医疗机构申请执业登记注册书 样本
医疗机构申请执业登记注
册书样本
The latest revision on November 22, 2020
附表1：
医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）蔡口集乡虎家渠村卫生所
设置单位（人）（章）蔡口集乡虎家渠村
法定代表人（章）马彦龙
（主要负责人）马彦龙
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)621021XXXX33
申请日期2011年 11月 10 日
批准文号庆县卫医字（2011）第XXXX号
中华人民共和国卫生部制
医疗机构简况
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它
（ 2 ）
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇 )属⑻村属⑼其它
（8 ）
主管单位名称庆城县卫生局
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员
（ 1）
医疗机构地址蔡口集乡虎家渠村村委会所在地
服务方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
备注无
医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“√”
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数√01. 预防保健科□计划生育专业
□优生学专业
√02. 全科医疗科□生殖健康与不孕症专业
□其他
□03. 内科
□呼吸内科专业□06. 妇女保健科
□消化内科专业□青春期保健专业
□神经内科专业□围产期保健专业
□心血管内科专业□更年期保健专业
□血液内科专业□妇女心理卫生专业
□肾病学专业□妇女营养专业
□内分泌专业□其他
□免疫学专业
□变态反应专业□07. 儿科
□老年病专业□新生儿专业
□其他□小儿传染病专业
□小儿消化专业
□04. 外科□小儿呼吸专业
□普通外科专业□小儿心脏病专业
□神经外科专业□小儿肾病专业
□骨科专业□小儿血液病专业
□泌尿外科专业□小儿神经病学专业
□胸外科专业□小儿内分泌专业
□心脏大血管外科专业□小儿遗传病专业
□烧伤科专业□小儿免疫专业
□整形外科专业□其他
□其他
□08. 小儿外科
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□小儿普通外科专业
□05. 妇产科□小儿骨科专业
□妇科专业□小儿泌尿外科专业
□产科专业□小儿胸心外科专业
□小儿神经外科专业□14. 医疗美容科
□其他
□15. 精神科
□09. 儿童保健科□精神病专业
□儿童生长发育专业□精神卫生专业
□儿童营养专业□药物依赖专业
□儿童心理卫生专业□精神康复专业
□儿童五官保健专业□社区防治专业
□儿童康复专业□临床心理专业
□其他□司法精神专业
□其他
□10. 眼科
□16. 传染科
□11. 耳鼻咽喉科□肠道传染病专业
□耳科专业□呼吸道传染病专业
□鼻科专业□肝炎专业
□咽喉科专业□虫媒传染病专业
□其他□动物源性传染病专业
□蠕虫病专业
□12. 口腔科□其他
□口腔内科专业
□口腔颌面外科专业□17. 结核病科
□正畸专业
□口腔修复专业□18. 地方病科
□口腔预防保健专业
□其他□19. 肿瘤科
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□13. 皮肤科□20. 急诊医学科
□皮肤病专业
□性传播疾病专业□21. 康复医学科
□其他
□22. 运动医学科
□23. 职业病科□介入放射学专业
□职业中毒专业□放射治疗专业
□尘肺专业□其他
□放射病专业
□物理因素损伤专业□50. 中医科
□职业健康监护专业□内科专业
□其他□外科专业
□妇产科专业
□24. 临终关怀科□儿科专业
□皮肤科专业
□25. 特种医学与军事医学科□眼科专业
□耳鼻咽喉科专业
□26. 麻醉科□口腔科专业
□肿瘤科专业
□30. 医学检验科□骨伤科专业
□临床体液，血液专业□肛肠科专业
□临床微生物学专业□老年病科专业
□临床生化检验专业□针灸科专业
□临床免疫、血清学专业□推拿科专业
□其他□康复医学专业
□急诊科专业
□31. 病理科□预防保健科专业
□其他
□32. 医学影像科
□ X线诊断科专业□51. 民族医学科
□ CT诊断专业□维吾尔医学
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□磁共振成像诊断专业□藏医学
□核医学专业□蒙医学
□超声诊断专业□彝医学
□心电诊断专业□傣医学
□脑电及脑血流图诊断专业□其他
□神经肌肉电图专业
□52. 中西医结合科
人员情况
技术学历结构
年龄结构
仪器设备情况
2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。
3、其他医疗机构（个体诊所、村卫生所）填写500元以上设备件数。
提交文件、证件和上级主管部门意见
审查、主管领导意见、局长核批
核准登记事项
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
领证人签字：马彦龙领证日期：
发证人签字：发证日期：。
医疗机构申请执业登记注册书(模板)
附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人)×××××××（章）组建负责人李××（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期2006年6月8日批准文号字（）第号附表5—1填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。
2、医疗机构代码为22位码。
