(精选课件)标准化病人SP病史采集培训(问诊)
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标准化病人培训ppt课件
问卷调查法
通过向参与培训的医务人员发放问卷 ，了解他们对标准化病人表现的满意 度和评价。
评估结果分析
统计分析
对收集到的评估数据进行统计分 析，计算各项指标的平均值、标
准差等统计指标。
结果比较
将评估结果与之前的评估结果进 行比较，分析标准化病人表现的
进步和不足之处。
反馈与改进
根据评估结果的分析，向标准化 病人提供反馈意见，指导其改进 表现，同时对培训方案进行优化
病人表现的稳定性
评估标准化病人在多次模 拟中的表现是否稳定，是 否能够保持一致的表现。
病人表现的可靠性
评估标准化病人在模拟场 景中的表现是否可靠，是 否能够准确地模拟出实际 病人的病情变化。
评估方法
观察法
专家评审法
通过观察标准化病人在模拟场景中的 表现，评估其真实性、稳定性和可靠 性。
邀请专家对标准化病人的表现进行评 审，给出专业意见和评价。
CHAPTER 03
标准化病人培训方法
理论授课
1 2
标准化病人概述
介绍标准化病人的定义、发展历程、应用领域等 ，使学员了解标准化病人在医学教育中的重要性 和作用。
标准化病人培训目标与要求
明确标准化病人培训的目标，如提高临床技能、 沟通技巧等，以及培训过程中的要求和规范。
3
标准化病人模拟病例设计与编写
情绪管理培训
总结词
情绪管理是医生必备的素质之一，标准化病人培训中包括情绪管理培训，以提高受训者的情绪调节和 应对能力。
详细描述
在情绪管理培训中，强调自我认知、自我调节和同理心等方面的能力。通过模拟病人的情绪状态，帮 助受训者学会识别和处理自己的情绪，以及理解病人的情绪需求。同时，培训中还会教授应对压力和 挫折的方法和技巧，以提高受训者的心理承受能力。
规范化培训(病史采集病例分析)PPT课件
24
一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断（4分）：
1、急性脑血管病，脑出血可能性大 2分 2、高血压病3级（极高危）1分 3、应激性溃疡 1分
（二）诊断依据（4分）
1、老年女性、急性起病 0.5分 2、意识障碍，伴有定位体征 1分 3、脑膜刺激征阳性 1分 4、高血压病史，查体BP200/100mmHg 0.5分 5、脑血管病的同时出现上消化道出血 1分
病例分析
医学基础理论知识的积累 临床经验的积累 逻辑性推理 临床思维建立 应试技巧
10
病例分析
分值：22分；时间：15分钟（尽量争取时间）
一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则
11
一、诊断及诊断依据
诊断原则（principles of diagnosis)：
一元论 多考虑常见病、多发病；当地流行的传染病、地方病 先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病 先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病 实事求是，抓准重点和关键
诊断举例：
1.慢性支气炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病
1.慢性风湿性心瓣膜病 2.二尖瓣狭窄 3.心房纤颤 4.心功能Ⅲ级
1.冠心病 2.急性前壁心肌梗死 3.心功能Ⅳ级 4.心源性休克
23
病例分析举例1
女性，70岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。
2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清，在送往医院 途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体 不动。既往高血压病史15年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降 压片，血压控制在140/90mmHg。 查体：T36.5℃，P60次/分，R16次/分，BP200/100mmHg。意识不清， 压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻 唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心率60次/分，律齐， 心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下 肢弛缓性瘫痪，肌力0级，左Babinski征（+），Brudzinski征（+）。
一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断（4分）：
1、急性脑血管病，脑出血可能性大 2分 2、高血压病3级（极高危）1分 3、应激性溃疡 1分
（二）诊断依据（4分）
1、老年女性、急性起病 0.5分 2、意识障碍，伴有定位体征 1分 3、脑膜刺激征阳性 1分 4、高血压病史，查体BP200/100mmHg 0.5分 5、脑血管病的同时出现上消化道出血 1分
病例分析
医学基础理论知识的积累 临床经验的积累 逻辑性推理 临床思维建立 应试技巧
10
病例分析
分值：22分；时间：15分钟（尽量争取时间）
一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则
11
一、诊断及诊断依据
诊断原则（principles of diagnosis)：
一元论 多考虑常见病、多发病；当地流行的传染病、地方病 先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病 先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病 实事求是，抓准重点和关键
诊断举例：
1.慢性支气炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病
