消化科病例
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
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病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复出院，谢谢。有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。
查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。
辅助检查：暂缺。
病史特点
01
初步诊断：上消化道出血 失血性休克
02
消化性溃疡？
03
乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？
04
胃癌？
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。
病例分析
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天佑医院 消化内科
总结患者病史特点（20分）
给出临床诊断及其依据（25分）
给出鉴别诊断及其依据（25分）
需要做那些进一步检查（15分）
给出治疗原则、措施及其依据（15分）
考核内容
一般情况：患者男性，务农，江西人，
主诉：呕血伴解柏油样便1天
现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
消化内科疾病的临床病例教学与分享
消化内科疾病的临床病例教学与分享一、简介消化内科疾病是指影响人体消化系统各个部位的疾病，如食管疾病、胃肠疾病和肝胆疾病等。
本文将以临床病例为基础，结合相关医学知识，分享一些常见的消化内科疾病的临床经验和治疗方法。
二、病例分享1. 食管疾病病例一：患者女性，35岁，主诉吞咽困难、胸骨后灼热感。
经内镜检查，诊断为食管炎症。
治疗方案包括药物治疗和饮食调理，避免刺激性食物和过热饮料。
并给予镇痛消炎药物缓解症状。
病例二：患者男性，50岁，主诉吞咽不畅、胸痛，有明显体重下降。
经内镜及活检，确诊为食管癌。
治疗方案根据病情确定，可能涉及手术切除、放化疗等综合治疗。
2. 胃肠疾病病例三：患者女性，40岁，主诉腹痛、腹泻，伴有腹胀感。
经相关检查，诊断为慢性胃炎。
治疗方案包括抗酸药物、抗生素、食疗等综合治疗。
此外，饮食上要避免辛辣刺激性食物，定期监测胃黏膜炎症情况。
病例四：患者男性，60岁，主诉腹痛、便血，贫血症倾向。
经结肠镜检查，诊断为结肠息肉。
治疗方案包括息肉切除术，以及术后的营养支持和定期复查筛查。
3. 肝胆疾病病例五：患者女性，55岁，主诉乏力、食欲不振，体检发现黄疸。
通过肝功能、肝病病毒标志物检查，确诊为慢性乙型肝炎。
治疗方案包括抗病毒治疗、肝保护药物以及饮食调理。
病例六：患者男性，45岁，主诉右上腹痛、恶心、呕吐，黄疸。
影像学检查发现胆囊结石，诊断为胆囊炎。
治疗方案一般包括胆囊切除术，并根据具体情况给予术后的抗生素、胃肠保护等治疗。
三、临床教学通过以上病例的分享，我们可以了解到消化内科疾病的临床表现、常见的诊断手段以及治疗方案。
在相关教学中，我们可以采用问题解决的方式，以学生为中心进行引导，鼓励学生从病例中提取关键信息、分析问题，并加深对疾病的理解和临床思维的培养。
四、分享经验在医学实践中，我们还需要关注一些常见的误诊和治疗错误。
例如，对于食管疾病，容易将普通的吞咽困难误诊为食管癌，因此需要结合全面的检查结果进行综合判断。
消化内科大病历,内科大病历
消化内科大病历,内科大病历主诉：持续两个月的上腹部胀痛和双下肢水肿。
现病史：患者两个月前出现上腹部胀痛，没有明显诱因，进食后症状加重，大便后稍有缓解。
此外，患者还出现了双下肢水肿，从足踝开始，呈凹陷性，颜面部轻微浮肿。
饮酒后胃口变差，排便次数增多，每天7-8次，多为成形黄色大便，间中带有稀烂便，没有便血。
尿色深黄，没有身目___，没有厌油，没有恶心呕吐。
患者曾在当地医院就诊，进行了“腹部B超提示：肝硬化；胃镜检查提示：未见食管胃底静脉曲张”（患者自述，未见验单）的检查，被诊断为“酒精性肝炎，肝硬化”，并接受了戒酒和其他对症治疗。
治疗后，患者的腹部不适稍有改善，大便次数减少，每天1-2次成形大便。
2012年1月29日，患者到___复诊，检查结果为“GGT 121↑U/L，AST 48.2↑U/L，ALT 32.8U/L，ALP136↑U/L，白蛋白39.1g/L，总胆红素9.8μmol/L”，被收入我科，以进一步诊治“酒精性肝炎”。
既往史：患者平素身体状况良好，没有高血压、糖尿病、冠心病、乙肝、结核等传染病史，没有手术、外伤、输血史，没有食物、药物过敏史，预防接种史不详。
患者出生并长大于原籍，没有疫区、疫水接触史，没有特殊化学品及放射线接触史。
患者饮酒10余年，多为25°米酒，每天500-750ml，性病冶游史不详。
婚育史：患者20岁结婚，育有3子2女，配偶体健。
家族史：患者父母健在，没有其他遗传病、传染病、精神病或类似疾病史。
系统回顾：呼吸系统：没有咳嗽、咳痰，没有呼吸困难、喘息，没有咯血、低热、胸痛。
循环系统：没有心悸、活动后气促、血压升高，没有心前区疼痛、水肿。
消化系统：没有食欲减退、反酸、嗳气，没有恶心、呕吐，有轻微腹胀，没有腹痛、腹泻、便秘，没有呕血、黑便、黄疸。
泌尿生殖系统：没有尿急、尿痛、排尿困难、尿色改变、尿失禁、水肿、腹痛。
造血系统：没有乏力、头晕、眼花，没有皮肤粘膜苍白、___、出血点、瘀斑，没有鼻出血、皮下出血、骨痛。
消化内科完整病历范文
消化内科完整病历范文病历编号，__________。
患者姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________ 科别，消化内科。
主诉，患者自述近期出现反复上腹部疼痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退，体重减轻。
现病史，患者近3个月来出现上腹部隐痛不适，伴有不规律性的恶心、呕吐，食欲减退，体重减轻约5kg。
疼痛性质为钝痛，常发生在饭后，可放射至背部，无明显诱因。
