护理程序的步骤

能够熟练运用 所学知识能评 估病人，确认 健康问题
掌握护理程 序的概念及 五个步骤。
具有分析问题 及解决问题能 力、良好的沟 通能力。
专业职业能力
专业理论能力 职业核心能力
一、护理程序的概念
是指导护理人员以满足护理对象身心需要、促进和恢 复健康为目标，科学的确认护理对象的健康问题，有 计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种 工作方法。
7.潜在的护理诊断格式“有‥‥的危险” 8. 必要诊断依据是指做出某一护理诊断所必须具备的
依据
9. 护理诊断的陈述包括三个要素：P-护理诊断的名称 ；E-相关因素；S-症状和体征
护理程序是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能 的过程
二 护理程序的步骤
评估 诊断 计划 实施
评价
评估时护理程序的开始，评估贯穿于整个护理过程之中。
（一）护理评估
1. 资料的收集
1 为正确做出护理诊断提供依据 2 为制定护理计划提供依据
（1）目的
3 为评价护理效果提供依据 4 为护理科研积累资料
3. 护理诊断的组成
(3)诊断依据
是做出该护理 诊断时的临床 判断标准
1）必要依据 必须具备的依据 2）主要依据 通常具备的依据 3）次要依据 有支持作用，但每 次不一定必须存在的依据
（4）相关因素
①.病理生理方面
体温过高： 与肺部感染有关
② 心理方面
活动无耐力：
与病人处于严重抑郁状 态有关
③ 治疗方面
模块二 护理程序
任务02-01 护理程序的步骤
制作人 主讲人
病人刘刚，67岁，因肺炎球菌性肺炎 住院，查体：T39℃，P92次/分，R24 次/分。神志清楚，面色潮红，口角疱 疹，痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，
生活不能自理，医嘱给予抗生素静脉 输液
1 分析病人存在
那些健康问题
2
列出护理诊断
职业综合能力培养目标
(1).应使用NANDA认可的护理诊断名称，书写准确、规范。
(2).以所收集的资料作为诊断依据，一项护理诊断针对一个问题。 (3）.避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。 （4）.相关因素的描述要准确，有利于制定护理措施。 （5）.在护士的职责范围内确定相关因素。 （6）.护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。
睡眠型态紊乱： 与连续24小时 静脉输液有关
④ 情境方面
营养失调：高于机 体需要量：与饱餐 后静坐有关
⑤ 年龄方面
关便秘：与老 人活动量小、 肠蠕动减慢有
3. 护理诊断的组成
如：
▪ 睡眠型态紊乱
• 手术后伤口疼痛引起 • 焦虑 • 连续24小时静脉输液 • 环境嘈杂 • 年龄
4. 护理诊断的陈述
(1)名 称
如焦虑 气体交换受损 体液不足 清理呼吸道无 效
用“有‥‥的 危险” 进行描述。
如母乳喂养有 效 执行治疗方案 有效
1.现存的
2.潜在的 3.健康的
3 . 护理诊断的组成
(2) 定 义
是对护理诊断名称 的一种清晰、正确 的描述
“体温过高”定义
为“个体体温高于正 常范围状态”
“完全性尿失禁”定 义为“个体处于持续 的、不能预测的排尿 状态”
(二) 护理诊断
1. 什么是护理诊断？
护理诊断是关于个人、家庭和 社区对现存的或潜在的健康问 题或生命过程的反应的一种临 床判断，是护士为达到预期结 果选择护理措施的基础，这些 预期结果是应由护士负责的。
2. 护理诊断的分类
名称 定义 诊断依据 相关因素
（三） 护理诊断
的组成
3. 护理诊断的组成
P
5. 护理诊断和医疗诊断的区别
区别点
护理诊断
医疗诊断
诊断核心 护理对象对健康问题/生命过程 对病人病理生理变化的一种临床
问题的反应
判断
问题状态 现存的或潜在的
多是现存的
决策者 护理人员
医疗人员
职责范围 在护理职责范围内进行
在医疗职责范围内进行
适用对象 个体、家庭、社区
个体
数量
可同时有多个
一个疾病一个诊断
1.资 料 的 收 集
（5 ） 资料收集的方法
观察 法
交谈 法
护理 体检
查阅
视觉、触觉、听觉、嗅觉
2. 整 理分析 资 料
3. 资 料 的 记 录
记录应做到及时、客观、真实、 准确、完整，避免错别字。 主观资料尽量用病人的原话， 客观资料使用医学术语。 记录时避免使用“好、坏、佳、 尚可、正常、增加、严重”等 无法衡量的词语。
护考链接
1.护理程序包括评估、护理诊断、护理计划、护理实 施、护理评价五个步骤。
2.评估时护理程序的开始，评估贯穿于整个护理过程 之中。
3.资料分主观资料和客观资料。 4.健康资料的直接来源是病人本人。 5.观察法包括视觉观察、触觉观察、听觉观察、嗅觉
观察。
护考链接
6.主观资料用病人自已的语言，客观资料使用医学术 语。
❖ 我今天感到烦闷 ❖ 我不想吃东西 ❖ 我觉的服药后疼痛好多了 ❖ 病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量
水
❖ 病人皮肤温暖干燥，体温38°C ❖ 病人主诉3天未大便，手指肛查可触
及粪便硬块
❖ 血压下降、水肿、心脏杂音
1.资 料 的 收 集
（4 ） 资料的 内容
一般资料、现在健康状况、既 往健康状况、家族史、护理体 检的结果、新近进行的实验室 及其他检查的结果、 心理状 况、 社会情况
健康问题
P
症状和 体征
S
相关因素
E
4. 护理诊断的陈述
三部分陈述法
体温过高：T 39℃ 、面色潮红、皮肤发热：与肺部感染有关
P
S
E
PSE方式
用于现存的 护理诊断
将PSE简化 为PE方式
二部分陈述法
即PE方式，多用于潜在的
有受伤的危险：与头晕有关
ห้องสมุดไป่ตู้
P
E
一部分陈述法
即P方式，用于健康的护理诊断
执行治疗方案有效
稳定性
随护理对象反应的变化而不断 一般在疾病中保持不变 变化
陈述方式 PSE公式
特定的疾病名称或专有名词
6. 合作性问题——潜在并发症
合作性问题的陈述方式： 潜在并发症：××× 如 潜在并发症：出血 也可简写为： PC：××× 如 PC：电解质紊乱
注意：并非所有的并发症都属于合作性问题
7. 书写护理诊断的注意事项
（2）资料的来源
▪病人是资料的主要来源
▪家庭成员或与病人关系密切的其 他人员 ▪其他健康保健人员 ▪医疗病历及其他健康检查记录资 料 ▪各种实验室检查和器械检查的报 告 ▪参考文献
类
Text
主观资料 病人的主 诉
分 Text Text 类Text
Text
客观资料 是护士经观 察、体检、 借助仪器检 查或实验室 等所获得的 病人的资料