肺动脉造影与急性肺血管反应试验
急性肺动脉栓塞的诊断和治疗
01
已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白Ｃ不敏感（在90％的病例中是由于Ｖ因子点突变所致的）、因子II20210A突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶III（ATIII）、蛋白C和蛋白S的缺乏
03
对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者应认真考虑其发病可能性。
1
由于原已存在的肺内动静脉吻合支开放或卵圆孔未闭而造成肺或心脏内分流。
2
பைடு நூலகம்
心输出量降低所致混合静脉血氧饱和度下降。
3
弥散成分的改变。
4
在大部分病例中，上述各种机制可能相互作用，其重要性取决于可能的基础心肺病理学。
5
急性PE，特别是大块PE，低氧血症的可能原因：
病理生理学
未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病(致命或不致命)有很高的复发危险
1
最近护士研究(Nurses study)提示吸烟是PE的独立危险因素。
2
易 患 因 素
查找PE患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史和体格检查、以及胸部X线片、血常规、基础实验室检查等常规检查。更多的检查对诊断无助。
02
VTE与癌症之间的关系已被充分证明。近期的研究表明，10%所谓特发性PE患者随后发生恶性肿瘤。
01
抗凝治疗可以减少PE患者75%的死亡率
02
经过治疗的，非大块性VTE的预后主要依赖于是否有共存的疾病，例如恶性肿瘤和心血管疾病
03
自然病程与预后
症 状
PE是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病（从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。怀疑PE的病例中，90%是根据临床症状，例如呼吸困难、胸痛或晕厥，它们可以单独出现或共同表现。在一个经典研究中，无心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在近期一个25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中，97%的PE患者新近有呼吸困难发作、胸痛或晕厥。10%的PE是因为肺部X-线或螺旋CT扫描偶然发现高度提示PE的放射学所见，才被怀疑的。
中国肺动脉高压诊治临床路径(2023)
▪ 通过完善心电图、X线胸片、超声心动图、心脏C血管造影、心血管介入、心脏磁共振 成像等检查，有助于明确左心疾病所致肺动脉高压的诊断，必要时行右心导管检查， 肺动脉楔压（PAWP）>15 mmHg考虑左心疾病所致肺动脉高压。
3、超声心动图评估肺动脉高压患者的预后：右心室功能不全是肺动脉高压 患者预后的重要指标。超声心动图评估右心功能指标包括收缩期三尖瓣环 位移距离（TAPSE）、右心室面积变化分数、组织多普勒测定的右心室游离 壁应变和三尖瓣环速率、三维超声心动图测定的右心室射血分数，以及 TAPSE/肺动脉收缩压比值等。
肺动脉高压确诊
2、急性血管反应性试验 ▪ 对于特发性动脉型肺动脉高压（IPAH）、可遗传性动脉型肺动脉高压、药
物和毒物相关动脉型肺动脉高压患者首次进行右心导管检查时，应行急性 血管反应性试验，以筛选出对钙拮抗剂治疗有效的动脉型肺动脉高压患者。 ▪ 急性血管反应性试验药物及用法见表5，当用药剂量达到目标剂量或出现 低血压、严重心动过缓、头晕、胸闷、四肢麻木等不良反应时应终止试验， 复测肺动脉压力、心排量等血液动力学参数。
肺动脉高压患者的转诊
2、疑诊肺动脉高压患者的具体转诊流程如图4所示。
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肺动脉高压确诊
▪ 急性血管反应性试验阳性的标准：平均肺动脉压下降至少10 mmHg， 且绝对值降至40 mmHg以下，心排出量升高或维持不变。
明确肺动脉高压的病因
1、筛查左心疾病 ▪ 左心疾病所致肺动脉高压是最常见的肺动脉高压类型，可由射血分数降低、射血分数
轻度降低和射血分数保留的心力衰竭，以及左心瓣膜性心脏病引起。另外，先天性或 获得性肺静脉狭窄也可以引起肺动脉高压。
磁共振肺动脉造影在肺动脉栓塞诊断中的应用价值评估