患者未予特殊治疗，症状缓解后又反复发作，就诊于本院门诊，行胃镜检查示，胃窦部见一溃疡样病变，活检示，低度异型增生。
患者予以抑酸、保护胃粘膜治疗，症状缓解，但未痊愈。
近一周来疼痛加重，伴有食欲减退，体重继续减轻，遂来我科就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史等。
个人史，否认吸烟史、饮酒史。
饮食习惯一般，无特殊食物过敏史。
家族史，否认家族遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，自主体位，面色苍白，查体未见皮肤黄染、贫血貌、浮肿等。
心肺腹查体未见异常，腹部平软，上腹部压痛明显，未扪及包块，肝、脾未及大，移动性浊音（－），肠鸣音亢进。
辅助检查，血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，血红蛋白115g/L，血小板计数180×10^9/L；血生化，血清蛋白总量65g/L，白蛋白35g/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，游离胆红素10μmol/L；肿瘤标志物，癌胚抗原（CEA）5ng/ml，糖类抗原（CA199）25U/ml；胃镜检查，胃窦部见一溃疡样病变，活检示，低度异型增生；腹部B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常，胆囊未见明显结石，胆管未见扩张，胃壁可见一溃疡样病变。
初步诊断，上消化道溃疡病伴低度异型增生。
治疗方案，予以抑酸、保护胃粘膜治疗，营养支持治疗，密切观察病情变化。
注意事项，密切观察病情变化，定期复查胃镜检查及肿瘤标志物。
消化内科病例
案例一兰建云，男性，28岁上腹痛、黑便2天入院患者2天前无明显诱因下出现上腹部痛，呈持续性隐痛，无腰背部放射痛，并解黑便，呈柏油样，成形，伴乏力，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无胸闷、气急、胸痛，今来我院就诊，行胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤？为求进一步治疗收住入院。
患者病来精神可，胃纳差，睡眠较差，小便正常，大便如上述，体重无明显增减。
既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病等疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无手术史，无中毒、输血史；无明显的食、药物过敏史；无长期药物使用史，无药物成瘾；预防接种史不详。
出生于浙江省杭州市，生长于本地，未久居外地；无疫区居留史；无烟酒嗜好，无其他特殊嗜好，无不洁性交史；教师，无毒物接触史；家庭关系和睦。
已婚，28岁结婚，育有1子；妻子及儿子体健。
父母及兄弟姐妹体健，家族中无类似疾病患者；无传染性、遗传性、家族性疾病【身体评估】T36.4度，P74次/分，R20次/分，BP112/72mmHg。
神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；HR74次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。
腹部平软，未见肠形、胃形，剑突下有轻压痛，无反跳痛，墨菲征（—），肝脾肋下未及，移动性浊音（—），肠鸣音3-4次/分钟。
双下肢无浮肿，神经系统（—）。
【辅助检查】胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤？【入院诊断】1.十二指肠球部溃疡伴出血2.肝内血管瘤？入院后予卧床休息，温凉流质饮食，予质子泵抑制剂制酸，荷莫塞止血，输液支持治疗，维持水电解质平衡。
【护理诊断及护理目标】1.疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关预期目标：病人主诉疼痛能减轻或缓解2.营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关预期目标：患者能建立合理的饮食习惯和结构3.活动无耐力与解黑便致贫血有关预期目标：病人活动耐力逐渐增加，表现为活动量增加，活动时间延长。
消化科完全病历
精心整理消化科完全病历姓名：刘小奇出生地：江西萍乡市性别：男民族：汉族年龄：51岁职业：汽修婚姻：已婚病史陈述者：本人，认为可靠以来,泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、水肿、多尿史。
内分泌系统：无畏寒、怕热、多汗、烦渴及多尿史，无甲状腺肿大、胸腺肿大、肾区叩痛史，有乏力史。
造血系统：无肝脾肿大、骨痛史，无皮肤黏膜苍白、瘀点、淋巴结肿大史。
神经系统：无感觉异常、意识障碍、抽搐史，无头痛、头晕史。
肌肉骨骼史：无关节红肿、疼痛、变形史，无肌肉痛、肌肉萎缩史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，中专文化，从事修车职业，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，饮酒20余年，平均约1斤高度白酒/日，无冶游史。
婚育史：已婚，配偶健康状况良好，育有1子1女。
家族史：父母体健，子女健康状况良好，家族中无传染病及遗传病史。
体格检查体温：36.2℃脉搏70次∕分呼吸21次∕分血压124∕80mmHg肺视诊呼吸运动双侧对称，呼吸频率21次∕分，肋间隙无增宽或变窄。
触诊胸廓扩张度正常，双肺语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音,两侧对称。
听诊双肺呼吸音清，无异常呼吸音，无干湿啰音，无胸膜摩擦音。
心视诊心前区无隆起或凹陷。
触诊心前区无异常搏动，心尖区无抬举性搏动，未触及震颤，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，无心包摩擦感。
叩诊正常心型，心脏无扩大。
听诊心率70次∕分，心律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无额外心音，无心包摩擦音。