3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、附表5—2服务对象：填写要求同4.6、附表5—2法定代表人：医疗机构拥有法人单位的，只填写其法定代表人的姓名;医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表5—3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报.8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组)的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5—3只展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”.10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5—4—1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计.包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数"，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表5—4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构申请执业登记注册书(1)
附表 5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） （章）组 建 负 责 人 （章）登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 字（）第 号中华人民共和国卫生部制医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它（ ）主管单位名称服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□姓名 性别□男□女姓名 性别□男□女法定代表人主要负责人出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 出诊 □其他床位数牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注□01. 预防保健科 □05.03 计划生育专业□05.04 优生学专业□02. 全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业□05.06 其他□03. 内科□03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健□03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业□03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业□03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业□03 .05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业□03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业□03.07 内分泌专业 □06.06 其他□03.08 免疫学专业□03.09 变态反应专业 □07. 儿科□03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业□03.11 其他 □07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业□04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业□04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业□04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业□04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业□04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业□04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业□04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业□04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业□04.08 整形外科专业 □07.12 其他□04.09 其他□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□05. 妇产科 □08 02 小儿骨科专业□05.01 妇科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业□05.02 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专业医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注□08.05 小儿神经外科专业 □13. 皮肤科□08.06 其他□13.01 皮肤病专业□13.02传播疾病专业□09. 儿童保健□13.03 其他□09.01 儿童生长发育专业□09.02 儿童营养专业 □14. 医疗美容科□09.03 儿童心理卫生专业□09.04 儿童五官保健专业 □15. 精神科□09.05 儿童康复专业 □15.01 精神病专业□09.06 其他 □15.02 精神卫生专业□15.03 药物依赖专业□10. 眼科□15.04 精神康复专业□11. 耳鼻咽喉科□15.05 社区防治专业□11.01 耳科专业□15.06 临床心理专业□11.02 鼻科专业 □15.07 司法精神专业□11.03 咽喉科专业□15.08 其他□11.04 其他□12. 口腔科 □16. 