1.慢性风湿性心瓣膜病 2.二尖瓣狭窄 3.心房纤颤 4.心功能Ⅲ级
1.冠心病 2.急性前壁心肌梗死 3.心功能Ⅳ级 4.心源性休克
23
病例分析举例1
女性，70岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。
2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清，在送往医院 途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体 不动。既往高血压病史15年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降 压片，血压控制在140/90mmHg。 查体：T36.5℃，P60次/分，R16次/分，BP200/100mmHg。意识不清， 压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻 唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心率60次/分，律齐， 心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下 肢弛缓性瘫痪，肌力0级，左Babinski征（+），Brudzinski征（+）。
标准化病人SP病史采集培训课件(问诊)
或是别的一种痛法？
性质
SP： 是一种涨涨的痛。
考生：这些症状有多严重？如果以0分表示完全不严重，10分表示
最严重，那您大概是几分？
程度
SP: 大概是7分吧……
病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
教学内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊注意事项 对SP的要求
起病时间
SP: 好像是前天开始痛的。
考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？
部位
SP: 整个头都痛，不是某一个部位痛（用手指头部） 。
考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放
射到或窜到其他部位？
他处放射
SP： 好像脖子有点被牵扯到，也有点痛。
考生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？
昨天开始感觉全身发热，早上量体温39°C，嗓子痛
缓解方式：无
是否加重：躺久了更痛
处理方式：吃药，但没效，未诊治
一般情况：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量体重。
……
医学生与SP的问诊对话情景剧本
现病史
考生：您哪里不舒服？
开放式问题，就诊目的
SP: 我头痛，很难受。
考生：您什么时候开始头痛的？
现病史内容
病情的发展与演变
逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现
伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
《病史采集》课件
根据初步诊断，列出可能相似的疾病或病因，进行鉴 别诊断。
考虑患者个体差异，如特殊体质、过敏史等，对鉴别 诊断的影响。
考虑可能的疾病谱
根据初步诊断和鉴别诊断的结果，列出 可能的疾病谱。
分析不同疾病的发病机制、病理生理过 考虑患者经济条件、医疗资源等因素，
程及治疗方案，以便进行针对性治疗。
为后续治疗提供参考依据。
感谢观看
06
病史采集的注意事项与规 范
保护患者隐私
尊重患者隐私权
在采集病史过程中，应尊重患者的隐私，不泄露患者的个人 信息和病情。
保密措施
对患者的病史资料应采取严格的保密措施，防止信息泄露和 滥用。
沟通技巧与注意事项
建立良好沟通
与患者建立良好的沟通关系，了解患 者的病情和需求，确保采集到的病史 准确、全面。
神经系统
检查感觉、运动功能，评估语 言、认知能力，了解有无神经 系统异常。
特殊体征记录
皮肤病变
记录皮肤上出现的特殊病变，如皮疹、溃 疡等。
消化系统异常
记录腹痛、腹泻、呕吐等消化系统异常表 现。
淋巴结病变
记录淋巴结的异常变化，如肿大、炎症等 。
心律失常
记录心律不齐、心脏杂音等循环系统异常 表现。
呼吸系统异常
记录呼吸困难、哮鸣音等呼吸系统异常表 现。
05
诊断与鉴别诊断
根据病史与体查结果初步诊断
总结患者的主诉和现病史，结合 体查结果，初步判断可能的疾病
或病因。
分析患者的年龄、性别、家族史 等背景信息，为初步诊断提供参
考依据。
考虑患者是否有既往类似病史或 用药史，对诊断进行鉴别。
鉴别诊断要点
分析各种疾病或病因的典型症状、体征及实验室检查 结果，以便进行鉴别。
标准化病人sp问诊
标准化病人sp问诊标准化病人SP问诊。
标准化病人（Standardized Patient，SP）是指接受过专业培训，能够模拟真实病人病情和行为反应的演员。
在医学教育和临床技能培训中，SP扮演着重要的角色。
通过与SP进行问诊，医学生和医生能够在模拟真实情境中进行临床实践，提高临床技能和沟通能力。
本文将介绍标准化病人SP问诊的流程和技巧，帮助医学生和医生更好地进行模拟问诊。
首先，进行问诊前的准备工作非常重要。
在与SP进行问诊之前，医学生和医生需要对病人的病情进行充分了解，包括病史、症状、体征等信息。
同时，也需要准备好问诊所需的工具和表格，确保问诊过程的顺利进行。
接下来，进行问诊时需要注意以下几点。
首先，与SP进行问诊时，需要保持专业的态度和语言，尊重病人的隐私和权利。
其次，需要建立良好的沟通和信任关系，让病人感到舒适和放松。
在问诊过程中，要倾听病人的话语，不要打断或干扰病人的表达。
同时，也需要注意观察病人的非言语表达，包括表情、姿势、动作等，这些都能够给医生提供重要的线索。
在问诊过程中，需要有条不紊地进行病史询问、症状分析和体格检查。
在病史询问时，要全面细致地了解病人的病史、家族史、生活史等信息，帮助医生做出正确的诊断和治疗方案。