磁共振肺动脉造影在肺动脉栓塞诊断中的应用价值评估李雯;纪俊雨;白洪忠;耿广;郝萌;贾建雷【摘要】目的探讨MR T2-trufi序列及增强磁共振肺动脉造影(magnetic resonance pulmonary angiography,MRPA)在肺动脉栓塞诊断中的应用价值.方法选择成年健康中国大耳白兔30只,制备家兔肺动脉栓塞模型,分别进行CT肺动脉造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)、MRPA及MR T2-trufi序列扫描,将肺动脉血管按照血管直径分级,并将各级肺动脉血管直径,血管边缘、密度/信号等基本数据以及肺动脉血栓检出结果进行比较.结果①3种检测方法的Ⅰ级血管直径差异无统计学意义(P>0.05);T2-trufi序列检出Ⅱ级血管直径大于CTPA和MRPA(P<0.05);Ⅲ级和Ⅳ级血管直径MRPA较CTPA和T2-trufi序列更大(P<0.05).②Ⅰ级血管清晰度比较,T2-trufi和MRPA均不如CTPA,差异有统计学意义(P<0.05);Ⅱ级血管清晰度比较,T2-trufi序列和MRPA均不如CTPA,MRPA最差(P<0.05);Ⅲ级血管清晰度比较,T2-trufi序列和MRPA低于CTPA(P<0.05),T2-trufi序列与MRPA差异无统计学意义(P>0.05);Ⅳ级血管清晰度比较,CTPA高于T2-trufi序列和MRPA(P<0.05),T2-trufi序列与MRPA之间差异无统计学意义(P>0.05).③Ⅱ级肺动脉血栓检出率比较,CTPA与T2-trufi序列差异有统计学意义(P<0.05);Ⅲ级肺动脉血栓检出率比较,CTPA高于T2-trufi序列、MRPA,差异有统计学意义(P<0.05).结论 MR T2-trufi序列及MRPA在肺动脉栓塞诊断中具有强大的优势,但磁共振扫描时间和信噪比仍然是血管造影不可回避的弱点,故磁共振扫描目前不可取代CTPA检查,但可作为CTPA检查的有益补充.%Objective To discuss the value of MR T2-trufi bright blood sequence and contrast-enhanced magnetic resonance pulmonary angiography (MRPA ) in the diagnosis of pulmonary artery embolism.Methods Thirtyhealthy adult Chinese white rabbit were chosen as experimental animal and were examined using computer tomography pulmonary angiography (CTPA)、MRPA and MR T2-trufi bright blood sequence separately.Their pulmonary arteries were graded by vessel diameter.The basic values such as vessel diameter,vessel edge and density in each grade of pulmonary artery were compared with each other and with the results of pulmonary artery embolism.Results ①In the displ ay of vessel diameters,MRPA and CTPA,MR T2-trufi bright blood sequence had no significant difference in the display of gradeⅠpulmonary artery(P>0.05);MR T2-trufi bright blood sequence detected a larger diameter than MRPA and CTPA ingradeⅡpulmonary artery(P<0.05);MRPA had a larger diameter than CTPA and MR T2-trufi bright blood sequence in Ⅲ and Ⅳpulmonaryartery(P<0.05).