传染科□12.01 牙体牙髓病专业□16.01 肠道传染病专业□12.02 牙周病专业□16.02 呼吸道传染病专业□12.03 口腔粘膜病专业□16.03 肝炎专业□12.04 儿童口腔专业 □16.04 虫媒传染病专业□12.05 口腔颌面外科专业□16.06 蠕虫病专业□12.06 口腔修复专业 □16.07 其他□12.07 口腔正畸专业□12.08 口腔种植专业 □17. 结核病科□12.09 口腔麻醉专业□12.10 口腔颌面医学影像专业 □18. 地方病科□12.11 口腔病理专业 □19. 肿瘤科□12.12 预防口腔专业 □20. 急诊医学科□12.12 其他 □21. 康复医学科□22. 运动医学科医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注□23. 职业病科 □32.07脑电及脑血流图诊断专业□23.01 职业中毒专业 □32.08 神经肌肉电图专业□23.02 尘肺专业 □32.09 介入放射学专业□23.03 放射病专业□32.10 放射治疗专业□23.04 物理因素损伤专业 □32.11 其他□23.05 职业健康监护专业□23.06 其他 □50. 中医科□50.01 内科专业□24. 临终关怀科 □50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□25. 特种医学与军事医学科 □50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□26. 麻醉科 □50.06 眼科专业□50.07鼻咽喉科专业□27. 疼痛科肿瘤科□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□28. 重症医学科□50.10 骨伤科专业□50.11肠科专业□30 . 医学检验科 □50.12 老年病科专业□30.01 临床体液，血液专业 □50.13 针灸科专业□30.02 临床微生物学专业 □50.14 推拿科专业□30.03 临床生化检验专业 □50.15 康复医学专业□30.04 临床免疫、血清学专业 □50.16 急诊科专业□30.05 临床细胞分子遗传学专业□50.17 预防保健科专业□30.06 其他□50.18 其他□31. 病理科 □51. 民族医学科□51.01 维吾尔医学□32. 医学影像科□51.02 藏医学□32.01 X线诊断科专业 □51.03 蒙医学□32.02 CT诊断专业 □51.04 彝医学□32.03 磁共振成像诊断专业 □51.05 傣医学□32.04 核医学专业 □51.06 其他□32.05 超声诊断专业□32.06 心电诊断专业 □52. 中西医结合科人 员 情 况（一）职工总数：中医医生西医医生中药人员西药人员检验人员护理人员放射技术人员口腔技术人员其他卫技人员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员人 员 情 况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士员级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中 级 职 称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村 卫 生 员：仪 器 设 备 情 况名 称数 量名 称数量大型仪器设备1、伽马刀10、γ - 照相机2、核磁共振成像仪（MRI）11、体外循环机3、全身CT12、腹腔镜（手术用）4、头部CT13、碎石机5、钴-60治疗仪14、彩色多普勒成像仪6、加速器15、自动生化分析仪（10万元以上）7、500 mA X光机16、血液透析机8、800 mA X光机17、环氧乙烷消毒设备9、1000 mA 以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
医疗机构申请执业登记注册书(个体诊所、卫生室)
诊疗科目：
人员情况：
姓 名 执业范围 职称 身份证号
基本设备品种数：
核准登记事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□称
地址： 邮编：□□□□□□
法定代表人：
主要负责人：
所有制形式：（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）
医疗机构执业登记申请书
（个体诊所、卫生室）
设置单位（盖章）
组建负责人签字：电话：
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
申请医疗机构登记简况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构地址
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：（1）社会（2）内部（3）境外人员
服务方式： 门诊
占地面积：m2
建筑面积：m2
诊疗科目：
牙椅数：
其他项目：
校准药品种类：
审批核批意见
申请执业登记提交的文件、证件资料（附后）
1.《医疗机构执业登记申请书》；
2.医疗机构用房产权证明或者使用证明；
3.医疗机构建筑设计及科室布局平面图；
医疗机构经营性质： （1）非营利性（政府办）
（2）非营利性（非政府办） （3）营利性 （ ）
牙科诊椅数：
邮政编码□□□□□□
电话
法
定
代
表
人
姓名： 性别：男 女
医疗机构申请执业登记注册书范本