周围血管桡动脉搏动有力，无奇脉和脉搏短绌，无水冲脉，无毛细血管搏动征和枪击音。
腹部Murphy12年12月曾因急性胰腺炎在我院住院治疗，当时发现胆囊泥沙样结石，经治疗后好转出院，14年曾在我院诊断为2型糖尿病，现自行服用瑞格列奈1mgTID口服，血糖控制可。
体查：体温：36.2℃脉搏70次∕分呼吸21次∕分血压124∕80mmHg，呼吸平稳，无发绀，双侧呼吸音对称正常，无啰音，心律整齐，心音有力，无杂音，腹壁柔软，有轻压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，移动性浊音阴性，脊柱四肢正常，肌力、肌张力正常，腱反射正常，巴氏征阴性，克氏征阴性。
消化内科病例报告与病例讨论
消化内科病例报告与病例讨论【正文】背景介绍：消化内科疾病是指发生在食管、胃、肠、肝、胆、胰等消化道器官的疾病，常见的包括胃溃疡、胆囊炎、肝炎、胰腺炎等。
对于消化内科疾病的病例报告和讨论有助于加深对疾病的认识，提高临床治疗水平。
病例报告：病例一：胃溃疡患者，男性，45岁，主诉腹痛、酸胀、恶心、呕吐。
病史：近两年来经常饮酒、吃辛辣食物，有长时间食欲减退。
体格检查：腹软，上腹压痛明显。
实验室检查：血常规正常，胃镜显示胃溃疡。
治疗：给予H2受体阻滞剂、抗酸剂等药物治疗。
病情缓解后，患者注意饮食习惯，进一步控制饮酒。
病例二：胆囊炎患者，女性，38岁，主诉右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热。
病史：最近一个月出现反复胃肠症状，伴随食欲减退。
体格检查：右上腹压痛明显，Murphy征阳性。
实验室检查：白细胞计数升高，胆囊超声显示胆囊壁增厚，结石形成。
治疗：给予静脉抗生素治疗、解痉、液体支持，术前积极处理感染灶，选择适当的手术方式行胆囊切除术。
病例三：肝炎患者，女性，32岁，主诉乏力、食欲不振、黄疸。
病史：最近两个月出现上述症状，平时有熬夜、饮酒史。
体格检查：肝区叩击痛明显，黄疸明显。
实验室检查：肝功能异常，血清乙型肝炎病毒感染指标阳性。
治疗：给予抗病毒治疗、肝保护治疗，提醒患者避免饮酒和过度疲劳。
病例四：胰腺炎患者，男性，52岁，主诉腹痛、恶心、呕吐、消瘦。
病史：近一个月以来，腹痛发作，常伴有饱胀感。
体格检查：腹壁紧张，压痛明显。
实验室检查：血淀粉酶升高，腹腔彩超提示胰腺增大、钙化。
治疗：禁食休息，给予胰酶替代治疗，积极处理胰腺炎并发症，例如感染或出血。
病例讨论：基于以上病例，可看出消化内科疾病的诊断与治疗有着明确的规范和步骤，以下是对病例进行的讨论及建议：1. 胃溃疡：胃溃疡的风险因素主要包括吸烟、饮酒、NSAIDs（非甾体类抗炎药）等，对于患者应及时改变不良生活习惯，减少溃疡的复发风险。
药物治疗中，H2受体阻滞剂和抗酸剂可有效缓解症状。
消化内科疑难病例讨论
消化内科疑难病例讨论引言本文档是关于消化内科疑难病例的讨论，旨在提供对于该领域中复杂病例的讨论和解决方案。
以下是讨论的一些重要病例。
病例一：胃病变导致慢性不适病情描述一位男性患者，年龄45岁，近期出现持续不适感和腹部疼痛，常伴有恶心和食欲不振。
既往病史中，患者有胃酸过多和胃溃疡病的记录。
检查和诊断患者进行了胃镜检查，结果显示胃黏膜有明显病变，出现大面积溃疡和红斑。
经过进一步检查，诊断为胃病变引起的慢性胃炎和胃溃疡病。
治疗方案为了治疗患者的胃病变，医生建议患者使用抗酸药物降低胃酸分泌并减轻胃部炎症。
此外，患者还需注意饮食惯和生活方式的调整，避免刺激性食物和饮料，并减少压力。
病例二：肝脏功能异常病情描述一位女性患者，年龄32岁，出现乏力、食欲不振和腹痛等症状。
家族中有肝病史，患者自己也在饮酒和抽烟。
检查和诊断患者进行了肝功能检查，结果显示肝酶水平明显升高，肝功能异常。
经过进一步的病史询问和体格检查，医生怀疑患者可能患有脂肪肝或酒精性肝病。
治疗方案为了改善患者的肝脏功能，医生建议患者戒酒和戒烟，并采取一系列的生活方式改变，如健康饮食、体育锻炼和减轻体重等。
患者还需进行定期的肝功能监测，并根据需要使用特定的药物治疗。
结论在消化内科的疑难病例讨论中，我们可以看到胃病变和肝脏功能异常的例子。
针对这些病例，除了治疗特定的病因，合理的药物治疗和生活方式改变也非常重要。
本文提供的讨论和治疗方案旨在引起医生和医学专家的关注，并为他们提供一个研究和解决类似病例的框架。
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二、消化内科病历示例入院记录李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。
本人供史，当天记录。
患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。
有时深夜也出现疼痛。
以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。
每次发作持续2～3周。
长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。
1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。
今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。
疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。
4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。
4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。
近来无明显消廋。
睡眠欠佳，易惊醒。
近二日大便未解，尿色不黄。
平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。
否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。
近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。
近二年登二楼感气短，易疲劳。