②In the display of vessel clarity,CTPA was superior than MR T2-trufi bright blood sequence and MRPA in gradeⅠpulmonary artery (P<0.05 );CTPA was superior than MR T2-trufi bright blood sequence and MRPA in gradeⅡpulmonary artery,and MRPA was the worst(P<0.05);In gradeⅢ and Ⅳpulmonary artery,CTPA was superior than MR T2-trufi bright blood sequence(P<0.05),and MRPA had no significant difference with MR T2-trufi bright blood sequence(P>0.05).③In the detection of pulmonary emboli,CTPA and MR T2-trufi bright blood sequence had significant difference in gradeⅡpulmonary artery(P<0.05);CTPA and MR T2-trufi bright blood sequence ,MRPA had significant difference in grade Ⅲ pulmonary artery (P<0.05 ). Conclusion MR T2-trufi bright blood sequence and MRPA pulmonary artery angiography had obviousadvantage in the diagnosis of pulmonary artery embolism,but the examination time and signal-noise ratio are inevitable pitfalls.MR can not replace CTPA examination up till now,but can be an beneficial supplement.【期刊名称】《河北医科大学学报》【年(卷),期】2017(038)002【总页数】6页(P188-191,200,封3)【关键词】肺栓塞;磁共振成像;肺动脉造影【作者】李雯;纪俊雨;白洪忠;耿广;郝萌;贾建雷【作者单位】河北省胸科医院放射科,河北石家庄 050041;河北省胸科医院放射科,河北石家庄 050041;河北省胸科医院医务处,河北石家庄 050041;河北省胸科医院放射科,河北石家庄 050041;河北省胸科医院放射科,河北石家庄 050041;河北省胸科医院放射科,河北石家庄 050041【正文语种】中文【中图分类】R563.5肺栓塞是内源性或外源性栓子栓塞肺动脉以及分支动脉，导致肺循环障碍的一种常见疾病。
双低剂量肺动脉血管造影(CTPA)成像技术在诊断肺动脉栓塞的可行性研究
68·中国CT和MRI杂志 2024年1月 第22卷 第1期 总第171期【通讯作者】成启华，女，主任医师，主要研究方向：临床医学。
E-mail：****************FeasibilityCHINESE JOURNAL OF CT AND MRI, JAN. 2024, Vol.22, No.1 Total No.171含观察两组图像的CT值、信噪比(signal to noise ratio，SNR)、剂量长度乘积(dose length product，DLP)、容积CT剂量指数(computed tomography dose index，CTDIvoI)。
CT值测量的测试点选择在肺动脉主干及左右肺动脉分支取三个敏感区的平均CT 值，肺动脉干层面的胸前空气区左中右三个区域取三个敏感区，大小范围15mm，测量标准差的平均值作为背景噪声。
SNR=CT 值/背景噪声[4]。
DLP和CTDIvoI均由CT机自动测量。
图1 低碘对比剂剂量受检者VR图像；图2 低碘对比剂剂量受检者MIP显示分支；121.4 数据统计 数据采用SPSS 22.0统计学软件分析处理，计数资料采用率(%)表示，行χ2检验，计量资料用(χ-±s)表示，行t 检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果2.1 两种检查的图像质量对比 两种检查方式的图像质量对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2 两种检查方式的定量参数对比 低剂量组与常规剂量组的CT 值、背景噪声、SNR、DLP、CTDIvoI相比差异具有统计学意义(P<0.01)，见表2。