医疗机构申请执业登记注册书设置单位〔人〕陈春燕〔章〕组建负责人陈春燕〔章〕登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□〔医疗机构代码〕申请日期2021 年11 月22 日批准文号字( )第号中华人民共和国卫计委制医疗机构简况登记号〔医疗机构代码〕□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其他〔3 〕主管单位名称新乡市红旗区卫计委效劳对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员〔 1 〕医疗机构地址红旗区人民路158号富达花园2号营住楼一层效劳方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注医疗机构医疗科目申报表请在□中划“√〞代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.□02.□03.□03.01 □03.02 □03.03 □03.04 □03.05 □03.06 □03.07 □03.08 □03.09 □03.10 □03.11□04. □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □04.07 □04.08 □04.09□05. □05.01 □05.02 预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反响专业老年病专业其他外科普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业整形外科专业其他妇产科妇科专业产科专业□05.03□05.04□05.05□05.06□06.□06.01□06.02□06.03□06.04□06.05□06.06□07.□07.01□07.02□07.03□07.04□07.05□07.06□07.07□07.08□07.09□07.10□07.11□07.12□08.□08.01□08.02□08.03方案生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业其他妇女保健科青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业□08.04 □08.05 □08.06□09. □09.01 □09.02 □09.03 □09.04 □09.05 □09.06□10.□11. □11.01 □11.02 □11.03 □11.04√12.□12.01 □12.02 □12.03 □12.04 □12.05 □12.06□13. □13.01 □13.02 □13.03 小儿胸心外科专业小儿神经外科专业其他儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他口腔科口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其他皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其他□14.□15.□15.01□15.02□15.03□15.04□15.05□15.06□15.07□15.08□16.□16.01□16.02□16.03□16.04□16.05□16.06□16.07□17.□18.□19.□20.□21.□22.医疗美容科精神科精神病专业精神卫生专业药物依赖专业精神康复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业其他传染科肠道传染病专业呼吸道传染病专业肝炎专业虫媒传染病专业动物源性传染病专业蠕虫病专业其他结核病科地方病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科□23. □23.01 □23.02 □23.03 □23.04 □23.05 □23.06□24.□25.□26.□30. □30.01 □30.02 □30.03 □30.04 □30.05□31.□32. □32.01 □32.02 □32.03 □32.04 □32.05 □32.06 □32.07 □32.08 □32.09 职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业其他临终关心科特种医学与军事医学科麻醉科医学检验科临床体液、血液专业临床微生物学专业临床生化检验专业临床免疫、血清学专业其他病理科医学影像科X线诊断专业CT诊断专业磁共振成像诊断专业核医学专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业介入放射学专业□32.10□32.11□50.□50.01□50.02□50.03□50.04□50.05□50.06□50.07□50.08□50.09□50.10□50.11□50.12□50.13□50.14□50.15□50.16□50.17□50.18□51.□51.01□51.02□51.03□51.04□51.05□51.06□52.放射治疗专业其他中医科内科专业外科专业妇产科专业儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻咽喉科专业口腔科专业肿瘤科专业骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针灸科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业其他民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学彝医学傣医学其他中西医结合科人员情况人员情况(二)仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
(所审批)医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。
2、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、申请日期：指此表填写完毕报登记机关申请的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象及服务方式：选择相应的选项填在括号中及在相应的选项前打“√”。
6、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
10、诊疗科目申报表的填写：在相应的诊疗科目一、二级科目前打“√”。
三、人员情况的填写：在每项空格中填写相应项目的人数。
各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。
医疗机构申请执业登记注册申请书