在症状分析时，需要深入了解病人的主诉、现病史、既往史等内容，结合体格检查和辅助检查，进行全面的分析和判断。
最后，在问诊结束时，需要对病人进行总结和解释。
医生应当向病人简洁清晰地解释病情和治疗方案，回答病人可能存在的疑问。
同时，也要鼓励病人积极配合治疗，提高治疗的效果。
总之，标准化病人SP问诊是医学教育和临床技能培训中非常重要的一环，通过与SP进行问诊，医学生和医生能够在模拟真实情境中进行临床实践，提高临床技能和沟通能力。
在问诊过程中，医生需要保持专业的态度和语言，建立良好的沟通和信任关系，全面细致地了解病人的病史和症状，最终为病人提供准确的诊断和治疗方案。
希望本文介绍的标准化病人SP问诊流程和技巧能够帮助医学生和医生更好地进行模拟问诊，提高临床实践能力。
标准化病人sp问诊
标准化病人sp问诊标准化病人SP问诊。
在医学教育和临床实践中，标准化病人（SP）模拟训练已经成为一种常见的教学方法。
SP可以扮演各种疾病的患者角色，帮助医学生进行临床技能训练和沟通能力培养。
在进行SP问诊时，医学生需要遵循一定的步骤和技巧，以确保问诊的全面和准确性。
首先，进行SP问诊前，医学生需要对病人的病史和症状有所了解。
这包括病人的基本信息、主诉、既往病史、家族史等。
在与SP进行问诊时，医学生可以根据这些信息有针对性地提出问题，以便更好地了解病人的病情。
其次，医学生在问诊过程中需要注意与SP的沟通技巧。
他们需要以友好、尊重的态度与SP交流，让SP感受到他们的关心和关注。
在询问症状和病史时，医学生需要使用清晰、简洁的语言，避免使用过于专业或难以理解的术语，以确保SP能够准确理解问题的含义。
另外，医学生还需要进行系统的体格检查。
他们需要根据病人的症状和主诉，有针对性地进行相关的体格检查，以便对病情有更全面的了解。
在进行体格检查时，医学生需要细心、耐心，尽量减少对SP的不适感，确保检查的准确性和有效性。
最后，医学生需要对SP进行综合评估，并提出相应的诊断和治疗建议。
在评估病情时，他们需要综合病史、症状、体格检查等信息，进行全面分析。
在提出诊断和治疗建议时，医学生需要遵循临床指南和标准，确保其专业性和科学性。
总之，标准化病人SP问诊是医学教育中非常重要的一环。
通过与SP的模拟训练，医学生可以提高自己的临床技能和沟通能力，为将来的临床实践做好充分的准备。
因此，在进行SP问诊时，医学生需要遵循一定的步骤和技巧，确保问诊的全面和准确性。
希望本文对您进行SP问诊有所帮助，谢谢阅读！。
全科医师技能培训(病史采集)学习ppt课件
精选ppt
18
掌握问诊的提纲
3 现病史 是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询
问并记录 (1) 询问起病情况(缓急)和患病的时间 例：“请谈谈你 起病的情况” 、“你生病多久了?”、“如何发病？”
例如:脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病缓慢；脑血栓形成 多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激 动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序 叙述，如四肢无力20日，吞咽困难10日，气促1日。
个高潮点之间要用概括的询问，表达疾病 过程中变化和衔接
急性疾病：逐步升级问诊法
疾病的发生、发展直到就诊，一问到底
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26
掌握问诊的提纲
4 既往史
(1) 询问患者既往的健康状况。
(2) 询问患者过去曾患过的疾病。主要指感染性疾病和传
染性疾病，以及与现病有关的疾病。
(3) 询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。
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10
问诊的内容
（一）一般项目: 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址 、籍贯、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病 史陈述者和病情可靠程度等。
（二）主诉:患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状或体 征，也就是此次就诊的主要原因，及其持续的时间。
（三）现病史：是病史中的主体部分，患病的全过程即发 生、发展、演变和诊治的全过程。
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问诊的内容
（八）月经史和生育史 ：月经、妊振、生育及计 划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响 生育的疾病。 （九）家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子 女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关 的病是。
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13
怎 么 问？
精选ppt
标准化病人培训ppt课件(模板)
通过模拟诊疗、实际操作等方式，加强实践训练，提高学员实际操 作能力和应对突发情况的能力。
未来发展趋势与展望
1 2 3
智能化发展
借助人工智能等技术手段，开发智能化培训系统 和模拟病人，提高培训的效率和效果。
国际化合作
加强与国际标准化病人培训机构的合作与交流， 引进先进的教学理念和方法，提升我国标准化病 人培训水平。
拓展应用领域
将标准化病人培训应用于医学教育、医疗服务质 量评估等领域，推动医疗卫生事业的持续发展。
06 总结与展望
本次课程总结
01
标准化病人的定义与角色
介绍了标准化病人在医学教育中的定义、角色和重要性。
02
标准化病人的培训与技能