2.3 两种检查对于肺动脉栓塞的检出率 低剂量组30例肺动脉栓塞检出率为93%，常规剂量组30例肺动脉栓塞检出率为90%，低剂量组与常规剂量组肺动脉栓塞检出率对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
3 讨 论 肺动脉栓塞是一种危机重症，受检者的死亡率非常高，对受检者的生命健康及生命安全有着非常严重的威胁[5]。
肺动脉高压的诊治
病史询问
诊断步骤： 临床怀疑肺循环高压 证实肺循环高压（ECG、X-RAY、TTE） 对肺循环高压进行临床分类（肺功能检查、UCG、肺通气/灌注显像、肺部高分辨CT、螺旋CT、肺动脉造影） 对肺循环高压进行临床评估 血液学检查和免疫学检查（血常规、血生化、甲状腺功能、抗磷脂抗体、抗核抗体、抗SCL70和RNP、HIV） 腹部超声 运动耐量（6MWT） 血流动力学（右心导管：静息mPAP>25mmHg，或运动mPAP>30mmHg ，且PCWP<=15mmHg，PVR（肺血管阻力） >3mmHg/L/min。急性血管反应试验： mPAP下降>10mmHg，绝对值下降至<=40mmHg） 肺活检
二、介入和手术治疗
房间隔球囊造口术（ Ⅱa/C） 肺移植（Ⅰ/C）
氧疗 长期氧疗(LTOT) 能阻止或延缓HPH的发展,改善运动耐力 目前尚不明确LTOT 是否能改变预后。 COPD 患者每天14～15 小时的氧疗,可在一年内使肺动脉压轻度下降,并在6 年内保持PAP 稳定 夜间吸氧是必要的。
扩张血管剂
α受体阻断剂
酚妥拉明、妥拉苏林
哌唑嗪
选择性节后α受体阻断剂, 在COPD 患者可以增加心输出量和降低肺动脉压 也可使血氧饱和度下降。
非选择性阻断剂 能一定程度上扩张肺血管 其选择性差,从而限制其在临床的应用。 来自乌拉地尔(urapidil)
新的选择性节后α受体阻断剂, 具有较强的肺血管扩张作用,它还减低中枢交感神经张力, 抑制压力感受器反射,因此不象其他扩血管药能防止反射性心动过速和心脏指数的增加,从而保持心输出量不变。 乌拉地尔可静脉给药,也可口服 是一种治疗COPD 肺动脉高压很有前途的药物。
肺动脉高压的临床分类 (I) Venice 2003
肺血管疾病的影像学诊断
肺血管疾病的影像学诊断摘要：肺血管疾病是一类涉及肺循环的疾病，包括肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎等。
影像学检查是诊断肺血管疾病的关键手段，主要包括胸部X光片、CT肺动脉造影、磁共振成像等。
本文将对肺血管疾病的影像学诊断进行综述，以期为临床诊断提供参考。
一、引言肺血管疾病是指影响肺循环的疾病，其病因多种多样，包括遗传因素、炎症、肿瘤、感染等。
肺血管疾病的临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，容易误诊和漏诊。
影像学检查在肺血管疾病的诊断中具有重要价值，可以直观地显示肺血管的病变情况，为临床诊断和治疗提供重要依据。
二、影像学检查方法1.胸部X光片：胸部X光片是筛查肺血管疾病的首选方法，可以初步观察肺血管的形态、分布和大小。
但对于肺血管疾病的确诊价值有限。
2.CT肺动脉造影（CTPA）：CTPA是诊断肺血管疾病的重要手段，具有较高的空间分辨率和时间分辨率。
通过注射对比剂，可以清晰地显示肺动脉及其分支的充盈情况，对肺栓塞、肺动脉高压等疾病具有较高的诊断价值。
3.磁共振成像（MRI）：MRI具有无辐射、多参数成像的优势，可以全面评估肺血管的病变。
MRI肺动脉造影（MRPA）可以显示肺动脉及其分支的充盈情况，对肺栓塞、肺动脉高压等疾病具有一定的诊断价值。
4.超声心动图：超声心动图可以评估右心功能，间接反映肺动脉高压的严重程度。
同时，超声心动图可以观察肺动脉血流速度，对肺栓塞等疾病具有一定的诊断价值。
5.放射性核素肺通气/灌注显像：放射性核素肺通气/灌注显像是评估肺血流分布的一种方法，对肺栓塞具有较高的诊断价值。
但该方法存在放射性损伤，不适用于孕妇和儿童。
三、影像学诊断要点1.肺动脉高压：CTPA和MRPA可以清晰地显示肺动脉及其分支的扩张、扭曲等改变，同时可以评估肺动脉压力。
超声心动图可以观察右心功能，间接反映肺动脉高压的严重程度。