医疗机构申请执业登记注册申请书xx市行政审批局：近年来，随着浦北县的经济和社会持续、快速、健康、和谐发展，综合实力不断增强，全县城城乡面貌发生巨大变化，人们生活水平显著提高。
为更好地满足浦北县全县居民和社会群体对看病就医多样化的医疗服务需求，顺应城镇医疗卫生体制改革的形势，根据发展改革委、卫生部、财政部、商务部、人力资源部《《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）、《国家卫生健康委关于印发自由贸易试验区“证照分离”改革卫生健康事项实施方案的通知国卫法规发〔2019〕62号》《钦州市人民政府关于印发钦州市国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要的通知》（钦政发〔2016〕10号）、《医疗机构管理条例实施细则》(2017修订版)、结合本公司实力。
为发挥民营经济和技术辅助力量，不断加强和完善城镇公共医疗卫生体系建设，积极参与大力发展卫生事业，较好地为我我市城镇居民及社会群众提供多层次的疾病诊疗、预防、保健等医疗服务，加快“卫生城市”建设，构建健康和谐社会、促进区域经济发展，具体情况如下；一、基本情况：1.医院名称：xxx医院2.地址：浦北县华兴街【pB-2015-59号】3.法定代表人：xxx 、女、xx年 x月出生，汉族、硕士研究生、中级职称：身份证号码：，手机：3.负责人：xxx ,副主任医师，手机,二、投资规模：1.医院用地，占地面积：5588.86 平方米、建筑面积：4611.86平方米、业务用房面积：3912.2平方米、2.资金来源、投资总额、注册资金（资本）资金来源；自筹投资总额：投入资金总计 3000万元、固定资金 2000万元、流动资金200万元。
3.开设床位数：75张。
三、服务方式、时间、诊疗科目：1.服务方式：门诊、住院、家庭病床、巡诊、其他。
2.时间：全日制.3诊疗科目：临床科室：设有精神科（内含急诊室、心理咨询室）、精神科男病区、精神科女病区，工娱疗室，预防保健室；医技科室：药房，化验室，Ｘ光室，心电图、脑电图室，消毒供应室，情报资料室，病案室。
1、医疗机构申请执业登记注册书样本
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） XXXX 有限公司（李XX ）组建负责人 张XX（医疗机构代码）申请日期XXXX 年X 月X 日批准文号登记号&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 个个个个个个个个个个个个个个个个个个个个个个中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象：填写要求同4。
6、附表5-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表5-3在诊疗科目代码前用划“J”方式填报。
8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊” 字样。
9、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
医疗机构执业登记申请书范本
尊敬的[公司名称]领导：您好！我在此恳求您对我的申请给予关注并慎重考虑。
我希望能有机会调回成都办公，这对我来说不仅是一次工作地点的调整，更是一次个人和职业发展的关键机会。
首先，我想表达我对[公司名称]的深深热爱。
我在这里度过了许多有意义的时光，从最初的新手员工到现在，我已经成长为一个有责任、有担当的专业人士。
在这里，我不仅积累了丰富的经验和技能，更收获了无数的友谊和团队精神。
然而，家庭因素使我在考虑个人和职业规划时不得不做出一些调整。
我的家人在成都，他们的生活、社交网络以及教育资源都集中在成都。
随着孩子的成长，他们需要更多的陪伴和关注。
此外，考虑到家庭的整体和谐与幸福，我也希望能尽可能多地陪伴他们。
因此，我希望能有机会调回成都办公，以便更好地平衡工作和生活，同时也能为家庭提供更多的支持。
在成都办公的优势非常明显。
首先，与家人团聚的机会将大大增加，这将有助于维护家庭的和谐与幸福。
其次，我可以在业余时间更好地参与孩子的课外活动，帮助他们成长。
最后，我相信这将有助于我更好地发挥自己的专业技能和潜力。
此外，成都市场的发展前景也非常广阔，我相信我能在这里为公司带来更多的机会和价值。
我深知调职申请需要满足公司的相关流程和标准，我愿意配合并完成所有的必要程序。
我提交的申请是基于我个人的实际情况和需求，没有任何不尊重公司规定或损害公司利益的行为。
我相信我的工作经验和技能将在成都市场得到充分的发挥，并且我愿意承诺在新的环境中尽快适应并贡献自己的力量。
再次感谢您花时间阅读我的申请，我非常期待您的回复。
如果您需要更多的信息或有任何疑问，我随时愿意提供。
我深知工作地点的调整可能涉及许多因素，但我真诚地希望您能理解我的个人和职业需求，并考虑给予我一个机会。
我相信这将对我个人和公司的长远发展都有积极的影响。
此致敬礼！[您的姓名][当前职位][联系方式]。
医疗机构申请执业登记注册书样本
附表1：医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）蔡口集乡虎家渠村卫生所设置单位（人）（章）蔡口集乡虎家渠村法定代表人（章）马彦龙（主要负责人）马彦龙登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)621021XXXX33申请日期2011年11月10 日批准文号庆县卫医字（2011）第XXXX号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（2 ）⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（8 ）主管单位名称庆城县卫生局服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+ 境外人员（1）医疗机构地址蔡口集乡虎家渠村村委会所在地服务方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他备注无医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数√01. 