但能胜任日常轻度家务。
自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。
20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。
26岁结婚，生育一女。
其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。
父于20年前患“伤寒”去世。
母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。
女儿体健。
体格检查体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。
浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。
颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。
甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。
未见心尖搏动。
叩诊心界略小，心音正常，A2＞P2，心率76/min，律齐。
各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。
肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。
脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。
肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm，无移动性浊音。
肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。
外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。
脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。
神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。
检验红细胞计数4.2×1012/L（420万/μl），血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L（7600万/μl），中性66%，淋巴34%。
尿常规阴性。
粪常规棕色，软，隐血试验++，镜检阴性。
B型超声检查肝上界6肋间，右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.2cm，左叶厚7cm，长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰。
脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，胆囊5×2cm,透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。
．义齿．义齿入院病历主诉反复上腹痛20年，加重2月。
现病史1969年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐。
进食后腹痛缓解，不影响食欲。
有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。
发作一般持续2～3周。
以后每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。
长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。
1985年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。
1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。
4月22日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。
近二日大便未解，尿色不黄。
过去史平素身体尚健。
幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹治愈。
否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。
幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种。
系统回顾五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。
呼吸系：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。
循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。
消化系：无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。
血液系：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头痛、失眠、感觉及运动障碍，精神失常病史。
外伤手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史自幼生长在上海。
1976年到安徽省凤阳县农村劳动，1986年返沪，无血吸虫疫水接触史。
20岁起吸烟，每日半包。
偶饮酒。
26岁结婚，有一女。
妻患“风湿性关节炎，神经衰弱”。
家族史父患“伤寒”20年前病亡，母因腹部肿块（性质不详），10年前病故，女儿体健。
体格检查一般情况体温36.8℃，脉搏76/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高170cm，体重56kg。
发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，血管蛛及肝掌。