2.肺栓塞：CTPA是诊断肺栓塞的首选方法，可以明确栓塞部位、范围和程度。
放射性核素肺通气/灌注显像可以评估肺血流分布，对肺栓塞具有较高的诊断价值。
《中国肺动脉高压诊断与治疗指南(2021版)》要点
《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》要点第一部分概述一、前言肺动脉高压（PH）是指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。
近年来PH领域取得了许多进展，诊断及治疗策略不断更新。
二、指南编写方法第二部分血流动力学定义及临床分类一、肺动脉高压的血流动力学定义PH是指海平面、静息状态下，经右心导管检查（RHC）测定的肺动脉平均压（mPAP）≥25mmHg。
正常成年人静息状态下mPAP 为（14.0±3.3）mmHg，其上限不超过20 mmHg。
二、肺动脉高压的临床分类临床上将PH分为5大类（表5）：（1）动脉性PH（PAH）；（2）左心疾病所致PH；（3）肺部疾病和（或）低氧所致PH；（4）慢性血栓栓塞性PH（CTEPH）和（或）其他肺动脉阻塞性病变所致PH；（5）未明和（或）多因素所致PH。
第三部分流行病学及发病机制一、流行病学和危险因素（一）动脉性肺动脉高压（二）左心疾病所致肺动脉高压（三）肺部疾病和/或低氧所致肺动脉高压（四）慢性血栓栓塞性肺动脉高压和/或其他肺动脉阻塞性病变所致肺动脉高压（五）儿童PH二、病理生理学及发病机制（一）病理表现（二）病理生理（三）遗传学第四部分诊断一、临床表现PH 的临床症状缺乏特异性，主要表现为进行性右心功能不全的相关症状，常为劳累后诱发，表现为疲劳、呼吸困难、胸闷、胸痛和晕厥，部分患者还可表现为干咳和运动诱发的恶心、呕吐。
晚期患者静息状态下可有症状发作。
随着右心功能不全的加重可出现踝部、下肢甚至腹部、全身水肿。
导致PH的基础疾病或伴随疾病也会有相应的临床表现。
部分患者的临床表现与PH的并发症和肺血流的异常分布有关，包括咯血、声音嘶哑、胸痛等。
严重肺动脉扩张可引起肺动脉破裂或夹层。
二、诊断性检查（一）心电图PH心电图可表现为肺性P波、QRS电轴右偏、右室肥厚、右束支传导阻滞、QTc间期延长等。
《中国肺动脉高压诊治临床路径》(2023)要点
《中国肺动脉高压诊治临床路径》（2023）要点摘要肺动脉高压是一种常见的血液动力学异常状态，涉及多学科、多系统，诊疗难度大，致死率、致残率高，严重威胁我国居民的生命健康。
目前，我国基层医疗机构在肺动脉高压的管理中仍存在医疗技术力量不足、综合管理意识薄弱、诊疗规范性欠缺和转诊机制不完善等问题。
为适应日益增长的医疗需求，国家心血管病中心肺动脉高压专科联盟、国家心血管病专家委员会右心与肺血管病专业委员会基于当前的循证医学证据和基层诊疗实践，制定了《中国肺动脉高压诊治临床路径》。
本文针对肺动脉高压的诊断流程、风险分层、治疗策略、转诊和随访等提出了详细的推荐意见，旨在为基层医务人员提供肺动脉高压诊治管理的全面指导，以提高基层诊疗水平，规范基层诊疗行为。
肺动脉高压（PH）是以肺动脉压力升高为特征的一种异常的血液动力学状态和病理生理综合征，其致死率、致残率高。
当前数据表明，全球约1% 的成年人患有PH，65岁以上的人群中PH患病率可高达10%，PH已成为严重威胁人类的全球性健康问题。
《2022年中国心血管病医疗质量报告》显示，我国PH的知晓率、诊断率和治疗率均不理想，特别是在基层医疗机构中，医疗技术力量不足、综合管理意识薄弱、转诊机制不完善等问题普遍存在，PH规范化诊疗水平亟待提高。
1 PH的定义及分类1.1 PH的血液动力学定义PH是指多种原因所致肺血管床结构和（或）功能改变，导致肺动脉压力增高，右心扩张，出现右心衰竭甚至死亡的一组临床综合征。
其血液动力学定义指：在海平面、静息状态下，经右心导管检查（RHC）测定的平均肺动脉压（mPAP）>20mmHg。
根据肺动脉楔压（PAWP）和肺血管阻力（PVR）将PH 分为毛细血管前性PH、单纯型毛细血管后性PH和混合型毛细血管后性PH。
1.2 PH的临床分类临床上根据PH发生的病理生理机制、临床表现、血液动力学特点以及治疗的不同分为五类。
PH临床分类中，第二类左心疾病所致PH最常见，占PH人群中65%～80%，为毛细血管后性PH。
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1 .9 3 5 9 192
-1 .2 7 9 1 173
8 .9 1 7 2 272
? ? ?