预防保健科□计划生育专业□优生学专业√02. 全科医疗科□生殖健康与不孕症专业□其他□03. 内科□呼吸内科专业□06. 妇女保健科□消化内科专业□青春期保健专业□神经内科专业□围产期保健专业□心血管内科专业□更年期保健专业□血液内科专业□妇女心理卫生专业□肾病学专业□妇女营养专业□内分泌专业□其他□免疫学专业□变态反应专业□07. 儿科□老年病专业□新生儿专业□其他□小儿传染病专业□小儿消化专业□04. 外科□小儿呼吸专业□普通外科专业□小儿心脏病专业□神经外科专业□小儿肾病专业□骨科专业□小儿血液病专业□泌尿外科专业□小儿神经病学专业□胸外科专业□小儿内分泌专业□心脏大血管外科专业□小儿遗传病专业□烧伤科专业□小儿免疫专业□整形外科专业□其他□其他□08. 小儿外科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□小儿普通外科专业□05. 妇产科□小儿骨科专业□妇科专业□小儿泌尿外科专业□产科专业□小儿胸心外科专业□小儿神经外科专业□14. 医疗美容科□其他□15. 精神科□09. 儿童保健科□精神病专业□儿童生长发育专业□精神卫生专业□儿童营养专业□药物依赖专业□儿童心理卫生专业□精神康复专业□儿童五官保健专业□社区防治专业□儿童康复专业□临床心理专业□其他□司法精神专业□其他□10. 眼科□16. 传染科□11. 耳鼻咽喉科□肠道传染病专业□耳科专业□呼吸道传染病专业□鼻科专业□肝炎专业□咽喉科专业□虫媒传染病专业□其他□动物源性传染病专业□蠕虫病专业□12. 口腔科□其他□口腔内科专业□口腔颌面外科专业□17. 结核病科□正畸专业□口腔修复专业□18. 地方病科□口腔预防保健专业□其他□19. 肿瘤科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□13. 皮肤科□20. 急诊医学科□皮肤病专业□性传播疾病专业□21. 康复医学科□其他□22. 运动医学科□23. 职业病科□介入放射学专业□职业中毒专业□放射治疗专业□尘肺专业□其他□放射病专业□物理因素损伤专业□50. 中医科□职业健康监护专业□内科专业□其他□外科专业□妇产科专业□24. 临终关怀科□儿科专业□皮肤科专业□25. 特种医学与军事医学科□眼科专业□耳鼻咽喉科专业□26. 麻醉科□口腔科专业□肿瘤科专业□30. 医学检验科□骨伤科专业□临床体液，血液专业□肛肠科专业□临床微生物学专业□老年病科专业□临床生化检验专业□针灸科专业□临床免疫、血清学专业□推拿科专业□其他□康复医学专业□急诊科专业□31. 病理科□预防保健科专业□其他□32. 医学影像科□X线诊断科专业□51. 民族医学科□CT诊断专业□维吾尔医学代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□磁共振成像诊断专业□藏医学□核医学专业□蒙医学□超声诊断专业□彝医学□心电诊断专业□傣医学□脑电及脑血流图诊断专业□其他□神经肌肉电图专业□52. 中西医结合科人员情况技术学历结构年龄结构仪器设备情况* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
医疗机构申请执业登记注册书样本
附表1：医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）蔡口集乡虎家渠村卫生所设置单位（人）（章）蔡口集乡虎家渠村法定代表人（章）马彦龙（主要负责人）马彦龙登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)621021XXXX33申请日期2011年 11月 10 日批准文号庆县卫医字（2011）第XXXX号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况医疗机构名称蔡口集乡虎家渠村卫生所开业日期年月登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（2 ）⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（8 ）主管单位名称庆城县卫生局服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+ 境外人员（1）医疗机构地址蔡口集乡虎家渠村村委会所在地电话（固定电话或手机）传真（0934-XXXXXXX）邮政编码□□□□□□法定姓名马彦龙性别√男□女主要姓名马彦龙性别√男□女出生年月1980.03专业卫生保健出生年月1980.03专业卫生保健代表人职务职称乡村医生负责人职务职称乡村医生最高学历中专最高学历中专占地面积建筑面积60㎡绿化率（%）建筑面积中业务用房面积60㎡资金总计 3 万元固定资金2万元流动资金1万元服务方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他核定床位数0 观察床位数 2 牙科诊椅数0备注无医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数√01. 预防保健科□05.03 计划生育专业□05.04 优生学专业√02. 全科医疗科□05.05 生殖健康与不孕症专业□05.99 其他□03. 内科□03.01 呼吸内科专业□06. 妇女保健科□03.02 消化内科专业□06.01 青春期保健专业□03.03 神经内科专业□06.02 围产期保健专业□03.04 心血管内科专业□06.03 更年期保健专业□03.05 血液内科专业□06.04 妇女心理卫生专业□03.06 肾病学专业□06.05 妇女营养专业□03.07 内分泌专业□06.99 其他□03.08 免疫学专业□03.09 变态反应专业□07. 儿科□03.10 老年病专业□07.01 新生儿专业□03.99 其他□07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业□04. 