淋巴结锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。
头部头颅：大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。
眼部：眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。
耳部：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。
口腔：口无臭味，唇不发绀，为义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。
颈部：两侧对称，颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。
胸部胸廓呈桶状，两侧对称。
肋间隙增宽，肋弓角约90º。
两侧乳头对称，乳房未异常。
肺脏视诊：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响增强；肺下界在锁骨中线第7肋间，腋中线第9肋间，肩胛下角线第11肋间；呼吸移动度2cm。
听诊：呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。
触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心浊音界如附表。
锁骨中线距前正中线9cm。
听诊：心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无心包摩擦音。
腹部视诊：腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。
触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。
肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。
脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。
双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，3～5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸不肿大、无压痛。
附睾两侧正常。
精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。
阴囊、皮肤正常。
肛门无外痔和瘘。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张；肌张力与肋力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。
神经系四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查血像：红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L，中性66%，淋巴34%。
尿常规：阴性。
粪常规：棕黑色、软，隐血试验++，镜检阴性。
B型超声检查：肝上界第6肋间，右叶斜径13.0cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.5cm，左叶厚7cm、长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，脾厚4.5cm，肋下厚1.0cm，肋下恰探及。
胆囊5×2cm，透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。
小结患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2个月于1990年4月26日入院治疗。
1969年冬起，感上腹痛，有规律性，偶有夜间痛，进食后可缓解。
天冷、受凉、饮食不佳时易有发作。
1985年冬以后，发作时间延长，次数增多，间歇缩短。
1989年11月胃肠钡餐及胃镜检查均诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。
今年3月起疼痛加重，失去规律，进食不缓解。
4月22日解柏油样便一次。
慢性咳嗽、咯痰10年，每年持续约3个月。
近二年登二楼感气短，易疲劳，嗜烟。
体检：义齿。
桶状胸，肋间隙增宽。
两肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音减低。
心脏正常。
中上腹轻压痛，肝在右侧肋缘下1.5cm，脾肋缘下恰触及。
血、尿常规正常。
大便为棕色软便，隐血试验。
B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗，增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，胆囊正常。
．义齿．义齿诊断讨论及诊疗计划患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2月入院。
病初上腹痛有规律，进食后缓解，去年冬季症状加重，在外院胃肠钡餐及胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎。
近二月疼痛无规律，进食不能缓解甚或加重。
本月22日解成形黑便一次，量中等。
吸烟近40年，近10年冬季咳嗽，咯白色粘痰，每年约3个月，近二年登二楼感气短。
病重以来无消瘦。
入院体检：一般情况尚可，皮肤巩膜无黄染，无血管蛛及肝掌，浅表淋巴结不肿大，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，反响增强，两肺呼吸音减低，无罗音。
心脏正常。
腹平软，肝上界第6肋间，肋下1.5cm，质中，偏硬，边缘钝，表面光滑，无触痛。
脾右侧卧位左肋缘下刚触及，无移动性浊音。
血常规：红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L，中性66%，淋巴34%。