详细阐述了标准化病人的培训过程、所需技能和素质，包括模拟疾病症
状、提供病史信息、接受医学检查等。
，促进学员不断进步。
经验分享
鼓励学员分享自己在培训过程中 的经验和心得，促进彼此之间的
交流和学习。
04 标准化病人在医学教育中 的应用实践
临床技能考核中的应用
标准化病人作为考核工具
利用标准化病人模拟真实病例，对医学生的临床技能和诊断能力进行客观、公 正的考核。
标准化病人参与评分
标准化病人根据医学生的表现，对其沟通技巧、人文关怀等方面进行评价，提 高评价的全面性和准确性。
医学基础知识
包括人体解剖学、生理学、病 理学等基础医学知识。
常见疾病模拟
针对常见疾病，如感冒、高血 压、糖尿病等，进行模拟训练 ，提高标准化病人的应对能力 。
临床技能培训
包括病史采集、体格检查、诊 断思维等方面的临床技能培训 。
职业素养培养
通过案例分析、角色扮演等方 式，培养标准化病人的职业素
未来发展趋势与展望
1 2 3
智能化发展
借助人工智能等技术手段，开发智能化培训系统 和模拟病人，提高培训的效率和效果。
国际化合作
加强与国际标准化病人培训机构的合作与交流， 引进先进的教学理念和方法，提升我国标准化病 人培训水平。
拓展应用领域
将标准化病人培训应用于医学教育、医疗服务质 量评估等领域，推动医疗卫生事业的持续发展。
06 总结与展望
本次课程总结
01
标准化病人的定义与角色
介绍了标准化病人在医学教育中的定义、角色和重要性。
02
标准化病人的培训与技能
详细阐述了标准化病人的培训过程、所需技能和素质，包括模拟疾病症
状、提供病史信息、接受医学检查等。
，促进学员不断进步。
经验分享
鼓励学员分享自己在培训过程中 的经验和心得，促进彼此之间的
交流和学习。
04 标准化病人在医学教育中 的应用实践
临床技能考核中的应用
标准化病人作为考核工具
利用标准化病人模拟真实病例，对医学生的临床技能和诊断能力进行客观、公 正的考核。
标准化病人参与评分
标准化病人根据医学生的表现，对其沟通技巧、人文关怀等方面进行评价，提 高评价的全面性和准确性。
医学基础知识
包括人体解剖学、生理学、病 理学等基础医学知识。
常见疾病模拟
针对常见疾病，如感冒、高血 压、糖尿病等，进行模拟训练 ，提高标准化病人的应对能力 。
临床技能培训
包括病史采集、体格检查、诊 断思维等方面的临床技能培训 。
职业素养培养
通过案例分析、角色扮演等方 式，培养标准化病人的职业素
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24
现病史内容
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系
肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解
25
现病史内容
病情的发展与演变
逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现
• 教学内容始 终围绕指导 手册
3
SP的培训流程
4
5
一般情况……
剧本
主诉：头痛2日，加重伴发热1日
现病史
时间： 前天开始（两天了）
症状： 头痛
性质： 涨涨的
部位： 整个头部
他处放射：颈部
时间： 整天都痛，晨起严重
程度： 疼痛分数7分
是否持续：是
伴随症状：有点恶心，头晕、眼睛看不清、脖子紧紧的，
19
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
20
现病史（Present illness）
病史的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发 展演变的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部 位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加 重或好转的因素 症状出现后接受过何种医疗处置
熟悉病史采集的方法和注意事项 熟悉病史的内容和表述方法 掌握主诉和现病史的表述要点
10
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或
有关人员的系统询问而获取病史资料的 过程，经过综合分析作出临床判断的一 种方法.
11
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
17
主诉的形式
主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间
记录的要求：言简意赅
文字简练 一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20 字 例如：尿急、尿频、尿痛3天
18
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
3天前劳累后出现尿急、尿频、尿痛（一天小便十七 八次，有点尿就急着上厕所，憋不住，一次尿又不多， 不到平时一半，小便时尿道烧灼样疼痛），无尿道口 分泌物，无腰痛，无发热，无盗汗（盗汗指晚上睡 觉时头颈部出汗，可湿枕巾）、无尿色改变（无血 尿），无尿中泡沫增多，无水肿。2天前，社区医院 就诊，查尿常规：白细胞 ＋＋＋，血常规正常，考 虑“急性泌尿系统感染”，给予咈哌酸 2片/次、3次/ 天，不好转。食欲和平时一样，因夜间频繁起夜睡眠
15
主诉(Chief complaint)
病人感受最明显的症状 就诊的主要原因 包括病人感觉最痛苦的一个或
数个主要症状(体征)及持续时间
16
主诉＝ 主要症状 ＋持续时间
持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状
功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
SP的概念
1
SP的概念
病人
• 模拟逼真，• 严格执行评 分标准、公 正客观、始 终如一
教学指导员
• 为人师表、 按指导手册 认真反馈有 效教学
2
SP的基本特征
标准化
病人
评估者
教学指导员