外科□07.04 小儿呼吸专业□04.01 普通外科专业□07.05 小儿心脏病专业□04.02 神经外科专业□07.06 小儿肾病专业□04.03 骨科专业□07.07 小儿血液病专业□04.04 泌尿外科专业□07.08 小儿神经病学专业□04.05 胸外科专业□07.09 小儿内分泌专业□04.06 心脏大血管外科专业□07.10 小儿遗传病专业□04.07 烧伤科专业□07.11 小儿免疫专业□04.08 整形外科专业□07.99 其他□04.99 其他□08. 小儿外科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□08.01 小儿普通外科专业□05. 妇产科□08.02 小儿骨科专业□05.01 妇科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□05.02 产科专业□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业□14. 医疗美容科□08.99 其他□15. 精神科□09. 儿童保健科□15.01 精神病专业□09.01 儿童生长发育专业□15.02 精神卫生专业□09.02 儿童营养专业□15.03 药物依赖专业□09.03 儿童心理卫生专业□15.04 精神康复专业□09.04 儿童五官保健专业□15.05 社区防治专业□09.05 儿童康复专业□15.06 临床心理专业□09.99 其他□15.07 司法精神专业□15.99 其他□10. 眼科□16. 传染科□11. 耳鼻咽喉科□16.01 肠道传染病专业□11.01 耳科专业□16.02 呼吸道传染病专业□11.02 鼻科专业□16.03 肝炎专业□11.03 咽喉科专业□16.04 虫媒传染病专业□11.99 其他□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业□12. 口腔科□16.99 其他□12.01 口腔内科专业□12.02 口腔颌面外科专业□17. 结核病科□12.03 正畸专业□12.04 口腔修复专业□18. 地方病科□12.05 口腔预防保健专业□12.99 其他□19. 肿瘤科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□13. 皮肤科□20. 急诊医学科□13.01 皮肤病专业□13.02 性传播疾病专业□21. 康复医学科□13.99 其他□22. 运动医学科□23. 职业病科□32.09 介入放射学专业□23.01 职业中毒专业□32.10 放射治疗专业□23.02 尘肺专业□32.99 其他□23.03 放射病专业□23.04 物理因素损伤专业□50. 中医科□23.05 职业健康监护专业□50.01 内科专业□23.99 其他□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□24. 临终关怀科□50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□25. 特种医学与军事医学科□50.06 眼科专业□50.07 耳鼻咽喉科专业□26. 麻醉科□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□30. 医学检验科□50.10 骨伤科专业□30.01 临床体液，血液专业□50.11 肛肠科专业□30.02 临床微生物学专业□50.12 老年病科专业□30.03 临床生化检验专业□50.13 针灸科专业□30.04 临床免疫、血清学专业□50.14 推拿科专业□30.99 其他□50.15 康复医学专业□50.16 急诊科专业□31. 病理科□50.17 预防保健科专业□50.99 其他□32. 医学影像科□32.01 X线诊断科专业□51. 民族医学科□32.02 CT诊断专业□51.01 维吾尔医学代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□32.03 磁共振成像诊断专业□51.02 藏医学□32.04 核医学专业□51.03 蒙医学□32.05 超声诊断专业□51.04 彝医学□32.06 心电诊断专业□51.05 傣医学□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□51.99 其他□32.08 神经肌肉电图专业□52. 中西医结合科人员情况职工总数1其中卫生技术人员数1行政后勤人员数0主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医生主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士药剂人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员护理人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员其他高级副高级中级初级技术财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生1村卫生员其他人员技术学历结构技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历医生1护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员年龄结构年龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上医生1护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员仪器设备情况名称数名称数量*1、γ -刀13、彩色多普勒成像仪大型仪器设备2、核磁共振成像仪14、自动生化分析仪（10万元以3、全身CT 15、血液透析机4、头部CT 16、电子束扫描诊断仪（OFCT5、钴-60治疗仪17、核素计算机断层显像仪6、加速器18、X-刀7、800 mA X光机19、后装治疗仪8、1000 mA 以上X光机20、深部X光治疗机9、γ - 照相机21、数字成像血管造影机（心、脑、脊10、体外循环机22、激光治疗仪（100万元以上）11、腹腔镜（手术用）23、中央监护（套数、床数）12、碎石机*普通设备* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。