2 .6 1 9 7 493
11
0 013 .0 2 0
mmHg
5 .2 1 8 5 883
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BP
12
13
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16
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18
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20
压力测量
影响正常压力监测的操作因素有：
调零有误导致测压值不准确； 由于导管内混有气泡、血栓或管道密封不严、
术前准备
化验检查 血、尿、便常规 血型、血气分析 肝、肾功能，出、凝血时间 肝炎，HIV+TP相关检查等
X线胸片、CTPA或CT增强 心电图 超声心动图 六分钟步行试验、心肺运动试验。
34
肺动脉造影与急性血管反应试验
术前准备
备皮 多经右侧颈内静脉穿刺，但常规会阴部亦备皮以备用。 知情同意书
严重心律失常； 细菌性心内膜炎或动脉内膜炎；
心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞；
严重的肺动脉高压； 严重出血倾向；
心脏及大血管内有附壁血栓；
疑有室壁瘤且不具备手术条件者； 近期植入起搏导管者。
10
压力测量
8 .1 7 4 2 742
5 .0 5 9 1 467
mPAP>46mmHg为重度肺动脉高压
22
心排血量(CO)测量
温度稀释法： 临床常用的方法，心排血量测定是通 过肺动脉导管(PAC)的CVP端口注入固定量的冷溶液 (室温或更低)，当其通过右室时与血液混合，通过 PAC尖端的热敏电极测定混合血液温度。计算心排 血量的公式必须明确注入的液体量、温度、血液的 热动力学性能、液体种类，所用的导管，以及温度时间曲线积分。因此，应注入适宜的液体和容量才 能满足以上要求。经典的是冷盐水或5%葡萄糖溶液 10ml，在4s内注入。中心静脉快速输入冷溶液可干 扰温度稀释法CO测定结果。
37
肺动脉造影与急性血管反应试验
术后注意事项：
嘱患者半卧位，静脉穿刺处制动4-6小时，注意局部出 血情况；
嘱患者多饮水；注意肾功能变化。 注意穿刺部位局部卫生，防止感染。
38
肺动脉导管仅在明确诊断或指导治疗的意义超过其置管危
险性及相关并发症时方可应用。适用于对血流动力学指标、 肺脏和机体组织氧合功能的监测。
8
肺动脉导管检查
适应症
对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险 因素的情况均适用。主要包括：
急性心肌梗死伴休克；
打结等可造成波形和压力衰减；
气囊偏移，充气时使管端抵向血管壁而导致测
量PAWP失败，此时PAWP的波形往往向上或向 下成一直线； 仪器故障。
21
肺动脉高压严重度的划分
右心导管检查是判断重要方法，根据mPAP，
可以将肺动脉高压分为三度
mPAP在26～35mmHg为轻度肺动脉高压 mPAP在36～45mmHg为中度肺动脉高压
28
急性血管反应试验
操作过程
多参数监测的准备
患者平卧于手术台，连接心电图、无创血压、经
皮血氧饱和度、呼吸等监测系统；
开启并备好惠普多参数监护仪、Vigilance持续心排
监测仪，将患者身高、体重等基本资料输入
Vigilance持续心排监测仪，备用。
29
急性血管反应试验
操作过程
36
肺动脉造影与急性血管反应试验
术前1天临时医嘱
拟于明日行肺动脉造影及急性血管反应试 留置外周静脉针； 术前禁食水6小时； 万他维1支、空气压缩雾化1次，20ml和5ml注射器各2支； 会阴部备皮；
0.9 NaCl 100ml；
Swan-Ganz导管及导管鞘； 血气分析申请单4份。
获取基础资料：
记录心率、血压、血氧饱和度； 连接心排监测系统与漂浮导管后，开始心排测定；
确认漂浮导管位置后，记录肺动脉压力；
测定CVP； 测定PAWP； 分别抽取肺动脉血和股动脉血，测定血气分析。 血流动力学和氧动力学计算。
30
急性血管反应试验
药物吸入
依洛前列素20μg，加入雾化器中，开始雾化吸入，直至药 物雾化完毕（约20分钟）。吸入药物过程中，注意患者有 无不适，注意监测患者心率、血压、氧合等指标变化。
肺动脉造影与急性肺血管反应试验
邝土光
首都医科大学附属北京朝阳医院
北
京
呼
吸
疾
病
研
究
所
1
心导管检查的常用路径
2
Modified Seldinger technique for percutaneous catheter sheath introduction
3
4
Right-heart catheterization from the femoral vein
23