• 表演始终如 一；
• 能按设计的 病例恒定提 供病史
• 评分标准始 终如一
12
二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
13
三. 内容(Contents)
一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史 月经史 家族史
问诊提纲 病历内容 记录格式
14
一般项目 (General data)
姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯/出生地 民族 职业
工作单位 通讯地址 电话号码 病史叙述者 可靠程度 入院日期 记录日期
21
现病史内容
起病情况
起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
22
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹 部疼痛…
23
现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间
部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续
或是别的一种痛法？
性质
SP： 是一种涨涨的痛。
考生：这些症状有多严重？如果以0分表示完全不严重，10分表示
最严重，那您大概是几分？
程度
SP: 大概是7分吧……
7
病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
8
教学内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊注意事项 对SP的要求
9
目标要求
昨天开始感觉全身发热，早上量体温39°C，嗓子痛
缓解方式：无
是否加重：躺久了更痛
处理方式：吃药，但没效，未诊治
一般情况：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量体重。
…… 6
医学生与SP的问诊对话情景剧本
现病史
考生：您哪里不舒服？
开放式问题，就诊目的
SP: 我头痛，很难受。
考生：您什么时候开始头痛的？
伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
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现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
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诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
28
一般情况
患病后的全身表现:
饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体重增减情况
29
注意问题
现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状
咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散
30
现病史（主诉：尿 急、尿频、尿痛3天）
起病时间
SP: 好像是前天开始痛的。
考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？
部位
SP: 整个头都痛，不是某一个部位痛（用手指头部） 。
考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放
射到或窜到其他部位？
他处放射
SP： 好像脖子有点被牵扯到，也有点痛。
考生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？
现病史内容
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系
肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解
25
现病史内容
病情的发展与演变
逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现
• 教学内容始 终围绕指导 手册
3
SP的培训流程
4
5
一般情况……
剧本
主诉：头痛2日，加重伴发热1日
现病史
时间： 前天开始（两天了）
症状： 头痛
性质： 涨涨的
部位： 整个头部
他处放射：颈部
时间： 整天都痛，晨起严重
程度： 疼痛分数7分
是否持续：是
伴随症状：有点恶心，头晕、眼睛看不清、脖子紧紧的，
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注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
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现病史（Present illness）
病史的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发 展演变的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部 位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加 重或好转的因素 症状出现后接受过何种医疗处置
熟悉病史采集的方法和注意事项 熟悉病史的内容和表述方法 掌握主诉和现病史的表述要点
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一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或
有关人员的系统询问而获取病史资料的 过程，经过综合分析作出临床判断的一 种方法.
