口咽部分泌物，然后将气管导管一并拔除。

6、拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道。

再将吸痰管从左右鼻孔插入至口咽部，吸尽分泌物。

如患者仍屏气，可用麻醉机面罩行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸。

7、停止吸氧，观察患者吸空气后SpO2改变，如能维持SpO2>95%，则患者自主呼吸已基本恢复。

如自主呼吸空气下SpO2维持于97%以上，则可以询问患者是否已苏醒。

大多数患者此时可应答，并吐出口咽通气道，这项工作也可在苏醒室或PACU内进行。

如能熟练掌握上述麻醉，并能用于高血压患者，则可使麻醉、手术刺激引起的应激反应减至最低程度，从而使患者安全度过围术期。