心排血量(CO)测量
CO是单位时间内的心脏射血量，为血流动力学监测的重要内容。为了
便于不同病人比较，用体表面积校正CO，即以CI表示。
呼吸对CO的影响
自主呼吸时胸腔内负压增加静脉回流和左室后负荷； 正压通气时，吸气可降低静脉回流和左室后负荷。 在呼吸周期，CO依通气方式、静脉回流及心脏实际功能的基础水平的不同而发生变
化。
液体注入的时机影响热稀释法测定心排血量。通常是在呼气末注入液体，取三次测
定值的平均值。
三尖瓣返流可造成测定值过高或过低，但误差很少超过实际值的20% 心内分流亦可导致测定误差。
24
Thermodilution cardiac output curves
25
26
急性血管反应试验
适应证
禁忌证
无绝对禁忌证，下列情况为相对禁忌证
急性感染性疾病； 碘过敏或有显著的过敏体质（造影时禁忌）； 严重心律失常尤其是室性心律失常； 严重的心力衰竭未纠正者； 严重的肝、肾功能不全； 凝血机制障碍； 严重高血压、发热、糖尿病、洋地黄中毒； 严重的甲状腺功能亢进； 严重的电解质紊乱； 严重的低氧血症; 女性月经期。
帽管6个；压力套装、各种穿刺针等。
抢救物品：除颤仪、简易呼吸器、氧气袋、吸氧管、阿托品、肾
上腺素、可达龙、西地兰、地塞米松、可拉明、洛贝林等。
35
肺动脉造影与急性血管反应试验
术前准备注意事项
术前6小时禁食水 平稳控制血压 保证充足睡眠 术前应用低分子肝素者，检查当天早晨暂停一次； 术前口服华法林者，术前2-3天停药；复查凝血功能
原因不明的严重低血压；
多器官功能障碍； 肺动脉高压； 低心排综合征；
血流动力学不稳定须用强心药或IABP维持的病人。
绝对禁忌证
在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加 重。如：右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形等。
9
肺动脉导管检查
下列情况时应慎用肺动脉导管检查
5
肺动脉造影适应症
肺动脉病变所致大咯血 肺动脉瘤 先天性肺动静脉畸形 肺动脉高压 肺动脉炎 肺动静脉瘘 肺栓塞
6
经典 Swan-Ganz 导管（四腔）
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肺动脉导管检查
肺动脉导管是依次通过腔静脉、右房、右室而进入肺动脉
的导管，可以测量右房压(RAP)、肺动脉压(PAP)、肺毛细 血管楔嵌压(PAWP)；利用热稀释法还可以测量心输出量 (CO)，并能从管端抽取混合静脉血进行氧代谢的监测和计 算。是目前能提供较多生理参数及危重病人常用的循环监 测方法。
返回病房
返回病房途中及回病房后，视情况给予患者吸氧 术后勿剧烈活动，注意观察穿刺点有无渗血等情况，
股静脉穿刺者，卧床6-8小时。
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血管扩张试验阳性标准
血管扩张试验阳性标准为mPAP下降≥10mmHg，且mPAP下
降到≤40mmHg，同时心输出量增加或保持不变。
一般而言，仅有10%～15%的I PAH患者可达到此标准。3个
血管造影、 深静脉穿刺 Swan-Ganz导管 急性血管反应试验 万他维为自费药物，550.00元/支，试验用药1支，需签署自费协议。
物品准备
惠普多参数监护仪全套 Swan-Ganz导管及导管鞘
血气穿刺针4个；20ml注射器两个，5ml 注射器1个；黄（或红）帽管1个，紫
动脉型肺动脉高压 特发性肺动脉高压 家族性肺动脉高压 结缔组织病相关性肺动脉高压 先天性心脏病相关性肺动脉高压 食欲抑制剂相关性肺动脉高压 门脉高压相关性肺动脉高压 HIV感染相关性肺动脉高压 血吸虫病相关性肺动脉高压 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
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急性血管反应试验
再次获取资料血流动力学和氧动力学资料
吸药完毕后，再次收集相关数据。记录心率、血压、 血氧饱和度、肺动脉压力、心排血量、测定CVP、测 定PAWP，再次抽取肺动脉血和股动脉血，测定血气分 析。根据以上数据进行血流动力学和氧动力学计算。
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急性血管反应试验
拔除导管，压迫止血
压迫不宜用力过大，轻压止血，大约10-15分钟即可， 防止气体进入，然后无菌纱布包扎
月后只有约一半患者继续阳性。
只有血管扩张试验阳性的肺动脉高压患者才可使用大剂量
的CCB治疗，不推荐未经血管扩张试验而经验性使用CCB， 否则会产生严重的副作用。
如果患者基础mPAP≤40mmHg，目前尚无推荐意见，肺动脉