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二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
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主诉的形式
主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间
记录的要求：言简意赅
文字简练 一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20 字 例如：尿急、尿频、尿痛3天
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Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
3天前劳累后出现尿急、尿频、尿痛（一天小便十七 八次，有点尿就急着上厕所，憋不住，一次尿又不多， 不到平时一半，小便时尿道烧灼样疼痛），无尿道口 分泌物，无腰痛，无发热，无盗汗（盗汗指晚上睡 觉时头颈部出汗，可湿枕巾）、无尿色改变（无血 尿），无尿中泡沫增多，无水肿。2天前，社区医院 就诊，查尿常规：白细胞 ＋＋＋，血常规正常，考 虑“急性泌尿系统感染”，给予咈哌酸 2片/次、3次/ 天，不好转。食欲和平时一样，因夜间频繁起夜睡眠
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主诉(Chief complaint)
病人感受最明显的症状 就诊的主要原因 包括病人感觉最痛苦的一个或
数个主要症状(体征)及持续时间
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主诉＝ 主要症状 ＋持续时间
持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状
功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
SP的概念
1
SP的概念
病人
• 模拟逼真，• 严格执行评 分标准、公 正客观、始 终如一
教学指导员
• 为人师表、 按指导手册 认真反馈有 效教学
2
SP的基本特征
标准化
病人
评估者
教学指导员
• 表演始终如 一；
• 能按设计的 病例恒定提 供病史
• 评分标准始 终如一
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二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
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三. 内容(Contents)
一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史 月经史 家族史
问诊提纲 病历内容 记录格式
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一般项目 (General data)
姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯/出生地 民族 职业
工作单位 通讯地址 电话号码 病史叙述者 可靠程度 入院日期 记录日期
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现病史内容
起病情况
起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
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现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹 部疼痛…
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现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间
部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续
或是别的一种痛法？
性质
SP： 是一种涨涨的痛。
考生：这些症状有多严重？如果以0分表示完全不严重，10分表示
最严重，那您大概是几分？
程度
SP: 大概是7分吧……
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病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
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教学内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊注意事项 对SP的要求
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目标要求
昨天开始感觉全身发热，早上量体温39°C，嗓子痛
缓解方式：无
是否加重：躺久了更痛
处理方式：吃药，但没效，未诊治
一般情况：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量体重。
…… 6
医学生与SP的问诊对话情景剧本
现病史
考生：您哪里不舒服？
开放式问题，就诊目的
SP: 我头痛，很难受。
考生：您什么时候开始头痛的？
伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
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现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
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诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
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一般情况
患病后的全身表现:
饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体重增减情况
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注意问题
现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状
咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散
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现病史（主诉：尿 急、尿频、尿痛3天）
起病时间
SP: 好像是前天开始痛的。
考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？
部位
SP: 整个头都痛，不是某一个部位痛（用手指头部） 。
考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放
射到或窜到其他部位？
他处放射
SP： 好像脖子有点被牵扯到，也有点痛。
考生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？